周宗科膝OA診斷及治療

周宗科膝OA診斷及治療我國(guó)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率地點(diǎn)普查人數(shù)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率上海1345113%汕頭204010.8%北京206338.7%＞40歲10-17%＞60歲50%＞75歲80%美國(guó)人口的15％(4000萬(wàn))患關(guān)節(jié)炎，其中OA占43％(1600萬(wàn))因OA退休人數(shù)與因心臟病退休人數(shù)相當(dāng)（占退休人數(shù)的5％）中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2003，11，Vol7.11,702骨性關(guān)節(jié)炎概況2021/3/10OA膝關(guān)節(jié)正常膝關(guān)節(jié)2021/3/10癥狀摩擦音關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛與行走、上下樓等關(guān)節(jié)負(fù)重有關(guān)，休息緩解；晚期休息時(shí)關(guān)節(jié)痛僵硬局限于受累關(guān)節(jié)，很少超過(guò)15-30分鐘，與天氣變化有關(guān)負(fù)重關(guān)節(jié)突然打軟2021/3/10癥狀壓痛內(nèi)外側(cè)副韌帶起始區(qū)域關(guān)節(jié)活動(dòng)受限關(guān)節(jié)面不光滑、關(guān)節(jié)囊攣縮、機(jī)械阻擋（骨贅及游離體）畸形軟骨磨損、軟骨下骨塌陷、骨贅增生關(guān)節(jié)增粗骨贅增生、滑膜增生肥厚、滑膜急性炎癥2021/3/10膝關(guān)節(jié)OAX線表現(xiàn)軟骨下骨硬化、囊性變關(guān)節(jié)間隙變窄關(guān)節(jié)邊緣骨贅增生2021/3/10膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)近一個(gè)月內(nèi)經(jīng)常反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；X線（站立或負(fù)重位）：關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、粘稠，WBC<2000個(gè)/ml；中老年者（≥40歲）；晨僵≤30分鐘；活動(dòng)時(shí)有摩擦音。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合1，2或1，3，5，6或1，4，5，6，即可診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎2021/3/10鑒別診斷2021/3/10RA年輕女性多見對(duì)稱性多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和畸形肌肉萎縮、扶拐和行走困難，嚴(yán)功能障礙膝關(guān)節(jié)以屈曲外翻畸形多見一般情況差、貧血、CRP、血沉↑、免疫指標(biāo)異常2021/3/10RAX線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙均勻變窄骨小梁稀疏骨皮質(zhì)變薄增生不明顯腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)受累2021/3/10類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1、晨僵至少1小時(shí)（≥6周）2、3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫（≥6周）3、對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（≥6周）4、腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫脹（≥6周）5、皮下結(jié)節(jié)6、手X線片改變（骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙變窄）7、類風(fēng)濕因子（滴度>1：32）以上7項(xiàng)中具備4項(xiàng)或4項(xiàng)以上即可診斷2021/3/10痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作的四肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)急性關(guān)節(jié)炎，無(wú)癥狀間歇期，發(fā)作期血尿酸高及對(duì)秋水仙堿治療有特效滑囊液中白細(xì)胞有吞噬尿酸結(jié)晶現(xiàn)象關(guān)節(jié)腔積液穿刺或皮下痛風(fēng)結(jié)節(jié)活檢有大量針狀尿酸結(jié)晶凡具備上述3條中1條者并排除繼發(fā)痛風(fēng)（如繼發(fā)于腫瘤、血液病、藥物引起者）即可確診2021/3/10膝關(guān)節(jié)結(jié)核劇烈疼痛，夜間痛，活動(dòng)受限，屈曲畸形，拒絕觸動(dòng)局部腫脹、壓痛、皮溫高部分患者潮熱盜汗CRP及ESR升高X線骨量丟失，骨破壞2021/3/10膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎畏寒、寒戰(zhàn)和高熱膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，活動(dòng)受限，半屈曲被動(dòng