醫(yī)院用藥差錯(cuò)分析及防范要點(diǎn)

醫(yī)院用藥過(guò)失分析及防范要點(diǎn)任淑萍年6月27日第一頁(yè)，共88頁(yè)。提綱用藥過(guò)失的定義用藥過(guò)失的分類(lèi)用藥過(guò)失的案例分享用藥過(guò)失的風(fēng)險(xiǎn)因素用藥過(guò)失的報(bào)告制度用藥過(guò)失的防范措施第二頁(yè)，共88頁(yè)。概念用藥過(guò)失ME(medicationerror，ME)：是指藥物使用過(guò)程中出現(xiàn)的任何可預(yù)防事件(preventableevent)，導(dǎo)致用藥不當(dāng)或患者受損。不良反響ADR〔adversereaction〕：是指按正常用法、用量應(yīng)用藥物預(yù)防、診斷或治療疾病過(guò)程中，發(fā)生與治療目的無(wú)關(guān)的有害反響。第三頁(yè)，共88頁(yè)。用藥過(guò)失在用藥過(guò)程中參與者有：醫(yī)師、藥師、護(hù)士、患者及其監(jiān)護(hù)人發(fā)生用藥過(guò)失與醫(yī)師處方書(shū)寫(xiě)、轉(zhuǎn)錄、藥品調(diào)配、藥品應(yīng)用、監(jiān)測(cè)或提供藥物咨詢(xún)等環(huán)節(jié)有關(guān)可發(fā)生在藥物的選擇、處方書(shū)寫(xiě)、調(diào)配發(fā)藥、藥品標(biāo)簽、藥品包裝、使用藥品等過(guò)程中。第四頁(yè)，共88頁(yè)。MEADR可以導(dǎo)致不等于第五頁(yè)，共88頁(yè)。第六頁(yè)，共88頁(yè)。用藥過(guò)失的分類(lèi)美國(guó)NCCMERP將用藥錯(cuò)誤分為14類(lèi)：⑴遺漏給藥⑵劑量錯(cuò)誤⑶濃度錯(cuò)誤⑷藥物錯(cuò)誤⑸劑型錯(cuò)誤⑹給藥技術(shù)錯(cuò)誤⑺途徑錯(cuò)誤⑻速度錯(cuò)誤⑼持續(xù)時(shí)間錯(cuò)誤⑽時(shí)間錯(cuò)誤⑾患者錯(cuò)誤⑿監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤⒀藥物過(guò)期⒁其他錯(cuò)誤。第七頁(yè)，共88頁(yè)。用藥適宜性錯(cuò)誤：藥物互相作用、藥物與食物的互相作用、病人的過(guò)敏史、疾病史、臨床病癥職業(yè)活動(dòng)工作程序管理系統(tǒng)依從性用藥失誤并引起嚴(yán)重后果要負(fù)法律責(zé)任第八頁(yè)，共88頁(yè)。藥品質(zhì)量問(wèn)題消費(fèi)企業(yè)的不合格藥品含量低、假藥、劣藥、中藥摻西藥藥品在運(yùn)輸和保管中產(chǎn)生的不合格藥品藥品流通領(lǐng)域、藥房、病房、患者第九頁(yè)，共88頁(yè)。大多數(shù)用藥過(guò)失包括了口服給藥造成的過(guò)失這些過(guò)失中，大多數(shù)是可以預(yù)防、并且非致死性嚴(yán)重的、不可逆、致死性過(guò)失往往是注射給藥造成的用藥過(guò)失的現(xiàn)實(shí)是與注射藥物相關(guān)的事故及過(guò)失占所有致死性用藥過(guò)失的60%。CohenM-第十頁(yè)，共88頁(yè)。醫(yī)院的用藥平安可分為藥品平安和平安用藥兩方面，從采購(gòu)到保管，從醫(yī)生處方到正確地調(diào)配給患者，有許多容易發(fā)生過(guò)失的環(huán)節(jié)和各種不平安的因素。要把好整個(gè)用藥流程的各個(gè)環(huán)節(jié)，鼓勵(lì)藥師處處關(guān)注，從細(xì)微的地方著手，從源頭抓起，保證用藥平安。細(xì)節(jié)決定成敗第十一頁(yè)，共88頁(yè)。在病人用藥平安中，藥學(xué)人員具有特別重要的責(zé)任。不僅要有相關(guān)的平安措施，更關(guān)鍵的在于這些措施的制度化、常態(tài)化。不良反響嚴(yán)重危及用藥平安，要引起高度的重視。向患者和家屬傳授平安用藥的知識(shí)，是醫(yī)護(hù)藥的共同職責(zé)?；颊吆图覍倮斫饬讼嚓P(guān)知識(shí)，他們的用藥平安才能得到保證。第十二頁(yè)，共88頁(yè)。如何在醫(yī)院環(huán)境下保障患者用藥

