呼吸內(nèi)科抗生素臨床應(yīng)用

呼吸內(nèi)科抗生素臨床應(yīng)用

抗生素的分類及特點(diǎn)

臨床常用的抗生素包括：β-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類多肽類喹諾酮類磺胺類抗結(jié)核藥抗真菌藥及其他抗生素。一、β-內(nèi)酰胺類此類屬于繁殖期殺菌劑。其特點(diǎn)是:血藥濃度高、抗菌譜廣和毒性低。包括青霉素類頭孢菌素類新型β-內(nèi)酰胺類β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

青霉素類

不耐酸青霉素類：青霉素G、普魯卡因青霉素G耐酸青霉素類：苯唑青霉素、氯唑青霉素、雙氯青霉素及氟氯青霉素、青霉素V鉀片廣譜不抗假單胞菌類：氨芐青霉素、阿莫西林廣譜抗假單胞菌類：羧芐西林、呋喃芐西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗G-桿菌類（美洛西林、替莫西林）等

青霉素G臨床上主要用于:肺炎球菌、溶血性鏈球菌及厭氧菌感染金黃色葡萄球菌和流感桿菌多數(shù)對(duì)其耐藥普魯卡因青霉素G半衰期較青霉素長(zhǎng)青霉素V鉀片耐酸，可口服，使用方便。

阿莫西林

抗菌譜與氨芐青霉素相似，肺炎球菌、溶血性鏈球菌、腸球菌和流感桿菌對(duì)本藥敏感，抗菌作用優(yōu)于氨芐青霉素，但對(duì)假單胞菌無(wú)效。

廣譜抗假單胞菌類（哌拉西林、美洛西林等）對(duì)G+球菌的抗菌作用與青霉素G相似，對(duì)G-桿菌（如大腸桿菌、變形桿菌、流感桿菌等）對(duì)假單胞菌有很強(qiáng)的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更強(qiáng)。抗G-桿菌類（美洛西林、替莫西林)只用于抗G-桿菌，對(duì)G+球菌及假單胞菌無(wú)效。頭孢菌素類

此類屬?gòu)V譜抗菌藥物，分四代第一、二代對(duì)綠膿桿菌無(wú)效，第三代中部分品種及第四代對(duì)綠膿桿菌有效該類藥物對(duì)支原體和軍團(tuán)菌無(wú)效第一代頭孢菌素

常用藥物有：頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定。對(duì)產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌等G+球菌抗菌活性較第二、三代為強(qiáng)。對(duì)G-桿菌的作用遠(yuǎn)不如第二、三代，僅對(duì)少數(shù)腸道桿菌有作用。對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差，對(duì)腎有一定毒性。對(duì)綠膿桿菌、變形桿菌、不動(dòng)桿菌等無(wú)效。其中頭孢唑林、頭孢拉定較常用。

第二代頭孢菌素常用藥物有：頭孢呋新、頭孢克羅、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢美唑納、頭孢西丁等。對(duì)G+球菌包括產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌抗菌活性與第一代相似或略弱；對(duì)G-桿菌較第一代強(qiáng)，但不如第三代，對(duì)流感桿菌有很強(qiáng)的抗菌活性，尤其是頭孢呋新和頭孢孟多酯，對(duì)綠膿桿菌、沙雷菌、陰溝桿菌、不動(dòng)桿菌無(wú)效。

第三代頭孢菌素常用藥物有：頭孢他定、頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢地嗪、頭孢甲肟、頭孢克肟等。對(duì)產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌有一定活性，但較第一、二代為弱，對(duì)G-桿菌包括沙雷菌、綠膿桿菌有強(qiáng)大的抗菌活性，其中頭孢他定抗菌譜更廣，抗綠膿桿菌作用最強(qiáng)，其次為頭孢哌酮。頭孢地嗪對(duì)綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、類腸球菌無(wú)效。第四代頭孢菌素常用藥物有：頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢唑喃等。抗菌作用快，抗菌活力較第三代強(qiáng)，對(duì)G+球菌包括產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌有相當(dāng)活性。對(duì)G-桿菌包括綠膿桿菌與第三代相似。對(duì)耐藥菌株的活性超過(guò)第三代。頭孢匹羅對(duì)包括綠膿桿菌、沙雷菌、陰溝桿菌在內(nèi)的G-桿菌的作用優(yōu)于頭孢他定。頭孢吡肟對(duì)G+球菌的作用明顯增強(qiáng)，除黃桿菌及厭氧菌外，對(duì)本品均敏感。新型β-內(nèi)酰胺類包括碳青霉烯類（亞胺培南、帕尼培南、美羅培南）和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類（氨曲南、卡蘆莫南）。泰能（亞胺培南/西司他定）抗菌譜極廣，對(duì)G-桿菌、G+球菌及厭氧菌，包括對(duì)其他抗生素耐藥的綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、脆弱擬桿菌均有極強(qiáng)的抗菌活力。氨曲南對(duì)多數(shù)G-桿菌包括腸桿菌科和綠膿桿菌均有良好的抗菌作用，但對(duì)G+球菌及厭氧菌無(wú)效。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與β-內(nèi)酰胺類組成的復(fù)合制劑

