臨床操作技能教學(xué)骨干師資培訓(xùn)班教師版

臨床操作技能教學(xué)骨干師資培訓(xùn)班教師版課前準(zhǔn)備幻燈、教室學(xué)員名單、專業(yè)和工作醫(yī)院小黑板2塊、筆和黑板擦注：小班制，不超20人介紹和說(shuō)明老師自我介紹學(xué)員自我介紹說(shuō)明：清空心態(tài)

主動(dòng)互動(dòng)（有任何問(wèn)題可課中舉手表達(dá)）

思考中領(lǐng)會(huì)學(xué)員分組10人一下不分組10人以上分組，可依據(jù)專業(yè)、醫(yī)院等確定主席（組）、記錄（組）、評(píng)論（組），不同病例互換說(shuō)明不同組別的作用和教師的角色學(xué)情了解主題：臨床操作技能教學(xué)您在本主題教學(xué)中困惑的問(wèn)題想在今天得到回答的問(wèn)題其他能想到的相關(guān)問(wèn)題內(nèi)容請(qǐng)記在小黑板上，課中隨時(shí)添加先來(lái)一個(gè)簡(jiǎn)單點(diǎn)的腹膜腔穿刺術(shù)第一步：如何引入教學(xué)內(nèi)容（討論并記錄）第一步：引入教學(xué)內(nèi)容學(xué)員第一次接觸本次教學(xué)內(nèi)容單刀直入？臨床場(chǎng)景引入？。。。？參考案例男，40歲，肝硬化病史5年。腹部B超發(fā)現(xiàn)中等量積液，為明確腹水性質(zhì)，作為主管醫(yī)生，您要怎樣做？條件：?臨床場(chǎng)景?描述字?jǐn)?shù)不能太多，原則上不超過(guò)150字?開(kāi)放性問(wèn)題?是適應(yīng)證中一點(diǎn)第二步：如何學(xué)情分析（討論并記錄）第二步：學(xué)情分析問(wèn)題包括：

1.知道腹腔穿刺術(shù)的名稱？

2.如何知道？

3.了解了哪些內(nèi)容？

4.您認(rèn)為難易程度？

5.其他？第三步：教學(xué)目標(biāo)分析（討論并記錄）第三步：教學(xué)目標(biāo)分析預(yù)計(jì)操作時(shí)間：6分鐘難以程度：易教學(xué)點(diǎn)：腹腔穿刺的常規(guī)操作培養(yǎng)能力：?jiǎn)雾?xiàng)技能第四步：適應(yīng)癥禁忌癥討論（討論并記錄）第四步：適應(yīng)癥禁忌癥討論適應(yīng)癥：

檢查積液的性質(zhì)，協(xié)助確定病因

腹腔給藥

減輕因大量浮水引起呼吸困難或腹脹癥狀禁忌癥：

嚴(yán)重腸脹氣

妊娠

以既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者

躁動(dòng)不能合作或肝昏迷前期患者教師問(wèn)題：1.兩者臨床場(chǎng)景化？

2.有禁忌癥可化解嗎？動(dòng)態(tài)禁忌和相對(duì)禁忌的概念

3.兩者同時(shí)存在怎么辦？第五步：操作前準(zhǔn)備（討論并記錄）第五步：操作前準(zhǔn)備操作者準(zhǔn)備：自身穿衣洗手患者準(zhǔn)備：測(cè)量患者血壓、脈搏、腹圍及檢查患者腹部體征，以便觀察術(shù)后病情變化。排空膀胱，以防穿刺時(shí)損傷。必要時(shí)，應(yīng)該作B超定位物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備皮膚消毒用品、無(wú)菌手套、局麻藥物、治療用藥及無(wú)菌腹腔穿刺包1套，皮尺，50ml或20ml無(wú)菌注射器1付和7號(hào)～9號(hào)注射針頭1只，清潔玻璃試管3～4只。需作細(xì)菌培養(yǎng)者，備無(wú)菌培養(yǎng)試管1只；如疑有腫瘤可能者，還需備干凈250ml空瓶1只，砂袋1只及多頭腹帶1付知情同意：向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮。交代可能出現(xiàn)的意外情況。簽署穿刺同意書(shū)。第六步：具體步驟第六步：具體步驟體位穿刺點(diǎn)選擇：①左下腹臍與髂前上棘連線中、外1／3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈，最為常用；②臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無(wú)重要器官且易愈合；③側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長(zhǎng)線相交處，此處常用于診斷性穿刺；④少量積液，尤其有包裹性分隔時(shí)，須在B超指導(dǎo)下定位穿刺。消毒鋪巾：注意范圍麻醉：角度、藥物（2％利多卡因？沒(méi)有怎么辦？）確認(rèn)：穿刺針是否通暢

穿刺：術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針?shù)h抵抗感突然消失時(shí)，示針尖已穿過(guò)壁層腹膜（一般僅1.5～2.0cm），即可抽取腹水，并留樣送檢。（成功的指標(biāo)和標(biāo)志性的感覺(jué)）術(shù)后包扎或固定：覆蓋無(wú)菌紗布，壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。若大量腹水，腹腔壓力太高，術(shù)后有腹水漏出，可用消毒火棉膠黏貼穿刺孔，并用蝶形膠布拉緊，再用多頭腹帶包裹腹部。標(biāo)本送檢第七步：術(shù)中術(shù)后交流和體檢第七步：術(shù)中術(shù)后交流和體檢術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并作適當(dāng)處理。放液前、后均應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化術(shù)后詢問(wèn)病人有何不適，體檢并安置好病人。

注意：交流的人稱、語(yǔ)氣、關(guān)鍵癥狀、主要體征、觀察指標(biāo)第八步：物品整理或復(fù)原第八步：物品整理或復(fù)原操作的終止指標(biāo)物品整理的要求物品復(fù)原的要求第九步：其他要說(shuō)明的問(wèn)題第九步：其他要說(shuō)明的問(wèn)題放液不宜過(guò)快、過(guò)多，首次不超過(guò)1000-2000ml，以后每次不超過(guò)4000ml，以免膈下移，影響呼吸和循環(huán)；肝硬化患者一次放液一般不超過(guò)3000ml，過(guò)多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂，并要輸入白蛋白以緩解。見(jiàn)肉眼血性腹水時(shí)，僅留取標(biāo)本送檢，不宜放液。如需在腹膜腔積液中找腫瘤細(xì)胞，則盡可能多收集一些，一般最好在100ml以上做診斷性穿刺時(shí)，應(yīng)立即送檢腹水常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)和脫落細(xì)胞檢查。并發(fā)癥的處理第十步：操作后討論點(diǎn)評(píng)學(xué)生表現(xiàn)解決學(xué)生問(wèn)題總結(jié)失敗或成功的經(jīng)驗(yàn)布置下一步要了解的內(nèi)容再來(lái)一個(gè)綜合點(diǎn)的學(xué)員已單獨(dú)學(xué)習(xí)了心肺復(fù)蘇和除顫的基本操作已學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇的理論知識(shí)本次教學(xué)為解決臨床場(chǎng)景問(wèn)題第一步：引入教學(xué)內(nèi)容案例參考CPR+除顫女，65歲，在醫(yī)院排隊(duì)等心內(nèi)科專家號(hào)，突然倒地，正好現(xiàn)場(chǎng)有三名醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)，立即對(duì)病人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救。教學(xué)要求：三人配合，在模型上進(jìn)行雙人心肺復(fù)蘇，現(xiàn)場(chǎng)提供簡(jiǎn)易呼吸球囊和除顫儀第二步：如何學(xué)情分析（討論并記錄）第二步：學(xué)情分析問(wèn)題包括：

