華西非臨床專業(yè)內(nèi)科肺炎

華西非臨床專業(yè)內(nèi)科肺炎華西非臨床專業(yè)內(nèi)科肺炎華西非臨床專業(yè)內(nèi)科肺炎目的要求一、掌握肺炎診斷的程序二、熟悉肺炎的流行病學(xué)、病因、分類三、掌握抗菌藥物的應(yīng)用原則。四、熟悉肺炎鏈球菌肺炎的病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷。五、了解葡萄球菌肺炎、肺炎支原體肺炎、病毒性肺炎的臨床特點(diǎn)、診斷和治療目的要求一、掌握肺炎診斷的程序二、熟悉肺炎的流行病學(xué)、病因、分類三、掌握抗菌藥物的應(yīng)用原則。四、熟悉肺炎鏈球菌肺炎的病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷。五、了解葡萄球菌肺炎、肺炎支原體肺炎、病毒性肺炎的臨床特點(diǎn)、診斷和治療定義肺炎（）終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)的炎癥病因病因以感染為最常見(jiàn)，如細(xì)菌、病毒、真菌，寄生蟲(chóng)等；其他尚可由理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺炎為常見(jiàn)病抗生素應(yīng)用年代之前，肺炎常構(gòu)成兒童及老年人的健康威脅?？股丶翱咕幍陌l(fā)展雖一度使肺炎病死率有所下降，但近幾年來(lái)，肺炎總的病死率不再下降。甚至有所上升，尤其是經(jīng)濟(jì)落后國(guó)家與地區(qū)的兒童肺炎、人口老齡化所致的老年人肺炎以及多種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或免疫功能低下并發(fā)的肺炎。發(fā)病率美國(guó)社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎分別為12/1,000和5~10/1,000美國(guó)每年有600萬(wàn)人患肺炎，死亡率為24.1/100,000我國(guó)部分地區(qū)統(tǒng)計(jì)，每年約有250萬(wàn)例，其中12萬(wàn)人致死發(fā)病率與病死率的因素肺炎發(fā)病率與病死率高與下述因素有關(guān)：病原體變遷、易感人群結(jié)構(gòu)改變、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加、病原學(xué)診斷困難、不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加。部分人群貧困化加劇等。發(fā)病率與病死率的因素老年或機(jī)體免疫功能低下者（應(yīng)用免疫抑制劑、糖尿病、尿毒癥、藥癮、嗜酒、艾滋病、久病體衰、大型手術(shù)、器官移植）并發(fā)肺炎時(shí)，治療尤為困難，病死率高。發(fā)病正常的呼吸道免疫防御機(jī)制（支氣管內(nèi)粘液-纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、肺泡內(nèi)吞噬細(xì)胞等）使氣管隆凸以下的呼吸道保持無(wú)菌。發(fā)生肺炎的因素病原體宿主發(fā)生肺炎的因素病原體引起肺炎的途徑空氣血液循環(huán)鄰近感染部位蔓延誤吸分類一、解剖分類（一）大葉性（肺泡性）肺炎病原菌先在肺泡引起炎變，經(jīng)肺泡間孔（孔）向其他肺泡擴(kuò)延，致使肺段的一部分或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎變。典型者表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎變，通常并不累及支氣管。分類分類致病菌多為肺炎球菌，但葡萄球菌、結(jié)核菌及部分革蘭染色陰性桿菌亦可能引起肺段或肺葉的整個(gè)炎癥。由金黃色葡萄球菌或肺炎克雷白桿菌所致肺炎常呈壞死性改變，且易形成空洞。（二）小葉性（支氣管性）肺炎病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，多繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染，以及長(zhǎng)期臥床的危重患者。分類分類其病原體有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原體等。支氣管腔內(nèi)有分泌物，故常可聞及濕羅音，無(wú)實(shí)變的體征與X線征象。因下葉常受累，X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊。（三）間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細(xì)菌或病毒引起，多并發(fā)于小兒麻疹或成人慢性支氣管炎。分類分類累及支氣管壁及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，因病變僅在肺間質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，（一）細(xì)菌性肺炎病因分類

1．需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌如肺炎鏈球菌（即肺炎球菌）、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌等。分類

2．需氧革蘭染色陰性菌如肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌屬、大腸埃希菌、變形桿菌等。分類