平安？醫(yī)院是藥品使用和藥品不良事件發(fā)生的主要場(chǎng)所。用藥平安要從用藥過(guò)失、藥品不良事件、藥品質(zhì)量等環(huán)節(jié)，采取有效預(yù)防措施。病人平安管理是一種醫(yī)療文化，用藥平安是各國(guó)患者平安目的的重要內(nèi)容之一。第十三頁(yè)，共88頁(yè)。?ToErrIsHuman:BuildingaSafer

HealthSystem?

報(bào)告的主要結(jié)論：美國(guó)每年因醫(yī)療過(guò)失致命的人數(shù)約44000-98000之間超過(guò)車(chē)禍、乳腺癌和艾滋病死亡人數(shù)用藥過(guò)失是醫(yī)療過(guò)失的重要原因之一它是醫(yī)療領(lǐng)域中的第一個(gè)病人平安報(bào)告，它打破了環(huán)繞在醫(yī)療過(guò)失及其后果周?chē)某聊?，具有里程碑式的意義它并沒(méi)有將鋒芒直接指向制造這些過(guò)失的保健專(zhuān)業(yè)人員主要目的是創(chuàng)造一個(gè)更加平安的衛(wèi)生保健系統(tǒng)第十四頁(yè)，共88頁(yè)。患者平安引起關(guān)注：

醫(yī)學(xué)科學(xué)院每年報(bào)告美國(guó)每年“至少有44,000〞甚至可能“高達(dá)98,000〞患者因“醫(yī)療過(guò)失〞而死亡美國(guó)死因排位第8比照:車(chē)禍：43,000例死亡乳腺癌：42,000例死亡第十五頁(yè)，共88頁(yè)。Retrospectiveanalysisofmortalities

associatedwithmedicationerrors對(duì)1993-1998年美國(guó)FDA’sAdverseEventReportingSystem中的5366份用藥過(guò)失病例報(bào)告進(jìn)展了回憶性分析68.2%〔3660例〕給病人造成了嚴(yán)重后果，9.8%〔469例〕導(dǎo)致病人死亡研究說(shuō)明，導(dǎo)致病人死亡的前3位的過(guò)失類(lèi)型依次是給藥劑量不當(dāng)(40.9%)使用了錯(cuò)誤藥品(16%)給藥途徑錯(cuò)誤(9.5%)第十六頁(yè)，共88頁(yè)。1995年，澳大利亞Wilson等調(diào)查指出：16.6%的住院患者與醫(yī)療不良事件相關(guān)，其中，4.9%導(dǎo)致死亡，13.7%導(dǎo)致永久性殘疾。50%的不良事件是可以預(yù)防的。

2000年6月，英國(guó)NationalHealthService的研究顯示：10%的住院患者與不良事件相關(guān)；每年不良事件超過(guò)85萬(wàn)件，每年至少400人因醫(yī)療傷害而死亡或嚴(yán)重傷害；藥物導(dǎo)致的嚴(yán)重不良事件多達(dá)1萬(wàn)件第十七頁(yè)，共88頁(yè)。用藥過(guò)失的危害4%的患者延長(zhǎng)住院或留下殘疾。其中41%可致命，推算美國(guó)每年由此致死18萬(wàn)人。69%可認(rèn)知和預(yù)防。第十八頁(yè)，共88頁(yè)。給藥途徑錯(cuò)誤案例1：長(zhǎng)春新堿(Vincristine)-給藥途徑錯(cuò)誤案例報(bào)道1968年，SchochetSS等報(bào)道了第1例長(zhǎng)春新堿誤注入鞘內(nèi)的病例2歲半，急性淋巴性細(xì)胞白血病，女孩化療方案是鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和靜脈注射長(zhǎng)春新堿然而，長(zhǎng)春新堿3mg被意外地注入患者鞘內(nèi)盡管醫(yī)生采取了腦脊液置換，但患者還是出現(xiàn)了致命的神經(jīng)毒性反響，3天后死亡第十九頁(yè)，共88頁(yè)。全球共報(bào)告的長(zhǎng)春新堿鞘內(nèi)注射至少有55例，分布在美國(guó)、加拿大、英國(guó)、德國(guó)、沙特阿拉伯、新加坡、韓國(guó)和中國(guó)等多個(gè)國(guó)家，多數(shù)患者存活期小于1個(gè)月，只有少數(shù)患者在鞘內(nèi)注射后立即開(kāi)展針對(duì)性治療幸存，但伴有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥2007年7-8月間，上海醫(yī)藥〔集團(tuán)〕華聯(lián)制藥廠(chǎng)的“甲氨蝶呤〞事件，共給130多位患者造成嚴(yán)重傷害第二十頁(yè)，共88頁(yè)。原因討論長(zhǎng)春新堿主要用于治療急性白血病等腫瘤，藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)是用藥后主要濃集于神經(jīng)細(xì)胞，不能透過(guò)血腦屏障主要毒性是劑量限制性的神經(jīng)毒性，以對(duì)稱(chēng)性周?chē)窠?jīng)病變?yōu)榈湫捅憩F(xiàn)長(zhǎng)春新堿只能通過(guò)靜脈途徑給藥第二十一頁(yè)，共88頁(yè)。案例2：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EnteralNutrition)-