1.知道雙人心肺復(fù)蘇的名稱？

2.雙人和單人的區(qū)別？

3.院內(nèi)復(fù)蘇和院外的區(qū)別

4.您認(rèn)為難易程度？

5.其他？如何時(shí)終止復(fù)蘇等院內(nèi)心搏驟停院內(nèi)心搏驟停（IHCA):院內(nèi)發(fā)生（不管是否住院）且進(jìn)行胸外按壓、除顫或兩者（不管是否呼吸支持）DNAR不納入第三步：教學(xué)目標(biāo)分析（討論并記錄）第三步：教學(xué)目標(biāo)分析預(yù)計(jì)操作時(shí)間：10分鐘難以程度：中教學(xué)點(diǎn)：雙人心肺復(fù)蘇+除顫培養(yǎng)能力：綜合技能第四步：適應(yīng)癥禁忌癥討論（討論并記錄）第四步：適應(yīng)癥禁忌癥討論適應(yīng)癥：

意識(shí)、呼吸、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失

緊急情況的適應(yīng)癥問(wèn)題？禁忌癥：

無(wú)絕對(duì)禁忌癥，但不實(shí)施有

周?chē)h(huán)境危險(xiǎn)而患者不能移動(dòng)

死亡已不可逆

DNR預(yù)囑第五步：操作前準(zhǔn)備（討論并記錄）第五步：操作前準(zhǔn)備操作者準(zhǔn)備：是否經(jīng)過(guò)BLS、ACLS培訓(xùn)患者準(zhǔn)備：體位物品準(zhǔn)備：球囊和除顫儀、導(dǎo)電膠或鹽水紗布知情同意：簽還是不簽。第六步：具體步驟第六步：具體步驟判斷環(huán)境是否安全，移患者安全地方采取“輕拍重喊”判斷患者意識(shí)，病人沒(méi)有反應(yīng)就判斷為意識(shí)喪失。馬上呼救擺復(fù)蘇體位：病人應(yīng)仰臥在堅(jiān)硬的平面上（背靠堅(jiān)硬地面或墊硬板），頭軀干呈水平位。解開(kāi)衣服。判斷循環(huán)和呼吸：觸摸頸動(dòng)脈。急救人員一手示指和中指并攏，以病人喉結(jié)為標(biāo)志，沿甲狀軟骨向靠近急救人員一側(cè)下方滑行至胸鎖乳突肌凹陷處，檢查有無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)，同時(shí)查看呼吸是否呈抽泣樣或停止，時(shí)間<10S。未觸及搏動(dòng)，立即胸外按壓，按壓位置、按壓深度5-6厘米、按壓頻率100-120次/分按壓與放松時(shí)間相等，節(jié)奏均勻，連續(xù)按壓30次后第六步：具體步驟采取“壓額抬頦法”打開(kāi)氣道，清除氣道異物進(jìn)行球囊面罩通氣，連續(xù)吹氣2次。每次吹氣要看到胸廓抬起再按壓30次后，再吹氣2口，按壓：吹氣按30：2的比例做5個(gè)循環(huán)后評(píng)估呼吸和循環(huán)，換人問(wèn)題：除顫什么時(shí)候加？開(kāi)放氣道仰頭舉頦法（headtilt-chinlift）托頜法(jawthrust)證明沒(méi)有頸部外傷\托頜法無(wú)法開(kāi)放氣道懷疑有頸椎損傷球囊面罩通氣◆所有的急救醫(yī)務(wù)人員必須學(xué)會(huì)球囊面罩通氣技術(shù)◆按壓進(jìn)氣1秒以上并有足夠潮氣量產(chǎn)生胸廓上抬?！魡稳耸褂脷饽颐嬲滞鈺r(shí)應(yīng)注意開(kāi)放氣道，面罩壓緊不漏氣。兩人施救者使用氣囊面罩通氣是最有效的通氣方式◆用1L氣囊所需容量為1/2或2/3，2L氣囊時(shí)為1/3◆如果有條件，應(yīng)使用氧氣（流量為10-12L/min），理想的氣囊應(yīng)是帶純氧儲(chǔ)袋氣囊?！艨梢鹞笖U(kuò)張和相應(yīng)并發(fā)癥注意：通氣時(shí)是按30：2球囊-面罩通氣關(guān)鍵技術(shù)面罩封閉開(kāi)放氣道通氣CE法單人雙人流程理解患者到達(dá)醫(yī)生或護(hù)士到達(dá)：判斷環(huán)境、意識(shí)叫幫忙或醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案擺好患者體位和復(fù)蘇板、判斷脈搏和呼吸醫(yī)生開(kāi)始按壓，護(hù)士取除顫監(jiān)護(hù)儀并擺好電極可除顫心律醫(yī)生開(kāi)始除顫后繼續(xù)CPR（30：2），護(hù)士建立靜脈通路不可除顫心律醫(yī)生繼續(xù)CPR（30：2），護(hù)士建立靜脈通路，使用腎上腺素，高級(jí)氣道建立（另外醫(yī)生）

