內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核

內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核講授目的和要求1.掌握肺結(jié)核的發(fā)生與開(kāi)展過(guò)程，與變態(tài)反響免疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理。菌檢查方法及臨床重要性，結(jié)核菌素試驗(yàn)，卡介苗接種概述結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反響)1.Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反響局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24～48h后才出現(xiàn)頂峰反響，故稱遲發(fā)型變態(tài)反響2.機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過(guò)敏狀態(tài)。當(dāng)一樣抗原再次進(jìn)入時(shí)，致敏T細(xì)胞識(shí)別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥反響，甚至引起組織壞死結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)發(fā)病機(jī)制耐藥性

概念：固體培養(yǎng)基中1μ10μ50μ,仍能生長(zhǎng)的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌

天然耐藥繼發(fā)耐藥發(fā)病機(jī)制A不斷繁殖B細(xì)胞內(nèi)菌〔酸性抑制〕C偶然繁殖D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長(zhǎng)速度慢快病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖發(fā)病機(jī)制〔3~6周后〕再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反響的現(xiàn)象病理改變?nèi)Q于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力與對(duì)結(jié)核桿菌的過(guò)敏反響〔一〕根本病理改變滲出增殖1．滲出性病變病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白的滲出，并有少量的類(lèi)上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。抗酸染色可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎病理改變2．增殖性病變〔結(jié)核結(jié)節(jié)〕結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞〔〕郎罕斯巨細(xì)胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個(gè)之多，位于胞質(zhì)之邊緣部病理改變外圍：類(lèi)上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞周?chē)毫馨图?xì)胞和漿細(xì)胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑:為0.1至數(shù)毫米，可相互融合肺結(jié)核病〔結(jié)核結(jié)節(jié)〕病理改變〔二〕病變進(jìn)展改變病理改變組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死病理改變干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞其內(nèi)壁含有大量代謝活潑、生長(zhǎng)旺盛的結(jié)核桿菌病理改變通過(guò)淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散進(jìn)入肺靜脈造成全身性血行播散通過(guò)支氣管播散到其他肺部3.播散病理改變消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶鈣化：肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類(lèi)物質(zhì)，干酪病灶失水、枯燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶〔三〕病變愈合改變病理改變臨床表現(xiàn)〔一〕病癥全身病癥有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)病癥：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結(jié)核血行播散時(shí)可有高熱〔二〕體征取決于病變性質(zhì)和范圍

視觸叩聽(tīng)浸潤(rùn)性肺結(jié)核視觸叩聽(tīng)結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液視觸叩聽(tīng)干酪樣肺炎視觸叩聽(tīng)繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺〔一〕影像學(xué)

特點(diǎn)：“新老〞并存，無(wú)特異性

方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，

〔二〕結(jié)核菌的檢查確診依據(jù)

方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈

〔三〕纖維支氣管鏡檢查

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查〔四〕結(jié)核菌素試驗(yàn)

舊結(jié)素()

結(jié)素的純蛋白衍化物()

方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1(5)48～72h

結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑<5陰性，5～9弱陽(yáng)性，10～19陽(yáng)性，≥20或水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷程序可疑病癥胸部X線檢查痰檢查

確定有無(wú)活動(dòng)性分類(lèi)〔傳染性〕治療

I型原發(fā)肺結(jié)核型血行播散型肺結(jié)核型繼發(fā)性肺結(jié)核型結(jié)核性胸膜炎V型肺外結(jié)核肺結(jié)核分型診斷要點(diǎn)(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大肺門(mén)淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)均增大增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見(jiàn)鈣化增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化診斷要點(diǎn)原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核診斷要點(diǎn)急性粟粒型肺結(jié)核細(xì)小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大的結(jié)節(jié)影可伴有小的肺泡性滲出病變?cè)\斷要點(diǎn)雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核新老病灶重疊細(xì)小結(jié)節(jié)影同時(shí)見(jiàn)結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變?cè)\斷要點(diǎn)〔三〕繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等診斷要點(diǎn)滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤(rùn)性肺結(jié)核診斷要點(diǎn)增生性病變病變可為一個(gè)或幾個(gè)，密度增高，清楚多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時(shí)存在診斷要點(diǎn)浸潤(rùn)性肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個(gè)肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲(chóng)蝕樣空洞或小的不規(guī)那么空洞病變周?chē)⒁粋?cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見(jiàn)支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布診斷要點(diǎn)干酪樣肺炎結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數(shù)密度均勻，中心可見(jiàn)鈣化周?chē)捎谢驘o(wú)衛(wèi)星病灶診斷要點(diǎn)右上肺結(jié)核球左上肺結(jié)核球鈣化慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周?chē)写罅坷w維條索肺門(mén)區(qū)血管扭曲，還可見(jiàn)曲張型支氣管擴(kuò)張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴(yán)重者可見(jiàn)主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張?jiān)\斷要點(diǎn)〔四〕結(jié)核性胸膜炎型肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖肺外結(jié)核V型〔二〕病變部位及范圍

