人感染HN禽流感診療方案()

人感染H7N9禽流感診療方案

〔年版〕醫(yī)務(wù)科年2月3日第一頁，共62頁。人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例?？珊喜⒓毙院粑狡染C合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、進步治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。第二頁，共62頁。人禽流感概況H7N9型禽流感是一種新型禽流感，于年3月底在上海和安徽兩地率先發(fā)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織年4月1日在瑞士日內(nèi)瓦通報，中國出現(xiàn)3例人感染H7N9禽流感確診病例。該組織稱將與中國政府部門保持聯(lián)絡(luò)，及時公布疫情開展的最新情況。第三頁，共62頁。流感的病原學(xué)流感病毒：屬正粘病毒科分為甲、乙、丙三型甲型流感病毒血凝素16個亞型〔H1-H16〕和神經(jīng)氨酸酶9個亞型〔N1-N9〕人流感：H1N1、H2N2和H3N2感染人的禽流感：H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9、H10N8等第四頁，共62頁。第五頁，共62頁。人禽流感概況人禽流感：人感染禽流感病毒后所致疾病至今發(fā)現(xiàn)能直接感染人的禽流感病毒有：H7N5〔1950’S:美國，兩獸醫(yī)-結(jié)膜炎〕H5N1〔199705:香港,---2003……多國---06：全球〔630〕〕H9N2〔1998-1999-2003：廣東〔10人〕、香港〔3人〕〕H7N7〔200302:荷蘭-89人〔1死〕〕H7N3〔200402:加拿大-2人〕H7N2〔200705：英國-4人-WHO〕H7N9〔03：中國-132〔37死〕〕H6N1〔05：中國臺灣〕H10N8中國南昌H5N6中國四川最引人關(guān)注的是H5N1和H7N9亞型禽流感病毒。人禽流感型別不同，臨床表現(xiàn)也不同。第六頁，共62頁。全國15個省/直轄市206個縣區(qū)

有疫情報告省份2014年1月1日-12月12日2013年報告累計報告

病例數(shù)死亡數(shù)

病例數(shù)

死亡數(shù)

病例數(shù)

死亡數(shù)

廣東105386011138浙江9037501214049江蘇301429105924湖南22920249福建18551226安徽1411421813上海9733184225北京312152新疆420042山東322052廣西310031吉林210021江西206181河南004141河北001111合計30512814447449175另外，中國香港報告10例病例，死亡3例；中國臺灣報告4例病例，死亡1例；馬來西亞報告1例輸入病例。第七頁，共62頁。疫情主要特征病例主要集中在東南省份，以散發(fā)為主重癥和死亡病例比例仍較高，兒童病例均為輕癥病例暴露特征無明顯變化，活禽市場是主要感染場所發(fā)現(xiàn)多起家庭聚集性病例，但并未發(fā)生有效的人傳人，目前仍然為有限的人傳人。病毒學(xué)、流行病學(xué)和臨床證據(jù)說明，病毒未發(fā)生明顯變異第八頁，共62頁。95%的病例有明確的暴露史暴露類型病例數(shù)構(gòu)成比（%）直接活禽接觸暴露4945職業(yè)接觸87單純購買接觸1211單純自養(yǎng)1615購買與自養(yǎng)混合1312間接活禽類暴露5550到過市場活動4642其他（農(nóng)家樂、宰殺、烹調(diào)）98未發(fā)現(xiàn)相關(guān)暴露65合計1101009第九頁，共62頁。病原學(xué)對熱敏感，對低溫抵抗力較強。65℃加熱30分鐘或煮沸(100℃)2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫下可存活1周在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上第十頁，共62頁。第十一頁，共62頁。傳染源目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場環(huán)境標(biāo)本中檢測和別離到H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有個別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象，但尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。第十二頁，共62頁。