2分鐘5周期后再次檢查心律對(duì)可除顫心律，醫(yī)生除顫后繼續(xù)按壓，護(hù)士使用球囊面罩通氣（30：2），兩次除顫后護(hù)士使用腎上腺素，呼叫另外醫(yī)生建立高級(jí)氣道，三次除顫后使用胺碘酮并治療可逆病因。對(duì)不可除顫心律，醫(yī)生繼續(xù)CPR（30：2），盡快建立高級(jí)氣道，護(hù)士繼續(xù)使用腎上腺素，治療可逆病因單向除顫儀雙向除顫儀除顫儀類型、自檢單向波和雙向波的區(qū)別峰電流小，副作用少，效果相當(dāng)或更好BiphasicPeakCurrentMonophasicPeakCurrent40%Difference-20-1001020304005101520Time(msec)Current(amps)電極板電極板為一對(duì)板狀電極，可在除顫時(shí)向人體放電，也可在除顫前后作為記錄電極而監(jiān)測(cè)病人的心電圖變化。體外電極板多為圓形或方形，成人用電極板的直徑為90mm，研究認(rèn)為較大的直徑（8-12cm）電阻抗相對(duì)低，兒童所用則為70mm安放方式主要有4種：前側(cè)位、前后位、前左肩胛下、前右肩胛下，對(duì)除顫成功率沒(méi)有區(qū)別心底部電極放在右胸上部，位于右胸骨旁第二肋間，鎖骨下心尖部電極放在左胸外下部，位于第五肋間左鎖骨中線與腋中線之間，女性在乳房組織下對(duì)心臟明顯擴(kuò)大者，心尖部電極應(yīng)適當(dāng)向外向下移動(dòng)兩個(gè)電極的距離至少要在l0cm以上，否則放電時(shí)短路電極板的位置如病人佩有起搏器，除顫電極不能放置在起搏器上起搏器安放的位置多位于左側(cè)或右側(cè)的鎖骨下窩處最理想的方法是采用前后位電極安放方式電極與體表接觸良好時(shí)，除顫器上的心電顯示器將顯示心電圖信號(hào)。如未能顯示，或?yàn)殡姌O與胸壁接觸不良，或?yàn)閮x器故障。如電極板與胸壁連接不緊密，可產(chǎn)生電火花而嚴(yán)重?zé)齻つw特殊情況下除顫ICD植入者：在使用AED前等待30-60秒讓ICD分析治療體外除顫電極不能放在起搏器或ICD上面，最少要距離8cm除顫后可能引起起搏和ICD功能的障礙體外除顫電極不能放在貼劑上，有各種藥物的貼劑盡量去除水中患者應(yīng)脫離水后除顫，大量出汗者應(yīng)快速擦干后除顫躺在冰雪上的患者可以使用除顫多人合作CPR（復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)）復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)：各有分工胸外按壓—醫(yī)生1心電監(jiān)護(hù)并除顫—護(hù)士1準(zhǔn)備儀器，粘電極，醫(yī)生2除顫球囊面罩通氣—護(hù)士1高級(jí)氣道并正壓通氣—醫(yī)生3靜脈通路并給藥—護(hù)士2五個(gè)內(nèi)容誰(shuí)輕誰(shuí)重？五個(gè)內(nèi)容誰(shuí)先誰(shuí)后？五個(gè)內(nèi)容誰(shuí)來(lái)執(zhí)行？五個(gè)內(nèi)容有何要求？思考要是有五個(gè)人就好了??！還有人再增加：PETCO2、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、SCVO2測(cè)定復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)：強(qiáng)調(diào)合作醫(yī)護(hù)均可以是召集人醫(yī)生是團(tuán)隊(duì)的指揮者五人是標(biāo)準(zhǔn)團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)配合，需要指揮者誰(shuí)應(yīng)是團(tuán)隊(duì)召集人誰(shuí)應(yīng)是指揮者如何搶救、善后、記錄第七步：術(shù)中術(shù)后交流和體檢第七步：術(shù)中術(shù)后交流和體檢術(shù)中應(yīng)密切觀察患者。家屬干擾怎么辦？按壓起間的交流術(shù)后詢問(wèn)病人有何不適，體檢并安置好病人。確定有無(wú)并發(fā)癥

注意：交流的人稱、語(yǔ)氣、關(guān)鍵癥狀、主要體征、觀察指標(biāo)第八步：物品整理或復(fù)原第八步：物品整理或復(fù)原操作的終止指標(biāo)物品整理的要求物品復(fù)原的要求第九步：其他要說(shuō)明的問(wèn)題第九步：其他要說(shuō)明的問(wèn)題高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇是指什么除顫的能量和知識(shí)。復(fù)蘇后體檢和該病人的輔助檢查并發(fā)癥的處理CPR參數(shù)MetricsofCPRPerformancebytheProviderTeam5個(gè)主要參數(shù)：

按壓時(shí)間占比(CCF)

按壓頻率

按壓幅度

胸廓回彈(residualleaning)

