臨床常見(jiàn)癥狀的觀察與處理

臨床常見(jiàn)癥狀的觀察與處理臨床常見(jiàn)癥狀的觀察與處理臨床常見(jiàn)癥狀的觀察與處理

嘔血及便血

嘔血定義是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴黑便，嚴(yán)重時(shí)可有急性周圍循環(huán)衰竭。

嘔血及便血

嘔血定義是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴黑便，嚴(yán)重時(shí)可有急性周圍循環(huán)衰竭。

上消化道出血量與嘔吐之關(guān)聯(lián)血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色。如果出血很急、量很多，由于血液在胃內(nèi)停留的時(shí)間很短，嘔出的多為鮮血或血凝塊。出血不是很急，量也不是很多，則常為黑便，較少嘔血。便血便血是指消化道出血，血液由肛門(mén)排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色，少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定。每日5以下的消化道出血，無(wú)肉眼可見(jiàn)的糞便顏色改變，稱為隱血便。便血多為下消化道出血，可表現(xiàn)為急性大出血、慢性少量出血及間歇性出血。定義便血的原因上消化道疾?。合詽?、急性胃粘膜損害食管靜脈曲張、胃癌等下消化道疾?。耗[瘤、缺血性結(jié)腸炎（栓塞、夾層、血栓）、痔、肛裂等全身疾?。喊籽?、血小板減少性紫癜、血友病影響便血顏色的因素出血部位出血量血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間出血部位上消化道出血或小腸出血并在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，則因紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，故糞便呈黑色，更由于附有粘液而發(fā)亮，類似柏油，故又稱“柏油便”下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅色，若停留時(shí)間較長(zhǎng)，則為暗紅色。黑便或柏油樣糞便通常是上消化道出血，血便通常是下消化道出血。出血量出血量多，速度快而且消化道蠕動(dòng)速度快時(shí)，因出血液在消化道停留時(shí)間不到8小時(shí)，呈鮮紅色。出血量少，速度慢，血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，則呈暗紅色。注意：食用動(dòng)物血、豬肝、鉍劑、鐵劑、碳粉及中藥也可使糞便變黑嘔血及便血的護(hù)理評(píng)估病因評(píng)估臨床表現(xiàn)：消化道癥狀既往史：消化性潰瘍史，嘔血、黑便史誘因：重癥、大手術(shù)后，飲食不當(dāng)，勞累應(yīng)用非甾體類藥物（阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、消炎痛、雙氯芬酸等）、抗凝劑等思考題大家還碰到過(guò)什么情況下患者可以出現(xiàn)黑便？當(dāng)出現(xiàn)黑便時(shí)，護(hù)士要做什么？如何進(jìn)行隱血試驗(yàn)的飲食宣教？我院哪些常用藥物會(huì)損害胃粘膜？服用時(shí)應(yīng)注意什么？

護(hù)理評(píng)估評(píng)估失血量—1隱血試驗(yàn)陽(yáng)性：每日失血5以上出現(xiàn)黑便：失血量在50-70以上出現(xiàn)柏油便：失血量在500-1000嘔血：胃內(nèi)積血量達(dá)250-300※由于部分血液可較長(zhǎng)時(shí)間滯留在胃腸道，故應(yīng)結(jié)合全身表現(xiàn)估計(jì)出血量。護(hù)理評(píng)估評(píng)估失血量—2休克指數(shù)=脈搏/收縮壓，正常為0.54休克指數(shù)=1，提示失血量約1000休克指數(shù)=1.5，提示失血量約1500休克指數(shù)=2，提示失血量約2000護(hù)理評(píng)估評(píng)估失血量——3出血量小于血容量的10%（＜500）：無(wú)明顯臨床表現(xiàn)；出血量在血容量的1020%（500-1000）時(shí)：——除頭暈、畏寒外,多無(wú)血壓脈搏等變化；出血量超過(guò)血容量的20%（＞1000）時(shí)，——有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等變化；出血量在血容量的30%以上（＞1500），——有急性周圍循環(huán)衰竭（神志不清、面色蒼白、心率增快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促）的表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估評(píng)估出血是否停止不能單憑糞便顏色判斷評(píng)估一般情況評(píng)估病情是否變化評(píng)估血壓、脈搏護(hù)理評(píng)估心理狀況：恐懼、焦慮社會(huì)狀況：家庭支持系統(tǒng)、自身狀況學(xué)習(xí)的需求：認(rèn)識(shí)疾病，改變生活習(xí)慣出血的監(jiān)測(cè)與處理出血先兆的觀察嘔血先兆：頭暈、口渴、惡心、上腹部不適黑便先兆：腹脹、腸鳴音亢進(jìn)黑便頻繁而稀薄，提示繼續(xù)出血，可出現(xiàn)失血性休克大出血的緊急處理

