咳嗽病例討論

咳嗽病例討論病歷摘要患者倪某，男，59歲，因“咳嗽咯痰2月，加重半月余”于2014-07-18收住入院?，F(xiàn)病史：患者2月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咽癢咯白痰，有時(shí)干咳，多次測(cè)體溫均正常范圍，未予重視，自行服用“甘草合劑、藍(lán)芩口服液、沐舒坦”等，但癥狀未見(jiàn)明顯改善。半月前起自覺(jué)咳嗽加重，刺激性干咳陣作，夜間尤甚，少量咳白痰，無(wú)畏寒寒戰(zhàn)，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)尿頻尿急，無(wú)四肢關(guān)節(jié)疼痛，外院就診后先后服用“阿奇霉素、左氧氟沙星、沐舒坦、桃金娘、金蕎麥”等藥物，并于本月15-18號(hào)于xx醫(yī)院行阿奇霉素靜滴四天。查白細(xì)胞均正常范圍，胸片無(wú)感染灶，諸藥物使用后未效。今在我院特約門(mén)診就診，擬予行中藥治療，為進(jìn)一步診治收住入院。2021/4/272病歷摘要入院時(shí)：患者無(wú)惡寒發(fā)熱，咳嗽陣作，有痰聲，量不多，痰色白難咯，無(wú)咽痛，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)尿頻尿急，無(wú)四肢關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)心慌胸悶，口干口苦，食納可，大小便正常，夜寐差。既往史：有“甲狀腺腺瘤史十余年”；“高脂血癥”數(shù)年；有“高血壓病”史近兩年，曾服海捷亞一年余，現(xiàn)已停服；1991年曾行“闌尾炎根治術(shù)”；否認(rèn)“冠心病、糖尿病”等慢性疾病，否認(rèn)“結(jié)核、乙肝、傷寒”等傳染性疾病。否認(rèn)重大外傷及輸血史。出生于蘇州吳江，現(xiàn)居于本地，否認(rèn)吸煙史，偶有飲酒史。否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。否認(rèn)家族遺傳疾病史。

2021/4/273病歷摘要體格檢查：T：36.3℃，P：76次/分，R：18次/分，Bp：118/80mmHg口唇無(wú)紫紺，舌體伸出居中，咽稍充血，無(wú)膿點(diǎn)，扁桃體無(wú)腫大，氣管居中，甲狀軟骨左下方可觸及一蓮子大小包塊，可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。胸廓正常無(wú)畸形，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心率76次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。右胸從腋下一直到后背有散在疤痕，色紅無(wú)破潰。余無(wú)特殊。2021/4/274病歷摘要輔助檢查：1.血常規(guī)：未見(jiàn)異常；2.全胸片：未見(jiàn)異常。（未見(jiàn)報(bào)告）3.腫瘤指標(biāo)：正常。4.胸部CT：兩肺下葉線(xiàn)樣高密度影，考慮局限性纖維化。（2014.07.14，南京玄武醫(yī)院）初步診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽（痰濁阻肺證）西醫(yī)診斷：1.急性支氣管炎、2.兩肺局限性纖維化、3.高脂血癥、4.高血壓病、5.甲狀腺腺瘤、6.帶狀皰疹。2021/4/275輔助檢查回示血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.40×10^9/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值1.70×10^9/L，單核細(xì)胞絕對(duì)值0.40×10^9/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.10×10^9/L，血紅蛋白 136g/L，血小板 22×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比48.4%；單核細(xì)胞百分比9.6%；嗜酸性粒細(xì)胞百分比2.6%；尿、糞常規(guī)（-）。生化一：肌酸激酶258U/L，甘油三酯2.49mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.84mmol/L，載脂蛋白A0.68g/L，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白1.85g/L；余未見(jiàn)明顯異常。免疫八項(xiàng)：補(bǔ)體C3↓0.73g/L，余（-）?？购丝贵w譜（-）痰細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏：未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)；肺功能示:1.肺活量、潮氣量及每分通氣量基本正常范圍。2.輕度阻塞性肺通氣功能減退；3.最大通氣量測(cè)定基本正常范圍.4.周邊氣道粘性阻力增高.5.殘氣量測(cè)定正常范圍。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：陰性；頭顱+頸椎MR示：1、頸4/5、5/6、6/7椎間盤(pán)突出；頸椎退變；2、顱腦MRI平掃未見(jiàn)明顯異常；3、雙側(cè)上頜竇囊腫。2021/4/276診療經(jīng)過(guò)治療用藥：氨溴索、孟魯司特鈉、蘇黃止咳膠囊、消風(fēng)沖劑、丹參酮ⅡA磺酸鈉2021/4/277中醫(yī)治療：患者咳嗽咳痰陣作，夜間尤甚，嗆咳及干咳為多，少量咳痰，咽干，口苦，舌紅略胖，苔薄黃，脈細(xì)，予中藥煎劑口服清肺化痰，理氣止咳，具體方藥：