給藥途徑錯(cuò)誤案例報(bào)道77歲，老年女性，日本LowResidualliquidFormulaMA-8(Morinaga-Nyugyo,Japan)，鼻飼突然病人摔倒，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)接在了中心靜脈管的三向伐上患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難等病癥，盡管進(jìn)展了搶救，6小時(shí)后死亡第二十二頁(yè)，共88頁(yè)。給藥劑量錯(cuò)誤案例3：環(huán)磷酰胺(Cyclophosphamide,CTX)-給藥劑量過(guò)大案例報(bào)道BetsyLehman，39歲，乳腺癌，美國(guó)BostonGlobehealthreporter治療方案是一個(gè)I期臨床試驗(yàn)，環(huán)磷酰胺的劑量是1000mg/m2，每天一次，連續(xù)4天，總劑量4000mg/m2常規(guī)劑量是成人單藥?kù)o脈注射500-1000mg/m2,每周1次，連用2次，休息1-2周重復(fù)1993年11月14日，醫(yī)生閱讀完試驗(yàn)方案后，寫(xiě)的醫(yī)囑是4000mg/m2×4天1993年12月3日，患者死亡患者死亡10個(gè)星期后，研究人員在錄入試驗(yàn)數(shù)據(jù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)該過(guò)失第二十三頁(yè)，共88頁(yè)。該事件發(fā)生不久，該醫(yī)院又發(fā)生了一起環(huán)鱗酰胺過(guò)量事件，患者M(jìn)aureenBateman發(fā)生了嚴(yán)重的心臟損害丹那法伯腫瘤研究所〔Dana-FarberCancerInstitute，DFCI)是哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，在抗腫瘤研究排名前列美國(guó)的媒體對(duì)這兩起事件進(jìn)展了持續(xù)的報(bào)道，在隨后的三年中，28次出如今頭版。這兩起事件嚴(yán)重了損害了丹那法伯腫瘤研究所的聲譽(yù)第二十四頁(yè)，共88頁(yè)。案例4-滅菌注射用水-包裝相似ISMPCanada的案例:1L的滅菌注射用水誤當(dāng)作1L的生理鹽水靜脈輸注，當(dāng)意識(shí)到錯(cuò)誤時(shí)〔發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)血尿〕，約600ml已經(jīng)進(jìn)入體內(nèi)。病人發(fā)生腎功能損害，肌酐濃度從90μmol/L上升到400μmol/L，進(jìn)入ICU第二十五頁(yè)，共88頁(yè)。案例5：異丙嗪注射液(Promethazine)-給藥途徑錯(cuò)誤例1:19歲，女，大學(xué)生，因流感樣病癥，急診，異丙嗪靜脈注射患者感到劇痛，并試圖拔除靜脈管，并告訴護(hù)士“可能出錯(cuò)了〞，護(hù)士撫慰她沒(méi)事，分開(kāi)了房間?；颊甙l(fā)現(xiàn)胳膊和手指變紫，起泡。住院30天，患指逐漸變黑，萎縮，最終，拇指和食指被截肢。第二十六頁(yè)，共88頁(yè)。其他案例報(bào)道：例2:2004年，一名職業(yè)吉他手，因偏頭疼，急診。由于異丙嗪誤注射到動(dòng)脈中，導(dǎo)致2次截肢手術(shù)，獲得百萬(wàn)美元的賠償例3:2005年，一名患者在手部注射異丙嗪?；颊呤植科つw壞死，需要皮膚移植。第二十七頁(yè)，共88頁(yè)。原因討論H1受體拮抗劑，臨床用于抗過(guò)敏、鎮(zhèn)靜、暈動(dòng)病、惡心、嘔吐等。含有苯酚，，是強(qiáng)發(fā)泡劑。說(shuō)明書(shū)推薦給藥途徑是大肌肉深部注射，也可緩慢靜脈注射〔目前大多數(shù)醫(yī)院采用的途徑〕說(shuō)明書(shū)建議:濃度不要超過(guò)25mg/ml給藥速度不要超過(guò)25mg/min確保靜脈管路通暢如患者報(bào)告有燒傷感，立即停頓注射第二十八頁(yè)，共88頁(yè)。導(dǎo)致該悲劇發(fā)生的原因很多，包括：人為因素如醫(yī)囑錯(cuò)誤、沒(méi)有雙人核對(duì)系統(tǒng)原因包括醫(yī)囑系統(tǒng)沒(méi)有最大劑量核查功能、治療方案表述混亂〔有的劑量是每天劑量，有的是總劑量〕第二十九頁(yè)，共88頁(yè)。用藥失誤

