脫髓鞘病講座2010北京戚曉昆

中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病臨床診治進(jìn)展

海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科戚曉昆中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病總分類正常髓鞘的脫髓鞘病原發(fā)性或特發(fā)性繼發(fā)性多發(fā)性硬化視神經(jīng)脊髓炎同心圓硬化播散性腦脊髓炎其他缺血性卒中CO中毒\有機(jī)磷中毒\營(yíng)養(yǎng)不良電解質(zhì)紊亂：髓鞘中央溶解癥其他因素：腦外傷、腫瘤等髓鞘形成障礙性疾病異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良免疫介導(dǎo)的炎細(xì)胞浸潤(rùn)破壞的神經(jīng)髓鞘神經(jīng)纖維損傷的髓鞘神經(jīng)細(xì)胞正常的神經(jīng)神經(jīng)脫髓鞘示意圖CNS特發(fā)性炎性脫髓鞘病(IIDD)CNS-IIDD（idiopathicinflammatorydemyelinatingdiseases）病因上與自身免疫相關(guān)，病理上以髓鞘脫失及炎癥為主,軸索損傷也很常見(jiàn)；不同亞型在臨床癥候、影像學(xué)上有差異；構(gòu)成一個(gè)較為豐富多彩脫髓鞘病的疾病譜。

1.戚曉昆.中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病的新分類(專論).中華神經(jīng)科雜志,2008,41(2):73-75.CNS-IIDD名詞概念多發(fā)性硬化(multiplesclerosis,MS)視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitisoptic,NMO)同心圓硬化(Balo病)播散性(腦)脊髓炎（[A]DEM/DM/AHLE）現(xiàn)在增加的概念臨床孤立綜合征(clinicalisolatedsyndromes,CIS)瘤樣炎性脫髓鞘病(tumor-likeinflammatorydemyelinatingdiseases,TIDD)視神經(jīng)炎(opticneuritis)1.戚曉昆.中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病的新分類(專論).中華神經(jīng)科雜志,2008,41(2):73-75.CNS-IIDD分類示意圖臨床的其他診斷視神經(jīng)腦干脫髓鞘病腦干脫髓鞘病ADEM和視神經(jīng)脊髓炎腦脊髓神經(jīng)根周?chē)窠?jīng)病重點(diǎn)介紹下面幾點(diǎn)一、臨床孤立綜合征(CIS)二、MS與NMO三、Balo病(同心圓硬化)四、瘤樣炎性脫髓鞘病(TIDD)五、CNS-IIDD治療進(jìn)展一、臨床孤立綜合征

clinicalisolatedsyndromes一、臨床孤立綜合征(CIS)概念指中樞神經(jīng)系統(tǒng)首次發(fā)作的特發(fā)的炎性(免疫介導(dǎo)性)脫髓鞘事件[idiopathic

inflammatorydemyelinatingdisease,IIDD]。其臨床表現(xiàn)可有：視神經(jīng)炎、腦干腦炎、脊髓炎、大腦及小腦所受累部位的表現(xiàn)。時(shí)間上的孤立，空間上可孤立或多病灶。MillerD,etal.Clinicallyisolatedsyndromessuggestiveofmultiplesclerosis,partI:naturalhistory,pathogenesis,diagnosis,andprognosis.LancetNeurol2005;4:281-2882、CIS的臨床表現(xiàn)視神經(jīng)炎21%長(zhǎng)束癥狀和體征46%腦干綜合征10%多灶異常癥侯

23%空間上孤立77%時(shí)間上孤立100%MillerD,etal.Clinicallyisolatedsyndromessuggestiveofmultiplesclerosis,partI:naturalhistory,pathogenesis,diagnosis,andprognosis.LancetNeurol2005;4:281-2883.CIS與MS的關(guān)系如何?85%青年MS為亞急性CIS起病，表現(xiàn)為視神經(jīng)、腦干或脊髓病變；30%-70%CIS患者可發(fā)展為MS；運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)病變CIS發(fā)展為MS的可能性是沒(méi)有運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)病變的2倍；運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)病變致殘至需輪椅者是無(wú)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受累的2.8倍。MillerD,etal.Clinicallyisolatedsyndromessuggestiveofmultiplesclerosis,partI:naturalhistory,pathogenesis,diagnosis,andprognosis.LancetNeurol2005;4:281-288影響CIS和早期MS預(yù)后的臨床表現(xiàn)預(yù)后良好預(yù)后較差視神經(jīng)炎只有感覺(jué)癥狀完全緩解再次復(fù)發(fā)間隔時(shí)間較長(zhǎng)5年后仍沒(méi)有活動(dòng)障礙MRI正?！岸嗖≡睢钡腃IS運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受累不完全緩解頭2-5年內(nèi)復(fù)發(fā)頻率較高5年后有明確活動(dòng)障礙有大病灶的異常MRIMillerD,etal.Clinicallyisolatedsyndromessuggestiveofmultiplesclerosis,partI:naturalhistory,pathogenesis,diagnosis,andprognosis.LancetNeurol2005;4:281-288CIS與MS的關(guān)系[新]

