學(xué)鼓室成形術(shù)

學(xué)鼓室成形術(shù)第一頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日歷史

最早1640年MarcusBanzer用豬膀胱膜覆于小象牙管上以作人工鼓膜。此后采用蠟紙、橡皮膜、雞蛋膜、火棉膠、金箔、棉片、塑料片等貼補(bǔ)穿孔1873年Schwartze

和Eysell創(chuàng)建乳突開(kāi)放術(shù)第二頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日1879年Burthold用植皮法進(jìn)行鼓膜穿孔修補(bǔ)，并定名為鼓膜成形術(shù)(myringoplasty)，使用裂厚皮片，一直沿用到1953年。第三頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日1880年Ely用替耳什氏皮片修補(bǔ)鼓膜穿孔9例，未獲成功；數(shù)年后，Tangeman用手術(shù)修補(bǔ)鼓膜穿孔1例成功1890年Zaufel和1891年Stacke創(chuàng)建了乳突根治術(shù)第四頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日1921年Nylen首先應(yīng)用手術(shù)顯微鏡（單目）進(jìn)行耳科手術(shù)，開(kāi)創(chuàng)了耳科顯微手術(shù)的新紀(jì)元1949年Dunlap等用三氯醋酸腐蝕穿孔邊緣，繼用尿素飽和液滴耳，以刺激上皮生長(zhǎng)，促其自然愈合第五頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日1954年Wüllstein和House改用耳后厚皮片引起醫(yī)學(xué)界廣泛興趣，此后，鼓膜成形術(shù)的文獻(xiàn)大量涌現(xiàn)1958年Juers用小刮匙由內(nèi)向外刮脫穿孔邊緣表皮，用小棉塊壓迫鼓膜，耳內(nèi)滴用2%硼酸及5%尿素混合液，以修補(bǔ)鼓膜。同年，Hermann創(chuàng)用了顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜第六頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日鼓室成形術(shù)（tympanoplasty）系Wüllstein1952年創(chuàng)用之后，Shea（1960）改用靜脈移植，繼之用顳肌筋膜修復(fù)。1953年Wüllstein和Zollner在荷蘭阿姆斯特丹召開(kāi)的第五屆耳鼻咽喉科醫(yī)師國(guó)際會(huì)議上發(fā)表了鼓室成形的經(jīng)典分類。

第七頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日第八頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日鼓室成形術(shù)Wüllstein分型：

Ⅰ型（即鼓膜修補(bǔ)術(shù)）病變：鼓膜緊張部中央部穿孔，但聽(tīng)鼓鏈尚完整，兩窗結(jié)構(gòu)正常。手術(shù)：植入組織片，修補(bǔ)鼓膜，使鼓室恢復(fù)正常狀況。第九頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日Ⅱ型：病變：鼓膜緊張部穿孔，錘骨柄壞死，但兩窗結(jié)構(gòu)正常。手術(shù)：植入組織片，修補(bǔ)鼓膜穿孔，并使其覆于活動(dòng)的砧骨或錘骨頭上。目的是為保持鼓室近乎正常寬廣度。第十頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日Ⅲ型：病變：鼓室及乳突病變較廣泛，錘骨、砧骨均已腐爛，但鐙骨尚完整且能正常活動(dòng)者。手術(shù)：進(jìn)行根治或改良乳突鑿術(shù)，徹底清除鼓隱窩，鼓房及乳突小房病變組織，植入組織片使成鼓室，并與鐙骨頭接觸，此即Zollner所謂之“柱狀骨作用”或“類鳥(niǎo)聽(tīng)骨作用”（columella-effect）,Juers則稱此種手術(shù)為“鼓膜鐙骨固定術(shù)”（myringostapediopexy）。此型術(shù)后由于中耳腔狹小，移植物常與上鼓室內(nèi)壁粘連。第十一頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日第十二頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日Ⅳ型：病變：耳部病變?nèi)纰笮?，但鐙骨頭部及其前后腳均已腐爛，底板尚能活動(dòng)且圓窗功能正常者。第十三頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)：清除病變組織如上，使鐙骨底暴露，于鼓室下部植入組織片，形成一“小鼓室”，內(nèi)藏蝸窗及咽鼓管開(kāi)口，如此前庭窗與蝸窗之間已具有聲壓差，有利于音波之傳播。但移植物常與中耳內(nèi)壁粘連，因此，不能得到滿意聽(tīng)力效果，目前很少采用。第十四頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日Ⅴ型：病變：同上述，但鐙骨底板固定，已失去傳音功能。手術(shù)：形成“小鼓室”后，作外半規(guī)管開(kāi)窗術(shù)。目前少用。第十五頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日1965年AAOO分類，