)體位，拒絕觸動(dòng)局部紅、腫、熱、痛WBC及N%升高CRP及ESR升高早期X線無(wú)特殊性，晚期增生硬化2021/3/10半月板損傷外傷史，伸膝/屈膝旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹彈響和交鎖現(xiàn)象膝內(nèi)外間隙壓痛股四頭肌萎縮，股內(nèi)側(cè)尤明顯麥?zhǔn)险骱脱心ピ囼?yàn)陽(yáng)性2021/3/10夏柯式關(guān)節(jié)炎神經(jīng)病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)的關(guān)節(jié)疼痛、畸形和功能受限疼痛程度不重骨贅增生明顯，骨缺損，骨小梁稀疏2021/3/10大骨節(jié)病多發(fā)于5-15歲兒童及青少年對(duì)稱性多關(guān)節(jié)損害，肘、腕、手及膝和踝關(guān)節(jié)增粗股骨髁高度及寬度比例異常股骨髁及脛骨平臺(tái)骨端硬化短指及矮小畸形2021/3/10膝關(guān)節(jié)骨壞死大劑量激素使用史雙側(cè)同時(shí)發(fā)病，疼痛劇烈X線股骨和脛骨干骺端高低混雜密度MRI股骨和脛骨干骺端地圖樣改變2021/3/10治療目的減輕或消除疼痛矯正畸形恢復(fù)或維持關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量2021/3/10骨關(guān)節(jié)炎治療金字塔CreamerP,etal.(1997)OsteoarthritisLancet350:503-508關(guān)節(jié)內(nèi)激素/玻璃酸鈉鎮(zhèn)痛藥

手術(shù)處方NSAIDsOTCNSAIDs(對(duì)乙酰氨基酚）病人教育鍛煉支具職業(yè)訓(xùn)練2021/3/10病人教育減少跑、跳，避免蹲位或爬樓梯減輕體重2021/3/10非藥物治療物理治療（PT）熱療、水療、超聲波、紅外線活動(dòng)/行動(dòng)支持手杖、拐杖、步行器矯形支具2021/3/10藥物治療口服消炎鎮(zhèn)痛藥對(duì)乙酰氨基酚非甾體抗炎藥（NSAIDs）其他止痛劑：氨酚曲馬多、阿片類制劑等局部治療關(guān)節(jié)腔注射改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑2021/3/10口服鎮(zhèn)痛藥用藥原則用藥前作風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)病人個(gè)體情況，盡量采取多模式、聯(lián)合鎮(zhèn)痛，劑量個(gè)體化盡量使用最低有效劑量，避免過(guò)量用藥及同類藥物重復(fù)使用用藥三個(gè)月內(nèi)定期查血、便常規(guī)及便潛血2021/3/10對(duì)乙酰氨基酚對(duì)于輕中度疼痛骨關(guān)節(jié)炎患者，可選用對(duì)乙酰氨基酚，300～600mg/次，每天4～6次，每日最大劑量為4000mg2021/3/10NeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(基礎(chǔ)酶)COX-2(誘導(dǎo)酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位

—巨噬細(xì)胞

—滑液纖維細(xì)胞非選擇NSAIDs抑制劑非選擇性NSAIDs抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用抑制COX-1引發(fā)藥物不良反應(yīng)增加胃腸道、心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)并引起血小板功能障礙選擇性COX-2抑制劑抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)減小減少GI不良反應(yīng)2021/3/10NSAIDs類藥物危險(xiǎn)人群上消化道不良反應(yīng)高?；颊?．年齡>65歲2．同時(shí)存在其他上消化道疾病3．口服糖皮質(zhì)激素4．胃潰瘍病史5．上消化道出血病史6．使用抗凝藥7．酗酒史腎臟不良反應(yīng)高?；颊?．年齡>65歲2．高血壓患者3．充血性心衰患者4．同時(shí)使用ACEI及利尿劑2021/3/10非甾體抗炎藥（NSAIDs）中重度疼痛患者評(píng)估胃腸道、肝腎、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)劑量應(yīng)個(gè)體化一種NSAIDs足量使用1-2周無(wú)效后才更改為另一種避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用老年人宜選用半衰期短的NSAIDs藥物兒童用藥要慎重2021/3/10NSAIDs類藥物的應(yīng)用胃腸道不良反應(yīng)高?；颊哌x擇性COX-2抑制劑非選擇性NSIADs加用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃粘膜保護(hù)劑米索前列醇心血管疾病高?