容易發(fā)展作為MS的表現(xiàn)不完全的橫貫性脊髓炎：癥狀不對(duì)稱，感覺(jué)癥狀突出而運(yùn)動(dòng)癥候相對(duì)少，脊髓病變小于2個(gè)脊髓節(jié)段，異常的腦MRI，CSF-OCB陽(yáng)性PelidouS-H,GiannopoulosS,etalTherapeuticsandClinicalRiskManagement,2008,4(3):627-630影響CIS預(yù)后的臨床表現(xiàn)[新]

容易發(fā)展作為MS的表現(xiàn)

OpticNeuritisIncreasedriskDecreasedrisk年青的成人女性單側(cè)受累疼痛視盤(pán)正常兒童男性雙側(cè)受累無(wú)疼痛嚴(yán)重視盤(pán)水腫ThrowerBW.Neurology,2007,68(suppl4):s12-s15影響CIS預(yù)后的臨床表現(xiàn)[新]

容易發(fā)展作為MS的表現(xiàn)

TransversemyelitisIncreasedriskDecreasedrisk不全橫貫性癥狀不對(duì)稱脊髓病灶小無(wú)水腫完全橫貫性癥狀對(duì)稱多節(jié)段的水腫ThrowerBW.Neurology,2007,68(suppl4):s12-s154、CIS的病理學(xué)CIS病理和MS相似，但病理改變較輕。CIS的病理表現(xiàn)為：廣泛的少突膠質(zhì)細(xì)胞凋亡小膠質(zhì)細(xì)胞活化，較少的淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)早期表現(xiàn)嚴(yán)重的病灶中59%發(fā)生在灰質(zhì)MillerD,etal.Clinicallyisolatedsyndromessuggestiveofmultiplesclerosis,partI:naturalhistory,pathogenesis,diagnosis,andprognosis.LancetNeurol2005;4:281-2885、CIS的免疫學(xué)CIS2/3有異常B細(xì)胞反應(yīng)(CSFOBIgG)。CIS患者中CSF中細(xì)胞分泌MBP和PLP抗體較對(duì)照組高，而且和疾病的活動(dòng)性相關(guān)。60-70％的CIS有異常的鞘內(nèi)IgG合成率，且CSF中有2條或更多條OCB，而相應(yīng)的血清中無(wú)，發(fā)展為MS的風(fēng)險(xiǎn)較大。MillerD,etal.Clinicallyisolatedsyndromessuggestiveofmultiplesclerosis,partI:naturalhistory,pathogenesis,diagnosis,andprognosis.LancetNeurol2005;4:281-288CIS←MOG-ab,MBP-ab→MS

BergerT,NEngJMed2003,349:139-45研究1：CIS→MS復(fù)發(fā)例數(shù)(%)復(fù)發(fā)時(shí)間(m)MOG/MBP抗體(-)9/39(23%)45mMOG抗體(+)35/42(83%)15mMOG/MBP抗體(+)21/22(95%)

7m5、CIS免疫學(xué)MillerD,etal.Clinicallyisolatedsyndromessuggestiveofmultiplesclerosis,partI:naturalhistory,pathogenesis,diagnosis,andprognosis.LancetNeurol2005;4:281-2885、CIS免疫學(xué)研究2：CIS與對(duì)照組的MOG抗體(IgG/IgM)水平無(wú)差異。研究3：CIS髓鞘抗體的水平與MRI異?；蛟缙贛S轉(zhuǎn)化的可能不相關(guān)。以上的研究應(yīng)該重復(fù)盡管有部分指標(biāo)可能有潛在的預(yù)示CIS向MS轉(zhuǎn)化的作用，但是沒(méi)有哪個(gè)免疫學(xué)標(biāo)記對(duì)于確診MS是特異的。

MillerD,etal.Clinicallyisolatedsyndromessuggestiveofmultiplesclerosis,partI:naturalhistory,pathogenesis,diagnosis,andprognosis.LancetNeurol2005;4:281-2886、MRI對(duì)CIS病情的預(yù)測(cè)MRI的病灶數(shù)目影響疾病的病程，MRI異常者復(fù)發(fā)可能性大。London(UK)一組患者(MRI異?；蛘?的研究發(fā)現(xiàn)，CIS發(fā)展為確診的MS的百分比是5年→43%,10年→

