冠心病患者的血脂管理

冠心病患者的血脂管理冠心病患者的血脂管理冠心病患者的血脂管理內(nèi)容一、血脂與冠心病二、血脂異常管理指南的變遷三、降脂治療面臨的困惑四、血脂異常控制新措施內(nèi)容一、血脂與冠心病二、血脂異常管理指南的變遷三、降脂治療面臨的困惑四、血脂異?？刂菩麓胧?.1990;81:1721-1733..J1984;76:4-12.1995;333:1301-1307.1996;335:1001-1009.1998;339:1349-1357.41994;344:1383-1389.1998;279:1615-1622()50%40%30%20%10%0%-10%0.51.01.52.0()21%

：降低與主要血管事件每降低1，風(fēng)險降低20%2005;366:1267-78內(nèi)容一、血脂與冠心病二、血脂異常管理指南的變遷三、降脂治療面臨的困惑四、血脂異常控制新措施高危100(最佳70)美國12004年極高危80高危100中國成人血脂防治異常指南2007年高危<2(77)或≥50%加拿大血脂異常和心血管病防治指南2009年高危<2.5,極高危<1.8和或50%歐洲血脂異常治療指南2011年16~20心血管疾病預(yù)防指南2012年不設(shè)具體目標(biāo)值降低風(fēng)險治療指南2013年目標(biāo)非；；血脂異常管理建議2014年血脂異常管理指南變遷高危/極高?；颊叩慕的繕?biāo)愈趨嚴(yán)格高危<2.5,極高危<1.8和或50%降脂達標(biāo)新主張：極高?；颊咝枰鼜娊抵航颠_Z,.J.2011;32(14):1769-818?極高危：確診的心血管疾病*（如通過侵入或非侵入性檢查*診斷的）、陳舊性心梗、 、冠脈血運重建（或）、其他動脈血運重建術(shù)、缺血性卒中和外周動脈疾病、 2型糖尿病、1型糖尿病伴靶器官損害、中重度或評分≥10%*如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、負荷超聲心動圖、超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊?高危：單個危險因素明顯提高（如家族性血脂異常和嚴(yán)重高血壓），評分≥5%且<10%2011年血脂異常治療指南管理成為新指南關(guān)注的焦點降低ASCVD風(fēng)險和事件被指南一致推薦為治療的最終目標(biāo)2013ACC/AHAcholesterolguideline2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2013IASpositioningpaper2014內(nèi)容一、血脂與冠心病二、血脂異常管理指南的變遷三、降脂治療面臨的困惑四、血脂異常控制新措施

702015:11659–667血脂異常-所有患者-全部高危心血管事件糖尿病不伴心血管事件評分≥5%評分<5%21,79717,58310,5874,5242,4724,214總膽固醇未達標(biāo)[%]54.452.146.551.976.063.9低密度脂蛋白膽固醇未達標(biāo)[%]48.546.841.945.370.755.8高密度脂蛋白膽固醇低[%]26.428.330.629.915.218.7甘油三酯升高38.839.638.544.535.535.3.J2011;.

J.2014;348(2):108–114.他汀類治療后未達標(biāo)的高?；颊叩闹委熯x擇1.他汀類劑量加倍2.更換為更有效的他汀類3.使用非他汀類藥物聯(lián)合治療他汀類:“6原則”10204080減少（%）他汀類+10mg-6%+20mg-6%+40mg-6%-10-20-30-40-500*此非比較性研究，為各產(chǎn)品說明書報告的副作用發(fā)生率他汀劑量翻倍:最大劑量發(fā)生潛在副作用2040801020408000.51.01.52.02.5肝酶升高(病人%)80401.742.320他汀劑量()阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀,.NJ.2005,352他汀類治療后未達標(biāo)的高?；颊叩闹委熯x擇1.他汀類劑量加倍2.更換為更有效的他汀類3.使用依折麥布-他汀類聯(lián)合治療可定40未在中國上市.NJ2008;359:2195-207他汀類治療未達標(biāo)的高?；颊叩闹委熯x擇1.他汀類劑量加倍2.更換為更有效的他汀類3.他汀類與其他類藥物聯(lián)合治療結(jié)果辛伐他汀+非諾貝特(2,765)辛伐他汀+安慰劑(2,753)（95)P值發(fā)生事件例數(shù)發(fā)生率/年發(fā)生事件例數(shù)發(fā)生率/年主要終點+心肌血運重建術(shù)+因心力衰竭住院6415.46676.60.94(0.85-1.05)0.30主要冠狀動脈事件3322.63532.80.92(0.79-1.07)0.26非致死性心肌梗死1731.31861.40.91(0.74-1.12)0.39卒中任意形式510.4480.41.05(0.71-1.12)0.80非致死性470.4400.31.17(0.76-1.78)0.48死亡全因死亡2031.52211.60.91(0.75-1.10)0.33*心血管疾病原因990.71140.80.86(0.66-1.12)0.26致死或非致死性心力衰竭1200.91431.10.82(0.65-1.05)0.10血脂試驗：預(yù)先設(shè)計的大血管事件次要終點?*P值根據(jù)期間監(jiān)測情況進行調(diào)整.?主要冠狀動脈定義為致死性冠脈事件、非致死性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛膽固醇轉(zhuǎn)運蛋白：尼曼-匹克C1型類似蛋白

