建檔立卡戶問卷

建檔立卡戶問卷〔對照受訪戶扶貧手冊，結(jié)合提問情況填寫）縣〔市、區(qū)）鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕村組行政村屬性：①未出列村；②出列村；③非貧困村。戶屬性：①貧困戶；②脫貧戶；③返貧戶。戶聯(lián)系：調(diào)查日期：月日調(diào)查人員：調(diào)查方式：①入戶訪談；②家中無人訪談。東邊局部：家庭根本信息1.共同居住、共享開支的家庭成員根本情況當(dāng)前教育情況選項(xiàng)：①學(xué)前教育；②小學(xué)及初中教育；③高中教育；④職業(yè)教育；⑤大專及以上教育；⑥無。序號姓名與戶主關(guān)系身份證號碼當(dāng)前在校情況當(dāng)前健康狀況戶主〔可不填〕〔可不填〕（可不填）當(dāng)前健康狀況選項(xiàng)［可多項(xiàng)選擇）：①健康；②患大??；③患慢性??；④殘疾。

1財(cái)產(chǎn)性收入（a3）：（元）工程土地流轉(zhuǎn)入股分紅其他總收入（元）轉(zhuǎn)移性收入（a4）：（元）工程補(bǔ)貼收入五?；虻捅Ｑa(bǔ)助離退休金親友固定贈送贍養(yǎng)費(fèi)其他總收入（元）家庭總收入=al+a2+a3+a4（元）：人均純收入（元）：貧困戶教育和醫(yī)療大額費(fèi)用支出專項(xiàng)調(diào)查當(dāng)年子女上學(xué)支出（元）（應(yīng)扣除助學(xué)金、助學(xué)貸款和當(dāng)?shù)卣畬ｍ?xiàng)補(bǔ)助）當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際自付金額（元〕（指大病和慢性病，應(yīng)扣除報(bào)銷費(fèi)用）該戶訪談過程中發(fā)現(xiàn)的其他問題.精準(zhǔn)識別方面.根底工作方面.資金和工程安排及實(shí)施方面.政策措施落實(shí)方面.幫扶責(zé)任落實(shí)方面.脫貧成效及穩(wěn)定性方面.主要致（返）貧原因〔可多項(xiàng)選擇）：①因??；②因殘；③因?qū)W；④因?yàn)?zāi)；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技術(shù)；⑨缺勞力；⑩缺資金；?交通條件落后；?自身動力缺乏。.建檔立卡時間是：①20xx年；②20xx年；③20xx年;④20xx年；⑤20xx年。如為脫貧戶，脫貧時間是：①20xx年；②20xx年；③20xx年；④20xx年。如為貧困戶或返貧戶，擬脫貧時間是：①20xx年；②20xx年；③20xx年；④本人不知道。第二局部：識別情況.共同居住、共享開支家庭人口數(shù)（人）：〔從1中表格序號自動生成〕。.全國扶貧開發(fā)信息系統(tǒng)家庭成員數(shù)：〔自動生成）。.系統(tǒng)判斷是否整戶識別：〔根據(jù)4,5項(xiàng)自動生成）①整戶識別；②未整戶識別。假設(shè)未整戶識別，請說明原因：O.識別程序是否標(biāo)準(zhǔn)？①標(biāo)準(zhǔn)；②不標(biāo)準(zhǔn)。情況說明：.村里是否有比建檔立卡貧困戶更貧困的家庭沒有被評為貧困戶？①有；②沒有。假設(shè)有，該戶姓名是,證件號碼,核查情況是否屬實(shí)①屬實(shí)；②不屬實(shí)。情況說明:村里是否有較為富裕，不符合貧困戶識別標(biāo)準(zhǔn)的家庭被評為貧困戶？①有；②沒有。假設(shè)有，該戶姓名是,證件號碼，核查情況是否屬實(shí)①屬實(shí)；②不屬實(shí)。情況說明：.