59%，14年→

68%。癥狀不影響CIS轉(zhuǎn)變?yōu)镸S的比率，但MRI有病灶的增加會(huì)支持發(fā)展為MS的可能，且病灶的數(shù)量與復(fù)發(fā)的時(shí)間和隨后出現(xiàn)的功能障礙相關(guān)。

MillerD,etal.Clinicallyisolatedsyndromessuggestiveofmultiplesclerosis,partI:naturalhistory,pathogenesis,diagnosis,andprognosis.LancetNeurol2005;4:281-2886、MRI對(duì)CIS病情的預(yù)測(cè)早期MRI研究發(fā)現(xiàn)50-70%的CIS患者T2白質(zhì)異常。隨訪發(fā)現(xiàn)MRI上有病灶的更易發(fā)展為臨床確診的MS，沒(méi)有病灶的預(yù)后較好，且在隨訪時(shí)間內(nèi)（14年）大多數(shù)不會(huì)發(fā)展為MS。MillerD,etal.Clinicallyisolatedsyndromessuggestiveofmultiplesclerosis,partI:naturalhistory,pathogenesis,diagnosis,andprognosis.LancetNeurol2005;4:281-2887、CIS的治療大劑量的激素治療對(duì)CIS是有效的,尤其是多發(fā)大病灶的CIS,可能加速單發(fā)視神經(jīng)炎患者視覺(jué)功能恢復(fù)的速度和程度。血漿交換治療僅僅在單一、急性、炎性CNS病損導(dǎo)致的嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙病人中有益，而多病灶逐步累積的無(wú)效。7、CIS的治療來(lái)自于ThreePhaseIIIclinicaltrials[CHAMPS,CHAMPIONS,ETOMS,BENEFIT]的研究表明，對(duì)CIS早期使用IFN-β的治療可以顯著減少其向MS轉(zhuǎn)化的比例，或明顯延長(zhǎng)再次復(fù)發(fā)的時(shí)間，明顯減少腦內(nèi)MRI病灶的增加，明顯減少腦萎縮的發(fā)生,明顯減輕疾病的殘疾程度。因此，對(duì)于有可能向MS轉(zhuǎn)化的CIS患者應(yīng)盡早使用疾病的改良治療[immnomodulatorytreatment],即IFN-β的治療.PelidouS-H,GiannopoulosS,et

al.clinicallyisolatedsyndromes-predictinganddelayingmultiplesclerosis.TherapeuticsandClinicalRiskManagement,2008,4(3):627-6307、CIS的治療IFN-β治療有一些輕微的副作用,其療效的獲得與鞏固與正確的使用方法和長(zhǎng)期使用有關(guān)。對(duì)于首發(fā)NMO或?qū)?lái)成為NMO的患者使用IFN-β的效果尚不確定。19952006LFBStain:biopsyfromspinalcordF41歲,三月前頭痛起病,后雙肩痛癢,漸雙手麻痛無(wú)力進(jìn)行性加重3月.有胸部束帶感,雙手肌力4級(jí),有雙手痛覺(jué)減退,大便干,行手術(shù)診療.后無(wú)力加重,后又行外放療及激素治療.0perationT2T1+cLFBT2小結(jié)CIS是代表一組綜合征,而不是具體的疾病。TIDDDEM/DM/AHLENMOONPPMSCIS→Balo

或→MS→NMO或→MS?→NMO→NMO→MS→MS二、MS與NMO的臨床差異多發(fā)性硬化

(Multiplesclerosis)歷史：CharcotJM(JeanMartin)MS概念病因?qū)W,發(fā)病機(jī)制及病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療2004年P(guān)oser對(duì)IIDDs進(jìn)行分類,主要分為MS和播散性脊髓炎(DEM)二類MS分成七個(gè)臨床型：⑴Marburg病;⑵復(fù)發(fā)緩解型;⑶繼發(fā)進(jìn)展型;⑷原發(fā)進(jìn)展型;⑸Schilder’s1912彌漫性硬化型;⑹Balo病;⑺Devic病(？1:4)。DEM分成五個(gè)臨床型：⑴急性[ADEM]、復(fù)發(fā)性[RDEM]、多時(shí)相的DEM[MDEM]⑵急性,復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎⑶急性、復(fù)發(fā)性NMO[Devic病(？3:4)]；⑷伴有內(nèi)分泌病的復(fù)發(fā)NMO；⑸急性、復(fù)發(fā)性脊髓炎多發(fā)性硬化的認(rèn)知障礙臨床表現(xiàn)－發(fā)病概況40%-65%的MS患者有認(rèn)知障礙；可在任何階段，甚至在MS早期（50%）；有時(shí)認(rèn)知障礙可能是MS的主要癥狀；10%的患者認(rèn)知障礙癥狀重；在疾病早期有多項(xiàng)認(rèn)知障礙患者預(yù)后不佳。無(wú)論腦型、腦脊髓型、單純脊髓型都有智能損害。SP患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率大于PP患者。AmatoMP,etal.Multiplesclerosis-relatedcognitivechanges:areviewofcross-sectionalandlongitudinalstudies.JNeurol