炙麻黃6g

杏仁10g

生甘草5g

蘇子10g

黃芩10g

枇杷葉10g

前胡10g

大貝10g

南沙參10g

桔梗6g

防風(fēng)10g

荊芥10g

鉤藤后下15g

百合10g診療經(jīng)過(guò)2021/4/2782014-07-23調(diào)整中藥（加蛤殼、麥冬、萊菔子、炙百部各10g）

炙麻黃6g

杏仁10g

生甘草5g

蘇子10g

黃芩10g

枇杷葉10g

前胡10g

大貝10g

南沙參10g

桔梗6g

防風(fēng)10g

荊芥10g

鉤藤后下15g

百合10g

蛤殼10g

麥冬10g

萊菔子10g

炙百部10g診療經(jīng)過(guò)2021/4/2792014-08-07調(diào)整中藥煎劑：（去麻黃，加蟬衣、木蝴蝶）

杏仁10g生甘草5g蘇子10g蟬衣10g

黃芩10g枇杷葉10g前胡10g大貝10g

南沙參10g桔梗6g防風(fēng)10g荊芥10g

鉤藤后下15g百合10g蛤殼10g麥冬10g

萊菔子10g炙百部10g木蝴蝶10g診療經(jīng)過(guò)2021/4/2710診療經(jīng)過(guò)病程中患者伴有聲音嘶啞，耳鼻喉科會(huì)診示：雙側(cè)聲帶充血水腫，活動(dòng)好，閉合欠佳，必要時(shí)喉鏡檢查。遵會(huì)診建議予腫痛安膠囊、潤(rùn)喉開(kāi)音顆粒口服，布地奈德混懸液霧吸。08-07行喉鏡示：室?guī)Х屎?，聲門(mén)閉合欠密，余未見(jiàn)明顯異常。2021/4/2711預(yù)后經(jīng)上述治療患者咳嗽咳痰漸減輕，于08-17出院。繼服中藥，門(mén)診隨訪(fǎng)咳嗽咳痰基本消失。復(fù)查胸部CT未見(jiàn)異常。2021/4/2712討論診斷？治療？2021/4/2713咳嗽咳嗽為臨床常見(jiàn)癥狀之一。為人體重要的防御機(jī)制，能將呼吸道內(nèi)分泌物或異物排出體外,具有清除呼吸道刺激因子,抵御感染的作用。另一方面,咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道內(nèi)感染擴(kuò)散，并且劇烈和持久的咳嗽還可導(dǎo)致各種并發(fā)癥。未明原因的慢性咳嗽估計(jì)占肺科醫(yī)生門(mén)診量的10－38％。2021/4/2714咳嗽的病因感染因素