鼓膜成形術(shù)（myringoplasty）：手術(shù)僅限于修補(bǔ)鼓膜穿孔；不伴乳突根治的鼓室成形術(shù)(tympanoplastywithoutmastoidectomy)：手術(shù)清除病灶只限于鼓室，修復(fù)聽(tīng)力裝置，不做乳突手術(shù)；伴乳突根治的鼓室成形術(shù)(tympanoplastywithmastoidectomy)：伴中耳和乳突根治術(shù)。并重建中耳傳音結(jié)構(gòu)。第十六頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日Portmann分類：?jiǎn)渭児氖页尚涡g(shù)：手術(shù)主要包括鼓膜修補(bǔ)和聽(tīng)骨鏈重建。適用于無(wú)感染及炎癥病變已停止發(fā)展的患者。手術(shù)經(jīng)骨性外耳道進(jìn)行，不需打開(kāi)鼓竇與乳突氣房。第十七頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日混合性鼓室成形術(shù)：手術(shù)主要包括清理鼓室、乳突病灶，重建中耳傳音結(jié)構(gòu)。適用于中耳乳突有不同類型的炎癥病灶或膽脂瘤。因其病變程度各異，手術(shù)方法差異較大，概括起來(lái)分四種類型：第十八頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日A：乳突進(jìn)路鼓室成形術(shù)（關(guān)閉式手術(shù)）；B：乳突根治加鼓室成形術(shù)（開(kāi)放式手術(shù)）；C：外耳道進(jìn)路開(kāi)放上鼓室，再重建上鼓室外側(cè)壁；D：乳突根治術(shù)后重建外耳道，并做鼓室成形術(shù)。第十九頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日1972年，Wüllstein又對(duì)其原提出的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改。以前的Wüllstein手術(shù)分類目前已不夠用。新的手術(shù)分類應(yīng)能反映下列特點(diǎn)：各型的適應(yīng)對(duì)象，清除病灶的進(jìn)路，聽(tīng)骨重建的方式，贗復(fù)物性質(zhì)，新鼓室的特征和是否分期。第二十頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日除鼓膜成形術(shù)外，鼓室成形術(shù)可歸成五類：鼓膜成形聽(tīng)骨重建術(shù)、聯(lián)合進(jìn)路鼓室成形術(shù)（閉式技術(shù)）、鼓室成形Ⅲ伴改良乳突根治術(shù)（開(kāi)放技術(shù)）、分期鼓室成形術(shù)和內(nèi)耳開(kāi)窗術(shù)。第二十一頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日相關(guān)概念㈠單純?nèi)橥昏忛_(kāi)術(shù)目的是清除乳突腔的化膿性病灶、建立乳突鼓竇及中耳的良好引流，促使中耳及乳突的炎癥消退。1873年Schwartze和Eysel創(chuàng)建。第二十二頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日㈡乳突根治術(shù)

是將中耳、上鼓室、鼓竇和乳突的內(nèi)容物全部清除，包括下鼓室和咽鼓管口的病變組織。中耳粘膜完全切除后封閉咽鼓管，斷絕感染源，使乳突腔與外耳道完全通暢，成一上皮化的空腔，以達(dá)到干耳和防止并發(fā)癥的目的。第二十三頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日