sci,2006,245:41-46MS認(rèn)知障礙表現(xiàn)形式事件記憶工作記憶信息處理速度執(zhí)行功能注意力下降。言語(yǔ)正?？臻g定向力正常視覺(jué)辨別正常信息處理速度工作記憶學(xué)習(xí)能力GainottiG,etal.Measuresofcognitiveandenotionalchangesinmultiplesclerosisandunderlyingmodelsofbraindysfunction.JNeurol

sci,2006,245:15-20MS認(rèn)知障礙病理基礎(chǔ)髓鞘脫失使受累皮層功能損害,皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)功能不完善,功能區(qū)之間聯(lián)系中斷。皮質(zhì)內(nèi)與神經(jīng)元相連的軸突是有髓鞘的，但較薄。皮質(zhì)脫髓鞘，軸突、樹(shù)突斷裂，神經(jīng)元凋亡與MS認(rèn)知功能障礙有關(guān)。腦功能成像顯示皮質(zhì)下病變處的皮質(zhì)代謝減退，也可能是原因之一。Kutzelnigg

A,etal.Corticaldemyelinationanddiffusewhitematterinjuryinmultiplesclerosis.Neurology,2005,128:2705-27121.臨床方面NMOMS發(fā)病年齡(中位數(shù))男:女比例35-401：4(7-9)291：2起病形式預(yù)后復(fù)發(fā)情況EDSS達(dá)6分時(shí)間五年內(nèi)致殘情況相對(duì)更急聚相對(duì)較MS為差;早期復(fù)發(fā)頻繁:1年55%;2年78%;５年90%7年50%不能獨(dú)立行走,至少一眼視力喪失相對(duì)較緩和相對(duì)要好9.4年臨床特征視神經(jīng)炎

脊髓炎

大腦或腦干較重/恢復(fù)差有時(shí)雙側(cè),同時(shí)受累常雙側(cè)，較對(duì)稱少累及不重/恢復(fù)好很少雙側(cè)及同時(shí)受累常單側(cè)，多不對(duì)稱常累及二、MS與NMO的臨床差異2.影像方面NMOMSMRI

大腦脊髓：急性病變

脊髓：慢性病變發(fā)病時(shí)正常，或無(wú)特異性病灶；不符合MS診斷標(biāo)準(zhǔn)的非特異性表現(xiàn)。脊髓腫脹病灶≧3個(gè)椎體脊髓中央常局灶性萎縮發(fā)病時(shí)異常典型MS病灶逐漸增多脊髓很少腫脹病灶≦2個(gè)椎體脊髓周邊不常見(jiàn)局灶性萎縮二、MS與NMO的臨床差異WingerchukDM,etal.Theclinicalcourseofneuromyelitis

optica(Devic’ssyndrome).Neurology1999,53:1107-1114WingerchukDM,etal.Neuromyelitis

optica:clinicalpredictorsofarelapsingcourseandsurvival.Neurology2003,60:848-8533.免疫檢查方面NMOMSCSF

細(xì)胞數(shù)細(xì)胞種類寡克隆區(qū)帶細(xì)胞成分多數(shù)中性粒>5個(gè)/mm31/3>50WBC/mm3有時(shí)為中性粒27%,易消失中性粒及嗜酸細(xì)胞少有中性粒>5個(gè)/mm3極少>50WBC/mm3淋巴細(xì)胞97%,持續(xù)存在少有嗜酸細(xì)胞相關(guān)的自身免疫疾病臨床疾病血清免疫學(xué)檢查極少常見(jiàn)，多種自身抗體不常見(jiàn)，除甲功減退少見(jiàn),常為1種自身抗體血清NMO-IgG陽(yáng)性陽(yáng)性率極高陽(yáng)性率極低組織病理空洞,壞死,急性軸突損傷。少突膠質(zhì)細(xì)胞丟失明顯,嗜酸粒細(xì)胞及中性粒浸潤(rùn).血管壁增厚纖維化,透明樣變,血管增生.很少有嗜酸粒及中性粒Ig及激活的補(bǔ)體很少像NMO在血管周?chē)?而分布在病灶邊緣和少突膠質(zhì)細(xì)胞上.二、MS與NMO的臨床差異BergamaschiR,etal.MultScler,2004,10:2-4Lucchinetti

