妊娠期年糖尿病

妊娠期年糖尿病概述糖尿病是一種代謝缺陷性疾??；胰島素相對或絕對不足；代謝紊亂（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）；糖尿病合并妊娠，母嬰并發(fā)癥↑，嬰兒死亡↑；2021/4/272定義糖尿病合并妊娠：妊娠前有糖尿病患者妊娠糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿?。喝焉锴疤谴x正常或有潛在糖耐量減退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病2021/4/273妊娠期糖代謝的特點相對血糖↓，游離脂肪酸↑孕婦空腹血糖較非孕婦低0.8-1.1mmol/L，低血糖引起脂肪分解，游離脂肪酸↑；腎血流量↑，腎小球濾過率↑腎小管對葡萄糖吸收↓；血漿中葡萄糖/胰島素比值↓，且隨孕周進展↓比早孕期下降50%；2021/4/274妊娠對糖尿病的影響妊娠期分娩期產(chǎn)褥期2021/4/275妊娠期隱性糖尿病顯性化；無糖尿病史的孕婦發(fā)生GDM；糖尿病病情加重；胰島素用量變化；早期空腹血糖下降，后期血漿葡萄糖/胰島素比值下降，需增加胰島素用量；

2021/4/276分娩期子宮肌收縮，糖原消耗增加；進食少，葡萄糖攝入少；情緒緊張、疼痛，血糖增加；血糖波動，胰島素用量不易掌握；2021/4/277產(chǎn)褥期

胎盤娩出后，抗胰島素激素下降，胰島素用量減少；2021/4/278孕婦胎兒新生兒糖尿病對妊娠的影響2021/4/279對孕婦的影響流產(chǎn)率↑，15%-30%（一般人群12%），空腹血糖＞6.7mmol/L，流產(chǎn)率更高；羊水過多，10%-36%，發(fā)病風險增加20倍；子癇前期發(fā)病率↑，發(fā)病風險增加3-5倍；感染,15%,腎盂腎炎、VVC、產(chǎn)褥感染、乳腺炎、無癥狀性菌尿18%，增加3倍；手術(shù)產(chǎn)↑，產(chǎn)后出血↑；早產(chǎn)↑，10%-25%；容易發(fā)生酮癥酸中毒；妊娠早期→胎兒畸形；妊娠中后期→低氧、缺氧→死胎、后遺癥；2021/4/2710對胎兒的影響圍產(chǎn)兒死亡率高胎兒高血糖→胎盤血氧供量↓→胎兒機體耗氧↑缺氧胎死宮內(nèi)；酮癥酸中毒→胎兒死亡率↑合并癥↑→胎兒宮內(nèi)缺氧新生兒病率↑早產(chǎn)、ARDS、低血糖畸形：4-8倍心血管神經(jīng)系統(tǒng)畸形多見，與受孕早期高血糖相關(guān)巨大兒：發(fā)生率增加10倍，25%-42%，血糖↑胎兒處于高糖、高胰島素環(huán)境中，促進蛋白及脂肪合成，抑制脂肪分解

GDM孕婦過胖、體重指數(shù)過大是危險因素；流產(chǎn)、早產(chǎn)：早產(chǎn)率10-25%；2021/4/2711對新生兒的影響新生兒低血糖↑，50%-75%；ARDS↑，5-6倍；新生兒紅細胞增多癥；高膽紅素血癥；低血鈣、低血鎂；心肌改變，10%-20%，心腔擴大，呼吸↑心率↑心臟雜音；2021/4/2712高危因素

糖尿病高危因素：肥胖（體重≧90Kg）、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合征、早孕期空腹尿糖陽性、巨大兒分娩史、GDM病史、不明原因反復(fù)流產(chǎn)、胎兒畸形、死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫分娩史等。2021/4/2713臨床表現(xiàn)糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿、體重下降；反復(fù)發(fā)作VVC；體重＞90Kg；本次妊娠羊水過多，巨大胎兒；2021/4/2714實驗室檢查尿糖陽性，進一步查空腹血糖和75g糖篩；空腹血糖兩次≧5.8mmol/L，診斷為糖尿病OGTT試驗：GDM或GIGT的診斷；2021/4/2715目的及意義篩查時機篩查方法結(jié)果判斷

妊娠期糖尿病的篩查2021/4/2716目的和意義妊娠期糖尿病通常無明顯癥狀，對母嬰影響大；篩選出糖代謝異常的高危孕婦，進行血糖檢測和管理，改善妊娠結(jié)局；