術(shù)后聽(tīng)力一般在60dB左右，不可能有所改善。1890年Zaufel和1891年Stacke創(chuàng)建。切口法常有Lempert氏耳內(nèi)切口，Shambaugh氏耳內(nèi)切口，House耳內(nèi)切口，另外尚有whitaker氏切口。第二十四頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日㈢改良乳突根治術(shù)鑒于乳突根治術(shù)使患者聽(tīng)力降至50-60dB，故對(duì)除去病灶與保存功能頗難兼顧。1907年Heath倡用改良乳突根治。適應(yīng)癥為上鼓室、鼓竇膽脂瘤，伴有正常的中鼓室。即清理病灶，打開(kāi)鼓竇和上鼓室，清除病灶后，不擾動(dòng)各聽(tīng)骨，達(dá)到既清除病灶又保存聽(tīng)力的目的。第二十五頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日1910年Bondy則主張鑿除鼓隱窩處外側(cè)壁，鑿低骨橋及外耳道后壁面神經(jīng)嵴至鼓膜附麗處為止，亦不擾及聽(tīng)骨，故此種手術(shù)又有稱為“Bondy氏手術(shù)”第二十六頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日現(xiàn)代耳顯微外科

中耳重建手術(shù)發(fā)展史上的二條脈絡(luò)：美國(guó)學(xué)者Lempert,Rosen,Shea為主的耳硬化癥手術(shù)和以德國(guó)Zollner,wüllstein為主的慢性中耳炎鼓室成形術(shù)。第二十七頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日前一條線以局麻和耳后切口為主，相反后一條線，以德國(guó)為主的歐洲鼓室成形術(shù)在原理和方法上有較大的發(fā)展，全身麻醉和耳后切口為主要術(shù)式，中耳炎癥得到徹底清理，并在此基礎(chǔ)上相當(dāng)成功地完成了鼓室和聽(tīng)骨鏈的重建第二十八頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日除了中耳重建手術(shù)外，耳顯微外科還包括面神經(jīng)手術(shù)和眩暈手術(shù)。第二十九頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日四、現(xiàn)代耳顯微外科醫(yī)師的必由之路

1．

系統(tǒng)學(xué)習(xí)教科書(shū)上的解剖2．

尸體（顳骨）顯微手術(shù)解剖訓(xùn)練3．

觀摩典型手術(shù)4．

開(kāi)始獨(dú)立在人體的手術(shù)操作，10例左右，可達(dá)“會(huì)開(kāi)”鼓室成形第三十頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日5．

再次尸體（顳骨）顯微手術(shù)解剖訓(xùn)練6．在活體上手術(shù)，達(dá)50例左右，則可稱“掌握”鼓室成形7．第三次尸體（顳骨）顯微手術(shù)解剖訓(xùn)練8．回到臨床做活體鼓室成形，若達(dá)500例，則可臻“藝術(shù)境界”第三十一頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日顳骨顯微手術(shù)解剖訓(xùn)練

㈠條件：手術(shù)顯微鏡（雙目）；電鉆（齒科電鉆也可）與鉆頭（金剛與切割）；吸引器；尸頭（濕，越新鮮越好）第三十二頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日㈡電鉆使用要點(diǎn)：1．

盡可能使用大鉆頭（小的鉆頭危險(xiǎn)）；2．

鉆頭長(zhǎng)度可調(diào)（越短越易于控制）；3．

切割鉆頭可完成大部分骨質(zhì)切除（金剛鉆頭一般用于止血和接近面N、腦膜、乙狀竇等重要結(jié)構(gòu)時(shí)用）；第三十三頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日4．

直柄較角型手柄易于控制，一般在深部操作視野受影響時(shí)用角型手柄；5．

握鉆柄方式為握筆式，鉆頭方向應(yīng)與切除結(jié)構(gòu)有一定角度，即用鉆頭的側(cè)邊而非用鉆頭的尖頂部磨削，這樣危險(xiǎn)；6．

鉆頭應(yīng)從最危險(xiǎn)區(qū)域（結(jié)構(gòu)）開(kāi)始走向危險(xiǎn)性較小區(qū)域，并與重要結(jié)構(gòu)平行；第三十四頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日7．

應(yīng)用較小壓力或不用壓力，尤其在接近重要結(jié)構(gòu)時(shí)要注意控制用力；8．

在接近重要精細(xì)結(jié)構(gòu)時(shí)，鉆頭轉(zhuǎn)向宜調(diào)離重要結(jié)構(gòu)；9．

精細(xì)操作時(shí)，即在接近危險(xiǎn)組織時(shí)，宜用小指作支點(diǎn)，以穩(wěn)定控制鉆頭位置。第三十五頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日㈢吸引器使用要點(diǎn)1.