通氣.如何反映和保證第十步：操作后討論點(diǎn)評(píng)學(xué)生表現(xiàn)解決學(xué)生問(wèn)題總結(jié)失敗或成功的經(jīng)驗(yàn)布置下一步要了解的內(nèi)容再來(lái)個(gè)復(fù)雜點(diǎn)的第一步：如何引入教學(xué)內(nèi)容（綜合急救，討論并記錄）第一步：引入教學(xué)內(nèi)容學(xué)員經(jīng)多次技能教學(xué)，目前在復(fù)習(xí)或綜合訓(xùn)練階段臨床場(chǎng)景引入？。。。？參考案例：年輕生命的遺憾小王，27歲，未婚，湖南人，去年3月起在永嘉奧康鞋廠工作。平常和車(chē)間同事關(guān)系融洽。到廠工作一年余，未有因病請(qǐng)假行為，同事均反映身體挺棒的。第一幕8分鐘前（10：35）工友和其玩笑，硬是將頭壓向大腿后突發(fā)倒地，呼之不應(yīng)。您作為衛(wèi)生院醫(yī)生，經(jīng)過(guò)廠區(qū)的您正好發(fā)現(xiàn)了這情況，你要怎么做？討論可能涉及問(wèn)題你要參與急救還是不要？你到現(xiàn)場(chǎng)的第一步做什么？具體流程呢？你的衛(wèi)生院在50米不遠(yuǎn)處，衛(wèi)生院內(nèi)有除顫儀，你認(rèn)為流程一樣嗎？你認(rèn)為對(duì)小王的搶救中最重要的是什么措施？你有類似經(jīng)歷嗎？哪個(gè)病人給你印象深刻，為什么？討論可能涉及問(wèn)題意識(shí)如何判斷呼吸如何判斷呼救的技巧體位問(wèn)題按壓的質(zhì)量問(wèn)題ABC還是CAB的關(guān)鍵是什么口對(duì)口呼吸問(wèn)題換人周期和技巧建議在模型上示范這時(shí)能進(jìn)行心前區(qū)叩擊嗎？怎么做？第二幕經(jīng)你現(xiàn)場(chǎng)按壓4分鐘，你檢查時(shí)患者頸動(dòng)脈有搏動(dòng)，脈搏約60次/分，但仍無(wú)呼吸和意識(shí)，口唇略發(fā)紺?，F(xiàn)在你該怎么辦？討論可能涉及問(wèn)題可以轉(zhuǎn)運(yùn)到衛(wèi)生院?jiǎn)?？還是直接轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院？轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中還要按壓?jiǎn)?？轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中你做什么？如果患者是高處墜落呢？你在以往的工作中，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)最容易忽略和不放心的因素各是什么？第三幕小王被轉(zhuǎn)運(yùn)到衛(wèi)生院，作為急診值班醫(yī)生的您，發(fā)現(xiàn)患者不僅意識(shí)呼吸沒(méi)有，頸動(dòng)脈搏動(dòng)也沒(méi)有。你和一位護(hù)士在值班，你該怎么辦？討論可能涉及問(wèn)題你第一步做什么，護(hù)士第一步做什么？心電的判斷和糾正如何做？多次除顫后患者還是室顫？什么時(shí)候氣管插管或球囊面罩腎上腺素如何用？給藥途徑和方法劑量阿托品？碳酸氫鈉？經(jīng)過(guò)15分鐘的搶救，患者家屬到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，在問(wèn)醫(yī)生有沒(méi)有把握，不行快轉(zhuǎn)縣醫(yī)院，你怎么回答？建議模型實(shí)戰(zhàn)第四幕經(jīng)過(guò)30分鐘的搶救，患者氣管插管或面罩球囊通氣下，恢復(fù)自主心律，呈竇性，頻發(fā)室早，血壓90/60mmHg，深昏迷此時(shí)你要怎樣處理？討論可能涉及問(wèn)題如何和家屬交流？家屬問(wèn)你預(yù)后，你如何回答？抗心律失常藥要用嗎？升壓藥要用嗎？什么叫ROSC？導(dǎo)尿？轉(zhuǎn)院前要做哪些事？你聯(lián)系了縣醫(yī)院，該患者直接到ICU還是先到急診如何記錄病歷？第五幕患者進(jìn)入縣醫(yī)院ICU，經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，自主呼吸無(wú)，竇性心律，偶發(fā)房早，血壓80/60mmHg，深昏迷患者本階段又如何治療？討論可能涉及問(wèn)題心搏驟停后綜合癥的概念目標(biāo)靶向治療的概念心搏驟停的原因分析心搏驟停的預(yù)后分析課末學(xué)員表現(xiàn)點(diǎn)評(píng)學(xué)情問(wèn)題再回顧第二步：學(xué)情分析第三步：教學(xué)目標(biāo)分析第四步：適應(yīng)癥禁忌癥討論第五步：操作前準(zhǔn)備第六步：具體步驟第七步：術(shù)中術(shù)后交流和體檢第八步：物品整理或復(fù)原第九步：其他要說(shuō)明的問(wèn)題思考對(duì)比三個(gè)教學(xué)，您有什么感悟？感悟分享臨床技能教學(xué)現(xiàn)狀clinicalskills醫(yī)生崗位勝任力的具體表現(xiàn)，是醫(yī)生最關(guān)鍵的能力在我國(guó)，大約在2010年開(kāi)始才真正受到重視大多本科生和研究生的臨床技能教學(xué)缺如或不系統(tǒng)臨床技能教學(xué)更是處于各自為政階段臨床操作≠臨床技能第一篇診斷學(xué)基本技能第一章問(wèn)診的基本技能第二章體格檢查基本技能第三章臨床常用診療操作基本技能第二篇外科基本技能第四章無(wú)菌術(shù)基本技能第五章常用手術(shù)器械及應(yīng)用基本技能第六章切開(kāi)結(jié)扎、止血、縫合基本技能第七章外科動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基本技能第八章外科臨床常用基本技能第三篇婦產(chǎn)科基本技能第九章婦科基本技能第十章產(chǎn)科基本技能第十一章計(jì)劃生育及輔助生殖基本技能第四篇耳鼻咽喉科基本技能第十二章耳鼻咽喉一般檢查基本技能臨床操作僅是狹義的臨床技能我們的實(shí)踐2011年成立臨床技能教研室初期主要任務(wù)：培養(yǎng)學(xué)生參加各種技能大賽2012年開(kāi)始，在學(xué)生中設(shè)立臨床技能學(xué)必修課四年實(shí)踐告訴我們，臨床技能教學(xué)至少包括內(nèi)容：

■臨床操作

■臨床思維

■醫(yī)患交流

■醫(yī)學(xué)人文至今6屆的校級(jí)、省級(jí)、華東賽和國(guó)賽加速了我們技能教學(xué)的完善！2015年我們主辦華北賽賽事和經(jīng)歷2011華東賽、國(guó)賽（二屆）

華東賽三等，沒(méi)出線2012華東賽、國(guó)賽（三屆）

華東賽二等，國(guó)賽三等2013華東賽、國(guó)賽（四屆）

華東賽二等，國(guó)賽三等2014華東賽、國(guó)賽(五屆）

華東賽一等，國(guó)賽二等2015華北賽承辦單位操作培養(yǎng)層次元素操作：如多個(gè)手臂的輸液、頭皮針、多根血管的結(jié)扎等單項(xiàng)操作：把多個(gè)相關(guān)的操作疊加，形成一個(gè)具體的臨床場(chǎng)景，如切開(kāi)+縫合、換藥+拔引流管等。綜合操作：重在解決臨床具體問(wèn)題，需判斷適應(yīng)癥、確定操作內(nèi)容、操作部位、完成具體操作，如為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌感染的患者進(jìn)行吸痰操作時(shí)操作者準(zhǔn)備、“28歲孕婦，停經(jīng)40周，胎動(dòng)減少1天，陰道流液4小時(shí)，你的接診處理”。

復(fù)雜操作：在綜合操作的基礎(chǔ)上，設(shè)置不同的陷阱，考察學(xué)員的隨機(jī)應(yīng)變能力和出現(xiàn)并發(fā)癥或操作不能完成時(shí)的處理問(wèn)題能力，如節(jié)育環(huán)嵌頓、氣切套管托管、綜合急救病例等。采用的是臨床問(wèn)題解決法，再現(xiàn)臨床場(chǎng)景，和臨床更加帖服，增加病歷書(shū)寫(xiě)等醫(yī)療文書(shū)問(wèn)題。技能培訓(xùn)第一步：

在元素訓(xùn)練的基礎(chǔ)上

掌握常規(guī)操作架構(gòu)目的診斷目的治療目的：

緩解癥狀

治療病因適應(yīng)癥診斷適應(yīng)癥治療適應(yīng)癥禁忌癥局部禁忌癥：

損傷周?chē)鞴?/p>

局部皮疹、手術(shù)瘢痕、感染、腫塊等全身禁忌癥：

生命體征不穩(wěn)定

極度虛弱

出血傾向

可能誘發(fā)全身疾病操作禁忌癥：無(wú)意義的操作操作者禁忌癥：危險(xiǎn)環(huán)境操作前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備