2021/4/2717篩查時機無糖尿病史的婦女妊娠24周-28周；糖尿病高危孕婦初次產(chǎn)前檢查時；糖尿病高危孕婦初次產(chǎn)75g試驗正常，妊娠24周-28周再次篩查；2021/4/2718注意事項2

妊娠24-28周75g葡萄糖篩查正常，但隨孕周進展出現(xiàn)：

“三多”癥狀、胎兒明顯大于孕周、可疑巨大兒、羊水過多、反復(fù)尿糖陽性或酮體陽性，補充診斷！2021/4/2719OGTT方法：OGTT試驗前3天正常飲食，每日碳水化合物量150-200g以上；禁食8-14小時后先抽血查空腹血糖；將75g葡萄糖溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)喝完，分別于空腹、1h、2h抽取靜脈血，測血糖值；根據(jù)空腹、1h、2h四個時點血糖值判斷OGTT結(jié)果。2021/4/2720OGTT結(jié)果空腹≦5.1mmol/L1h≦10mmol/L2h≦8.3mmol/L若一項不正常即可診斷妊娠期糖尿病2021/4/2721分期分期

依據(jù)A

A1:A2：病程有限，妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病僅飲食控制需胰島素B顯性糖尿病，發(fā)病年齡＞20歲，病程＜10年，無血管病變C發(fā)病年齡10-20歲，或病程10-20年，無血管病變D發(fā)病年齡＜10歲，或病程≧20年，合并單純性視網(wǎng)膜病變E高血壓病變F腎臟病變，尿蛋白＞500mg/dR增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血H糖尿病性心臟病T有腎移植史2021/4/2722治療孕前咨詢糖尿病患者能否妊娠？（指標）全面檢查：血液、心電圖、眼底、腎功能、尿蛋白、甲狀腺功能、神經(jīng)系統(tǒng)；確定病變程度：D.F.R.期不宜妊娠；評估母兒預(yù)后：血糖水平、肌酐清除率＞90mmol/min、尿蛋白＜1/24h---圍產(chǎn)兒病死率少；增生性視網(wǎng)膜病變孕前接受激光治療；孕前控制血糖---糖化血紅蛋白正常，停降糖藥；2021/4/2723治療原則盡早診斷，明確病變嚴重程度；監(jiān)測血糖：空腹及產(chǎn)后2h血糖；加強圍產(chǎn)期保健，預(yù)防并發(fā)癥，適時終止妊娠；新生兒重點監(jiān)護；2021/4/2724內(nèi)科處理關(guān)鍵環(huán)節(jié)：控制血糖飲食控制運動治療胰島素治療2021/4/2725飲食控制孕期每日總熱量1800-2400千卡碳水化合物50%-55%，主食250g/d；蛋白質(zhì)25%，100g/d脂肪20%-25%，適當脂肪主食少量多餐，每日5-6餐標準體重不同，每日總熱量不同2021/4/2726飲食控制目標足夠營養(yǎng)；控制血糖在正常水平；預(yù)防饑餓性酮癥；2021/4/2727標準血糖值

單位：mmol/L（mg/dl)

類別

血糖

空腹3.3~5.3(60~100)

餐后2h4.4~6.7(80~120)

夜間4.4~6.7(80~120)

餐前3.3~5.8(60~105)2021/4/2728注意

由于口服降糖藥在妊娠期的安全性不確定，不推薦使用；胰島素不通過胎盤，因此，凡血糖高于標準血糖值上限時，應(yīng)加用胰島素或增加胰島素用量；2021/4/2729運動治療增加機體對胰島素的敏感性；促進葡萄糖利用；一般運動20-30min；2021/4/2730胰島素的應(yīng)用1用量隨孕周↑而↑，28-30周早：0.7-0.8U/Kg.d

晚：0.8-1.0U/Kg.d

早：0.9-1.2U/Kg.d目標：血糖控制在正常水平（同前）糖化血紅蛋白蛋白≦6.0%2021/4/2731胰島素應(yīng)用2餐前---短效，睡前、早餐前、晚餐前---中效不同種類胰島素用法種類劑型途徑起效時間（h）高峰時間（h）藥效維持（h）給藥時機（h）短效普通RI靜脈立即0.52有酮體皮下0.51-36-8餐前0.5中效低精蛋白鋅RI皮下2-46-1012-18早餐前或晚餐前；睡前2021/4/2732胰島素的應(yīng)用3基礎(chǔ)胰島素治療：睡前餐前短效：R-R-R四次胰島素替代：R-R-R-N五次胰島素替代：R-N-R-R-N