傳播途徑

詳細途徑可經(jīng)呼吸道傳播或親密接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人；不排除有限的非持續(xù)的人傳人。第十三頁，共62頁。高危人群在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人。第十四頁，共62頁。發(fā)病機制和病理H7N9禽流感病毒可以同時結(jié)合唾液酸α-2,3型受體〔禽流感病毒受體〕和唾液酸α-2,6型受體〔人流感病毒受體〕。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反響，出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上。第十五頁，共62頁。臨床表現(xiàn)埋伏期一般為3～4天病癥、體征和臨床特點發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身病癥第十六頁，共62頁。重癥患者病情開展迅速多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎體溫大多持續(xù)在39℃以上呼吸困難、咯血痰?？焖龠M展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙部分患者可出現(xiàn)胸腔積液第十七頁，共62頁。實驗室檢查血常規(guī)白細胞總數(shù)一般不高或降低重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少可有血小板降低血生化檢查多有CK、LDH、ALT、AST升高C反響蛋白升高肌紅蛋白可升高第十八頁，共62頁。病原學(xué)及相關(guān)檢測。抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢〔如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物〕，氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標(biāo)本。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本盡快送指定機構(gòu)檢測。〔1〕核酸檢測。對可疑患者呼吸道標(biāo)本采用real－timePCR〔或普通RT-PCR〕檢測H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識別中宜首選核酸檢測。對重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉(zhuǎn)。有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)汲取物〔ETA〕?！?〕甲型流感病毒抗原檢測。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。僅適用于沒有核酸檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)作為初篩實驗?！?〕病毒別離。從患者呼吸道標(biāo)本中別離H7N9禽流感病毒?！?〕動態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體程度呈4倍或以上升高。第十九頁，共62頁。胸部影像學(xué)檢查