在藥品為衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、病人或消費(fèi)者控制時(shí)，任何可能引起或?qū)е虏磺‘?dāng)?shù)厥褂盟幬锘騻Σ∪说目深A(yù)防的事件包括：處方開(kāi)具、處方傳遞、藥品標(biāo)簽、包裝、患者姓名、調(diào)劑、分發(fā)、管理、教育、信息、監(jiān)測(cè)、藥品使用類(lèi)型：錯(cuò)誤的病人、錯(cuò)誤的藥物、劑量、劑型、給藥時(shí)間、給藥途徑及用藥適宜性錯(cuò)誤

第三十頁(yè)，共88頁(yè)。

另外，Aronson基于行為分類(lèi)，將用藥錯(cuò)誤分為4種：其更容易用于事件的文本報(bào)告。①知識(shí)相關(guān)錯(cuò)誤②制度相關(guān)錯(cuò)誤③操作／行為相關(guān)錯(cuò)誤④記憶相關(guān)錯(cuò)誤第三十一頁(yè)，共88頁(yè)。用藥錯(cuò)誤分級(jí)美國(guó)NCCMERP的分級(jí)方法最為常用，將用藥錯(cuò)誤分為9級(jí)〔A-I級(jí)〕：A級(jí)：沒(méi)有錯(cuò)誤，但環(huán)境或事件有可能導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤；B級(jí)：錯(cuò)誤發(fā)生，但未到達(dá)患者；C級(jí)：錯(cuò)誤發(fā)生，到達(dá)患者，但未造成傷害；D級(jí)：錯(cuò)誤發(fā)生，到達(dá)患者，需進(jìn)展監(jiān)測(cè)來(lái)確認(rèn)未造成傷害或要有干預(yù)措施來(lái)排除傷害；E級(jí)：錯(cuò)誤發(fā)生，造成患者短暫損害，需要治療或干預(yù)；F級(jí)：錯(cuò)誤發(fā)生，造成患者短暫損害，需要住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間；G級(jí)：錯(cuò)誤發(fā)生，造成患者永久損害；H級(jí)：錯(cuò)誤發(fā)生，需要干預(yù)措施來(lái)維持生命；I級(jí)：錯(cuò)誤發(fā)生，造成患者死亡。第三十二頁(yè)，共88頁(yè)。我國(guó)根據(jù)對(duì)原患疾病的影響，將藥物不良反響／事件分為不明顯、病程延長(zhǎng)、病情加重、導(dǎo)致后遺癥、導(dǎo)致死亡5個(gè)級(jí)別，對(duì)用藥錯(cuò)誤尚沒(méi)有明確的分類(lèi)和分級(jí)。第三十三頁(yè)，共88頁(yè)。產(chǎn)生過(guò)失的原因西方哲學(xué)：人都是靠不住的人都會(huì)犯錯(cuò)因此，他犯的錯(cuò)誤我也可能犯你也可能犯