上呼吸道疾患感冒，鼻、鼻竇或扁桃體炎，急慢性咽或喉炎。氣管、支氣管疾患急、慢性支氣管炎，支氣管內(nèi)膜結(jié)核，支氣管擴(kuò)張等。肺、胸膜疾患傳染病、寄生蟲(chóng)病。2021/4/2715咳嗽的病因理化因素呼吸道阻塞分泌物、嘔吐物或異物吸入呼吸道，支氣管癌或腺瘤呼吸道受壓迫縱隔腫瘤或淋巴結(jié)腫大，胸骨后甲狀腺腫等。氣霧刺激吸煙、吸入刺激性氣體如氨氣等。過(guò)敏因素過(guò)敏性鼻炎，支氣管哮喘等其他肝、膈下病變影響胸膜及肺，白血病、尿毒癥和結(jié)締組織病所致肺浸潤(rùn)。2021/4/2716咳嗽分型急性咳嗽急性咳嗽一般持續(xù)時(shí)間不超過(guò)3周除感冒外，急性支氣管炎、COPD急性加重期、肺炎、心力衰竭、肺栓塞等均可引起。慢性咳嗽慢性咳嗽常持續(xù)3－8周甚至更長(zhǎng)。慢性咳嗽常?？梢杂梢环N或一種以上情況引起。在不吸煙、不服用ACEI藥品、X線(xiàn)胸片正?；蚪咏５穆钥人曰颊咧?，PNDS、哮喘和GERD幾乎占100％。2021/4/2717咳嗽的分類(lèi)

根據(jù)咳嗽病程急性：<3周亞急性：3-8周慢性：>8周2021/4/2718慢性咳嗽定義通常根據(jù)胸部X線(xiàn)檢查有無(wú)異常分為二類(lèi):1.初查X線(xiàn)胸片有明確病變者如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等；2.胸部X線(xiàn)無(wú)明顯異常,即通常所說(shuō)的不明原因慢性咳嗽：

以咳嗽為主要或惟一癥狀咳嗽時(shí)間≥8周胸部X線(xiàn)檢查無(wú)明顯異常2021/4/2719慢性咳嗽的病因和治療慢性咳嗽的常見(jiàn)病因包括：1.咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）；2.上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS），又稱(chēng)鼻后滴流綜合征（postnasaldripsyndrome，PNDS）；3.胃食道反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-relatedchroniccough，GERC）；4.嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilicbronchitis，EB）;5.變異性咳嗽（atopticcough，AC）。

2021/4/2720其他病因氣管-支氣管結(jié)核慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥ACEI誘發(fā)的咳嗽心因性咳嗽肺間質(zhì)病變心源性咳嗽多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)，無(wú)需使用抗菌藥物治療。慎用全身性糖皮質(zhì)激素。2021/4/2721咳嗽變異性哮喘CVA定義：CVA是一種特殊類(lèi)型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn),無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應(yīng)性。診斷標(biāo)準(zhǔn):慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽;支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或呼氣峰流速(PEF)晝夜變異率>20%;支氣管擴(kuò)張劑治療有效;排除其他原因引起的慢性咳嗽。2021/4/2722治療原則:與哮喘治療原則相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加β受體激動(dòng)劑即可,很少需要口服激素；糖皮質(zhì)激素治療時(shí)間不少于8周；抗白三烯受體拮抗劑治療CVA可能有效，不推薦一線(xiàn)治療。預(yù)后：治療效果顯著；未經(jīng)治療者，約1/3～1/2患者進(jìn)展為典型哮喘?？人宰儺愋韵瑿VA2021/4/2723

