全科醫(yī)療健康檔案建立與管理

全科醫(yī)療健康檔案建立與管理第一節(jié)建立社區(qū)居民安康檔案目的1、掌握居民的根本情況和安康現(xiàn)狀2、開(kāi)展全科醫(yī)療效勞3、為解決社區(qū)居民主要安康問(wèn)題提供依據(jù)4、為全科醫(yī)學(xué)模式和科研提供信息資料5、為評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生效勞質(zhì)量和技術(shù)水平提供依據(jù)6、為司法工作提供依據(jù)第二節(jié)居民安康檔案根本內(nèi)容個(gè)人安康檔案家庭安康檔案社區(qū)安康檔案全科醫(yī)療安康檔案的記錄方式廣泛采用以問(wèn)題為向?qū)У挠涗浄绞?)應(yīng)用：1968年由首先提出的，1970年增加暫時(shí)性問(wèn)題表，1977年等增加家庭問(wèn)題工程優(yōu)點(diǎn)：其所有收集的資料簡(jiǎn)明、調(diào)理清楚、重點(diǎn)突出、便于統(tǒng)計(jì)和同行間交流。全科醫(yī)學(xué)的醫(yī)療記錄具備以下幾個(gè)特點(diǎn)第一、全面而系統(tǒng)地把病人的安康狀況反映出來(lái)第二、病史記錄要有連續(xù)性、不重復(fù)第三、充分反映病人當(dāng)前的安康狀況和安康危險(xiǎn)因素第四、便于交流信息第五、闡述問(wèn)題既要間接明了、完整而準(zhǔn)確第六、要有開(kāi)放性第七、能從整體上反映醫(yī)務(wù)人員提供照顧的質(zhì)量一、個(gè)人安康檔案封面封面格式：工程填寫(xiě)要完整，不能漏填。檔案號(hào)最好“按年—社區(qū)代號(hào)—家庭代號(hào)—個(gè)體編號(hào)〞填寫(xiě)。如：1999—02—002503內(nèi)容有：1、病人的根底資料2、主要問(wèn)題目錄3、暫時(shí)性〔或自限性〕問(wèn)題目錄4、長(zhǎng)期用藥清單5、病情流程表6、問(wèn)題描述及進(jìn)展情況7、周期性安康檢查記錄8、保健卡9、轉(zhuǎn)診、會(huì)診、住院記錄10、慢性病人管理記錄、檢查化驗(yàn)單二、家庭安康檔案以家庭為單位的保健是全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的重要特色，全科醫(yī)生在個(gè)體病人照顧中必須注意收集其家庭資料，即建立家庭安康檔案〔〕無(wú)統(tǒng)一格式，但為必備內(nèi)容。家庭安康檔案內(nèi)容1、封面2、家庭根本資料3、家系圖4、家庭主要問(wèn)題目錄5、家庭評(píng)估資料6、家庭各成員的個(gè)人安康檔案三、社區(qū)安康檔案建立社區(qū)安康檔案，是把社區(qū)視為一個(gè)被照顧者，收集社區(qū)自身特有的特征和安康問(wèn)題，并進(jìn)展社區(qū)特征和安康需求評(píng)價(jià)，最終到達(dá)以社區(qū)為導(dǎo)向進(jìn)展整體性、協(xié)調(diào)性醫(yī)療保健效勞的目的。社區(qū)安康檔案的內(nèi)容社區(qū)根本資料社區(qū)衛(wèi)生效勞資源社區(qū)衛(wèi)生效勞狀況社區(qū)居民安康狀況1、社區(qū)根本資料1〕、社區(qū)的自然環(huán)境狀況〔平面構(gòu)造圖〕包括社區(qū)所處的地理位置、范圍、自然氣候及環(huán)境狀況、衛(wèi)生設(shè)施、和衛(wèi)生條件、水源、交通情況、宗教及傳統(tǒng)習(xí)俗等。不同社區(qū)的自然狀況間可能存在著很大區(qū)別，影響社區(qū)居民的危險(xiǎn)因素也有所不同，導(dǎo)致社區(qū)存在的衛(wèi)生問(wèn)題不同。1、社區(qū)根本資料2〕、社區(qū)的經(jīng)濟(jì)和組織狀況包括社區(qū)居民的人均收入、消費(fèi)水平，社區(qū)的各種組織機(jī)構(gòu)，尤其是與全科醫(yī)療效勞相關(guān)的一些組織和機(jī)構(gòu)，如街道辦事處、居委會(huì)、安康促進(jìn)會(huì)、志愿者協(xié)會(huì)等。