中效：早晚兩次短效：三餐前2021/4/2733產(chǎn)程處理分娩時機分娩方式分娩期處理產(chǎn)后處理2021/4/2734分娩時機糖尿病合并妊娠：≧36周，胎死宮內(nèi)↑＜37周，新生兒死亡率↑妊娠期糖尿病:

血糖控制不滿意、伴血管病變或合并癥監(jiān)測胎盤功能，如果↓，促胎肺成熟后及時終止妊娠

2021/4/2735分娩方式GDM不是剖宮產(chǎn)指征；產(chǎn)程中加強監(jiān)護，縮短產(chǎn)程；巨大胎兒，胎盤功能不良，病情重，并發(fā)子癇前期、胎位異常、其他產(chǎn)科指征應(yīng)行剖宮產(chǎn)；

GDM剖宮產(chǎn)率，國外50%-80%2021/4/2736注意陰道分娩停用長效胰島素；血糖控制在5-6mmol/L；5%GS+胰島素1U:3g-4g葡萄糖；產(chǎn)程中停用皮下注射RI；2-4h測血糖、尿酮體；2021/4/2737分娩期處理1一般處理休息、鎮(zhèn)靜、適當飲食；監(jiān)測血糖、尿糖、尿酮體；調(diào)整胰島素；加強胎兒監(jiān)護；2021/4/2738分娩期處理2陰道分娩停用皮下注射胰島素；血糖＞5.6mmol/L，靜滴RI1.25U/h

血糖7.8-10.0mmol/L，靜滴RI1.5U/h

血糖＞10.0mmol/L，靜滴RI2U/h2021/4/2739剖宮產(chǎn)手術(shù)前一日停晚餐前中效胰島素；手術(shù)當日停皮下注射胰島素；監(jiān)測血糖、尿糖及尿酮體；葡萄糖：胰島素比值1U:3g-4g，速度2-3U/h；3-4小時測血糖，維持6.7-10.0mmil/L；

2021/4/2740產(chǎn)后的處理胰島素減量至分娩前1/3-1/2；產(chǎn)后1-2周用量恢復(fù)至孕前水平；產(chǎn)后6-7周，OGTT仍異常，可能為DM；2021/4/2741新生兒的處理不論體重，按早產(chǎn)兒處理（保暖、吸氧、抗生素）；早開奶、早喂糖水；足月新生兒血糖2.22mmol/L，診斷為低血糖，表現(xiàn)：安靜、昏睡、呼吸暫停、急促、困難紫紺、抽搐、休克----立即測血糖、喂糖水；及早發(fā)現(xiàn)ARDS；常規(guī)查膽紅素、血球蛋白、血鈣、血鎂；仔細查心臟、胸片及EKG；2021/4/2742酮癥酸中毒的診斷煩躁；血糖＞13.9mmol/L；尿酮體（+++），血酮體↑5倍；PH＜7.35；CO2CP＜13.8mol/L；查血糖、電解質(zhì)、血氯，除外饑餓性酮體；

血糖保持正?；蛏愿?，尿糖（±）為安全

2021/4/2743酮癥酸中毒的治療補液，NS、5%GS、糾正低血容量；血糖＞13.9mmol/L，胰島素靜滴5U/h；監(jiān)測血糖、尿酮體、1h一次；糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；胎兒監(jiān)護，吸氧、左側(cè)臥位；不能糾正或胎兒窘迫應(yīng)盡快結(jié)束分娩；2021/4/2744遠期預(yù)后孕期空腹血糖異常：產(chǎn)后一年DM率；＜5.8mmol/L，23%

＞7.2mmol/L，86%肥胖：10-16年，DM率25%，46%；產(chǎn)后血糖異常：產(chǎn)后4-16周OGTT異常，5年后DM危險84%；再次妊娠：5%GDM5年內(nèi)發(fā)生；母親有DM史，GDM5年后發(fā)病率高；父親有DM史，GDM5年后發(fā)病，3倍；

2021/4/2745病例分析李某，33歲，LMP2012-1-27，孕24+周OGTT：4.74-10.33-6.79mmol/L，孕25+2周予住院飲食控制+運動調(diào)整血糖。孕期平順無不適主述，于2012-10-1623:20主因22:40陰道流液，未見紅，有不規(guī)律宮縮入院2021/4/2746?？茩z查：宮高33cm，腹圍103cm，估計胎兒大小3300g，內(nèi)診宮頸質(zhì)軟，消90%，宮口居中，先露頭，s-1，胎膜已破，羊水清，宮頸評分8分2021/4/27472012-10-1622:20入院，內(nèi)診查宮口未開，