受訪戶是否有以下幾種情況：1可多項(xiàng)選擇〕①現(xiàn)任村干②財(cái)供人員③商品房④小轎車⑤大型農(nóng)機(jī)具⑥個體工商戶⑦種養(yǎng)殖大戶⑧無。假設(shè)存在上述情況，發(fā)生時間是〔如有任何一項(xiàng)在建檔立卡前均選擇①）—①建檔立卡前；②建檔立卡后。情況說明：O結(jié)論：該戶識別是否精準(zhǔn)？—①精準(zhǔn)；②不精準(zhǔn)。假設(shè)不精準(zhǔn)，請簡要說明原因：第三局部：“兩不愁，三保障"情況.20xx年家庭人均純收入〔元）o〔根據(jù)收支核查表計(jì)算得出）減去大額醫(yī)療和教育支出后，是否入不敷出？—o①入不敷出;②未入不敷出。.家里吃的糧食夠嗎？—①夠；②不夠。如“不夠〃，原因是.家里吃水困難嗎？—①不困難；②困難。如“困難〃，原因是.家里缺不缺衣服？—①不缺；②缺。如“缺衣服〃，原因是.有沒有自己的房子？①有；②沒有。（1〕如“沒有〃，現(xiàn)在居住的房子是誰的？。①子女的；②親戚朋友免費(fèi)借住的；③敬（養(yǎng)）老院的；④租別人的；⑤其他o如是“租別人的〃，能不能負(fù)擔(dān)得起房租？—①能；②不能。（2）該戶現(xiàn)在居住的房子是否平安①平安；②不平安。是否有專業(yè)機(jī)構(gòu)做過平安性鑒定？①有；②沒有。如不平安，原因是（可多項(xiàng)選擇〕：①無主梁/主梁斷裂；②承重柱斷裂/傾斜；③承重墻體嚴(yán)重開裂；④屋頂局部坍塌；⑤地基局部大幅度沉降，房屋傾斜；⑥其他：.如家里有在校生，孩子上學(xué)有困難嗎？①困難；②沒有困難。如“困難〃，請說明是什么困難？;家中有6-15周歲輟學(xué)兒童嗎？①有；②沒有。如“有〃，原因是什么？o①家庭負(fù)擔(dān)不起；②不想上學(xué)；③身體原因；④上學(xué)不便；⑤其他：O.家里是否有義務(wù)教育階段寄宿生？①有；②沒有。假設(shè)有,是否享受了寄宿生活補(bǔ)貼：①享受；②未享受。如未享受，原因是：.如家里有其他在校學(xué)生〔不包括幼兒園），享受過哪些政策？〔可多項(xiàng)選擇〕①助學(xué)貸款；②助學(xué)金或財(cái)政補(bǔ)助；③免除學(xué)雜費(fèi)；④其他；⑤未享受過教育政策；如未享受，原因是：o.你家是否全部參加新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)？①全部參加;②未全部參加，假設(shè)未全部參加，原因是：o家里的新農(nóng)合保險(xiǎn)費(fèi)是怎么交的？①政府全額補(bǔ)貼；②自己交了一局部，政府補(bǔ)貼了一局部；③自己全額負(fù)擔(dān)；④未參加新農(nóng)合保險(xiǎn)。假設(shè)非政府全額補(bǔ)貼，原因是：O.今年以來你家有沒有人住院治療過？①有；②沒有。如“有〃，有沒有交過押金？O①有；②沒有。有沒有辦理報(bào)銷？①有；②沒有。如“沒有〃，原因是？治療總共花了多少錢？;報(bào)銷了多少？;是否實(shí)現(xiàn)了一站式結(jié)算？—①是；②否。其他需要說明的情況：.今年以來你家有沒有大病或嚴(yán)重慢性病病人沒去治療的—①有;②沒有。如“有〃，原因是：①看不起??；②不愿意看；③看病不方便；④其他原因。結(jié)論：如受訪戶是脫貧戶，是否漏評？①是；②否。假設(shè)是，請簡要說明