電鉆切除過(guò)程中要有足夠的沖洗，清除骨粉避免阻礙視野和鉆頭刀刃，冷卻組織避免重要組織熱傷；第三十六頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日2

.

吸引頭應(yīng)圍繞鉆頭周圍，在接近重要結(jié)構(gòu)時(shí)，可將吸引頭放置在鉆頭和重要結(jié)構(gòu)之間，以防失控鉆頭直接損傷重要結(jié)構(gòu)。第三十七頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日㈣顯微鏡使用要點(diǎn)：

1．大部分骨質(zhì)切除工作可在低倍放大下完成；

2.

光源亮度和放大倍數(shù)調(diào)節(jié)適度，避免視覺(jué)疲勞；第三十八頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日3．

在操作過(guò)程中，雙眼保持在顯微鏡上，各類器械交接由助手完成；4．

保證雙目在同一視野內(nèi)；5．

始終保持調(diào)整鏡像清晰。第三十九頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日㈤顳骨顯微手術(shù)解剖順序：第一步：?jiǎn)渭內(nèi)橥磺谐中g(shù)（Simplemastoidectomy）解剖第二步：后鼓室進(jìn)路手術(shù)（posteriortympanumapproach）解剖第四十頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日第三步：聯(lián)合進(jìn)路鼓室成形手術(shù)Combinedapproachtympanoplasty(Canalwall-uptechniqueorClosedtechnique)解剖第四步：開(kāi)放式鼓室成形手術(shù)Opentechniquetympanoplasty(Canalwall-downtechnique)解剖第四十一頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日六．鼓室成形術(shù)內(nèi)涵

㈠手術(shù)布局㈡麻醉（插管全麻）

第四十二頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日㈢設(shè)備和器械

1．

雙目手術(shù)顯微鏡（同軸光線）：f200--250mm，目鏡放大12.5倍2．

電鉆：微型馬達(dá)手鉆，鉆柄有直型和角型兩種第四十三頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日3．

單、雙極電凝4．

耳顯微手術(shù)器械包5．

沖洗吸引器第四十四頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日㈣鼓室成形術(shù)

⒈必要性●擴(kuò)大適應(yīng)癥：濕耳、膽脂瘤●永久性效果第四十五頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日

2．圍術(shù)期處理

1）

圍術(shù)期的概念：中耳疾病診斷確立之后，準(zhǔn)備進(jìn)行中耳顯微手術(shù)時(shí)起，至此次手術(shù)相關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)期。第四十六頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日2）

術(shù)前聽(tīng)力學(xué)評(píng)估：包括音叉、電測(cè)聽(tīng)、言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試、貼補(bǔ)試驗(yàn)或蝸窗堵塞試驗(yàn)及聲阻抗檢查。第四十七頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日3）

中耳病變程度的評(píng)估：仔細(xì)檢查鼓膜穿孔大小、部位、鼓室粘膜情況，必要時(shí)用手術(shù)顯微鏡或中耳窺鏡進(jìn)行觀察。注意鼓室粘膜是否有鱗狀上皮化生、增厚、纖維化等，觀察錘骨柄和砧鐙關(guān)節(jié)暴露情況，是否有鱗狀上皮長(zhǎng)入。第四十八頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日4）

中耳病變程度的影像學(xué)評(píng)估：平片（Runstrom,Mayer,Stenver,Town位）；CT（冠狀位，水平位；耳蝸、前庭、乳突三個(gè)代表層面）；內(nèi)耳和內(nèi)聽(tīng)道MRI（聽(tīng)神經(jīng)瘤）第四十九頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日5）

術(shù)前患者心理狀態(tài)評(píng)估：家屬和病人不切實(shí)際的較高期望值、對(duì)手術(shù)恐懼感，對(duì)手術(shù)過(guò)程、結(jié)果等的模糊認(rèn)識(shí)。第五十頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日6）

患者全身狀態(tài)的評(píng)估：了解患者全身情況。第五十一頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日3．

