吸氧療法氧療課件

氧療北京協(xié)和醫(yī)院杜 斌第一頁，共91頁。QUIZ鼻導(dǎo)管吸氧1lpm時 FiO2=21%+4x1%=25%鼻導(dǎo)管吸氧10lpm時 FiO2=21%+4x10%=61%???鼻導(dǎo)管吸氧20lpm時 FiO2=21%+4x20%=101%!!!第二頁，共91頁。Quiz請正確命名以下氧療裝置第三頁，共91頁。Quiz在標(biāo)定的吸氧流量下,以下氧療裝置的吸入氧濃度為多少?第四頁，共91頁。氧療的現(xiàn)狀住院患者最普遍應(yīng)用的治療>50%的住院患者沒有醫(yī)囑即承受氧療SmallD,DuhaA,WieskopfB,etal.Usesandmisusesofoxygeninhospitalizedpatients.AmJMed1992;92:591-595第五頁，共91頁。氧療的現(xiàn)狀BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801第六頁，共91頁。氧療的目的糾正低氧血癥或可疑的組織缺氧降低呼吸功緩解慢性缺氧的臨床病癥預(yù)防或減輕心肺負(fù)荷第七頁，共91頁。氧療的適應(yīng)癥ACCP/NHLBI推薦意見心跳呼吸驟停低氧血癥(PaO2<60mmHg,SaO2<90%)低血壓(SBP<100mmHg)低心輸出量及代謝性酸中毒(HCO3<18mEq/L)呼吸窘迫(RR>24bpm)第八頁，共91頁。氧療的適應(yīng)癥吸入空氣時,PaO2<60mmHg或SaO2<90%PaO2或SaO2低于預(yù)期程度對于新生兒,PaO2<50mmHg或SaO2<88%第九頁，共91頁。氧療的適應(yīng)癥低氧血癥,低血壓,呼吸窘迫創(chuàng)傷或其他急性病,CO中毒,嚴(yán)重貧血圍手術(shù)期應(yīng)用抑制呼吸的藥物,如阿片第十頁，共91頁。需要氧療的其他情況急性心肌堵塞心源性肺水腫肺心病CO中毒圍手術(shù)期肺間質(zhì)纖維化梗阻性氣道疾病急性加重哮喘COPD支氣管擴(kuò)張囊性纖維化ARDS第十一頁，共91頁。組織缺氧決定組織氧輸送的因素充分的通氣氣體交換循環(huán)功能第十二頁，共91頁。組織缺氧的類型低氧性缺氧(hypoxemichypoxia)FiO2或PiO2過低低通氣V/Q失調(diào):肺炎(通氣減少而灌注不變)COPD(發(fā)熱時灌注大量增加,而通氣增加有限)彌散障礙:如ARDS分流:包括肺內(nèi)或肺外分流第十三頁，共91頁。組織缺氧的類型貧血性缺氧(anemichypoxia)血紅蛋白程度降低CO中毒失血過多高鐵血紅蛋白第十四頁，共91頁。組織缺氧的類型循環(huán)性缺氧(circulatoryhypoxia)心率減慢心輸出量降低休克栓塞第十五頁，共91頁。組織缺氧的類型組織中毒性缺氧(histotoxichypoxia)氰化物中毒酒精中毒第十六頁，共91頁。組織缺氧的原因動脈低氧血癥吸入氧分壓過低(高海拔)肺泡低通氣(睡眠呼吸暫停,阿片過量)通氣血流比例失調(diào)(急性哮喘,肺不張)右向左分流氧合血紅蛋白輸送系統(tǒng)功能衰竭組織灌注缺乏血紅蛋白低氧解離曲線異常(血紅蛋白病,高碳氧血紅蛋白)細(xì)胞內(nèi)酶的異常(氰化物中毒,全身性感染)第十七頁，共91頁。組織缺氧的診斷臨床表現(xiàn)缺乏特異性意識改變呼吸困難紫紺呼吸頻數(shù)心律失?；杳缘谑隧?，共91頁。組織含氧總量組織間液細(xì)胞內(nèi)液PO215mmHg5mmHg氧含量0.45mL/L0.15mL/L總?cè)萘?6L23L氧總量9.6mL3.5mL第十九頁，共91頁。