CF,etal.Brain,2002,125:1450-1461影像學(xué)特點(diǎn)比較劉建國(guó),戚曉昆等,MS與NMO的臨床對(duì)比研究，中華內(nèi)科雜志，2010，49(2):McDonald標(biāo)準(zhǔn)（2005）發(fā)作 病灶 其它MS診斷證據(jù) 是否診斷次數(shù) 個(gè)數(shù) 空間多發(fā)時(shí)間多發(fā)MS

≥2 ≥2 不需要 不需要 是*≥21 MRI顯示空間的多發(fā)； 不需要是 或兩個(gè)及兩個(gè)以上與

MS臨床表現(xiàn)一致的MRI

病變加陽(yáng)性的CSF表現(xiàn)

或再一次不同部位的發(fā)作

1 ≥2 不需要 MRI顯示時(shí)間的是 多發(fā)；或第二次 臨床發(fā)作

1 1

MRI顯示空間的多發(fā)，或 MRI顯示時(shí)間的多發(fā)是 兩個(gè)或兩個(gè)以上與MS 或第二次臨床發(fā)作

臨床表現(xiàn)一致的MRI病變

加陽(yáng)性的CSF表現(xiàn)McDonald標(biāo)準(zhǔn)中的一些概念MRI顯示的空間多發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)

以下4項(xiàng)中具備3項(xiàng)（1）1個(gè)普通Gd增強(qiáng)的病灶或9個(gè)T2W高信號(hào)病灶；（2）至少1個(gè)天幕下病灶；（3）至少1個(gè)近皮層病灶；（4）至少3個(gè)腦室周?chē)≡睿?/p>

病灶在橫斷面直徑應(yīng)該在3mm以上另外脊髓病灶與天幕下病灶有同等價(jià)值,1個(gè)脊髓增強(qiáng)病灶等同于1個(gè)腦增強(qiáng)病灶，1個(gè)脊髓T2病灶可代替1個(gè)腦內(nèi)病灶

MRI對(duì)于MS病灶時(shí)間多發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)1.如果本次未見(jiàn)增強(qiáng)病灶,而以后隨訪發(fā)現(xiàn)1個(gè)新T2或增強(qiáng)病灶。2.≥3個(gè)月進(jìn)行第2次MRI,顯示有新增強(qiáng)病灶或T2病灶。NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)(2006)

WingerchukDM,etal.Riviseddiagnosticcriteriaforneuromyelitisoptica.

Neurology,2006,66:1466-1467.

必要條件：①視神經(jīng)炎；②急性脊髓炎；主要支持條件：①發(fā)病時(shí)頭顱MRI正?；虿环螹S影像診斷標(biāo)準(zhǔn)②脊髓MRI有≥3個(gè)椎體異常的T2信號(hào)；③血清NMO-IgG抗體陽(yáng)性[水通道蛋白4(aquaporin-4,AQP4)]

視神經(jīng)脊髓炎不再是多發(fā)性硬化的一個(gè)亞型!NMO影像學(xué)特點(diǎn)我們總結(jié)NMO中22例行頭顱MRI檢查，13例有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，占

59.1%，病變主要分布于腦干、胼胝體及側(cè)腦室前后角等靠中線結(jié)構(gòu)，皮層受累較少見(jiàn)。腦內(nèi)病灶不符合MS影像診斷標(biāo)準(zhǔn)。BichuettiD等通過(guò)14年間對(duì)41例NMO患者進(jìn)行隨訪研究，28例（68.3%）患者合并顱內(nèi)病灶，且對(duì)于疾病的嚴(yán)重程度并無(wú)提示意義。

NMO脊髓MRI

檢查T(mén)2T2T2T1T1強(qiáng)