不回避、不隱瞞、不歧視犯錯(cuò)誤的人第三十四頁(yè)，共88頁(yè)。美國(guó)NCCMERP將用藥錯(cuò)誤的直接原因分為5大類(lèi)：①溝通〔如縮略語(yǔ)、小數(shù)點(diǎn)錯(cuò)誤〕②藥名混淆〔如商品名或通用名與其他藥名看似或聽(tīng)似〕③標(biāo)簽及說(shuō)明書(shū)問(wèn)題〔如字跡不清、與其他外觀(guān)相似、描繪不清或誤導(dǎo)〕④人為因素〔如知識(shí)缺乏、計(jì)算錯(cuò)誤、轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤、工作壓力、疲勞〕⑤包裝／設(shè)計(jì)〔如給藥設(shè)備選擇錯(cuò)誤、包裝的顏色、形狀和大小與其他產(chǎn)品易混淆〕；第三十五頁(yè)，共88頁(yè)。藥品過(guò)失發(fā)生常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素藥品過(guò)失的發(fā)生,可歸納成人和系統(tǒng)的兩部分。加強(qiáng)醫(yī)療人員的在職培訓(xùn)可以減少人為錯(cuò)誤，然而75%的人為疏失是因系統(tǒng)規(guī)劃不良所致第三十六頁(yè)，共88頁(yè)。系統(tǒng)原因包括采光、噪音、頻繁中斷和打攪、培訓(xùn)、人員配置、專(zhuān)業(yè)人員數(shù)量、對(duì)衛(wèi)生保健人員或沒(méi)有經(jīng)歷人員的安置、覆蓋患者護(hù)理的系統(tǒng)〔如流動(dòng)人員、機(jī)構(gòu)覆蓋面〕、政策和流程、衛(wèi)生保健人員間的溝通、患者咨詢(xún)、現(xiàn)場(chǎng)藥物庫(kù)存、預(yù)印醫(yī)囑及其他，第三十七頁(yè)，共88頁(yè)。發(fā)現(xiàn)5種用藥錯(cuò)誤相關(guān)高危行為：在分發(fā)、施行或更換藥物時(shí)，“拿著就去〞而沒(méi)有仔細(xì)閱讀藥物的標(biāo)簽；害怕或不愿尋求幫助或澄清；未做好患者用藥教育；對(duì)所用藥物的知識(shí)掌握不全；使用高危藥物時(shí)未執(zhí)行雙重核對(duì)；未交流患者重要信息。第三十八頁(yè)，共88頁(yè)。用藥錯(cuò)誤發(fā)生常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素因素1：醫(yī)院用藥管理系統(tǒng)不完善缺乏完善的雙檢查制度藥品存放不合理缺乏醒目的警示標(biāo)記識(shí)別病人方法不健全缺乏標(biāo)準(zhǔn)操作流程第三十九頁(yè)，共88頁(yè)。用藥錯(cuò)誤發(fā)生常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素因素2：醫(yī)護(hù)人員本身導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)護(hù)人員過(guò)于疲勞：劑量換算錯(cuò)誤醫(yī)務(wù)人員交流不充分：字跡潦草，語(yǔ)言表述不清工作環(huán)境不佳：光線(xiàn)缺乏導(dǎo)致劑量單位缺乏相關(guān)要學(xué)知識(shí)導(dǎo)致的用藥混淆第四十頁(yè)，共88頁(yè)。藥師執(zhí)行錯(cuò)誤未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤處方；藥師調(diào)配錯(cuò)誤，如藥品的劑型、規(guī)格、品種、給藥途徑、用藥時(shí)間、給藥速度配伍禁忌及發(fā)藥對(duì)象錯(cuò)誤；未按調(diào)劑制度或操作流程，沒(méi)有做到“四查十對(duì)〞，工作期間精力不集中，疲勞作業(yè)。第四十一頁(yè)，共88頁(yè)。第四十二頁(yè)，共88頁(yè)。第四十三頁(yè)，共88頁(yè)。用藥錯(cuò)誤發(fā)生常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素因素3藥師交待患者用法不明確；藥品劑量、用藥間隔、給藥途徑不適宜?；颊哂盟幰缽男圆粡?qiáng)致使服藥錯(cuò)誤；漏服藥品、飲食和生活方式與用藥沖突等第四十四頁(yè)，共88頁(yè)。案列分享藥名混淆嗎啡10mg/ml氫嗎啡酮10mg/ml