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑有：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦。它們與β-內(nèi)酰胺類組成復(fù)合制劑，對(duì)耐藥菌株可增強(qiáng)殺菌效果，并可使抗菌譜擴(kuò)大常用的品種有安滅菌（阿莫西林+克拉維酸）、特美?。ㄌ婵ㄎ髁?克拉維酸）、優(yōu)立新（氨芐青霉素+舒巴坦）、舒普深（頭孢哌酮+舒巴坦）、他唑西林（哌拉西林+他唑巴坦）、特治星（哌拉西林+三唑巴坦）。

二、氨基糖苷類

此類屬靜止期殺菌劑。常用的有：阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素、奈替米星、依替米星、西索米星及鏈霉素。主要抗G-桿菌，包括綠膿桿菌、腸桿菌科細(xì)菌、沙雷菌、不動(dòng)桿菌等。阿米卡星作用最強(qiáng)?？笹+球菌也有一定活性，但不如第一、二代頭孢菌素。對(duì)葡萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最強(qiáng)，對(duì)結(jié)核桿菌以鏈霉素最好。對(duì)厭氧菌無(wú)效。此類藥物對(duì)聽神經(jīng)和腎有毒性作用，使用受到一定的限制。

三、大環(huán)內(nèi)酯類

屬窄譜速效抑菌劑，抗菌譜與青霉素G相似，主要為需氧的G+球菌、G-桿菌及厭氧球菌。軍團(tuán)菌、支原體、衣原體及部分流感桿菌對(duì)此類藥物敏感。對(duì)綠膿桿菌、大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌無(wú)效。新大環(huán)內(nèi)酯類包括羅紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素，與紅霉素相比，抗菌譜沒(méi)有明顯擴(kuò)大，但藥物代謝動(dòng)力學(xué)改善和副作用減少是其明顯進(jìn)步。阿奇霉素對(duì)G+球菌作用比紅霉素差，對(duì)G-桿菌比紅霉素強(qiáng)，尤其對(duì)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的常見(jiàn)致病菌、流感桿菌、支原體、衣原體和軍團(tuán)菌均有很好的抗菌活性。可作為CAP治療的第一選擇。四、四環(huán)素類

屬?gòu)V譜抗生素。常用藥物有多西環(huán)素和米諾環(huán)素。因常見(jiàn)致病菌多已耐藥，現(xiàn)在僅用于支原體、衣原體、立克次體及軍團(tuán)菌感染，多西環(huán)素和米諾環(huán)素抗菌譜同四環(huán)素，但抗菌作用比四環(huán)素強(qiáng)5倍。五、林可霉素和克林霉素

抗菌譜與大環(huán)內(nèi)脂相似。林可霉素與克林霉素抗菌譜相同，但克林霉素的抗菌作用較林可霉素強(qiáng)4.8倍，主要用于金黃色葡萄球菌和厭氧菌感染。但克林霉素并不用于對(duì)MRSAD的治療。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、肝病者慎用、新生兒孕婦禁用。六、多肽類

包括多粘菌素B、多粘菌素E、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、壁霉素、利奈唑胺。多粘菌素B和E，腎毒性大，療效差，只用于嚴(yán)重耐藥的G-桿菌感染。萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素屬于繁殖期殺菌劑，對(duì)包括多重耐藥的金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、糞鏈球菌等G+球菌有高度抗菌活性。對(duì)G-桿菌多數(shù)耐藥。壁霉素抗菌譜與抗菌作用與萬(wàn)古霉素相似，但對(duì)表皮葡萄球菌稍差，對(duì)腸球菌和難辯梭菌強(qiáng)于萬(wàn)古霉素。主要不良反應(yīng)：胃腸道刺激作用、血管刺激作用、肝臟毒副作用。萬(wàn)古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。應(yīng)避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。

七、喹諾酮類

屬?gòu)V譜抗菌藥，屬殺菌藥，分為四代。第一代：代表藥物有萘啶酸、吡哌酸，抗菌譜為G-桿菌，用于尿路和腸道感染；第二代：代表藥物有氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氟羅沙星、依諾沙星等?？咕V為G-桿菌為主，用于各系統(tǒng)感染；第三代：是在第二代的基礎(chǔ)上增加了抗G+球菌的活性，抗菌譜包括G-桿菌和G+球菌，尤其是對(duì)肺炎鏈球菌作用更強(qiáng)。代表藥物有左氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星等，用于各系統(tǒng)感染，尤其是呼吸系統(tǒng)感染的治療；第四代：是在第三代的基礎(chǔ)上增加了抗厭氧菌的活性，抗菌譜更廣，可稱為超廣譜抗菌藥物?？咕V包括G-桿菌、G+球菌和厭氧菌，用于各系統(tǒng)感染。代表藥物有加替沙星、莫西沙星、曲伐沙星。第三、四代喹諾酮類藥物，即所謂新氟喹諾酮類，主要是增加了對(duì)G+球菌、厭氧菌、支原體、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌的抗菌活性，故又稱為呼吸喹諾酮可作為CAP的第一線治療用藥。注意事項(xiàng)：近年來(lái)，細(xì)菌耐藥率日益增加，尤其以腸桿菌、MRSA和綠膿桿菌最為顯著。本類藥物可使細(xì)菌在各品種間產(chǎn)生交叉耐藥，并對(duì)其它抗生素，如β-內(nèi)酰胺類藥物產(chǎn)生耐藥。故選用時(shí)應(yīng)注意選擇適應(yīng)證。禁用于18歲以下兒童和青少年、孕婦和哺乳期婦女。原有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，例如癲癇及癲癇病史者避免應(yīng)用。有肝腎功能損害者需權(quán)衡利弊后使用，并調(diào)整劑量。八、磺胺類