動脈缺氧的耐受性患者PaO2(mmHg)乳酸(mmol/L)1220.902300.253320.864331.575342.036372.087391.12在靜息患者,即使呼吸功能衰竭導(dǎo)致最嚴(yán)重的臨床低氧血癥,也不會引起全身組織厭氧代謝第二十頁，共91頁。吸氧與動脈氧合及氧輸送動脈氧分壓氧輸送吸氧時PaO2升高組織氧輸送增加第二十一頁，共91頁。氧減少全身血流除肺循環(huán)外,氧對其他血管床均為血管收縮劑吸氧常伴隨心輸出量降低低氧對心臟的刺激作用氧具有負(fù)性肌力作用第二十二頁，共91頁。氧療裝置的分類低流量裝置高流量裝置第二十三頁，共91頁。低流量吸氧裝置提供固定的氧流量不一定高于患者的分鐘通氣量FiO2可變患者用力吸氣時,同時吸入部分空氣第二十四頁，共91頁。鼻導(dǎo)管恒定氧流量鼻咽與口咽作為儲氧部位(reservoir)平均容積50ml相當(dāng)于解剖死腔的1/3第二十五頁，共91頁。鼻導(dǎo)管吸入氧濃度不確定24–32%(吸氧流量1–6lpm)高流量可能引起患者不適導(dǎo)致鼻腔粘膜枯燥氧流量>5lpm時,FiO2不再增加第二十六頁，共91頁。鼻導(dǎo)管吸氧裝置儲氧部分容量氧流量(lpm)FiO2鼻導(dǎo)管50mL10.21–0.2420.24–0.2830.28–0.3440.34–0.3850.38–0.4260.42–0.46BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801第二十七頁，共91頁。低流量吸氧裝置Tidalvolume 500 mlRespiratoryrate 20 bpmInspiratorytime 1 secExpiratorytime 2 secAnatomicreservoir* 50 ml***nose,nasopharynx,oropharynx**1/3oftheanatomicdeadspace第二十八頁，共91頁。低流量吸氧裝置NasalcannulaOxygenflow 6 lpm (100ml/sec)TrueTexp 1.5 sec第二十九頁，共91頁。低流量吸氧裝置Tidalvolume500mlwithin1secAnatomicreservoir100%oxygen50mlCannulaflowrate100%oxygen100mlRoomair20%oxygen350mlFiO2=220mlO2/500ml=0.44第三十頁，共91頁。鼻導(dǎo)管吸氧裝置儲氧部分容量氧流量(lpm)FiO2鼻導(dǎo)管50mL10.21–0.2420.24–0.2830.28–0.3440.34–0.3850.38–0.4260.42–0.46BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801FiO2=0.21+0.04x氧流量(lpm)???第三十一頁，共91頁。低流量吸氧裝置Tidalvolume 250 mlRespiratoryrate 20 bpmInspiratorytime 1 secExpiratorytime 2 secAnatomicreservoir* 50 ml***nose,nasopharynx,oropharynx**1/3oftheanatomicdeadspace第三十二頁，共91頁。低流量吸氧裝置NasalcannulaOxygenflow 6 lpm (100ml/sec)TrueTexp 1.5 sec第三十三頁，共91頁。