C112023/2/2?膳食

膽固醇膽源性

膽固醇腸細胞腸腔中的

膽固醇膽酸食縻中的

膽固醇膽固醇膽固醇酯

乳縻微粒轉(zhuǎn)運蛋白或被動擴散？1L1依折麥布有效降低水平,2001;23:1209-30.依折麥布與任何他汀聯(lián)合使用時比單獨使用他汀多降低19％至23％的他汀他汀+依折麥布,2002;40:2125,2003;107:2409-15,2003;24:717-728,2003;91:418-424,2002;90:1084-1091葆至能，降幅≥50%瑞舒伐他汀10(475)依折麥布/辛伐他汀1020(476).2006;22(10):2041-2053.葆至能，降幅≥50%,.J2010;106(9):1255-1263.P<0.0011..2005;80:587-95;2.éC.J2002;90:1084-91;3.M.J2005;102:327-32;4.C.2005;20:571-8;5.á.J2005;59:619-27-3%-4%-1%-4%-4%-26%-25%-25%-27%-31%-35%-30%-25%-20%-15%-10%-5%0%Farnier3（n=372）Brohet4（n=418）Cruz-Fernández5（n=450）Gagné2（n=769）EASE1（n=3030）他汀類+安慰劑他汀類+依折麥布他汀類治療未達標(biāo)患者加用依折麥布的療效，額外降達27%抑制膽固醇吸收LDL-C20%合成吸收（依折麥布）增加膽固醇合成抑制膽固醇合成（他汀類）合成吸收LDL-C20-60%增加膽固醇吸收依折麥布/他汀聯(lián)合治療:

互補機制，膽固醇合成及吸收雙重抑制薈萃分析：依折麥布與他汀聯(lián)合治療

不增加他汀的不良反應(yīng),.J2012;66(8):800-812.藥物相關(guān)不良反應(yīng)藥物相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)藥物相關(guān)不良反應(yīng)而停藥血脂異常相關(guān)剩留風(fēng)險受到關(guān)注盡管當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)治療包括達標(biāo)、強化控制血壓和血糖，但大血管事件和微血管并發(fā)癥的剩留血管風(fēng)險仍然在多數(shù)患者中持續(xù)存在。這類患者的血脂異常表現(xiàn)為：升高、水平較低，或同時伴隨有載脂蛋白B和非升高，被稱為“致動脈粥樣硬化性血脂異?！薄?/p>

J．2008，102()：134K——由R3i（全球減少剩余風(fēng)險行動）國際指導(dǎo)委員會委員發(fā)布緩釋煙酸15002000，所有患者服用辛伐他汀40-80，加依澤替米被貝10新指南不支持非他汀治療的獲益AIM-HIGH研究煙酸未帶來心血管獲益0010203040501234主要終點累計發(fā)生率(%)聯(lián)合治療(n=1696)

單藥治療(n=1718)時間(年)16.4%16.2%HR1.0295%CI0.87,1.21Log-rankP=0.79,..201312.[]E,.NJ2011;365:2255-67近期2，也未能達到主要終點而被提前終止迄今規(guī)模最大探索HDL-C水平升高與心血管獲益相關(guān)性的研究，納入來自歐洲及中國的25,000多例患者單個觀察終點只有冠脈血運重建一項剛剛達到統(tǒng)計學(xué)顯著意義其他終點均無差異不良事件發(fā)生風(fēng)險顯著性增加*研究的主要終點：冠脈死亡、非致死性心肌梗死（MI）、卒中或冠脈血運重建的聯(lián)合發(fā)生率。主要終點*累計發(fā)生率(%)P>0.0515.00%14.50%(2012)33(),445以升高為靶點的其他藥物治療膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白（）抑制劑：研究（2007年）15000例冠心病患者隨機接受阿托伐他汀阿托伐他汀＋中期分析表明組死亡人數(shù)較阿托伐他汀單藥組增加，研究提前終止。組收縮壓升高4.6，炎癥因子表達增加，這些變化可能影響了它的抗動脈粥樣硬化作用。

主要有效終點的累積發(fā)生率次有效終點不良臨床以及生物化學(xué)事件目前抑制劑的研究也均以失敗告終,.N.200722;357(21):2109-22.,.NJ.201229;367(22):208