劑量關(guān)系：10mg氫嗎啡酮＝60mg嗎啡

2004年7月，69歲外傷患者用10mg嗎啡鎮(zhèn)痛，護(hù)士誤給氫嗎啡酮10mg，患者死亡。對(duì)策：護(hù)士站不許存放氫嗎啡酮藥房采購(gòu)2mg/支劑量加強(qiáng)培訓(xùn)第四十五頁(yè)，共88頁(yè)。用法錯(cuò)誤：83歲患者服用地爾硫卓80mg緩釋片形太大，自行咀嚼吞服患者死亡對(duì)策：加貼標(biāo)簽：整片吞服，不得咀嚼第四十六頁(yè)，共88頁(yè)。無(wú)視過(guò)敏史：

青霉素過(guò)敏患者服用阿莫西林大皰性表皮松懈癥〔剝脫性皮炎〕青霉素注射錯(cuò)床位病人造成死亡對(duì)策：皮試〔說(shuō)明書(shū)規(guī)定〕嚴(yán)格詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史第四十七頁(yè)，共88頁(yè)。無(wú)視過(guò)敏史目前門(mén)診藥房需做皮試的藥品：青霉素、注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉、注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀、注射用頭孢曲松鈉、阿莫西林克拉維酸鉀分散片、青霉胺。第四十八頁(yè)，共88頁(yè)。劑量錯(cuò)誤：

腎上腺素1:1000〔1mg/ml〕1:10000〔0.1mg/ml〕2004年6月導(dǎo)致以為16歲男孩死亡對(duì)策：濃度表示為%或mg第四十九頁(yè)，共88頁(yè)。未檢查裝置刻度：沙美特羅干粉噴劑刻度已為0，每日2次，每次1噴，5周，COPD加重，導(dǎo)致住院。對(duì)策：醫(yī)囑加注：檢查劑量刻度。第五十頁(yè)，共88頁(yè)。劑型用法不當(dāng)選用劑型與給藥途徑是否合理例如：甲硝唑片每次1片，每晚1次，塞入陰道，將甲硝唑片直接塞入陰道，雖然其主藥成分一樣但輔料、制備工藝、釋放方式等均不一樣，因崩解環(huán)境不同，藥物釋放時(shí)間和量也不同，且片劑硬大，有棱角會(huì)損傷黏膜，輔料可增加刺激性，且微生物檢驗(yàn)的要求也不同。第五十一頁(yè)，共88頁(yè)。劑量劑型用法不當(dāng)用病例：七歲癲癇患者，使用苯妥英鈉超劑量每日二次50mg出現(xiàn)雙影改每日三次50mg致患者昏迷血藥濃度測(cè)定50ug/ml第五十二頁(yè)，共88頁(yè)。給藥途徑錯(cuò)誤芐星青霉素注射液應(yīng)肌肉注射，醫(yī)師處方靜脈給藥，造成組織壞死。鏈霉素只能肌肉注射，計(jì)算時(shí)機(jī)對(duì)藥品的給藥途徑進(jìn)展限制。長(zhǎng)春新堿，應(yīng)張貼“僅限靜脈使用，其他給藥途徑將致命〞。只允許執(zhí)行甲氨蝶呤和阿糖胞苷鞘內(nèi)注射的醫(yī)囑。第五十三頁(yè)，共88頁(yè)。疑似重復(fù)用藥含有一樣化學(xué)成分的藥物結(jié)合應(yīng)用，易造成用藥物劑量累加、重復(fù)、過(guò)量給藥，發(fā)生藥物不良反響，藥物互相作用，甚至引起中毒。第五十四頁(yè)，共88頁(yè)。疑似重復(fù)用藥氨酚偽麻美芬片〔日片〕/氨麻美敏片和對(duì)乙酰氨基酚緩釋片結(jié)合應(yīng)用消化性潰瘍結(jié)合使用雷貝拉唑鈉腸溶片和埃索美拉唑鎂腸溶片硝苯地平緩釋片與硝苯地平控釋片結(jié)合應(yīng)用第五十五頁(yè)，共88頁(yè)。典型案例及分析29歲女性因面部痤瘡來(lái)某院皮膚科就診，醫(yī)師為她開(kāi)具了維A酸乳膏。患者取藥時(shí)，藥師向患者交待用藥本卷須知，得知該患者剛剛懷孕。藥師即聯(lián)絡(luò)醫(yī)師，治療藥品被調(diào)整。如何分析？