低流量吸氧裝置Tidalvolume250mlwithin1secAnatomicreservoir100%oxygen50mlCannulaflowrate100%oxygen100mlRoomair20%oxygen100mlFiO2=170mlO2/250ml=0.68第三十四頁，共91頁。分鐘通氣量與FiO2BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801第三十五頁，共91頁。分鐘通氣量與FiO2氧流量分鐘通氣量FiO26lpm5lpm0.606lpm10lpm0.446lpm20lpm0.32BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801第三十六頁，共91頁。鼻導(dǎo)管優(yōu)點使用方便耐受良好活動自如,方便吃飯及交談缺點分鐘通氣量大的患者很難到達(dá)高的吸入氧濃度(<0.40)不能用于鼻道完全梗阻的患者可能引起頭痛或粘膜枯燥容易移位第三十七頁，共91頁。鼻導(dǎo)管:本卷須知氧流量最大5–6lpm如需>5lpm,應(yīng)更換其他吸氧裝置可能引起皮膚刺激或破潰防止固定過緊檢查鼻孔或耳廓有無壓迫無需濕化瓶氧流量>4lpm時,使用濕化瓶可使患者感覺舒適第三十八頁，共91頁。普通面罩最常用的吸氧裝置密閉性差,通氣孔較大 利于空氣進(jìn)入儲氧部分(reservoir)FiO2高于鼻導(dǎo)管,但仍不固定FiO2假設(shè)患者為低通氣,CO2可能蓄積在reservoir內(nèi),造成高碳酸血癥第三十九頁，共91頁。普通面罩吸氧裝置儲氧部分容量氧流量(lpm)FiO2普通面罩150–250mL5–100.40–0.6060.35–0.4010~0.50<6(重復(fù)吸入死腔內(nèi)氣體)第四十頁，共91頁。普通面罩吸氧裝置儲氧部分容量氧流量(lpm)FiO2普通面罩150–250mL5–60.406–70.507–80.60第四十一頁，共91頁。普通面罩優(yōu)點吸入氧濃度略高于鼻導(dǎo)管差異不顯著缺點分鐘通氣量大的患者很難到達(dá)高FiO2保持密閉是進(jìn)步FiO2的前提影響飲食及交談可能導(dǎo)致皮膚刺激不適于長期使用不準(zhǔn)確第四十二頁，共91頁。普通面罩:本卷須知氧流量至少6lpm沖走呼出氣中的CO2防止重復(fù)吸入CO2不應(yīng)使用濕化瓶將面罩覆蓋口,鼻及下巴,并將可彎曲金屬條固定在鼻梁調(diào)整頭上的彈力帶,以利固定并保證患者舒適第四十三頁，共91頁。儲氧面罩(部分重復(fù)吸入)=普通面罩+儲氧氣囊外觀與非重復(fù)吸入面罩相似儲氧氣囊與面罩之間沒有單向活瓣儲氧氣囊內(nèi)充滿氧氣進(jìn)步FiO2呼出氣與氣囊中氧氣混合呼氣流量大于氧流量時第四十四頁，共91頁。儲氧面罩(部分重復(fù)吸入)面罩上有單向活瓣,容許呼氣,但吸氣時空氣不易進(jìn)入,故可以進(jìn)步FiO2患者發(fā)生CO2潴留的可能性大第四十五頁，共91頁。儲氧氣囊面罩(部分重復(fù)吸入)吸氧裝置儲氧部分容量氧流量(lpm)FiO2儲氧氣囊面罩750–1250mL部分重復(fù)吸入5–70.35–0.7560.40–0.5010–15~0.60第四十六頁，共91頁。儲氧面罩(非重復(fù)吸入)=普通面罩+儲氧氣囊儲氧氣囊與面罩之間有單向活瓣面罩上也有單向活瓣一側(cè)vs.兩側(cè)第四十七頁，共91頁。儲氧氣囊面罩(非重復(fù)吸入)吸氧裝置儲氧部分容量氧流量(lpm)FiO2儲氧氣囊面罩750–1250mL非重復(fù)吸入5–100.40–1.00>150.60–0.75第四十八頁，共91頁。