原因：O脫貧狀況是否穩(wěn)定？①是；②否。假設(shè)否，請簡要說明原因:如受訪戶是當(dāng)年擬脫貧戶，是否能夠?qū)崿F(xiàn)順利脫貧？①能；②較難；③不能。如較為難；③不能。如較為難；③不能。如較為難或不能,請簡要說明原因：難；③不能。如較為難或不能,請簡要說明原因：第四局部：扶貧政策及幫扶責(zé)任落實(shí)情況.受訪戶自建檔立卡以來獲得了哪些幫扶措施？[可多項(xiàng)選擇）：①產(chǎn)業(yè)扶貧；②就業(yè)扶貧；③易地扶貧搬遷；④農(nóng)村危房改造；⑤扶貧小額信貸；⑥低保救助；⑦健康扶貧；⑧其他幫扶措施：;⑨沒有幫扶措施。如選⑨沒有獲得幫扶，直接跳至第29項(xiàng)問題。.如獲得產(chǎn)業(yè)扶貧工程支持：[1）參加產(chǎn)業(yè)扶貧工程的方式是：（可多項(xiàng)選擇〕①直接獲得生產(chǎn)補(bǔ)貼，開展家庭生產(chǎn)經(jīng)營；②用政府支持資金組建合作社，或參加合作社和企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營；③政府支持資金直接給合作社或企業(yè)使用，自己只享受分紅收益；④政府支持資金直接給合作社或企業(yè)使用，自己既享受分紅收益，又為其提供原料、產(chǎn)品或打工；⑤其他方式（2）如選①，產(chǎn)業(yè)補(bǔ)貼資金為；開展產(chǎn)業(yè)實(shí)際獲得的毛收入為：〔元）；實(shí)際支出為：〔元）；開展的產(chǎn)業(yè)是否能夠?yàn)樨毨魩黹L期穩(wěn)定增收：①能；②不能。假設(shè)不能，原因是：O[3）如選③、④，政府為您家入股的股金為（元）；分紅的金額每年為：[元〕；分紅占入股股金的比重：;分紅有沒有落實(shí)？①有；②沒有。如“沒有〃，原因是什么？.如獲得了就業(yè)扶貧幫扶:m家里有沒有人參加過勞動力技能培訓(xùn)？①參加了；②沒參加。培訓(xùn)產(chǎn)生了什么效果？〔可多項(xiàng)選擇）①改進(jìn)了種養(yǎng)方法；②實(shí)現(xiàn)了務(wù)工就業(yè)；③開始創(chuàng)業(yè)；④與以往沒什么變化?！?〕就業(yè)扶貧工程有沒有幫助家里勞動力實(shí)現(xiàn)就業(yè)？①有；②沒有。有沒有家庭成員在公益崗位或扶貧車間工作？①有；②沒有。.如獲得了易地扶貧搬遷工程支持：〔1〕是否住進(jìn)了新房？①是；②否。如沒有入住，原因是什么？o①工程未完工；②已完工，擇日搬遷；③生活居住、教育醫(yī)療和家庭經(jīng)營、務(wù)工不方便；④其他：O（2）新房人均面積是否超過25平米？①超過;②未超過。假設(shè)超過，請說明是否有其他原因：O[3）易地扶貧搬遷政府補(bǔ)貼了多少？〔元）。自己負(fù)擔(dān)了多少？〔元〕。是否造成了負(fù)債？①是；②否；假設(shè)是，負(fù)債①1萬以下；②1-3萬；③3-5萬；④5萬以上。假設(shè)造成負(fù)債，原因是：①無力負(fù)擔(dān)；②面積超標(biāo)；③其他：O〔4〕易地扶貧搬遷后是否有后續(xù)幫助措施？—①有；②沒有；目前是否解決了就業(yè)問題或有可持續(xù)開展的產(chǎn)業(yè)？—①解決；②未解決。.如享受了農(nóng)村危房改造工程支持：〔1〕住房是哪一年改造的？o改造后，縣里有沒有進(jìn)行驗(yàn)收？①有；②沒有?！?〕改造住房政府補(bǔ)貼了多少？1元〕。自己負(fù)擔(dān)了多少？〔元）。是否造成了負(fù)債？①是；②否；假設(shè)是，負(fù)債①1萬以下；②1-3萬；③3-5萬；④5萬以上。假設(shè)造成負(fù)債，原因是：①無力負(fù)擔(dān)；②面積超標(biāo)；③其他：O.如獲得扶貧小額信貸支持：[1）貸了多少錢？〔元）；貸款年限年；銀行有沒有要求抵押和擔(dān)保？①有；②沒有。(2)貸款利息是如何支付的？①全部由政府補(bǔ)貼；②政府補(bǔ)貼一局部，個人支付一局部；③全部由個人支付?！?