1.知情告知（操作目的、簡(jiǎn)略過(guò)程、可能軀體感覺(jué)緩解方法、注意事項(xiàng)）、安慰并簽署知情同意書(shū)

2.特殊要求：如排空膀胱等用物準(zhǔn)備

1.常規(guī)操作物品

2.意外應(yīng)對(duì)物品操作者準(zhǔn)備

1.具體人數(shù)

2.洗手、穿衣、手套等

3.了解患者病情，包括生命體征監(jiān)測(cè)、局部體檢、看片操作步驟體位選擇操作點(diǎn)選擇消毒、鋪巾麻醉確認(rèn)具體操作：重在客觀指標(biāo)（包括固定包扎）操作后處理：交流、患者安置、標(biāo)本處理、殘留或取出物處理、垃圾處理、用物整理注意：無(wú)菌觀念、愛(ài)傷理念、保護(hù)隱私、交流貫穿整個(gè)過(guò)程相關(guān)知識(shí)理論依據(jù)數(shù)據(jù)：如液體的量、操作的速度等藥物名稱和劑量意外情況處理非預(yù)期結(jié)果處理：如腹穿見(jiàn)血性液體、節(jié)育環(huán)嵌頓、注射器掉落并發(fā)癥的識(shí)別和處理：重要的考核點(diǎn)培養(yǎng)舉例：胸腔穿刺操作前準(zhǔn)備基礎(chǔ)層次：核對(duì)信息、說(shuō)明目的、生命體征（血壓值在血壓計(jì)中）、局部體檢、知情同意書(shū)等拔高層次：李紅/李江；徐亮/徐亮亮；李斌/李文武；局部麻醉藥物過(guò)敏史；凝血功能；右位心（如Katagener綜合征）100胸腔穿刺?體位和穿刺點(diǎn)定位基礎(chǔ)層次：反騎跨位、下肋上緣；拔高層次：危重患者的體位；強(qiáng)直性脊柱炎患者的體位；包

裹性性胸腔積液的定位；胸片和B超的干擾（男性患者，

使用女性胸片，辨別出來(lái)后再給予一張1周前的胸片，病

歷夾中還有張最近的B超結(jié)果等）、胸部皮疹等101胸腔穿刺?消毒鋪巾基礎(chǔ)層次：消毒（范圍、順序、次數(shù)、多次間關(guān)系、鑷子用

法等）、鋪巾手法！拔高層次：不同體位的消毒鋪巾；

不同藥物的消毒。102胸腔穿刺?局部麻醉基礎(chǔ)層次：位置（穿刺點(diǎn)還是四周）、進(jìn)入浸潤(rùn)、回抽無(wú)血

后給藥拔高層次：普魯卡因皮試；藥物過(guò)敏的處理；局部麻醉藥品

過(guò)量的處理103胸腔穿刺?具體操作基礎(chǔ)層次：規(guī)范、速度、有效，注意無(wú)菌操作拔高層次：檢查穿刺針（針不通暢、膠管有破口）；胸膜反

應(yīng)的處理；氣胸的處理；血胸的處理。膿胸的診斷和

治療（反復(fù)抽膿或閉式引流、2%碳酸氫鈉或生理鹽水

沖洗）；結(jié)核性胸膜炎的診斷和治療（胸腔給藥不用

鏈霉素，粘連者可用尿激酶）；惡性胸腔積液的

診斷

和治療（化療藥注入）；漏出液的診斷和治療；支氣

管胸膜瘺的診斷和治療（不沖洗）；104胸腔穿刺?操作后處理基礎(chǔ)層次：交流、患者安置、標(biāo)本處理、殘留或取出物處理、

垃圾處理、用物整理拔高層次：復(fù)張性肺水腫的處理；相關(guān)疾病的后續(xù)診斷和治

療：如結(jié)核性胸膜炎患者的PPD皮試及結(jié)果判讀，

肺癌患者的淋巴結(jié)穿刺或切除105常規(guī)操作架構(gòu)操作的細(xì)節(jié)分解，是基本知識(shí)

1.操作前準(zhǔn)備：操作者、患者和物品

2.操作：

體位、定位

消毒、鋪巾、麻醉

具體操作

3.操作后處理

交流、患者安置

標(biāo)本處理

殘留或取出物處理

垃圾處理、用物整理4.整體印象：無(wú)菌、人文、熟練程度等

標(biāo)準(zhǔn)的操作每步包含很多內(nèi)容，但有規(guī)律技能培訓(xùn)第二步：

培養(yǎng)快速獲取臨床信息能力獲取臨床信息劉美麗，女，35歲。因“左眼被石子擊中后紅痛伴視物不見(jiàn)2小時(shí)”就診。請(qǐng)?jiān)谀Ｐ蜕系伪砺樗幩?，再?duì)標(biāo)準(zhǔn)病人進(jìn)行視力檢查。李成，男，28歲。胸痛4周，呼吸費(fèi)力1周。查體：下肺呼吸音極低，叩診濁音。化驗(yàn)BRT：WBC7.8×109/L,N80%，Hb101g/L，PLT151×109/L。請(qǐng)予以合適的操作以明確診斷。王三，男，55歲。因“陣發(fā)性心悸伴氣短1天”入院，青光眼病史2年，否認(rèn)高血壓病史。患者神志清，血壓126/66mmhg，心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)有心律失常，現(xiàn)已開(kāi)通靜脈通路，經(jīng)抗心律失常藥物治療無(wú)效，請(qǐng)予以下一步處理。問(wèn)題架構(gòu)問(wèn)題結(jié)構(gòu)：三部分關(guān)鍵目的第三部分常見(jiàn)類型：

1.直接知道需要的操作

2.知道操作的目的3.根據(jù)信息，下一步唯一的操作培訓(xùn)能力：1.快速獲取并判斷臨床信息的能力

2.臨床診斷和治療的思維能力技能培訓(xùn)第三步：

臨床場(chǎng)景的操作模擬掌握操作基本技能歸類和總結(jié)不足：體檢、體位等教育和訓(xùn)練不足：戴手套、開(kāi)安瓶、上刀片、消毒、穿針線、打結(jié)、止血、縫合等全繼征，男，37歲，既往糖尿病7年。因左上肢腫塊伴腫痛1周就診，查體：左前臂有一隆起紫紅色浸潤(rùn)區(qū)，7cm*3cm大小，質(zhì)地軟，界限不清。請(qǐng)為該患者手術(shù)治療（穿無(wú)菌手術(shù)衣省略）。設(shè)計(jì)：膿腫前有一明顯的縱行血管，需要局部體檢才能發(fā)現(xiàn)，腫塊有波動(dòng)感，需要局部體檢才能評(píng)估性質(zhì)！結(jié)果：

