呼吸內(nèi)科抗生素臨床應(yīng)用

呼吸內(nèi)科抗生素臨床應(yīng)用

抗生素的分類及特點(diǎn)

臨床常用的抗生素包括：β-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類多肽類喹諾酮類磺胺類抗結(jié)核藥抗真菌藥及其他抗生素。一、β-內(nèi)酰胺類此類屬于繁殖期殺菌劑。其特點(diǎn)是:血藥濃度高、抗菌譜廣和毒性低。包括青霉素類頭孢菌素類新型β-內(nèi)酰胺類β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

青霉素類

不耐酸青霉素類：青霉素G、普魯卡因青霉素G耐酸青霉素類：苯唑青霉素、氯唑青霉素、雙氯青霉素及氟氯青霉素、青霉素V鉀片廣譜不抗假單胞菌類：氨芐青霉素、阿莫西林廣譜抗假單胞菌類：羧芐西林、呋喃芐西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗G-桿菌類（美洛西林、替莫西林）等

青霉素G臨床上主要用于:肺炎球菌、溶血性鏈球菌及厭氧菌感染金黃色葡萄球菌和流感桿菌多數(shù)對(duì)其耐藥普魯卡因青霉素G半衰期較青霉素長(zhǎng)青霉素V鉀片耐酸，可口服，使用方便。

阿莫西林

抗菌譜與氨芐青霉素相似，肺炎球菌、溶血性鏈球菌、腸球菌和流感桿菌對(duì)本藥敏感，抗菌作用優(yōu)于氨芐青霉素，但對(duì)假單胞菌無(wú)效。

廣譜抗假單胞菌類（哌拉西林、美洛西林等）對(duì)G+球菌的抗菌作用與青霉素G相似，對(duì)G-桿菌（如大腸桿菌、變形桿菌、流感桿菌等）對(duì)假單胞菌有很強(qiáng)的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更強(qiáng)?？笹-桿菌類（美洛西林、替莫西林)只用于抗G-桿菌，對(duì)G+球菌及假單胞菌無(wú)效。頭孢菌素類

此類屬?gòu)V譜抗菌藥物，分四代第一、二代對(duì)綠膿桿菌無(wú)效，第三代中部分品種及第四代對(duì)綠膿桿菌有效該類藥物對(duì)支原體和軍團(tuán)菌無(wú)效第一代頭孢菌素

常用藥物有：頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定。對(duì)產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌等G+球菌抗菌活性較第二、三代為強(qiáng)。對(duì)G-桿菌的作用遠(yuǎn)不如第二、三代，僅對(duì)少數(shù)腸道桿菌有作用。對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差，對(duì)腎有一定毒性。對(duì)綠膿桿菌、變形桿菌、不動(dòng)桿菌等無(wú)效。其中頭孢唑林、頭孢拉定較常用。

第二代頭孢菌素常用藥物有：頭孢呋新、頭孢克羅、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢美唑納、頭孢西丁等。對(duì)G+球菌包括產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌抗菌活性與第一代相似或略弱；對(duì)G-桿菌較第一代強(qiáng)，但不如第三代，對(duì)流感桿菌有很強(qiáng)的抗菌活性，尤其是頭孢呋新和頭孢孟多酯，對(duì)綠膿桿菌、沙雷菌、陰溝桿菌、不動(dòng)桿菌無(wú)效。

第三代頭孢菌素常用藥物有：頭孢他定、頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢地嗪、頭孢甲肟、頭孢克肟等。對(duì)產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌有一定活性，但較第一、二代為弱，對(duì)G-桿菌包括沙雷菌、綠膿桿菌有強(qiáng)大的抗菌活性，其中頭孢他定抗菌譜更廣，抗綠膿桿菌作用最強(qiáng)，其次為頭孢哌酮。頭孢地嗪對(duì)綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、類腸球菌無(wú)效。第四代頭孢菌素常用藥物有：頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢唑喃等?？咕饔每?，抗菌活力較第三代強(qiáng)，對(duì)G+球菌包括產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌有相當(dāng)活性。對(duì)G-桿菌包括綠膿桿菌與第三代相似。對(duì)耐藥菌株的活性超過(guò)第三代。頭孢匹羅對(duì)包括綠膿桿菌、沙雷菌、陰溝桿菌在內(nèi)的G-桿菌的作用優(yōu)于頭孢他定。頭孢吡肟對(duì)G+球菌的作用明顯增強(qiáng)，除黃桿菌及厭氧菌外，對(duì)本品均敏感。新型β-內(nèi)酰胺類包括碳青霉烯類（亞胺培南、帕尼培南、美羅培南）和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類（氨曲南、卡蘆莫南）。泰能（亞胺培南/西司他定）抗菌譜極廣，對(duì)G-桿菌、G+球菌及厭氧菌，包括對(duì)其他抗生素耐藥的綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、脆弱擬桿菌均有極強(qiáng)的抗菌活力。氨曲南對(duì)多數(shù)G-桿菌包括腸桿菌科和綠膿桿菌均有良好的抗菌作用，但對(duì)G+球菌及厭氧菌無(wú)效。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與β-內(nèi)酰胺類組成的復(fù)合制劑