第五十六頁(yè)，共88頁(yè)。分析：維A酸可致胎兒畸形，其說(shuō)明書(shū)上標(biāo)注了“妊娠初期3個(gè)月婦女禁用〞。皮膚科醫(yī)師為注意到維A酸乳膏有妊娠禁忌證，與患者溝通時(shí)只關(guān)注疾病，而忽略了患者為育齡婦女這一點(diǎn)，未詢(xún)問(wèn)患者是否妊娠，導(dǎo)致處方選藥錯(cuò)誤。第五十七頁(yè)，共88頁(yè)。典型案例及分析14歲男性，因上呼吸道感染及扁桃體炎就診，順次靜滴3組液體，分別為甲硝唑100ml5%葡萄糖250ml+利巴韋林1.0g+阿米卡星，0.9%生理鹽水250ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0g+地塞米松5mg.在第3組液體輸注約5分鐘時(shí)，患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、四肢痙攣、口唇發(fā)紺、昏迷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

第五十八頁(yè)，共88頁(yè)。分析：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與氨基糖苷類(lèi)抗生素順次給藥易造成藥物在輸液管路中發(fā)生配伍禁忌。醫(yī)師對(duì)靜脈給藥這一高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)認(rèn)識(shí)缺乏。〔多種藥物要沖管更平安〕第五十九頁(yè)，共88頁(yè)。分析：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與氨基糖苷類(lèi)抗生素順次給藥易造成藥物在輸液管路中發(fā)生配伍禁忌。醫(yī)師對(duì)靜脈給藥這一高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)認(rèn)識(shí)缺乏?！捕喾N藥物要沖管更平安〕第六十頁(yè)，共88頁(yè)。典型案例及分析一例患者出院時(shí)，醫(yī)師為其開(kāi)具甲狀腺素片〔25mg/d),由于處方書(shū)寫(xiě)潦草，被誤讀并調(diào)劑成甲氨蝶呤。導(dǎo)致患者服藥后白細(xì)胞程度下降，后因感染死亡。如何分析？

第六十一頁(yè)，共88頁(yè)。典型案例及分析一例50歲婦女出現(xiàn)低血鉀所致心律失常，緣自醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄錯(cuò)誤，護(hù)士把洛賽克〔losec)誤寫(xiě)成呋塞米〔lasix)，并執(zhí)行了醫(yī)囑，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥。