1、社區(qū)根本資料3〕、社區(qū)人口學(xué)資料包括人口數(shù)量、年齡及性別構(gòu)成、社區(qū)0-14歲以及65歲及以上負(fù)擔(dān)人口構(gòu)成、文化構(gòu)成、名族構(gòu)成、婚姻狀況、執(zhí)業(yè)分布、家庭構(gòu)造等。2、社區(qū)衛(wèi)生效勞狀況包括社區(qū)的衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生人力資源狀況。社區(qū)衛(wèi)生效勞統(tǒng)計(jì)資料。門診量統(tǒng)計(jì)、就診原因分類、安康問(wèn)題及構(gòu)成；轉(zhuǎn)會(huì)診病種、轉(zhuǎn)會(huì)診率及適宜程度分析等；家庭病床數(shù)、家訪人次、原因、家庭問(wèn)題分類及處理等；住院情況統(tǒng)計(jì)，包括住院率、患病種類及構(gòu)成、住院時(shí)間等。3、社區(qū)居民安康狀況1〕出生、死亡統(tǒng)計(jì)資料：出生率、死亡率、人口自然增長(zhǎng)率、死因構(gòu)成、死亡譜2〕疾病統(tǒng)計(jì)資料：疾病譜、發(fā)病譜、患病率、病死率、生存率等。3、社區(qū)居民安康狀況3〕危險(xiǎn)因素調(diào)查及評(píng)估：也可以用表格的形式表示。如列出本社區(qū)吸煙的人數(shù)、缺乏體育鍛煉的人數(shù)、冠心病及乳腺癌的危險(xiǎn)因素評(píng)估結(jié)果等。第三節(jié)、社區(qū)居民安康檔案的管理1、安康檔案建立過(guò)程中的管理1〕安康檔案建立過(guò)程中應(yīng)遵循的原那么2〕安康檔案建立過(guò)程中的管理措施2、安康檔案歸檔過(guò)程中的管理3、安康檔案使用過(guò)程中的管理1、安康檔案建立過(guò)程中的管理安康檔案建立過(guò)程中應(yīng)遵循的原那么1〕逐步完善速度原那么2〕資料收集前瞻性原那么3〕根本工程動(dòng)態(tài)性原那么4〕客觀性和準(zhǔn)確性原那么5〕保密性原那么建檔管理：〔1〕加強(qiáng)全科醫(yī)生對(duì)建立安康檔案重要性的認(rèn)識(shí)；〔2〕制定安康檔案管理制度，標(biāo)準(zhǔn)全科醫(yī)生的建檔行為；〔3〕建立組織機(jī)構(gòu)，加大安康檔案建立過(guò)程的監(jiān)視、指導(dǎo)力度；〔4〕制定安康檔案的質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)安康檔案質(zhì)量進(jìn)展檢查考評(píng)，并將考評(píng)結(jié)果與全科醫(yī)生效勞技能考核結(jié)合。2、安康檔案歸檔過(guò)程中的管理建檔方式：〔1〕以家庭為單位，將個(gè)體安康檔案放入家庭安康檔案；〔2〕以個(gè)人為單位，將家庭檔案歸入個(gè)人安康檔案。歸檔管理：〔1〕編號(hào)；〔2〕應(yīng)備專門的檔案柜；〔3〕編制姓名索引，方便查找；〔4〕專人管理；〔5〕經(jīng)常進(jìn)展質(zhì)量檢查2、安康檔案歸檔過(guò)程中的管理社區(qū)安康檔案一般每年更新或增補(bǔ)一次，對(duì)衛(wèi)生效勞站點(diǎn)效勞范圍的布局構(gòu)造及重要指標(biāo)，應(yīng)繪制成圖，貼于墻上，便于相關(guān)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)比較。社區(qū)衛(wèi)生狀況每年進(jìn)展一次全面評(píng)價(jià)，并總結(jié)成報(bào)告保存，以考核全科醫(yī)生的社區(qū)工作業(yè)績(jī)。3、安康檔案使用過(guò)程中的管理〔1〕安康檔案的查找與存放全科醫(yī)療就診卡上注明家庭安康檔案和個(gè)體安康檔案的編號(hào)；使用完畢后存放于原處?！?〕安康檔案的信息