〔三〕痰菌檢查：陽(yáng)性〔+〕，陰性〔－〕

〔四〕化療史

1、初治：未開(kāi)場(chǎng)治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)那么化療未滿一月者2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)那么化療后痰菌又復(fù)陽(yáng)者；不規(guī)那么化療超過(guò)一月者；慢性排菌者診斷要點(diǎn)〔五〕并發(fā)癥可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染及肺源性心臟病〔六〕手術(shù)

繼發(fā)型肺結(jié)核〔浸潤(rùn)性〕、右中、涂〔-〕、初治18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門(mén)診胸片提示右中肺結(jié)核〔滲出性病變?yōu)橹鳌?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無(wú)肺結(jié)核病史類(lèi)型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)肺結(jié)核診斷記錄方式舉例血行播散型肺結(jié)核〔急性栗粒型〕、雙肺、涂〔+〕、復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，標(biāo)準(zhǔn)治療一個(gè)療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌類(lèi)型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)〔一〕肺炎浸潤(rùn)型干酪性肺炎

〔二〕肺癌中央型與肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核

周?chē)团c結(jié)核球

〔三〕肺膿腫慢纖洞型

〔四〕支擴(kuò)，慢支

〔五〕縱隔和肺門(mén)疾病

〔六〕其他發(fā)熱性疾病鑒別診斷

右上肺肺炎肺癌肺結(jié)核肺癌右上肺肺膿腫支氣管擴(kuò)張〔一〕化療(原那么、藥物、方案)

1、化療原那么早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程

2、化療藥物

治療一線藥物，二線藥物

a.異煙肼〔H〕

b.利福平〔R〕

c.鏈霉素〔S〕

d.吡嗪酰胺〔Z〕

e.乙胺丁醇〔E〕抗結(jié)核藥物表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反響視神經(jīng)炎合成0.75～1.0﹡﹡E，乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌Z，吡嗪酰胺聽(tīng)力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0S，鏈霉素肝功能損害，過(guò)敏反響合成0.45～0.6﹡R，利福平周?chē)窠?jīng)炎，偶有肝功能損害合成H，異煙肼主要不良反響制菌作用機(jī)制每日劑量〔g〕縮寫(xiě)藥名注：﹡體重<50用0.45，50用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25；其后減至15初治涂陽(yáng)方案①每日用藥方案：24②間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3復(fù)治涂陽(yáng)方案①每日用藥方案：24～6②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂陰方案①每日用藥方案：24②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案考核指標(biāo)：病癥，痰菌，X線

治療失敗

臨床治愈病情判斷，療效考核，治療失敗治療〔二〕其他治療對(duì)癥治療糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用肺結(jié)核的外科手術(shù)治療治療對(duì)癥治療〔咯血〕小量咯血休息、鎮(zhèn)靜、止血中等或大量咯血患側(cè)臥位、鎮(zhèn)靜、止血〔垂體后葉素〕咯血窒息是咯血致死的主要原因

治療糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用僅用于結(jié)核毒性病癥嚴(yán)重者在使用有效抗結(jié)核藥物的同時(shí)，加用糖皮質(zhì)激素治療肺結(jié)核的外科手術(shù)治療合理化療后治療無(wú)效多重耐藥的厚壁空洞大塊干酪灶結(jié)核性膿胸支氣管胸膜瘺大量咯血結(jié)核球與肺癌難以鑒別治療建立健全防治機(jī)構(gòu)，管好病人，種好卡介苗〔〕預(yù)防復(fù)習(xí)思考題肺結(jié)核的常見(jiàn)臨床類(lèi)型是哪些？它們各自是如何形成的？試述肺