沒(méi)有體檢就劃切口

沒(méi)判斷可能是膿腫操作前體檢操作前體檢是臨床基本常識(shí)包括：生命體征檢查

操作局部體檢

相關(guān)部位體檢

操作前體檢的目的：

確定適應(yīng)癥

排除禁忌癥

確定操作點(diǎn)和方式培養(yǎng)能力：1.操作前判斷的能力

2.常規(guī)體檢的能力

3.針對(duì)不同疾病重點(diǎn)體檢的能力王強(qiáng)，男，20歲。因“突發(fā)右眼瞼不能緊閉、口角歪斜2天”就診，無(wú)皮疹，頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。請(qǐng)?jiān)谀Ｌ厣辖o予最可能受累的那對(duì)顱神經(jīng)進(jìn)行常規(guī)檢查并寫(xiě)出其可能的陽(yáng)性體征。設(shè)計(jì)：另一選手為模特，先判斷檢查面神經(jīng)，然后對(duì)其運(yùn)動(dòng)、味覺(jué)、反射進(jìn)行檢查結(jié)果：

不能準(zhǔn)確判斷面神經(jīng)損傷系統(tǒng)的面神經(jīng)檢查中反射的檢查選手大多不熟悉陳梅，女，65歲。右眼瞼下垂、眼球活動(dòng)障礙3天就診。請(qǐng)對(duì)該患者支配眼球運(yùn)動(dòng)的顱神經(jīng)進(jìn)行檢查，并寫(xiě)出這些神經(jīng)損傷可能導(dǎo)致的陽(yáng)性體征。設(shè)計(jì)：另一選手為模特，先判斷支配眼球運(yùn)動(dòng)的顱神經(jīng)有哪些，然后對(duì)外觀、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔及反射進(jìn)行檢查，預(yù)計(jì)可能的陽(yáng)性體征結(jié)果：不能總結(jié)支配眼球運(yùn)動(dòng)的顱神經(jīng)有哪些

檢查手法不規(guī)范

檢查順序混亂體檢能力體檢是一項(xiàng)基本技能神經(jīng)系統(tǒng)體檢相對(duì)較難，關(guān)鍵在于總結(jié)培養(yǎng)層次：

常規(guī)健康體檢

生命體征檢查

操作前局部體檢

針對(duì)疾病的重點(diǎn)體檢培養(yǎng)能力：

針對(duì)特定疾病重點(diǎn)體檢的能力體位王宇，男，31歲,體重67Kg，身高175cm。因急性闌尾炎急診手術(shù)。麻醉選擇為連續(xù)硬膜外麻醉，穿刺點(diǎn)T11-12，置管操作已完成，請(qǐng)硬膜外腔注射給藥，并進(jìn)一步麻醉處理。設(shè)計(jì)：選擇注藥時(shí)的體位（仰臥），實(shí)驗(yàn)給藥的平面測(cè)試、麻醉給藥的平面測(cè)試、平面過(guò)高的應(yīng)急處理（頭高位是關(guān)鍵）結(jié)果：麻醉平面的監(jiān)測(cè)和判斷技術(shù)未掌握平面過(guò)高的處理仍不知道蔡妍，女，48歲。右腕橈側(cè)疼痛2月，不能提重物1周。查體：右側(cè)橈骨莖突壓痛明顯，F(xiàn)inkelsteinTest陽(yáng)性。診斷：“右橈骨莖突腱鞘炎”。建議給患者行局部封閉術(shù)。設(shè)計(jì)：封閉藥物配制，封閉完成出現(xiàn)面色慘白，出冷汗，如何處理！結(jié)果：出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)判斷能力不足應(yīng)急處理的體位意識(shí)不濃，一直在說(shuō)監(jiān)測(cè)生命體征，但不知道首先要把患者放平。任何時(shí)候均要關(guān)注體位體位是一個(gè)常識(shí)，也是最有效的急救方法包括：

操作體位（四大穿刺、中心靜脈置管等）

急救體位（昏迷體位、休克體位、氣體栓塞體位、復(fù)蘇體位等）在不同操作的教學(xué)中應(yīng)說(shuō)明原因培養(yǎng)能力：

針對(duì)特定疾病選擇不同體位急救的能力強(qiáng)化臨床意識(shí)陳芳，女，45歲，因“反復(fù)性生活后陰道流血1月，白帶增多伴外陰瘙癢5天”就診。請(qǐng)選手進(jìn)行必要的婦科檢查，送檢婦科標(biāo)本以明確診斷。設(shè)計(jì)：陰道內(nèi)置入大量漿糊和豆腐渣，逼真模擬陰道內(nèi)感染并有大量分泌物，宮頸模擬重度糜爛。主要需學(xué)生判斷此時(shí)陰道炎癥，可行陰道分泌物檢查，但不能行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（雖然病史高度提示宮頸癌）結(jié)果：TCT檢查照做不誤！

陰道分泌物檢查很多人卻沒(méi)做！“模型就是病人”模型訓(xùn)練局限：

1.不能模擬的體征不能判斷

2.不會(huì)真正的把模型當(dāng)作病人去思考模型訓(xùn)練的注意點(diǎn)

1.強(qiáng)化臨床意識(shí)

2.模型教學(xué)輔以各種圖片表現(xiàn)

3.從小節(jié)上強(qiáng)化“模型即病人”培養(yǎng)能力：1.操作中邊發(fā)現(xiàn)邊判斷的能力2.知識(shí)和臨床擬合的能力理解關(guān)鍵步驟張曉，女，28歲，順產(chǎn)后5月，月經(jīng)未復(fù)潮。B超示子宮大小6×5×4cm，內(nèi)膜厚5mm?；颊咭蠓胖脤m腔內(nèi)節(jié)育器，請(qǐng)予以操作。設(shè)計(jì)：把模型的子宮體整個(gè)剪去，考核操作者在探針未能頂?shù)阶訉m底部的反應(yīng)！結(jié)果：探針只是操作中的流程

節(jié)育器仍然放置

沒(méi)發(fā)現(xiàn)也沒(méi)交流趙龍、男性、45歲。1天前行同種異體腎移植術(shù)，現(xiàn)輸液完畢，請(qǐng)您進(jìn)入層流病房為患者拔針后離開(kāi)病房。設(shè)計(jì)：提供的隔離衣有明顯破洞，選手應(yīng)能提出更換。從污染和從潔凈的地方退出后，隔離衣的掛法有無(wú)區(qū)別。結(jié)果：