3．厭氧桿菌如棒狀桿菌、梭形桿菌等。分類（二）病毒性肺炎如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、冠狀病毒、禽流感病毒等。分類（三）支原體、衣原體肺炎肺炎支原體、鸚鵡熱衣原體分類（四）真菌性肺炎如白色念珠菌、曲菌、放線菌等。分類（五）其他病原體所致肺炎如立克次體（如Q熱立克次體）、弓形體（如鼠弓形體）、原蟲(chóng)（如卡氏肺孢子蟲(chóng)）、寄生蟲(chóng)（如肺包蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng)、肺血吸蟲(chóng)）等。機(jī)體免疫功能低下者（如艾滋病患者）易伴發(fā)卡氏肺孢子蟲(chóng)、軍團(tuán)菌、鳥(niǎo)型分枝桿菌、結(jié)核菌、弓形體等感染。細(xì)菌性肺炎

病原菌的變遷細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎，約占肺炎的80％。本世紀(jì)30年代前，90％以上的細(xì)菌性肺炎均由肺炎球菌所致近20年來(lái)，肺炎球菌的比例不斷下降，而革蘭陰性桿菌如肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌等感染所致肺炎的比例卻不斷增加，且新的病原菌（如軍團(tuán)菌）肺炎的發(fā)生率亦逐年增加。此種情況，與細(xì)菌性肺炎的發(fā)生環(huán)境改變亦有關(guān)。（六）物理化學(xué)及過(guò)敏因素亦可引起肺炎

放射放射線可損傷肺組織，表現(xiàn)為炎性反應(yīng)，接受劑量愈大，放射性肺炎程度愈嚴(yán)重，進(jìn)一步可發(fā)展為肺廣泛纖維化。吸入吸入化學(xué)物質(zhì)，如刺激性氣體與液體，可直接損害肺及支氣管，嚴(yán)重的化學(xué)性肺炎可發(fā)生呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征。過(guò)敏性機(jī)體對(duì)某些過(guò)敏原（外界侵入的、感染性的或自身免疫性的）發(fā)生變態(tài)反應(yīng)或異常免疫反應(yīng)，肺部形成嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥，表現(xiàn)為斑片、云霧狀散在或游走性病灶，血嗜酸性粒細(xì)胞增多，輕重不一的呼吸系統(tǒng)癥狀。患病環(huán)境分類三、患病環(huán)境分類社區(qū)獲得肺炎（院外肺炎）醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎

呼吸道癥狀發(fā)熱體征>10109或<4109影像醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎

入院時(shí)不存在、亦不處于潛伏期入院48小時(shí)后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎

在醫(yī)院內(nèi)感染所致細(xì)菌性肺炎中肺炎球菌約占30％，金黃色葡萄球菌占10%，而需氧革蘭染色陰桿菌（如綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、腸原桿菌、硝酸鹽陰性桿菌等）則增至約50％。其余為耐青霉素G的金黃色葡萄球菌、真菌及病毒。診斷程序估計(jì)嚴(yán)重程度局部炎癥播散全身炎癥反應(yīng)評(píng)估指標(biāo)1、年齡基礎(chǔ)疾病、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內(nèi)住過(guò)院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后、長(zhǎng)期嗜酒或營(yíng)養(yǎng)不良。2、生命體征呼吸頻率>30次/分、脈搏120次/分、血壓<90/60、體溫40C或35C、意識(shí)障礙肺外感染灶評(píng)估指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常>20109或<4109或N<1109血?dú)饽I功、評(píng)估指標(biāo)胸片病變累及一個(gè)肺葉以上空洞病灶擴(kuò)散迅速胸腔積液評(píng)估指標(biāo)需呼吸支持、循環(huán)支持、透析治療并需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療。重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)：1、意識(shí)障礙2、呼吸頻率>30次/分3、氧合指數(shù)<300、機(jī)械通氣4、血壓<90/605、胸片6、腎功少尿、透析治療確立病原學(xué)診斷正確診斷是合理選用抗菌藥物的先決條件。要使抗菌藥物有針對(duì)性地作用于敏感致病菌，達(dá)到安全、有效的治療，減少耐藥性出現(xiàn)，就必須采取各種可靠手段取得病原學(xué)依據(jù)。盡量爭(zhēng)取在抗菌治療之前或更改抗生素之前留取標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。診斷程序（一）痰每個(gè)低倍視野內(nèi)中性粒細(xì)胞大于25個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞少于10個(gè)，或兩者比例大于2.5：1時(shí)可認(rèn)為是合格標(biāo)本。診斷程序（二）防污染技術(shù)獲取標(biāo)本有經(jīng)纖維支氣管鏡保護(hù)性標(biāo)本刷（）采樣經(jīng)纖維支氣管鏡防污染支氣管肺泡灌洗（）環(huán)甲膜穿刺吸引（）經(jīng)皮細(xì)針抽吸（)診斷程序（三）血和胸腔積液培養(yǎng)治療抗感染治療對(duì)癥治療支持治療細(xì)菌性感染經(jīng)驗(yàn)性治療定義經(jīng)驗(yàn)治療是指在抗感染治療的初期，由于缺乏病原學(xué)的依據(jù)，臨床醫(yī)生為了縮短療程，改善預(yù)后，在沒(méi)有明確致病菌種類和藥敏結(jié)果的情況下，根據(jù)病史、癥狀、體征以確定感染部位和感染性質(zhì)等，來(lái)制定用藥方案，謂之經(jīng)驗(yàn)治療。