常用的有復(fù)方新諾明，多用于輕中度細(xì)菌感染和衣原體感染是卡氏肺孢子蟲病的首選藥物。

九、抗結(jié)核藥

常用的有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素等。異煙肼是抗結(jié)核首選藥物，是一個(gè)細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌的全效殺菌劑，對(duì)繁殖期細(xì)菌效果較好，對(duì)靜止期細(xì)菌效果差。利福平對(duì)結(jié)核菌有很強(qiáng)的抗菌活性，作用在繁殖期和靜止期細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外，為全效殺菌劑。吡嗪酰胺為細(xì)胞內(nèi)及酸性環(huán)境中的強(qiáng)效殺菌劑。乙胺丁醇對(duì)繁殖期細(xì)菌有抑菌作用。異煙肼、利福平和吡嗪酰胺是組成初始短程化療方案的最主要藥物，乙胺丁醇（或鏈霉素）可參與短程化療方案的組成。以上藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增加療效，延緩耐藥性產(chǎn)生。十、抗真菌藥常用抗真菌藥：兩性霉素B氟康唑伏立康唑伊曲康唑5-氟胞嘧啶卡泊芬凈等。十一、其他抗菌藥物

如磷霉素，抗菌譜廣，但抗菌作用不強(qiáng)，毒性低。甲硝唑、替硝唑、奧硝唑，對(duì)各種專性厭氧菌有強(qiáng)大的殺菌作用可與其它抗生素聯(lián)合應(yīng)用治療混合感染。

如何合理使用抗菌藥物？（一）明確病原學(xué)診斷

正確的病原學(xué)診斷是合理使用抗菌藥物的重要條件。就必須采取各種可靠手段取得病原學(xué)依據(jù)。盡早爭(zhēng)取在抗菌藥物治療之前或更改抗菌藥物之前留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。痰培養(yǎng)是最簡(jiǎn)便的病原學(xué)診斷方法合格的痰標(biāo)本：中性粒細(xì)胞＞25個(gè)/每低培視野；鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/每低培視野。對(duì)病原菌明確的肺部感染，應(yīng)根據(jù)病原菌種類針對(duì)性選擇用藥，并結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果，從中選擇敏感性高、抗菌譜窄、毒副反應(yīng)小的藥。（二）經(jīng)驗(yàn)性治療前病原學(xué)判斷仔細(xì)收集

病人患病的一切臨床資料，包括起病原因、癥狀、胸部體征、胸部X線表現(xiàn)、周圍血象痰液形狀以及感染的嚴(yán)重程度，感染來(lái)源（社區(qū)活動(dòng)性肺炎或醫(yī)院活動(dòng)性肺炎）有無(wú)基礎(chǔ)疾病、流行病學(xué)史之前抗生素使用史等。結(jié)合以往的病原學(xué)診斷和治療的經(jīng)驗(yàn)和本地區(qū)、本醫(yī)院肺部感染常見(jiàn)病原體及耐藥狀況分析本次感染的可能病原體和藥物敏感特點(diǎn)選擇可能敏感的抗生素進(jìn)行抗感染治療，即所謂的經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)驗(yàn)性用藥前最好做痰涂片檢查，通過(guò)革蘭染色或一些特殊染色，可大致確定感染的病原菌是G+或G-桿菌，作出初步菌株判斷。（三）經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素選擇

社區(qū)獲得性肺炎：病原體以肺炎球菌、溶血性鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌和病毒、支原體、衣原體為主。青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病選擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、第一代頭孢菌素、喹諾酮類。老年、有基礎(chǔ)疾病或需住院：第二、三代頭孢菌素、?-內(nèi)酰胺類∕?-內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類、可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯或氨基甙類。2、醫(yī)院獲得性肺炎：以G-桿菌為主（如腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌）和G+球菌中的金黃色葡萄球菌及厭氧菌為主，尚有真菌常選第二、三代頭孢菌素、?-內(nèi)酰胺類∕?-內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類、碳青霉烯類、多肽類。3、重癥肺炎：首先選擇廣譜強(qiáng)力抗菌藥物，足量聯(lián)合藥。