去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以防窒息急查血型和備血建立至少兩條靜脈通路快速補(bǔ)液，最好有一條中心靜脈通路留置導(dǎo)尿吸氧密切關(guān)注患者的一般情況，如P、、神志、瞼結(jié)膜顏色、四肢溫度和顏色等準(zhǔn)確記錄出入量口服止血?jiǎng)┑呐渲婆c用法A、0.9%冰鹽水100去甲腎8每次口服33B、0.9%冰鹽水500凝血酶400單位每次口服100

每2小時(shí)交替口服A和B，共10次基礎(chǔ)護(hù)理飲食護(hù)理：A、出血期禁食24-48hB、出血停止，給予少量流質(zhì)易消化飲食，少食多餐，忌生、冷、硬、辛辣、過(guò)甜和過(guò)酸的食物和飲料口腔護(hù)理：每次嘔血后漱口體位護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育惡心、嘔吐定義惡心為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺(jué)并迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動(dòng)過(guò)緩等，常為嘔吐的前奏。嘔吐是通過(guò)胃的強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸的內(nèi)容物，經(jīng)食管、口腔排出體外的現(xiàn)象。原因腹部疾病主要是胃腸道、肝膽道、胰腺等問(wèn)題如：腹部急癥、胃腸道疾病、病毒感染

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X炎、腦膜炎、腦血管疾病、腦外傷等，通常會(huì)造成顱內(nèi)壓升高而引起嘔吐。

患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，同時(shí)伴有意識(shí)的改變，立即告知醫(yī)生，警惕腦血管意外的發(fā)生。

前庭障礙性疾病迷路炎、美尼爾氏病、暈動(dòng)病注意與腦血管意外相鑒別。藥物引起的刺激：抗癌藥物、嗎啡、洋地黃、多巴胺、麻醉藥等刺激嘔吐中樞，造成嘔吐。

臨床表現(xiàn)酸堿失衡電解質(zhì)紊亂：低氯、低鉀可造成心律不齊甚至心跳停止吸入性肺炎、窒息對(duì)嘔吐的觀察性狀：一般嘔吐物含有消化液及食物。顱內(nèi)壓增高時(shí)，嘔吐呈噴射狀。量:成人的胃容量大約為300，嘔吐量超過(guò)胃容量，應(yīng)考慮有無(wú)幽門(mén)梗阻或其他異常情況。色：上消化道出血時(shí)嘔吐物呈咖啡色或紅色；膽汁反流入胃時(shí)嘔吐物呈黃綠色；胃內(nèi)容物有腐敗性改變而長(zhǎng)期潴留在胃內(nèi)，嘔吐物呈暗灰色。氣味：呈酸味為普通嘔吐物；呈堿味為胃內(nèi)出血；呈苦味為膽汁反流；呈腐敗味為幽門(mén)梗阻；呈糞臭味為腸梗阻。護(hù)理措施原則維持水電解質(zhì)及酸堿平衡；避免誤吸和再次惡心嘔吐。A、采取側(cè)臥及頭部抬高的臥位B、給氧C、保持上呼吸道通暢，除去口鼻中的異物與分泌物，準(zhǔn)備負(fù)壓吸引裝置插鼻胃管引流嘔吐物D、必要時(shí)給予吸痰，注意動(dòng)作輕柔E、改變病人體位時(shí)，應(yīng)動(dòng)作輕緩，避免突發(fā)動(dòng)作引起嘔吐。伴有意識(shí)障礙病人的護(hù)理措施：

避免用力咳嗽、用力解便等依醫(yī)囑限制水分?jǐn)z取量，一般約限制在1500天維持體液及電解質(zhì)平衡：低血鉀高血鉀如果使用洋地黃等治療性藥物，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)其血中濃度是否在正常范圍內(nèi)。(地高辛濃度正常值：0.8-2.0)

水腫定義水腫指組織間隙有過(guò)多的液體使組織腫脹，可分為全身性與局限性。水腫的特殊形式發(fā)生于體腔內(nèi)稱積液，如胸腔積液、腹腔積液和心包積液。病因及分類心源性水腫（重點(diǎn)）腎性水腫肝性水腫內(nèi)分泌性水腫孕期水腫特發(fā)性水腫心源性水腫主要是右心衰的表現(xiàn)●特點(diǎn)：首先出現(xiàn)在身體下垂部位伴有體循環(huán)淤血的其他表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高、嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胸水、腹水。護(hù)理措施觀察病人的水腫壓陷程度、水腫部位與其范圍大小及皮膚狀況；每天測(cè)量病人的體重；觀察生命體征、中心靜脈壓（）的變化觀察伴隨癥狀，如呼吸困難提供病人舒適姿勢(shì)與安靜環(huán)境。A、如有腹水、肺水腫時(shí)，為減輕病人呼吸困難，原則上采坐位、半坐臥為主；B、若有下肢水腫，則應(yīng)采取下肢抬高，以利靜脈回流。限制鈉鹽及水分?jǐn)z取。皮膚護(hù)理A、保暖B、保持皮膚、粘膜的清潔C、預(yù)防壓瘡維持水電解質(zhì)平衡心理護(hù)理尿量異常