1.沒(méi)有理解穿隔離衣的真正目的，發(fā)現(xiàn)隔離衣有破洞也沒(méi)有感覺(jué)繼續(xù)穿

2.部分選手不知道進(jìn)入層流病房要穿隔離衣任何操作均有關(guān)鍵的步驟，任何步驟均有其存在的意義探針的意義在于什么？隔離意義？應(yīng)理解不同操作步驟的意義、目的，并要體會(huì)不同結(jié)果的感官體會(huì)！培養(yǎng)能力：1.意外結(jié)果的判斷和思考能力2.操作步驟涵義理解的能力理解操作步驟的意義注重操作流程王堅(jiān)強(qiáng)，男，42歲。飲酒后斗毆，腹部刀刺傷后疼痛伴滲血半小時(shí)入院手術(shù)。術(shù)后HIV確證實(shí)驗(yàn)陰性。行腹部手術(shù)時(shí)置股靜脈，現(xiàn)已20余天。請(qǐng)予以拔除股靜脈并留置右側(cè)頸內(nèi)靜脈。（操作者請(qǐng)忽略穿手術(shù)衣步驟）設(shè)計(jì)：考慮深靜脈穿刺的難度，本題明確告知要進(jìn)行的操作，重在考核拔除股靜脈置管的處理和頸內(nèi)靜脈置管的規(guī)范操作。結(jié)果：拔出后不檢查完整性

拔出后不培養(yǎng)

置管不熟練徐阿梅，女，65歲。1-0-3-1，絕經(jīng)13年。B超提示子宮大小40mmX30mmX20mm，宮內(nèi)“T”型節(jié)育器，內(nèi)膜菲薄。請(qǐng)給該患者取出節(jié)育器。設(shè)計(jì)：“T”型節(jié)育器一角斷裂，考核選手取出后完整性檢查！結(jié)果：沒(méi)調(diào)節(jié)好燈光，盲探使節(jié)育器越來(lái)越進(jìn)去

取出后沒(méi)檢查完整性操作后取出物檢查和患者機(jī)體接觸：

器械、管道、藥物等開(kāi)始接觸的規(guī)范常識(shí)

完整、時(shí)效、正常脫離接觸的規(guī)范常識(shí)

完整、培養(yǎng)、分類處理培養(yǎng)能力：

臨床操作基本常識(shí)應(yīng)用能力陳偉成之子，男，2天，體重2800g，出生時(shí)Apgar評(píng)分9分。請(qǐng)用現(xiàn)有的物品進(jìn)行卡介苗接種。設(shè)計(jì)：卡介苗接種是皮內(nèi)注射，不同于大多數(shù)疫苗。剩余活疫苗的處理是生物安全意識(shí)的問(wèn)題。結(jié)果：卡介苗預(yù)防接種時(shí)皮內(nèi)還是皮下、肌肉不清皮內(nèi)注射的手法不規(guī)范活疫苗需滅活的意識(shí)沒(méi)有，更不會(huì)滅活

疫苗接種后的宣教欠缺操作后剩余物品處理操作后剩余物品處理其實(shí)也是操作的一部分卡介苗接種是一個(gè)典型的案例喚醒的是生物安全意識(shí)，強(qiáng)調(diào)的是患者安全的理念類似問(wèn)題還有：

剩余藥物處理

剩余耗材處理

污染物品處理

傳染物品處理培養(yǎng)能力：

臨床安全常識(shí)應(yīng)用能力分層逐步深入王堅(jiān)強(qiáng)，男，42歲。飲酒后斗毆，腹部刀刺傷后疼痛伴滲血半小時(shí)入院。TAT皮試呈陽(yáng)性。已行第一、第二次脫敏注射無(wú)不良反應(yīng)，第二次在右側(cè)臀大肌注射,現(xiàn)請(qǐng)給予第三次注射。設(shè)計(jì)：計(jì)算劑量，選擇肌肉注射部位，選擇注射器和針頭，肌肉注射后宣教下一次注射。結(jié)果：不知脫敏注射為何物

不知?jiǎng)┝?/p>

不知輪流注射

注射器不會(huì)選擇培養(yǎng)要有層次內(nèi)容：肌肉注射臨床要求：不同患者進(jìn)行肌肉注射的臨床實(shí)踐培養(yǎng)的層次：

基本要素教學(xué)

單一操作教學(xué)

復(fù)合操作教學(xué)

臨床病例應(yīng)用

綜合病歷處理培養(yǎng)能力：

1.模型和臨床擬合的能力2.脫敏知識(shí)點(diǎn)掌握情況樹(shù)立真實(shí)品質(zhì)王堅(jiān)強(qiáng)，男，42歲。飲酒后斗毆，腹部刀刺傷后疼痛伴滲血半小時(shí)入院手術(shù)。既往體健，無(wú)眼病史，術(shù)后又訴右眼也被毆打，現(xiàn)視物不清，請(qǐng)對(duì)患者雙眼進(jìn)行眼底檢查并口述檢查結(jié)果。設(shè)計(jì)：模型教學(xué)一個(gè)漏洞是養(yǎng)成學(xué)生猜答案的習(xí)慣，本題反向而行，傷眼因出血看不到結(jié)構(gòu)，考核選手如何報(bào)告結(jié)果！結(jié)果：部分選手像念書(shū)

看不到結(jié)構(gòu)就懷疑，還是照日常訓(xùn)練結(jié)果報(bào)告楊陽(yáng)，男，23歲，因“尿道口流膿伴疼痛5天”，查體：尿道口可見(jiàn)少許膿性分泌物，請(qǐng)予相關(guān)檢查以明確診斷并答題。設(shè)計(jì)：非淋病性尿道炎，提供的片子淋球菌陰性，選手不能靠猜答題。結(jié)果：取材技術(shù)生疏顯微鏡使用技術(shù)生疏鏡下看片能力差，較多學(xué)生在蒙答案反向設(shè)計(jì)杜絕瞎蒙模型教學(xué)的缺陷