條件

●手術(shù)顯微鏡●單雙極電凝●電鉆（切割、金剛石）●沖洗吸引●面神經(jīng)監(jiān)控第五十二頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日4．

關(guān)鍵點(diǎn)●全身麻醉●耳后切口●骨骼化第五十三頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日5．

手術(shù)類型

●乳突開(kāi)放●乳突完壁●鼓室完壁第五十四頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日6．

微處理

●裸露面神經(jīng)●鐙骨●迷路瘺管第五十五頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日7．

特殊試驗(yàn)

●圓窗膜光反射試驗(yàn)（反相閃光）●咽鼓管逆向探通試驗(yàn)●上鼓室固定試驗(yàn)第五十六頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日8．

手術(shù)步驟與注意要點(diǎn)

⑴耳后切口：沿耳后溝作一弧形切口，最寬點(diǎn)距耳后溝1-1.2CM⑵完成肌骨膜瓣：肌骨膜瓣上達(dá)顳線，下達(dá)乳突，后至皮膚切口，略呈倒梯形，達(dá)外耳道骨段開(kāi)口、暴露道上三角區(qū)、放置乳突牽開(kāi)器第五十七頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日⑶外耳道切開(kāi)完成鼓耳道皮瓣：作外耳道后壁內(nèi)外雙切口⑷完成乳突上鼓室切除與輪廓化形成一碟形乳突腔第五十八頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日①手術(shù)步驟：暴露顳線、乳突、外耳道后壁、道上三角，沿顳線、外耳道后壁，乳突尖和乙狀竇完成乳突骨皮質(zhì)切除，形成乙狀竇、腦板、竇腦膜角、面神經(jīng)垂直段、二腹肌嵴輪廓化（骨骼化）的喋形乳突腔，沿竇腦膜角向前必達(dá)鼓竇。第五十九頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日開(kāi)放鼓竇完成上鼓室切開(kāi)，暴露上鼓室鼓竇內(nèi)砧骨、錘骨、水平半規(guī)管、面神經(jīng)水平段、鼓膜張肌腱、匙突、上鼓室前隱窩等結(jié)構(gòu)。第六十頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日開(kāi)放后鼓室，用金剛石鉆頭磨薄外耳道后壁，定位面神經(jīng)和鼓索，輪廓面神經(jīng)乳突段骨管（僅留一薄層骨壁），在面神經(jīng)和鼓索之間開(kāi)放面隱窩，暴露鐙骨、鼓岬、圓窗，當(dāng)需要時(shí)，可切斷鼓索神經(jīng)后向下擴(kuò)大進(jìn)入下鼓室。第六十一頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日②注意點(diǎn)：避免損傷乙狀竇（異位前置等）。避免鉆一小洞來(lái)尋找鼓竇。在非常低的位置尋找鼓竇對(duì)面神經(jīng)很危險(xiǎn)，最安全的方法是沿中顱窩腦板向前尋找，但在中顱窩腦板低位時(shí)會(huì)發(fā)生困難。第六十二頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日避免遺留懸骨和鉆孔。手術(shù)中可能受損傷的結(jié)構(gòu)包括：面神經(jīng)、水平半規(guī)管、鉆骨短突，中顱窩腦板和乙狀竇板。乳突腔輪廓化，充分開(kāi)放竇腦膜角和上鼓室。避免過(guò)度磨薄外耳道后壁，以免術(shù)后后壁萎縮。謹(jǐn)防磨破外耳道后壁。第六十三頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日在開(kāi)放上鼓室過(guò)程中，應(yīng)注意避免鉆頭觸及聽(tīng)骨鏈，必要時(shí)應(yīng)先分離鉆鐙關(guān)節(jié)，以免傷及內(nèi)耳。應(yīng)考慮中顱窩腦板低位，避免腦膜損傷。在有膽脂瘤病人，應(yīng)在切除錘骨頭后，開(kāi)放上鼓室前隱窩以徹底清除病灶；在開(kāi)放后鼓室過(guò)程中，定位面神經(jīng)時(shí)應(yīng)避免損傷發(fā)生。第六十四頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日在有膽脂瘤病人，應(yīng)在切除錘骨頭后，開(kāi)放上鼓室前隱窩以徹底清除病灶；在開(kāi)放后鼓室過(guò)程中，定位面神經(jīng)時(shí)應(yīng)避免損傷發(fā)生。⑸清理鼓室乳突病灶：正確處理病灶是鼓室成形術(shù)成功的基礎(chǔ)第六十五頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日①病灶類型：膽脂瘤；膽固醇肉芽腫；鼓室硬化病灶；炎性病變肥厚上皮化的粘膜。第六十六頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日②病灶清理的注意事項(xiàng)：膽脂瘤處理：必須徹底清除其母質(zhì)-鱗狀上皮。微處理：重要（危險(xiǎn)）部位膽脂瘤的清除、裸露的面神經(jīng)骨管處、迷路瘺管處頸內(nèi)動(dòng)脈管處、骨質(zhì)缺損乙狀竇或頸靜脈球區(qū)、骨質(zhì)缺損的腦板區(qū)。、第六十七頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日膽固醇肉芽腫處理：電鉆徹底清除有肉芽腫病變的氣房。鼓室硬化病灶處理：清除鼓室硬化病灶在于重建活動(dòng)良好的聽(tīng)骨鏈傳音系統(tǒng)。炎性病變、肥厚、上皮化的粘膜：在濕耳手術(shù)中常見(jiàn)鼓室粘膜水腫肥厚等病變，在處理時(shí)不要隨意的清除，除非粘膜已鱗狀上皮化或炎性變嚴(yán)重。第六十八頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日⑹咽鼓管鼓口病變處理①