第六十二頁(yè)，共88頁(yè)。分析：兩種藥品名稱(chēng)相似，因護(hù)士個(gè)人忽略，將醫(yī)囑錯(cuò)誤轉(zhuǎn)錄。工作流程中無(wú)人進(jìn)展再次核對(duì)，錯(cuò)誤一旦產(chǎn)生，很容易到達(dá)患者，導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤。第六十三頁(yè)，共88頁(yè)。存在說(shuō)明書(shū)禁忌用藥0歲患兒開(kāi)立復(fù)方磷酸可待因溶液，而說(shuō)明書(shū)規(guī)定2歲以下兒童不宜服用本品醫(yī)生為5歲患者開(kāi)立對(duì)乙酰氨基酚緩釋片，而說(shuō)明書(shū)不推薦12歲以下兒童使用本品。醫(yī)生為16歲患者開(kāi)立莫西沙星片，喹諾酮類(lèi)藥物，18歲以下患者禁用。第六十四頁(yè)，共88頁(yè)。存在說(shuō)明書(shū)禁忌用藥—干預(yù)措施與醫(yī)生進(jìn)展溝通，或者讓患者拿說(shuō)明書(shū)去修改處方，假設(shè)堅(jiān)持，醫(yī)生應(yīng)在處方上注明用藥理由，并簽字方可有效。第六十五頁(yè)，共88頁(yè)。其他〔合理性不確定〕開(kāi)立處方用法錯(cuò)誤例如：咪唑斯汀緩釋片用法：外用前列腺增生開(kāi)立環(huán)酯紅霉素片腦出血開(kāi)立谷維素片慢性化膿性鼻竇炎開(kāi)立法莫替丁片頭痛開(kāi)立甲磺酸倍他司汀片第六十六頁(yè)，共88頁(yè)。其他目的藥物配伍藥物互相作用妊娠期和哺乳期用藥兒童用藥……第六十七頁(yè)，共88頁(yè)。處方縮寫(xiě)引起過(guò)失：4U誤解為40huo44IU誤解為IV.5mg誤解為5mgHCL誤解為KCL25mg/10ml誤解為25mg110ml第六十八頁(yè)，共88頁(yè)。相似藥品總結(jié)1外觀(guān)易混淆2規(guī)格易混淆3名稱(chēng)易混淆第六十九頁(yè)，共88頁(yè)。用藥過(guò)失報(bào)告制度鼓勵(lì)報(bào)告過(guò)失非懲罰式經(jīng)歷分享流程優(yōu)化產(chǎn)品缺陷修正其他預(yù)防措施第七十頁(yè)，共88頁(yè)。用藥過(guò)失的防范措施1．建立非懲罰的平安文化和自愿報(bào)告體系：不良事件報(bào)告應(yīng)該是自愿的，是為進(jìn)步和學(xué)習(xí)。創(chuàng)造非懲罰的環(huán)境，鼓勵(lì)報(bào)告過(guò)失事故并對(duì)事件的原因進(jìn)展分析，從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)是防范同樣錯(cuò)誤再次發(fā)生的最好方法。第七十一頁(yè)，共88頁(yè)。2．開(kāi)展患者用藥教育’鼓勵(lì)患者參與用藥管理：患者用藥教育(patientmedicationeducation，PME)是指對(duì)患者進(jìn)展合理用藥指導(dǎo)，目的是增加患者用藥知識(shí)，預(yù)防藥品不良反響，進(jìn)步患者用藥的依從性，降低用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率。第七十二頁(yè)，共88頁(yè)。3．改善工作環(huán)境：增加人力配置、降低工作強(qiáng)度和工作壓力，還應(yīng)重視干擾和采光問(wèn)題。干擾可消耗前額葉皮層的可用資源，使人很難集中于手邊工作。藥物治療是一項(xiàng)要求精力高度集中的活動(dòng)。第七十三頁(yè)，共88頁(yè)。應(yīng)用技術(shù)來(lái)降低錯(cuò)誤造成的危害：標(biāo)準(zhǔn)化簡(jiǎn)潔明了改善信息溝通減少對(duì)人的警覺(jué)性依賴(lài)加強(qiáng)反響消除外觀(guān)類(lèi)同、讀音類(lèi)同的藥物包裝第七十四頁(yè)，共88頁(yè)。4．加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，完善用藥流程和標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)務(wù)人員的平安用藥培訓(xùn)也是預(yù)防用藥錯(cuò)誤的重要策略。隨著藥品品種和數(shù)量的不斷增加、新的信息技術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)務(wù)人員須不斷更新用藥相關(guān)知識(shí)。第七十五頁(yè)，共88頁(yè)。5．評(píng)估和采用信息化、自動(dòng)化技術(shù)：藥房機(jī)器人、自動(dòng)分配柜、條形碼掃描、具有臨床決策功能的計(jì)算機(jī)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)、臨床電子醫(yī)療管理記錄、智能泵等。第七十六頁(yè)，共88頁(yè)。應(yīng)用信息技術(shù)系統(tǒng)來(lái)保障用藥平安:

自動(dòng)配藥箱醫(yī)囑輸入計(jì)算機(jī)化藥房庫(kù)存和配藥施行條形碼施行智能泵電子用藥和床邊用藥驗(yàn)證系統(tǒng)第七十七頁(yè)，共88頁(yè)。分享經(jīng)歷教訓(xùn)然后將經(jīng)歷教訓(xùn)逐級(jí)分享： 科室會(huì)議(發(fā)生不良事件的科室) 患者平安指導(dǎo)委員會(huì) 醫(yī)療行政委員會(huì) 全體醫(yī)務(wù)人員會(huì)議在每個(gè)環(huán)節(jié)都要組織討論，舉一反三，討論是否適用于其他相關(guān)領(lǐng)域第七十八頁(yè)，共88頁(yè)。大多數(shù)研究說(shuō)明CPOE-CDSS可以顯著降低藥品過(guò)失發(fā)生率、改善處方行為、降低可預(yù)防的或嚴(yán)重的藥物不良事件、降低不合理的給藥劑量及不正確的給藥頻率等。CPOE-CDSS也會(huì)帶來(lái)它們自身的問(wèn)題，甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重不良事件。因此，仍需要大規(guī)模的研究來(lái)繼續(xù)驗(yàn)證CPOE-CDSS的有效性，并確定CPOE-CDSS成功施行的因素。第七十九頁(yè)，共88頁(yè)。藥品過(guò)失常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素因素4：患者的因素和藥品本身的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)步患者用藥平安意識(shí)高錳酸鉀外用片水合氯醛藥品本身可能具有高度風(fēng)險(xiǎn)治療窗窄過(guò)敏反響非線(xiàn)性動(dòng)力學(xué)第八十頁(yè)，共88頁(yè)。用藥過(guò)失的防范—醫(yī)生處