；颊邞?yīng)綜合療效安全性因素后慎用NSAIDs心電圖明顯異常70歲以上高血壓患者2021/3/10其他止痛劑如氨酚曲馬多、鹽酸曲馬多、阿片類制劑NSAIDs無(wú)效的重度疼痛患者或禁用NSAIDs的患者，可以使用阿片類鎮(zhèn)痛劑如曲馬多，可與對(duì)乙酰氨基酚合用或單用如果疼痛仍不緩解，可以考慮使用強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛劑2021/3/10局部用藥局部使用各種NSAIDs乳劑，膏劑、貼劑及中醫(yī)藥膏貼劑等癥狀重者，可采用局部神經(jīng)阻滯治療2021/3/10澳托芬通用名：依托芬那酯凝膠主要成分：鄰氨基苯甲酸酯分子式：C18H18F3NO4分子量：369.4規(guī)格：２０ｇ：２ｇ2021/3/10藥理作用藥理作用：作用于炎癥形成的多個(gè)階段抑制前列腺素合成（同其他非甾體藥物作用機(jī)理）抑制組胺的釋放拮抗緩激肽和5-羥色胺抑制補(bǔ)體活性和透明質(zhì)酸酶的釋放2021/3/10藥代動(dòng)力學(xué)澳托芬在非甾體類抗炎藥中，透皮吸收率最強(qiáng)容易透皮吸收，吸收程度與應(yīng)用部位、皮膚濕度等因素有關(guān)12-24小時(shí)可達(dá)血藥峰濃度蛋白結(jié)合率為98%-99%通過(guò)腎臟、膽汁和糞便以多種代謝物形式消除，包括羥基化物、醚裂解物、酯裂解物以及它們的結(jié)合物2021/3/10關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素NSAIDs藥物治療4-6周無(wú)效或不能耐受持續(xù)疼痛，炎癥明顯每年最多不超過(guò)3-4次，長(zhǎng)期使用加劇關(guān)節(jié)軟骨損害及骨關(guān)節(jié)炎癥狀粘彈性補(bǔ)充劑一周一次一般3～5次一個(gè)療程注射前應(yīng)抽吸關(guān)節(jié)液注射后病人48小時(shí)應(yīng)減少負(fù)重關(guān)節(jié)畸形為禁忌癥2021/3/10ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑也稱為治療OA的特異性藥物降低金屬蛋白酶、膠原酶等的活性作用保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、延緩關(guān)節(jié)炎發(fā)展如氨基葡萄糖、雙醋瑞因等軟骨損傷可能與氧自由基有關(guān)，維生素C、D、E可發(fā)揮抗氧化機(jī)制其他藥物：過(guò)氧化物歧化酶(SOD)D葡糖胺四環(huán)素類抗生素2021/3/10氨基葡萄糖：持久鎮(zhèn)痛的軟骨保護(hù)劑提供軟骨合成內(nèi)源性成分直接發(fā)揮抗炎抗氧化作用分類鹽酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖不同酸根的氨基葡萄糖制劑療效相同，鹽酸氨基葡萄糖制劑不需NaCl做穩(wěn)定劑，更利于中老年人心血管健康可用于骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)防和治療2021/3/10氨基葡萄糖：權(quán)威專家一致推薦《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》2007年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》2010年版本中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)PDR（美國(guó)醫(yī)生藥物參考書）2021/3/10氨基葡萄糖：足量足療程應(yīng)用足量：1500mg/天，分2-3次服用足療程：連用6-8周為一個(gè)療程，或根據(jù)需要延長(zhǎng)，每年連用2～3個(gè)療程起效相對(duì)緩慢，用藥1-2個(gè)月產(chǎn)生明顯的療效2021/3/10外科治療關(guān)節(jié)清理、游離體摘除術(shù)脛骨高位截骨術(shù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2021/3/10關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的沖洗作用清除關(guān)節(jié)沖洗軟骨碎屑金屬蛋白酶炎癥因子焦磷酸鹽結(jié)晶癥狀緩解2021/3/10關(guān)節(jié)清理游離體摘除術(shù)骨關(guān)節(jié)炎早期關(guān)節(jié)內(nèi)游離體出現(xiàn)卡鎖癥狀近期效果好，遠(yuǎn)期效果不佳不適用于存在畸形患者2021/3/1059y，M，關(guān)節(jié)清理術(shù)后3月2021/3/10改變力線，轉(zhuǎn)移關(guān)節(jié)負(fù)重面單一內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)OA伴膝內(nèi)翻畸形不適宜做關(guān)節(jié)置換的年輕患者脛骨高位截骨術(shù)2021/3/10膝關(guān)節(jié)置換術(shù)持續(xù)中重度疼痛，保守治療無(wú)效活動(dòng)受限關(guān)節(jié)畸形X線證實(shí)關(guān)節(jié)損壞明顯原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎年齡相對(duì)較大的患者Retain保留患者積極生活方式術(shù)后不限制活動(dòng)Restore恢復(fù)正常功能使用先進(jìn)假體和手術(shù)技術(shù)Replace人工關(guān)節(jié)置換病變關(guān)節(jié)全膝關(guān)節(jié)置換3“R”2021/3/10膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)量↑↑美國(guó)每年施行的TKA數(shù)量達(dá)40萬(wàn)例以上在歐洲和亞洲的發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，TKA數(shù)量已超過(guò)THA香港和臺(tái)灣TKA超過(guò)THA近十年來(lái)，中國(guó)TKA數(shù)量逐年遞增，已突破4萬(wàn)例2021/3/10總結(jié)膝關(guān)節(jié)OA主