儲氧氣囊面罩(非重復(fù)吸入)吸氧裝置儲氧部分容量氧流量(lpm)FiO2儲氧氣囊面罩750–1250mL非重復(fù)吸入60.6070.7080.8090.80+100.80+第四十九頁，共91頁。儲氧氣囊面罩優(yōu)點更好控制FiO2非插管及機(jī)械通氣條件下提供最高的FiO2短期應(yīng)用有效不會導(dǎo)致粘膜枯燥缺點需要密閉可能導(dǎo)致不適可能刺激皮膚影響進(jìn)食及交談無法進(jìn)展霧化治療不應(yīng)長期使用第五十頁，共91頁。儲氧氣囊面罩:本卷須知任何時候儲氣囊必須保持充滿狀態(tài)假如吸氣時儲氣囊塌陷超過一半,增加吸入氧流量,直至觀察到吸氣時有少量放氣防止氣囊打折隨時保持氣囊自由膨脹確保氣囊與面部貼合良好,單向活瓣工作正常不應(yīng)使用濕化瓶第五十一頁，共91頁。低流量吸氧裝置FiO2可變適用范圍病情穩(wěn)定,呼吸形態(tài)正常分鐘通氣量<10lpm呼吸頻率<20–25bpm潮氣量<700–800ml第五十二頁，共91頁。低流量吸氧裝置:適應(yīng)癥潮氣量300–700ml呼吸頻率<25bpm呼吸形式規(guī)律,一致第五十三頁，共91頁。高流量吸氧裝置提供氧流量大于患者分鐘通氣量的三倍~40lpm保證患者所吸入的氧氣不被空氣稀釋FiO2維持恒定第五十四頁，共91頁。麻醉氣囊Bag-mask-valve,anesthesiabag面罩下方裝有一個大的氣囊以儲存氧氣吸氣時,由氣囊提供氧氣,不與空氣混合FiO2固定第五十五頁，共91頁。Venturi面罩利用機(jī)械Venturi原理增加面罩的氧氣流量限制進(jìn)入面罩的空氣流量不同種類的venturi面罩FiO224–28%(4lpm)FiO235–40%(8lpm)第五十六頁，共91頁。Venturi面罩與普通面罩第五十七頁，共91頁。Venturi面罩第五十八頁，共91頁。Venturi面罩Bernoullieffect1/22+p=constant:密度:速度p:壓力吸入氧濃度不受患者呼吸形式的影響氣流流速>最大吸氣流速第五十九頁，共91頁。Venturi面罩Venturi活瓣顏色流速(L/min)氧濃度(%)藍(lán)224白428黃635紅840綠1260第六十頁，共91頁。Venturi面罩FiO2空氣/氧氣比建議氧流量總流量2425.0:13782810.0:1666308.0:1654355.0:1954403.0:11248501.7:11543601.0:1700.6:11000:1第六十一頁，共91頁。Venturi面罩優(yōu)點提供恒定的FiO2適用于COPD患者缺點不能提供高的FiO2第六十二頁，共91頁。Venturi面罩:本卷須知確保氧流量與Venturi裝置標(biāo)記一致,才能保證FiO2準(zhǔn)確不應(yīng)使用濕化瓶第六十三頁，共91頁。空氣氧氣混合器利用中央供氣系統(tǒng)50psi的空氣及氧氣可連接呼吸機(jī)FiO2可連接流量表(flowmeter)第六十四頁，共91頁。氣霧裝置例如:霧化面罩(aerosolmask),面帳(facetent),T管(T-piece),氣管切開面罩(tracheostomycollar,tracheostomymask)氧氣通過濕化瓶,從另一端將空氣吸入需調(diào)節(jié)氧流量,提供超過分鐘通氣量,維持FiO2恒定的氧流量第六十五頁，共91頁。氣霧裝置:霧化面罩第六十六頁，共91頁。氣霧裝置:氧氣帳多用于兒童FiO2難以控制氧流量8–15lpm用處哮吼會厭炎第六十七頁，共91頁。氣霧裝置:T管第六十八頁，共91頁。氣霧裝置:氣管切開面罩第六十九頁，共91頁。