經(jīng)驗(yàn)治療的原則經(jīng)驗(yàn)治療不等于隨意用藥，必須遵循一定的原則：1.病毒性疾病和發(fā)熱原因不明者不宜隨意用抗生素。2.嚴(yán)格按照適應(yīng)證選藥。3.足量的藥物，足夠的療程。

經(jīng)驗(yàn)治療的原則4.應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥，因其易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)和耐藥菌的產(chǎn)生。5.應(yīng)嚴(yán)格掌握預(yù)防用藥的適應(yīng)證（術(shù)前預(yù)防用藥等）。6要注意肝腎功能損害時(shí)抗菌藥的選擇。對(duì)腎有毒性的藥物，宜避免使用。對(duì)腎功能無(wú)損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常規(guī)給藥，但要求肝功能必須正常。經(jīng)驗(yàn)治療在臨床上的應(yīng)用1、根據(jù)患者的詳細(xì)病史、流行病學(xué)、感染癥狀和體征推測(cè)可能引起感染的病原菌及感染的診斷，并盡早給于有效的抗感染藥物治療。臨床上很多細(xì)菌性疾病系由固定種屬所引起，例如丹毒、猩紅熱、立克次體病、傷寒、布魯菌病、炭疽和鼠疫等，確立臨床診斷后即可獲知其病原，且這些病原微生物對(duì)某些抗菌藥物常具相當(dāng)敏感性。經(jīng)驗(yàn)治療在臨床上的應(yīng)用2、肺炎的致病微生物常不易明確獲知。院外獲得感染者特別是兒童及青壯年，其病原菌主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌等；院內(nèi)發(fā)生者則肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌等占較大比例。社區(qū)獲得性肺炎的病原菌中，革蘭陽(yáng)性球菌約占60%，其中肺炎鏈球菌最常見(jiàn)，約占60%，其次為化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌；革蘭陰性桿菌約占30%，其余為支原體、真菌感染。醫(yī)院獲得性肺炎：革蘭陰性桿菌約占60%，革蘭陽(yáng)性球菌約占20%～30%，真菌感染有明顯上升趨勢(shì)。主要由革蘭陰性桿菌及金葡菌所致，包括克雷伯菌屬、腸桿菌屬、大腸桿菌、變形桿菌屬、沙雷菌屬等腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌及流感桿菌等革蘭陰性桿菌，金葡菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌及真菌等。其中前4位病原菌為銅綠假單胞菌、金葡菌、腸桿菌屬（陰溝桿菌、產(chǎn)氣桿菌等）及克雷伯菌屬。社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療原則1、盡早開(kāi)始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，根據(jù)常見(jiàn)病原菌的有效抗菌藥物給予治療，住院治療患者，入院后應(yīng)立即留取痰標(biāo)本，做痰涂片及培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，待結(jié)果出來(lái)后再進(jìn)行調(diào)整。2、對(duì)老年或重癥社區(qū)獲得性肺炎可聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和β-內(nèi)酰胺類抗生素。肺炎球菌性肺炎（大葉肺炎）肺炎鏈球菌感染所致肺炎球菌為球菌，上呼吸道正常菌群，常成對(duì)成鏈排列。