上氣道咳嗽綜合征UACS/PNDS定義:鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱(chēng)為PNDS。由于目前無(wú)法明確上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國(guó)咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS。病因：UACS是引起慢性咳嗽最常見(jiàn)病因之一，除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。2021/4/2724臨床表現(xiàn)：1.癥狀：咳嗽、咳痰鼻塞、鼻腔分泌物增加；頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感；變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn);鼻—鼻竇炎表現(xiàn);咽炎：以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽;非變應(yīng)性咽炎:常有咽痛、咽部異物感或燒灼感。2.體征：變應(yīng)性鼻炎:鼻黏膜蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見(jiàn)清涕或粘涕;非變應(yīng)性鼻炎：鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變;部分患者口咽部黏膜可見(jiàn)卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。3.輔助檢查：慢性鼻竇炎影像學(xué)表現(xiàn):鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面。2021/4/2725診斷:發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽;鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀(guān)經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解。UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病，癥狀及體征差異較大，且很多無(wú)特異性，難以單純通過(guò)病史及體格檢查作出明確診斷；注意有無(wú)合并下氣道疾病、GERC等復(fù)合病因的情況2021/4/2726治療：原則：依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定非變應(yīng)性鼻炎和普通感冒：治療首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?。變?yīng)性鼻炎：首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療；抗組胺藥首選第二代抗組胺藥，必要時(shí)可加用白三烯受體拮抗劑；可短期鼻用或口服減充血?jiǎng)?。?xì)菌性鼻竇炎：抗感染是重要治療措施，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性、陰性及厭氧菌；急性患者不少于2周；慢性患者酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間；長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素對(duì)慢性鼻竇炎具有治療作用;同時(shí)聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3個(gè)月以上。第一代抗組胺劑3周,鼻用減充血?jiǎng)?周。必要時(shí)手術(shù)。2021/4/2727EB定義：一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎。診斷標(biāo)準(zhǔn):EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性,部分表現(xiàn)類(lèi)似CVA,慢性刺激性咳嗽,多為干咳,無(wú)呼吸困難，部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感；X線(xiàn)胸片正常；肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性,PEF日間變異率正常；痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥2.5%；排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病；口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。2021/4/2728治療：對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效;通常采用ICS治療,丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上，推薦使用干粉吸入劑；初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天10～20mg,持續(xù)3～7d。2021/4/2729

GERC定義:因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)，屬于胃食管反流病（GERD）的一種特殊類(lèi)型。GERD出現(xiàn)食管外表現(xiàn)的相關(guān)機(jī)制有兩種觀(guān)點(diǎn)，一種是微吸入，另一種是食管—支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥，兩者均可引起氣道高反應(yīng)。GERD：1.非糜爛性反流?。∟ERD），又稱(chēng)內(nèi)鏡陰性反流病，占50～80%；2.糜爛性食管炎（EE）；3.Barrett食管（BE）。2021/4/2730診斷標(biāo)準(zhǔn):

慢性咳嗽,以白天咳嗽為主；24h食管pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分≥12.70（國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，歐美為14.72）,和(或)反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率（SAP）≥75%；排除CVA、EB、UACS等疾?。豢狗戳髦委熀罂人悦黠@減輕或消失。

合并或以非酸反流為主的患者，可通過(guò)食管阻抗檢測(cè)或膽汁反流監(jiān)測(cè)協(xié)助診斷。臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)。2021/4/2731診斷性治療：對(duì)于沒(méi)有食管pH值監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者：患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等；患者伴有GERC癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等；排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳；抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解,可以臨床診斷GERC。2021/4/2732治療:

調(diào)整生活方式:減肥,少食多餐,避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食；避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料；避免飲用咖啡及吸煙；高枕臥位,升高床頭。制酸藥:

時(shí)間要求3個(gè)月以上,一般需2～4周方顯療效。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)首選；H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類(lèi)似藥物)。促胃動(dòng)力藥胃粘膜保護(hù)劑治療胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門(mén)螺桿菌感染手術(shù)治療：內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者,可考慮。2021/4/27335.AC診斷：目前尚無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)供參考：1.慢性咳嗽，多為刺激性干咳；2.肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；3.具有下列指征之一：①有過(guò)敏性疾病史或過(guò)敏物質(zhì)接觸史；②變應(yīng)原皮試陽(yáng)性；③血清總IgE或特異性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。治療：抗組胺藥物治療有一定效果，必要時(shí)加用吸入或短期（3～7天）口服糖皮質(zhì)激素。2021/4/2734其他病因：氣管-支氣管結(jié)核：在慢性咳嗽病