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑有：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦。它們與β-內(nèi)酰胺類組成復(fù)合制劑，對(duì)耐藥菌株可增強(qiáng)殺菌效果，并可使抗菌譜擴(kuò)大常用的品種有安滅菌（阿莫西林+克拉維酸）、特美?。ㄌ婵ㄎ髁?克拉維酸）、優(yōu)立新（氨芐青霉素+舒巴坦）、舒普深（頭孢哌酮+舒巴坦）、他唑西林（哌拉西林+他唑巴坦）、特治星（哌拉西林+三唑巴坦）。

二、氨基糖苷類

此類屬靜止期殺菌劑。常用的有：阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素、奈替米星、依替米星、西索米星及鏈霉素。主要抗G-桿菌，包括綠膿桿菌、腸桿菌科細(xì)菌、沙雷菌、不動(dòng)桿菌等。阿米卡星作用最強(qiáng)?？笹+球菌也有一定活性，但不如第一、二代頭孢菌素。對(duì)葡萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最強(qiáng)，對(duì)結(jié)核桿菌以鏈霉素最好。對(duì)厭氧菌無(wú)效。此類藥物對(duì)聽神經(jīng)和腎有毒性作用，使用受到一定的限制。

三、大環(huán)內(nèi)酯類

屬窄譜速效抑菌劑，抗菌譜與青霉素G相似，主要為需氧的G+球菌、G-桿菌及厭氧球菌。軍團(tuán)菌、支原體、衣原體及部分流感桿菌對(duì)此類藥物敏感。對(duì)綠膿桿菌、大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌無(wú)效。新大環(huán)內(nèi)酯類包括羅紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素，與紅霉素相比，抗菌譜沒有明顯擴(kuò)大，但藥物代謝動(dòng)力學(xué)改善和副作用減少是其明顯進(jìn)步。阿奇霉素對(duì)G+球菌作用比紅霉素差，對(duì)G-桿菌比紅霉素強(qiáng)，尤其對(duì)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的常見致病菌、流感桿菌、支原體、衣原體和軍團(tuán)菌均有很好的抗菌活性?？勺鳛镃AP治療的第一選擇。四、四環(huán)素類

屬?gòu)V譜抗生素。常用藥物有多西環(huán)素和米諾環(huán)素。因常見致病菌多已耐藥，現(xiàn)在僅用于支原體、衣原體、立克次體及軍團(tuán)菌感染，多西環(huán)素和米諾環(huán)素抗菌譜同四環(huán)素，但抗菌作用比四環(huán)素強(qiáng)5倍。五、林可霉素和克林霉素

抗菌譜與大環(huán)內(nèi)脂相似。林可霉素與克林霉素抗菌譜相同，但克林霉素的抗菌作用較林可霉素強(qiáng)4.8倍，主要用于金黃色葡萄球菌和厭氧菌感染。但克林霉素并不用于對(duì)MRSAD的治療。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、肝病者慎用、新生兒孕婦禁用。六、多肽類

包括多粘菌素B、多粘菌素E、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、壁霉素、利奈唑胺。多粘菌素B和E，腎毒性大，療效差，只用于嚴(yán)重耐藥的G-桿菌感染。萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素屬于繁殖期殺菌劑，對(duì)包括多重耐藥的金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、糞鏈球菌等G+球菌有高度抗菌活性。對(duì)G-桿菌多數(shù)耐藥。壁霉素抗菌譜與抗菌作用與萬(wàn)古霉素相似，但對(duì)表皮葡萄球菌稍差，對(duì)腸球菌和難辯梭菌強(qiáng)于萬(wàn)古霉素。主要不良反應(yīng)：胃腸道刺激作用、血管刺激作用、肝臟毒副作用。萬(wàn)古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。應(yīng)避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。

七、喹諾酮類

屬?gòu)V譜抗菌藥，屬殺菌藥，分為四代。第一代：代表藥物有萘啶酸、吡哌酸，抗菌譜為G-桿菌，用于尿路和腸道感染；第二代：代表藥物有氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氟羅沙星、依諾沙星等?？咕V為G-桿菌為主，用于各系統(tǒng)感染；第三代：是在第二代的基礎(chǔ)上增加了抗G+球菌的活性，抗菌譜包括G-桿菌和G+球菌，尤其是對(duì)肺炎鏈球菌作用更強(qiáng)。代表藥物有左氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星等，用于各系統(tǒng)感染，尤其是呼吸系統(tǒng)感染的治療；第四代：是在第三代的基礎(chǔ)上增加了抗厭氧菌的活性，抗菌譜更廣，可稱為超廣譜抗菌藥物?？咕V包括G-桿菌、G+球菌和厭氧菌，用于各系統(tǒng)感染。代表藥物有加替沙星、莫西沙星、曲伐沙星。第三、四代喹諾酮類藥物，即所謂新氟喹諾酮類，主要是增加了對(duì)G+球菌、厭氧菌、支原體、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌的抗菌活性，故又稱為呼吸喹諾酮可作為CAP的第一線治療用藥。注意事項(xiàng)：近年來(lái)，細(xì)菌耐藥率日益增加，尤其以腸桿菌、MRSA和綠膿桿菌最為顯著。本類藥物可使細(xì)菌在各品種間產(chǎn)生交叉耐藥，并對(duì)其它抗生素，如β-內(nèi)酰胺類藥物產(chǎn)生耐藥。故選用時(shí)應(yīng)注意選擇適應(yīng)證。禁用于18歲以下兒童和青少年、孕婦和哺乳期婦女。原有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，例如癲癇及癲癇病史者避免應(yīng)用。有肝腎功能損害者需權(quán)衡利弊后使用，并調(diào)整劑量。八、磺胺類