發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。第二十頁，共62頁。第二十一頁，共62頁。第二十二頁，共62頁。第二十三頁，共62頁。第二十四頁，共62頁。第二十五頁，共62頁。第二十六頁，共62頁。第二十七頁，共62頁。第二十八頁，共62頁。第二十九頁，共62頁。第三十頁，共62頁。第三十一頁，共62頁。第三十二頁，共62頁。預(yù)后不良的相關(guān)因素重癥患者高齡根底疾病并發(fā)癥……第三十三頁，共62頁。診斷根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中別離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體程度呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。第三十四頁，共62頁。高度警覺——流感季節(jié)、流行區(qū)、流行病學(xué)史流行病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物到過活禽市場與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)絡(luò)第三十五頁，共62頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)疑似病例：符合上述臨床病癥及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征，甲型流感病毒通用引物陽性并排除了季節(jié)性流感，可以有流行病學(xué)接觸史。(2)確診病例：符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中別離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性?；騽討B(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體程度呈4倍或以上升高第三十六頁，共62頁。重癥病例符合以下任一條標(biāo)準(zhǔn)：胸部影像學(xué)多葉病變或48小時內(nèi)病灶進展＞50%；呼吸困難：RR＞24次/分；嚴重低氧血癥：吸氧流量在3～5升/分條件下，患者SpO2≤92%；出現(xiàn)休克、ARDS或MODS第三十七頁，共62頁。易開展為重癥的危險因素年齡＞60歲合并嚴重根底病或特殊臨床情況心臟或肺部根底疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕婦等發(fā)病后持續(xù)高熱〔T＞39℃〕3天及3天以上淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低CRP、LDH及CK持續(xù)增高胸部影像學(xué)提示肺炎第三十八頁，共62頁。鑒別診斷病原學(xué)檢查很重要——抗原、核酸、抗體〔IgM、IgG〕人感染H5N1禽流感等其他禽流感病死禽接觸季節(jié)性流感〔含甲型H1N1流感〕常有聚集性多數(shù)不發(fā)生肺炎細菌性肺炎：痰、胸部影像學(xué)、抗菌藥物反響第三十九頁，共62頁。衣原體肺炎、支原體肺炎大環(huán)內(nèi)酯類及喹諾酮類抗菌藥物有效傳染性非典型肺炎〔SARS〕更容易人傳人肺炎多見中東呼吸綜合征〔MERS〕中東旅行史腺病毒肺炎重癥肺炎第四十頁，共62頁。治療〔一〕隔離治療。對疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療?！捕硨ΠY治療?？晌?，根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲氧面罩進展氧療。高熱者可進展物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰乐卣呖山o予復(fù)方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物?！踩晨共《局委煛?yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。第四十一頁，共62頁?？共《舅幬锸褂迷敲??！?〕在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本?！?〕抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時內(nèi)使用?！?〕對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病例，即使發(fā)病超過48小時也應(yīng)使用。第四十二頁，共62頁。抗病毒藥物應(yīng)重點在以下人群中使用①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；③甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有以下情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：A.與疑似或確診病例有親密接觸史者〔包括醫(yī)護人員〕出現(xiàn)流感樣病癥；B.聚集性流感樣病例；C.1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例；E.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；F.其他不明原因肺炎病例。第四十三頁，共62頁?？共《舅幬锏倪x擇一、神經(jīng)氨酸酶抑制劑1、奧司他韋〔Oseltamivir〕成人劑量75mg每日2次，療程5～7天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長一倍以上1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥體重缺乏15Kg者，予30mg每日2次體重15～23Kg者，予45mg每日2次體重缺乏23～40Kg者，予60mg每日2次體重大于40Kg者，予75mg每日2次對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液第四十四頁，共62頁。第四十五頁，共62頁。2、帕拉米韋〔Peramivir〕：重癥病例或無法口服者成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，1～5天重癥病例療程可適當(dāng)延長應(yīng)嚴密觀察不良反響3、扎那米韋〔Zanamivir〕：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg〔分兩次吸入〕第四十六頁，共62頁。2.離子通道M2阻滯劑：目前監(jiān)測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺〔Amantadine〕和金剛乙胺〔Rimantadine〕耐藥，不建議使用。第四十七頁，共62頁。神經(jīng)氨酸酶抑制劑的應(yīng)用應(yīng)用比例：95.6%(87/91)發(fā)病后開場使用時間重癥率<2天10〔11.5%〕3/10(30%)2-5天26(29.9%)14/26(53.8%)5-7天22(25.3%)16/22(72.7%)>7天29(33.3%)17/29(58.2)第四十八頁，共62頁。(四)中醫(yī)藥辨證論治1.疫毒犯肺，肺失宣降證〔疑似病例或確診病例病情輕者〕。病癥：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺止咳。參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g黃芩15g、生甘草6g水煎服，每日1～2劑，每4～6小時口服一次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳成效的藥物。中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。第四十九頁，共62頁。2.疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫〔臨床表現(xiàn)高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者〕。病癥：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚那么神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數(shù)或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g山萸肉15g、西洋參15g水煎服，每日1～2劑，每4～6小時口服或鼻飼一次。加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣；中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。3.以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用，應(yīng)早期使用中西醫(yī)結(jié)合治療。第五十頁，共62頁。〔五〕加強支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消化的飲食，維持水電解質(zhì)平衡。如出現(xiàn)明顯低鈉血癥，應(yīng)積極補充氯化鈉。對于低鉀血癥，應(yīng)給予氯化鉀、門冬氨酸鉀等補鉀治療。須親密觀察病情，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時使用。第五十一頁，共62頁。〔六〕重癥患者的治療。重癥患者應(yīng)入院治療，對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。1.呼吸功能支持：(1)機械通氣：①無創(chuàng)正壓通氣②有創(chuàng)正壓通氣(2)體外膜氧合(ECMO)(3)其他：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。2.其他治療：在呼吸功能支持治療的同時，應(yīng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預(yù)防并及時治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。第五十二頁，共62頁。第五十三頁，共62頁。醫(yī)院感染防控嚴格標(biāo)準(zhǔn)收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施。遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。詳細措施根據(jù)?人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南〔年版〕?的相關(guān)規(guī)定第五十四頁，共62頁。轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)出隔離病房H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性后出院標(biāo)準(zhǔn)：體溫正常臨床病癥根本消失呼吸道標(biāo)本H7N9核酸檢測連續(xù)2次陰性第五十五頁，共62頁。有疫情地區(qū)人感染H7N