學(xué)員知道做什么，少了思考

臨床個(gè)例相差甚大，難以覆蓋反向思維可彌補(bǔ)上述缺陷培養(yǎng)能力：

“所記即所見(jiàn)”的能力技能培訓(xùn)第四步：

臨床場(chǎng)景的思維模擬王倩，女，26歲。G1P0孕39周LOA，5月6日18時(shí)胎膜自破，羊水清。21時(shí)出現(xiàn)規(guī)律宮縮，30秒/5分鐘，弱，查宮口1cm，先露-2，羊水清，血壓120/75mmHg，胎心145次/分。次晨1時(shí)查宮口2cm，先露-2，宮縮30秒/4-5分鐘，中下,胎心145次/分,陰道檢查無(wú)頭盆不稱,胎心監(jiān)護(hù)正常，此后產(chǎn)程進(jìn)展如下表，請(qǐng)選手繪制產(chǎn)程圖表（伴行型），并對(duì)該孕婦的產(chǎn)程進(jìn)行下一步的處理。設(shè)計(jì)：根據(jù)產(chǎn)程，判斷宮縮乏力，產(chǎn)程進(jìn)展慢，使用催產(chǎn)素，調(diào)節(jié)滴速，判斷療效，直到預(yù)期結(jié)果：產(chǎn)程圖描繪仍然生疏沒(méi)形成治療思維

催產(chǎn)素的使用和調(diào)節(jié)均意識(shí)欠缺具體培養(yǎng)見(jiàn)相關(guān)講解講座技能培訓(xùn)第五步：

臨床場(chǎng)景中的醫(yī)患溝通模擬潘小夏，女，25歲，住院號(hào)868471。因高血壓半年入院2天。醫(yī)囑予采血化驗(yàn)?zāi)I素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)。設(shè)計(jì)：志愿者先臥床，操作者采血后，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行交流，生命立位采血的具體操作方法結(jié)果：

多數(shù)選手不知道需臥/立位采血和患者的溝通語(yǔ)言上明顯欠缺

因時(shí)間關(guān)系，來(lái)不及張亮，男，45歲?！案咛帀嬄渲滤闹珶o(wú)力1天”就診?，F(xiàn)主訴呼吸費(fèi)力，SPO280%，心率110次/分，已予給氧，吸痰、抗生素等藥物處理后無(wú)好轉(zhuǎn)。請(qǐng)予下一步呼吸支持處理。設(shè)計(jì)：球囊鴨嘴閥缺失，要能發(fā)現(xiàn)并調(diào)換，球囊通氣情況下氧飽和度波動(dòng)在90%左右，需要?dú)夤懿骞?，要和家屬交流，交流到位才同意插管。結(jié)果：簡(jiǎn)易呼吸器的故障不會(huì)判斷患者安全意識(shí)沒(méi)有，去交流就把患者扔旁邊不管交流能力尚差，不知道要交流的內(nèi)容

情緒控制能力差，“你真的很任性”劉家銘，男，8m。8kg，住院號(hào)868160。欲行心超檢查，先予10%水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜，請(qǐng)計(jì)算劑量并給予灌腸操作。設(shè)計(jì)：計(jì)算水合氯醛的量，選擇10號(hào)導(dǎo)尿管灌腸，術(shù)中和患兒的交流，術(shù)后對(duì)患者家屬的交代。結(jié)果：計(jì)算錯(cuò)誤

操作不熟練，“不要緊張”

和母親交流，卻忽略患兒

“保持這樣的體位1小時(shí)，不要拉大便”李穎，女，58歲?！盎顒?dòng)后氣促5年，加重1周”入院。查體：神志清，桶狀胸。R:24次/分，心率115次/分，心律齊。血?dú)夥治觯篜H7.39，PaCO270mmHg，PaO258mmHg,HCO330mmHg；請(qǐng)予無(wú)創(chuàng)通氣治療。設(shè)計(jì)：和患者溝通，連接管道，打開(kāi)即可結(jié)果：交流普遍不到位（目的、軀體感受、解決辦法、示警指標(biāo)）

呼吸機(jī)的管道連接普遍生疏檢查器械不能發(fā)現(xiàn)破損面罩

有學(xué)生把水直接加到加溫濕化器上溝通是重要的臨床技能溝通類型：

具體操作溝通（前、中、后）

應(yīng)急事件溝通

不良結(jié)果溝通

慢性疾病溝通

不操作溝通

困難溝通培養(yǎng)能力：1.醫(yī)患有聲語(yǔ)言溝通能力2.醫(yī)患肢體語(yǔ)言溝通能力3.特殊人群的溝通能力溝通時(shí)機(jī)：接觸即溝通臨床溝通六步曲介紹自己、確認(rèn)溝通對(duì)象情緒安慰（語(yǔ)言、行動(dòng)）內(nèi)容溝通（目的、診斷、事件經(jīng)過(guò)或目前狀態(tài)、解決辦法、可能結(jié)果、建議選擇和理由）確認(rèn)知情，提供選擇并建議選擇反饋表態(tài)和解釋簽署相關(guān)文書(shū)：，注意注明地點(diǎn)，給患者方以充分思考時(shí)間臨床操作前溝通內(nèi)容：告知知情同意向患者說(shuō)明操作目的、體位、姿勢(shì)，如何配合交代操作時(shí)軀體感覺(jué)，告知能避免的方法告知出現(xiàn)特定異常需及時(shí)告知操作者可能出現(xiàn)的意外情況可能的替代方法，建議選擇和理由情緒安慰消除顧慮操作后溝通內(nèi)容向患者說(shuō)明已完成操作交代操作結(jié)果情緒安慰告知觀察時(shí)間、體位、正常軀體感覺(jué)、注意事項(xiàng)、警示指標(biāo)及處理告知標(biāo)本的處理技能培訓(xùn)第六步：

臨床場(chǎng)景綜合模擬臨床問(wèn)題應(yīng)急判斷和處理王麗，女，56歲。二尖瓣置換術(shù)后第一天，神志清，經(jīng)右鼻氣管插管處接呼吸機(jī)輔助通氣呼吸機(jī)提示氣道高壓報(bào)警，SpO2下降為92%?；颊咦髠?cè)鼻腔有息肉。請(qǐng)給吸痰處理。設(shè)計(jì)：氣管插管約9CM處堵塞，使吸痰管不能深度插入，考核學(xué)生的下一步處理。（意外結(jié)果的應(yīng)急處理）結(jié)果：插不進(jìn)去沒(méi)有感覺(jué)

插不進(jìn)去也當(dāng)自己已吸痰

當(dāng)提示飽和度仍下降時(shí)匆忙拔管，沒(méi)有了常規(guī)步驟王堅(jiān)強(qiáng)，男，42歲。飲酒后斗毆，腹部刀刺傷后疼痛伴滲血半小時(shí)入院?，F(xiàn)術(shù)后10天，病情好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)發(fā)熱頭痛，請(qǐng)行腰穿以明確診斷（已建立靜脈通路）。設(shè)計(jì)：常規(guī)穿刺成功，發(fā)現(xiàn)腰穿腦脊液壓力360mmH2O，如何留取標(biāo)本，如何后續(xù)