檢查鼓口粘膜情況：注意色澤、形態(tài)。②

鼓口常見(jiàn)病變類型：肉芽腫、膽脂瘤、硬化灶。③

鼓口常見(jiàn)阻塞類型：實(shí)質(zhì)性、膜性、功能性。注意清除咽鼓管鼓口病灶對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈管的威脅。第六十九頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日⑺聽(tīng)骨鏈重建

①重建聽(tīng)骨鏈類型：錘鐙間砧骨搭橋、鐙骨加高（大鼓室3型）、鼓膜鐙骨連接（鳥(niǎo)式聽(tīng)骨）等。②聽(tīng)骨鏈重建材料：自體骨（殘余聽(tīng)骨、骨皮質(zhì)）。人造聽(tīng)骨（常見(jiàn)合成材料有聚乙烯、硅膠、陶瓷、聚四氟乙烯、羥基磷灰石等，目前以聚四氟乙烯、羥基磷灰石為常用）、軟骨；異體聽(tīng)骨等。第七十頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日③分期重建聽(tīng)骨鏈。

PORP（部分贗復(fù)）與TORP（整體贗復(fù)）第七十一頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日⑻取移植筋膜修補(bǔ)鼓膜穿孔材料：自體顳肌筋膜、軟骨膜、靜脈、骨膜等，異體硬腦膜、靜脈片、骨膜，或生物材料等。目前常用移植材料，自體顳肌筋膜。切取方發(fā)和部位。自體顳肌筋膜切取后的處理。第七十二頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日⑼移植筋膜的放置與固定內(nèi)植與外植生物膠水的使用：纖維蛋白酶原和凝血酶明膠海棉的應(yīng)用第七十三頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日⑽耳甲腔成形目的擴(kuò)大外耳道開(kāi)口便于術(shù)后觀察換藥減少乳突腔第七十四頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日⑾輪廓化乳突腔縮小技術(shù)骨粉填充乳突表面軟組織下陷耳后肌骨膜瓣填充第七十五頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日七．術(shù)后處理

㈠包扎固定：為控制手術(shù)傷口滲血，常規(guī)加壓包扎10天㈡術(shù)后體位：去枕平臥6小時(shí)，后可改為自由體位。㈢抗生素的應(yīng)用：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素7-10天。第七十六頁(yè)，共八十八頁(yè)，2022年，8月28日㈣中耳填塞物的清理：術(shù)后12-14天取出耳道內(nèi)油紗條，部分清除術(shù)腔的明膠海棉，隔天逐步徹底清除術(shù)腔的明膠海棉。若清除困難不宜強(qiáng)行操作，因明膠海棉可自行吸收。㈤術(shù)后術(shù)腔肉芽的處理：