菌體外有莢膜，具有特異抗原性，其毒力大小與莢膜中含有高分子的多糖體結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)，對(duì)組織有侵襲作用。此菌在干燥痰中可存活數(shù)月，太陽(yáng)直射1h或加熱52℃—10分即滅病因發(fā)病機(jī)理上呼吸道病毒感染呼吸道防御功能受損吸入下呼吸道（肺泡內(nèi)繁殖）肺泡壁水腫，、滲出經(jīng)過(guò)氏孔向肺的中央部分?jǐn)U散蔓及肺段或整個(gè)肺葉（累及胸膜）充血期病理改變紅肝期病理改變灰肝期病理改變消散期病理改變臨床表現(xiàn)誘因淋雨、受驚、疲勞、醉酒、精神刺激、上呼吸道病毒感染……起病急驟癥狀寒顫：畏寒、發(fā)熱，＞50%高熱：T39—40℃，弛張熱，也可稽留熱，下午、晚上↑胸痛：放射至肩部、上腹部，咳嗽、呼吸時(shí)加劇吐鐵銹色痰：咳嗽、痰少、血絲或呈鐵銹色其他伴隨癥狀：酸痛、納差乏力、惡心、嘔吐,偶有腹痛、腹瀉癥狀體征熱病容：皮膚干燥，口周、鼻周單純性疹稍重者：有氣急、紫紺肺部早期可無(wú)明顯體癥→肺實(shí)變期叩濁、↓語(yǔ)顫↑管樣呼吸音消散期可聞及濕羅音輔助檢查1、血象：↑，2—3萬(wàn)，N＞80%，核左移2、血培養(yǎng)：3、涂片痰培養(yǎng)：成對(duì)成鏈狀排列的球菌，大量中性粒細(xì)胞。培養(yǎng)24小時(shí)可確定病原菌4、聚合酶鏈反應(yīng)（）及熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)可提高病原學(xué)診斷率5、X光：早期—肺紋增粗或受累肺段，肺葉變模糊實(shí)變期：肺部有實(shí)變陰影.肋膈角變鈍3—4周肺部病變逐漸吸收、消散機(jī)化肺炎（少）輔助檢查肺炎鏈球菌肺炎診斷與鑒別診斷△診斷：癥狀、肺部實(shí)變體征、X光△鑒別診斷1、干酪性肺炎早期臨床表現(xiàn)與大葉肺炎相似，低熱、乏力、盜汗?？寡字委熜Ч睢光也有肺實(shí)變，多在雙肺上葉肺尖部，消散慢，且可形成空洞，也可向肺內(nèi)播散。痰菌（+）鑒別診斷2、急性肺膿腫早期相似。發(fā)展咯大量膿臭痰，量多。經(jīng)抗炎治療后，體溫↓慢，肺部病變吸收慢。X光顯示膿腔和液平。痰培養(yǎng)、金葡、克雷白氏桿菌、桿菌、厭氧菌鑒別診斷3、其他致病菌引起的肺炎4、肺癌伴發(fā)阻塞性肺炎（1）中年以上，臨床癥狀常不典型（2）體溫不高或低熱（3）咳嗽痰少，痰中帶血絲（4）抗生素治療無(wú)效（5）X光:肺門增寬，肺不張肺內(nèi)團(tuán)塊影，鑒別診斷5、肺血栓栓塞癥（1）多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤……（2）咯血、暈厥、呼吸困難↑、頸V充盈（3）X胸片：區(qū)域性肺紋減少，肺部陰影尖端指向肺門（楔行）（4）血?dú)夥治觯旱蚈2血癥、低2血癥（5）肺A造影，放射性核素肺掃描，等鑒別診斷6、非感染性肺部浸潤(rùn)排除肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺血管炎、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥……7、急腹癥上腹痛（下葉肺炎），應(yīng)與膈下膿腫、膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎等相鑒別鑒別診斷九、治療一般性治療①臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多飲水，注意T、P、、R變化②對(duì)癥胸痛：止痛。顱痛定，可待因15，阿司匹林類慎用或不用，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑輸氧：發(fā)紺，R↑止咳化痰。補(bǔ)液，為主退燒，物理降溫禁食、禁飲，胃腸減壓：麻痹性腸梗