尿液形成的機(jī)理簡(jiǎn)單的說(shuō)就是腎小球的過(guò)濾作用和腎小管的重吸收及分泌作用

正常尿量：1000-200024h多尿：24小時(shí)尿量超過(guò)2500少尿：24小時(shí)尿量少于400或每小時(shí)尿量少于17無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100或12小時(shí)內(nèi)完全無(wú)尿。定義少尿及無(wú)尿的原因腎前因素：有效血容量不足：如各種原因的大出血

心排血量下降：、等

腎內(nèi)因素：腎臟血管阻塞、腎小球腎炎或間質(zhì)性腎炎及腎血管炎及其他自體免疫疾病之腎侵犯、妊娠毒血癥等。腎后因素：因尿路阻塞而引起，例如尿路結(jié)石，包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、尿道結(jié)石等。水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂全身浮腫、呼吸急迫、缺氧、泡沫痰。感覺(jué)及意識(shí)障礙循環(huán)系統(tǒng)如高血壓、心律不齊、心衰等。臨床表現(xiàn)護(hù)理措施A、詳細(xì)記錄輸出入量：若每小時(shí)尿量少于30，告知醫(yī)生。B、每日測(cè)量體重。C、評(píng)估水腫：眼球周圍、脛前區(qū)、骶骨等部位。D、觀察生命體征，如體溫、脈搏、心音、呼吸速度、呼吸音、血壓或中心靜脈壓的值。E、觀察電解質(zhì)的情況：有無(wú)高血鉀或低血鉀癥狀的出現(xiàn)。維持體液及電解質(zhì)的平衡供給適度的營(yíng)養(yǎng)依引起尿量異常的疾病及血液生化檢查值來(lái)補(bǔ)充含鈉及鉀高的食物，參考身體狀況的需要給予適宜的飲食衛(wèi)教。預(yù)防感染及傷害，避免繼發(fā)性感染A、避免不必要的侵入性檢查及治療，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)。B、避免交叉感染。C、行口腔、皮膚及會(huì)陰部的護(hù)理，以防感染。加強(qiáng)病人安全宣教：預(yù)防跌倒和墜床意識(shí)障礙定義意識(shí)障礙指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺(jué)能力出現(xiàn)障礙。臨床表現(xiàn)嗜睡意識(shí)模糊：對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力障礙昏睡昏迷譫妄：以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂躁動(dòng)、言語(yǔ)雜亂。

幾種意識(shí)障礙類型的比較嗜睡昏睡淺昏迷深昏迷喚醒能不易不能不能回答問(wèn)題正確含糊答非所問(wèn)不能不能反射正常正常對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)；對(duì)疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)吞咽反射、咳嗽反射可存在深、淺反射均消失類型鑒別瞳孔的狀況是昏迷者神經(jīng)檢查的重要項(xiàng)目。瞳孔觀察內(nèi)容：大小（2-5）、形狀、邊緣、對(duì)稱性、對(duì)光反應(yīng)瞳孔的觀察護(hù)理措施A、保持尊重的態(tài)度，且動(dòng)作輕柔敏捷，提供所需之護(hù)理。B、定期協(xié)助病人修剪指甲，避免抓傷皮膚C、床旁桌置放壓舌板，以備痙攣發(fā)作時(shí)分隔上下牙齒，防咬傷舌頭；但病人若牙關(guān)緊閉，則不可強(qiáng)行置入。D、固定病人身上各種管道，避免非計(jì)劃性拔管E、穿戴包裹式手套及使用床欄桿，倘若病人呈現(xiàn)極度躁動(dòng)不安，可給予適當(dāng)?shù)募s束，以防止受創(chuàng)或自我傷害。維護(hù)安全，預(yù)防發(fā)生意外傷害昏迷病人護(hù)理措施A、平臥頭偏向一側(cè)或側(cè)臥，及時(shí)清理呼吸道分泌物B、嚴(yán)密觀察生命體征及瞳孔變化C、肢體按摩及功能鍛煉D、維持水與電解