88%復(fù)發(fā)型脊髓縱向融合病變>3個(gè)脊柱節(jié)段通常6~10個(gè)節(jié)段常見(jiàn)脊髓腫脹&釓增強(qiáng)患者男性51歲.“反復(fù)右眼視力下降37年,左眼視力下降12年,加重伴雙下肢麻木伴尿便困難5月”于08-3-19入院?；颊?4歲時(shí)右眼視力下降當(dāng)時(shí)診斷病毒性角膜炎,此后,在22歲,35歲均有復(fù)發(fā)留有右眼視力障礙,12年前左眼視力下降,治療后有好轉(zhuǎn),11年前右眼視力再次下降.5月前雙眼視力復(fù)下降,伴雙下肢麻木,小便困難,大便干.查體：視力左側(cè)0.6，右眼50cm指數(shù)，胸4水平以下痛覺(jué)減退，左側(cè)較對(duì)側(cè)重，胸8以下音叉振動(dòng)覺(jué)減弱。腱反射正常，雙側(cè)病理征陰性?；颊吲?3歲,2005年3月麻疹疫苗、4月30日乙腦疫苗。5月10日,全身疲乏,后背疼,5月15日發(fā)燒37度,嘔吐多次,精神差.5月23日MRI診斷ADEM.治療后好轉(zhuǎn).10月份視力下降至0.2.此后癥狀不斷反復(fù).2007年6月15日胃口不好,惡心嘔吐，后感到屁股雙側(cè)瘙癢,半月后瘙癢更重,小便困難,后于7月2日入海軍總醫(yī)院，查頸胸MRI有長(zhǎng)節(jié)段病變.2005-5-212005-5-23三、Balo?。ㄍ膱A硬化）三、Balo?。ㄍ膱A硬化）臨床及影像特點(diǎn)：1、單時(shí)相病程，亞急性或慢性起病；2、就診前長(zhǎng)時(shí)間首發(fā)淡漠少語(yǔ)、反應(yīng)遲鈍易被忽視；3、臨床表現(xiàn)：精神癥狀,如緘默、發(fā)呆、無(wú)故發(fā)笑,可有局灶受累體征。4、預(yù)后：多為良性或非致命。三、Balo?。ㄍ膱A硬化）臨床及影像特點(diǎn)：5、就診后影像表現(xiàn)為大病灶或多發(fā)病灶，且呈開(kāi)環(huán)型(open-ringsign)強(qiáng)化，而易被誤診為腦腫瘤；4、FLAIR對(duì)同心層發(fā)現(xiàn)比常規(guī)T1,T2更敏感和清晰；5、增強(qiáng)時(shí)若有同心層狀的條帶強(qiáng)化就可診斷。1.戚曉昆,等.同心圓硬化的臨床、影像及病理特點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志,2004,37(1):36-412.王起,戚曉昆,劉建國(guó),熊斌,王巍,邱峰,盧德宏．7例同心圓硬化的臨床表現(xiàn)、影像及病理特點(diǎn)分析．山東醫(yī)藥，2007,47(27):34-36．Balo頭顱MRI影像學(xué)特點(diǎn)1.急性期：

T1,T2相“煎雞蛋”樣結(jié)構(gòu)；

FLAIR有的可見(jiàn)同心層樣結(jié)構(gòu)增強(qiáng)時(shí),環(huán)形或半環(huán)形強(qiáng)化,或同心強(qiáng)化

DWI為高信號(hào).2.亞急性期(發(fā)病6周后)：同心圓病灶

Gd-DTPA增強(qiáng)效應(yīng)也較急性期減弱3.慢性期同心圓病灶最長(zhǎng)可持續(xù)2年半戚曉昆,等.同心圓硬化的臨床、影像及病理特點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志，2004，37（1）:36-41Balo的治療1、激素可沖擊治療，激素治療時(shí)間要長(zhǎng)，2、可配合丙種球蛋白治療，3、加用神經(jīng)節(jié)苷酯治療，4、其他：各種維生素。四、TIDD(瘤樣炎性脫髓鞘病)TIDD的特點(diǎn)起病相對(duì)較緩慢：亞急性，慢性，急性多為單時(shí)相病程，極少數(shù)可復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn)相對(duì)于影像而言顯得較輕影像上病灶可以孤立或多發(fā)，病灶可有較顯著的腫瘤樣的占位效應(yīng)有時(shí)個(gè)別TIDD局部病理或細(xì)胞形態(tài)特殊也易與腫瘤相混淆，也有的彌漫膠質(zhì)瘤病早期病理改變不典型誤診為脫髓鞘。

ItisoftendifficulttodistinguishTIDDpatientfrombraintumorpatient.Histopathologyisthegoldstandard,biopsywithstereoacticoperationshouldbeperformedwhereverispermitted.Brainbiopsyissafeandeasilytoperform.TIDD瘤樣炎性脫髓鞘病