高流量吸氧裝置適用范圍需要固定FiO2:如肺氣腫需要高濃度FiO2:如ARDS第七十頁，共91頁。不同吸氧裝置的比較吸氧裝置氧流量FiO2說明鼻導(dǎo)管0.5–6lpm0.24–0.44*6lpm普通面罩6–10lpm0.35–0.55*5lpm儲氧面罩10–15lpm0.60–0.80*儲氣囊不得塌陷Venturi面罩3lpm0.24,0.26,0.31*閱讀使用說明6lpm0.35,0.40,0.50*霧化面罩8lpm0.28,0.30,0.35*必須看見氣霧0.40,0.50,0.70*麻醉氣囊面罩12–15lpm1.012lpm*呼吸頻率,潮氣量和吸氣流量不同時FiO2不同第七十一頁，共91頁。吸氣峰流速分鐘通氣量約為15L/min假設(shè)為恒定流速(MV15lpm)鼻導(dǎo)管吸氧2L/min,同時吸空氣13L/minFiO2假設(shè)為恒定流速(MV30lpm)鼻導(dǎo)管吸氧2L/min,同時吸空氣28L/minFiO2第七十二頁，共91頁。低流量面罩最大流量僅為15L/min吸氧濃度不固定第七十三頁，共91頁。氧療初始設(shè)置FiO2心跳呼吸驟停1.0低氧血癥伴PaCO2<40mmHg0.4–0.6低氧血癥伴PaCO2>40mmHg0.24(最初)第七十四頁，共91頁。不同吸氧裝置的用處FiO2吸氧裝置低<0.30鼻導(dǎo)管,Venturi面罩中0.30–0.50普通面罩,Venturi面罩中高0.50–0.60部分重復(fù)吸入面罩高0.60–1.00非重復(fù)吸入面罩第七十五頁，共91頁。不同吸氧裝置的用處吸氧裝置患者鼻導(dǎo)管生命體征正常(如手術(shù)后,氧飽和度輕度下降,家中長期氧療)簡單面罩或帶有儲氣囊的面罩需要較高濃度吸氧,無需可控氧療(例如重癥哮喘,急性左心功能衰竭,肺炎,創(chuàng)傷,或嚴(yán)重全身性感染).(應(yīng)將氧流量設(shè)為至少5L/min,因為若不能將呼出氣完全沖走,則將有CO2的重復(fù)吸入.)Venturi面罩慢性呼吸功能衰竭(如COPD)患者可控氧療第七十六頁，共91頁。氧療的并發(fā)癥呼吸抑制吸收性肺不張晶狀體后纖維組織形成粘膜纖毛活動減弱氧中毒火災(zāi)危險濕化或霧化系統(tǒng)微生物污染第七十七頁，共91頁。二氧化碳分壓升高CO2潴留(carbondioxideretention)氧療所致PaCO2升高COPD,脊柱側(cè)凸高碳酸性呼吸功能衰竭(hypercapnicrespiratoryfailure)其他原因所致PaCO2升高第七十八頁，共91頁。通氣功能衰竭呼吸肌肉力量減弱顱內(nèi)病變(頭顱創(chuàng)傷和藥物過量)神經(jīng)肌肉接頭病變(重癥肌無力,Guillain-Barre,神經(jīng)原病)肌肉病變(嚴(yán)重低鉀)呼吸肌肉負(fù)荷增加阻力增加(氣道梗阻)順應(yīng)性降低(感染,水腫,肋骨骨折,肥胖)任何原因引起的呼吸頻率加快第七十九頁，共91頁。氧療所致二氧化碳潴留罕見傳統(tǒng)解釋并不成立分鐘通氣量和呼吸頻率并不改變可能原因氧療緩解缺氧性血管收縮,從而導(dǎo)致死腔通氣增加低氧及高碳酸時呼吸驅(qū)動力反響下降Haldane效應(yīng)(血紅蛋白被O2飽和后,攜帶CO2的才能下降)RobinsonTD,FreibergDB,RegnisJA,YoungIH.Theroleofhypoventilationandventilation-perfusionredistributioninoxygen-inducedhypercapniaduringacuteexacerba