〕貸款方式是：o①自貸自用；②戶貸企用。如為自貸自用，貸款用途是;①用于開展產(chǎn)業(yè)；②投資入股；③還欠賬；④生活消費(fèi)；⑤看病；⑥其他。通過自貸自用開展產(chǎn)業(yè)或投資入股每年大約可以實(shí)現(xiàn)增收元。假設(shè)為戶貸企用，是否知道自己的貸款入股到了哪家企業(yè)？—①知道；②不知道；是否知道貸款企業(yè)的主要經(jīng)營范圍？—①知道；②不知道；通過戶貸企用每年可以分紅元，目前有沒有發(fā)放分紅？①發(fā)放；②未發(fā)放；假設(shè)未發(fā)放分紅，原因是：o.如有家庭成員享受了低保：(1)你家共有幾人享受低保？O每年共發(fā)放低保元?！?〕假設(shè)非整戶享受低保，你認(rèn)為家里其他人還應(yīng)該享受低保嗎？—①應(yīng)該；②不應(yīng)該。如果“應(yīng)該〃，原因是什么？.如享受了幫扶措施。您認(rèn)為幫扶措施是否具有實(shí)質(zhì)性幫扶效果？①成效顯著；②成效不顯著；③沒有成效。如成效不顯著或無成效，原因是什么：。.今年以來，你家的幫扶聯(lián)系人一共上門多少次？o他給了你們什么實(shí)質(zhì)性的幫扶？〔可多項(xiàng)選擇〕：①幫助種養(yǎng)經(jīng)營；②幫助安排外出打工和就業(yè)；③幫助蓋〔修〕房子；④幫助看??；⑤幫助孩子上學(xué)；⑥幫助獲得各種救助；⑦走訪慰問送錢送物；⑧其他幫扶措施：;⑨沒有給予幫扶。.您對幫扶聯(lián)系人工作是否滿意？①滿意；②不滿意。假設(shè)不滿意，請簡要說明原因：您對開展的幫扶工作和取得的幫扶成效是否滿意？①滿意；②不滿意。假設(shè)不滿意，請簡要說明原因.〔僅詢問貧困村中的建檔立卡戶）村里是否有駐村工作隊(duì)？①有；②沒有；③不知道。你了解村里的駐村工作隊(duì)是否住在村里？①是；②否。你認(rèn)識駐村工作隊(duì)長嗎？①認(rèn)識；②不認(rèn)識。你是否經(jīng)?？吹今v村工作隊(duì)員開展工作落實(shí)幫扶措施？①是；②否。你對駐村工作隊(duì)的工作情況是否滿意？①滿意；②不滿意。假設(shè)不滿意，請簡要說明原因o.〔僅詢問貧困村中的建檔立卡戶）你覺得近幾年來村里的根底設(shè)施及公共效勞是否有明顯改善？①有改善；②無改善。你對村里的根底設(shè)施建設(shè)和基層公共效勞建設(shè)情況是否滿意？①滿意；②不滿意。假設(shè)不滿意，請簡要說明原因o.你家目前還有什么困難：o還希望政府提供什么幫助：0結(jié)論：.受訪戶的幫扶措施是否具有針對性？①是；②否。假設(shè)否，請簡要說明原因：。.受訪戶應(yīng)享受的幫扶政策是否落實(shí)？①是；②否。假設(shè)否，請簡要說明原因：。.受訪戶獲得的幫扶是否產(chǎn)生了實(shí)效？①是；②否。假設(shè)否，請簡要說明原因：O.如受訪戶是返貧戶，是否因幫扶責(zé)任落實(shí)不到位、脫貧不實(shí)所致。—①是；②否。假設(shè)是，請簡要說明原因：建檔立卡戶人均純收入核查表（20xx年1月1日-12月31日）

收入工程家庭經(jīng)營性收入（al=bl-b2）：（元）品種播種面積（畝）總產(chǎn)量（斤）市場價格（元/斤）總收入（元）家庭經(jīng)營總收入（bl）（元）種植業(yè)1：2：3：養(yǎng)殖業(yè)品種出欄數(shù)量（頭/只）市場價格（元/斤）總收入（元）1：2：3：其他（包含水產(chǎn)、加工、小超市等）家庭經(jīng)營總支出（b2）（元）種植業(yè)品種種子（元）化肥農(nóng)藥（元）雇工（元）機(jī)械灌溉（元）其他支出（元）總支出