常用的有復(fù)方新諾明，多用于輕中度細(xì)菌感染和衣原體感染是卡氏肺孢子蟲病的首選藥物。

九、抗結(jié)核藥

常用的有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素等。異煙肼是抗結(jié)核首選藥物，是一個(gè)細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌的全效殺菌劑，對(duì)繁殖期細(xì)菌效果較好，對(duì)靜止期細(xì)菌效果差。利福平對(duì)結(jié)核菌有很強(qiáng)的抗菌活性，作用在繁殖期和靜止期細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外，為全效殺菌劑。吡嗪酰胺為細(xì)胞內(nèi)及酸性環(huán)境中的強(qiáng)效殺菌劑。乙胺丁醇對(duì)繁殖期細(xì)菌有抑菌作用。異煙肼、利福平和吡嗪酰胺是組成初始短程化療方案的最主要藥物，乙胺丁醇（或鏈霉素）可參與短程化療方案的組成。以上藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增加療效，延緩耐藥性產(chǎn)生。十、抗真菌藥常用抗真菌藥：兩性霉素B氟康唑伏立康唑伊曲康唑5-氟胞嘧啶卡泊芬凈等。十一、其他抗菌藥物

如磷霉素，抗菌譜廣，但抗菌作用不強(qiáng)，毒性低。甲硝唑、替硝唑、奧硝唑，對(duì)各種專性厭氧菌有強(qiáng)大的殺菌作用可與其它抗生素聯(lián)合應(yīng)用治療混合感染。

如何合理使用抗菌藥物？（一）明確病原學(xué)診斷

正確的病原學(xué)診斷是合理使用抗菌藥物的重要條件。就必須采取各種可靠手段取得病原學(xué)依據(jù)。盡早爭(zhēng)取在抗菌藥物治療之前或更改抗菌藥物之前留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。痰培養(yǎng)是最簡(jiǎn)便的病原學(xué)診斷方法合格的痰標(biāo)本：中性粒細(xì)胞＞25個(gè)/每低培視野；鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/每低培視野。對(duì)病原菌明確的肺部感染，應(yīng)根據(jù)病原菌種類針對(duì)性選擇用藥，并結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果，從中選擇敏感性高、抗菌譜窄、毒副反應(yīng)小的藥。（二）經(jīng)驗(yàn)性治療前病原學(xué)判斷仔細(xì)收集

病人患病的一切臨床資料，包括起病原因、癥狀、胸部體征、胸部X線表現(xiàn)、周圍血象痰液形狀以及感染的嚴(yán)重程度，感染來(lái)源（社區(qū)活動(dòng)性肺炎或醫(yī)院活動(dòng)性肺炎）有無(wú)基礎(chǔ)疾病、流行病學(xué)史之前抗生素使用史等。結(jié)合以往的病原學(xué)診斷和治療的經(jīng)驗(yàn)和本地區(qū)、本醫(yī)院肺部感染常見病原體及耐藥狀況分析本次感染的可能病原體和藥物敏感特點(diǎn)選擇可能敏感的抗生素進(jìn)行抗感染治療，即所謂的經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)驗(yàn)性用藥前最好做痰涂片檢查，通過(guò)革蘭染色或一些特殊染色，可大致確定感染的病原菌是G+或G-桿菌，作出初步菌株判斷。（三）經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素選擇

社區(qū)獲得性肺炎：病原體以肺炎球菌、溶血性鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌和病毒、支原體、衣原體為主。青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病選擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、第一代頭孢菌素、喹諾酮類。老年、有基礎(chǔ)疾病或需住院：第二、三代頭孢菌素、?-內(nèi)酰胺類∕?-內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類、可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯或氨基甙類。2、醫(yī)院獲得性肺炎：以G-桿菌為主（如腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌）和G+球菌中的金黃色葡萄球菌及厭氧菌為主，尚有真菌常選第二、三代頭孢菌素、?-內(nèi)酰胺類∕?-內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類、碳青霉烯類、多肽類。3、重癥肺炎：首先選擇廣譜強(qiáng)力抗菌藥物，足量聯(lián)合藥。