原發(fā)腦腫瘤

1.臨床表現(xiàn)智能障礙大小便障礙

肢體、語(yǔ)言活動(dòng)障礙有時(shí)是病初表現(xiàn)或主要癥候脊髓病變或雙半球病變更常見(jiàn)與病變累及錐體束有關(guān),較腫瘤更常見(jiàn)智能減退表明腫瘤較大或彌漫損傷,也是常見(jiàn)表現(xiàn).較少見(jiàn)，晚期可有

相對(duì)少見(jiàn)或滯后于病變的發(fā)展TIDD瘤樣炎性脫髓鞘病

原發(fā)腦腫瘤

1.臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡起病過(guò)程臨床癥候平均年齡在36歲1/4-1/3起病急，多數(shù)緩慢或亞急性比MS或NMO輕,但比腫瘤要明顯,累及錐體束時(shí)運(yùn)動(dòng)障礙較明顯。膠質(zhì)瘤及淋巴瘤發(fā)病年齡較大,生殖細(xì)胞瘤發(fā)病偏小起病隱匿或緩慢,極少數(shù)急發(fā)相對(duì)較輕,運(yùn)動(dòng)受累緩慢,即使累及運(yùn)動(dòng)通路,如腦干時(shí)TIDD瘤樣炎性脫髓鞘病

原發(fā)腦腫瘤

1.臨床表現(xiàn)CSF檢查上壓力蛋白

MBP測(cè)定多數(shù)正常,部分增高正?；蛟龈咴龈呙黠@多數(shù)正常,部分增高正常正常或輕微增高

TIDD瘤樣炎性脫髓鞘病原發(fā)腦腫瘤1.頭顱CT

平掃強(qiáng)化一般低信號(hào)多不強(qiáng)化低或高信號(hào),混雜信號(hào)可強(qiáng)化,尤其淋巴瘤2.MRIT1,T2像增強(qiáng)長(zhǎng)T1,T2信號(hào),邊界較清楚,胼胝體不增厚急性或亞急性期較常見(jiàn)環(huán)行或C型增強(qiáng),少數(shù)團(tuán)塊強(qiáng)化,隨時(shí)間延長(zhǎng)強(qiáng)化變淡長(zhǎng)T1,T2信號(hào),可有等信號(hào),邊界較模糊,胼胝體可增厚,低級(jí)別膠質(zhì)瘤可不強(qiáng)化,但高級(jí)別或膠質(zhì)母細(xì)胞瘤強(qiáng)化明顯,一般中心或團(tuán)塊強(qiáng)化為主,環(huán)形強(qiáng)化少;淋巴細(xì)胞瘤強(qiáng)化明顯,隨時(shí)間延長(zhǎng)強(qiáng)化越來(lái)越顯著.脊髓病變?nèi)?月以上強(qiáng)化更明顯應(yīng)除外膠質(zhì)瘤TIDD瘤樣炎性脫髓鞘病原發(fā)腦腫瘤3.DWI

急性期或亞急性期多為高信號(hào),隨時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度逐漸變低

早期多為低或等信號(hào),隨著時(shí)間有可能呈高信號(hào),而且越來(lái)越高.4.病變數(shù)目及部位

單發(fā)或多發(fā)均可,皮質(zhì)及皮質(zhì)下受累,多個(gè)病灶時(shí)病灶之間可不相連,一般胼胝體不增厚病變單發(fā)為主,白質(zhì)或皮質(zhì)下受累為主,若病灶彌漫時(shí),病灶也多相連.淋巴瘤易于累及中線結(jié)構(gòu),生殖細(xì)胞瘤可有基底節(jié)型散在病變,邊界欠清.

TIDD瘤樣炎性脫髓鞘病

原發(fā)腦腫瘤

5.病理

髓鞘脫失,炎性浸潤(rùn),可見(jiàn)大量格子細(xì)胞,膠質(zhì)細(xì)胞增生,并見(jiàn)Creutzfeuldt細(xì)胞(肥胖星形細(xì)胞)歸屬不同的腫瘤細(xì)胞若病變彌漫,不成塊,影像邊界不清,有時(shí)可為彌漫膠質(zhì)細(xì)胞瘤(少?gòu)?qiáng)化),另若多個(gè)部位有瘤塊且不相連(可強(qiáng)化),應(yīng)為多中心生長(zhǎng)的膠質(zhì)瘤病.

TIDD瘤樣炎性脫髓鞘病

原發(fā)腦腫瘤

6.激素(試驗(yàn)性)治療

病變可明顯控制,病灶減小,有的甚至消失,大病灶會(huì)遺留下萎縮的病灶,癥狀改善也會(huì)持續(xù)下去.一般無(wú)嚴(yán)重后遺癥。早期治療癥狀略有減輕(水腫減輕),隨著病情進(jìn)展無(wú)效,膠質(zhì)瘤病灶不會(huì)減小或消失;但淋巴瘤治療后病灶有一些可以明顯減小或消失(Ghostcell),但以后又出現(xiàn)病灶,或在其他部位出現(xiàn)新病灶.DWIwithhighsignal,CTalsowithhighsignalT1T2DWIFLAIRCTprimaryglioma

患者女性,50歲。面部麻木、言語(yǔ)不清并右側(cè)肢體活動(dòng)不利半年。開(kāi)始癥狀為發(fā)作性，以后癥狀遺留，言語(yǔ)欠流利，似構(gòu)音障礙，示齒右側(cè)鼻唇溝稍變淺，右側(cè)肢體肌力5-級(jí)。毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤1.病理上WHO分級(jí)為I級(jí)，2.約占膠質(zhì)瘤5%-10%。3.好發(fā)于兒童和青年，占小兒膠質(zhì)瘤的1/3。4.好發(fā)于視交叉、下丘腦、小腦，兒童易發(fā)生于腦干,大腦半球毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤少見(jiàn),若發(fā)生多在額葉,腫瘤邊界清楚?？赡X膜增厚強(qiáng)化,但不是腫瘤侵潤(rùn),無(wú)交通腦積水。5.病程很長(zhǎng)，5年生存期85%-100%。6.MRI上T1低、T2高信號(hào)，通常不均勻增強(qiáng)或增強(qiáng)不明顯。淋巴瘤影像特點(diǎn):1.呈慢性或亞急性起病，發(fā)病后進(jìn)展快?？汕址改X膜、腦實(shí)質(zhì)或脊髓。2.呈多中心性生長(zhǎng)，中線與旁中線結(jié)構(gòu)最易受累。3.腦實(shí)質(zhì)病變多以雙側(cè)底節(jié)、視丘、腦干等中線結(jié)構(gòu)為中心，呈典型的浸潤(rùn)生長(zhǎng)，占位效應(yīng)和腦水腫可較輕。4.腦CT呈低、等或高密度信號(hào)。MRI可見(jiàn)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。CT或MRI增強(qiáng)后呈均一結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。

?？偵駜?nèi)五、CNS脫髓鞘病治療進(jìn)展中國(guó)多發(fā)性硬化

治療的專家共識(shí)

青島會(huì)議2006年7月30日中華神經(jīng)科雜志,2006,39(12):862-864一、MS的急性期治療1、糖皮質(zhì)激素

（具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療藥物）治療原則

大劑量，短療程,

適用于MS的糖皮質(zhì)激素

甲基強(qiáng)的松龍激素治療的方法1克（VD3-4h/d)--3d后劑量減半;一般28天減完；

如果第1次大劑量3天或5天緩解不滿意，過(guò)3天或5天后可以再用一次1g/天，用3－5天。1.張文洛,戚曉昆.大劑量甲潑尼龍沖擊聯(lián)合丙種球蛋白治療重癥脫髓鞘腦病2例.海軍醫(yī)總醫(yī)院學(xué)報(bào),2007,20(1):60-61.2.李振新,張華,戚曉昆,臧敬五.中國(guó)多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的診斷和治療專家共識(shí)(草案).中華神經(jīng)科雜志2006,39(12):862-864一、MS的急性期治療糖皮質(zhì)激素治療MS的特點(diǎn)總體有效率較高急性發(fā)作明顯時(shí)用激素效果較好，發(fā)作不明顯效果反而不明顯短期療效基本認(rèn)可長(zhǎng)期療效不肯定長(zhǎng)期應(yīng)用副作用增多，不主張對(duì)MS患者長(zhǎng)期應(yīng)用激素大部分不主張小劑量長(zhǎng)時(shí)間一、MS的急性期治療糖皮質(zhì)激素治療MS的特點(diǎn)副反應(yīng)如電解質(zhì)的紊亂，血糖、血壓、血脂異常等可以預(yù)防大劑量激素引起的心率失常，目前仍然沒(méi)有有效的預(yù)防的方法須預(yù)防激素引起的骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致股骨頭壞死，嚴(yán)重骨折等并發(fā)癥。一、MS的急性期治療2、血漿置換（臨床常用方法）

MS的療效不肯定，一般不作為急性期的首選治療，僅在沒(méi)有其它方法時(shí)作為一個(gè)可以選擇的治療手段。3、靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIG)

總體療效仍不明確，僅作為一個(gè)可選擇的治療手段;

沒(méi)有充足的證據(jù)證實(shí)長(zhǎng)期治療對(duì)患者有益。一、MS的急性期治療4、對(duì)癥治療

①疼痛