等級醫(yī)院評審標準解讀與迎檢要務

等級醫(yī)院評審標準解讀與迎檢要務一、標準解讀2主要內(nèi)容三、迎評要務四、學習體會二、復審意義

等級醫(yī)院評審：是醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院等級評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務達成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。一、標準解讀3第7章共計6節(jié)36條檢測指標本標準共計7章69節(jié)357條標準與檢測指標第1-6章共計63節(jié)321條583款標準,其中“核心條款”共33條，以“★”表達4——二級綜合醫(yī)院評審標準（2012版）三、可選標準項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批單項目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。一、基本標準項目適用于所有三級/二級綜合醫(yī)院5標準分類二、核心標準項目為保持醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到，必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心標準”6標準條款——二級醫(yī)院7條款評審結果標準8二級醫(yī)院達標標準9評審遵循PDCA原理●四個階段●八個步驟●七種工具10三個轉變?nèi)齻€提高3214561發(fā)展方式由規(guī)模擴張型向質(zhì)量效益型轉變管理方式由粗放式管理向科學精細化管理轉變投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設轉向擴大分配、提高醫(yī)務人員收入水平提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理提高效率，通過資源縱向流動提升服務體系整體績效提高待遇，通過改善醫(yī)務人員生活待遇調(diào)動醫(yī)務人員積極性評審方式——四個評價維度11《醫(yī)院評審申請書》《醫(yī)院自評報告書》《行政核查報告書》書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價社會評價病案首頁數(shù)據(jù)全部樣本分析質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）PDCA的程序化標準化管理個案與系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場評價患者滿意度測評職工滿意度測評12●評審申報材料：申報醫(yī)院應根據(jù)評審標準進行不少于6個月的自評，●不定期重點評價：結果及整改情況報告●評審周期內(nèi)接受省級以上衛(wèi)生計生部門對醫(yī)院的?？圃u價、技術評估等評價結果●接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設立的質(zhì)控中心檢查評價及整改情況●省衛(wèi)生計生委規(guī)定的其他內(nèi)容和項目●周期性評審（70%）+不定期評審（30%）●書面評價代表結果質(zhì)量1、書面評價132、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價不是隨機抽樣，而是整體樣本病案數(shù)據(jù)倍增，取用不盡不竭有效探索未知，改進質(zhì)量安全14153、現(xiàn)場評價方法16現(xiàn)場評審方式

人——操作者、服務者、家屬機——設施、設備、消防料——耗材、藥品、血液法——制度、常規(guī)、指南環(huán)——環(huán)境測——監(jiān)控方式17現(xiàn)場評審方式18現(xiàn)場評判原則1、先全部符合C、再考慮B、全符合B再考慮A2、自評A的條款必查3、涉及核心條款必查4、涉及安全條款必查5、根據(jù)病案首頁報告，找出聚焦點。如圍手術期死亡率、擇期手術死亡率、并發(fā)癥、重返手術室、當天再入院等；判斷是個案還是系統(tǒng)問題？6、以案例或事件為線索的現(xiàn)場個案追蹤與系統(tǒng)追蹤7、全面關注：人員、操作、制度、流程、材料、藥品、設備、環(huán)境8、注意收集典型案例

19現(xiàn)場追蹤檢查分組與條款分配公共條款如手衛(wèi)生、消防、醫(yī)用垃圾等，都涉及到第1-6章共63節(jié)321條583款標準204、社會評價——滿意度測評的三個特點●問卷條目設計以“二級醫(yī)院評審標準”條款為依據(jù)●以“患者”調(diào)查“患者”——由“醫(yī)院的患者與志愿者”擔當調(diào)查員●設置開放問卷發(fā)現(xiàn)醫(yī)院服務和管理中的問題21評審結果●評審結果：甲等、乙等、不合格●甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生計生委統(tǒng)一格式的等級證書及標識●等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書●衛(wèi)生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期●醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格●醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格●再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應處理●醫(yī)院評審結論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分22評審的幾點重要轉變1、運用追蹤方法學個案追蹤、系統(tǒng)追蹤評價2、從原來的分專業(yè)評審，轉變?yōu)獒t(yī)院整體評價3、由原來對結果采用千分制，轉變?yōu)閼肞DCA原理所體現(xiàn)的A、B、C、D231、評審最終結果評判●醫(yī)院總體管理的系統(tǒng)性，反應的及時性，問題解決的有效性，總體發(fā)展協(xié)調(diào)性●醫(yī)院各種管理信息整合能力及對對策支持能力●常態(tài)管理科學性、實效性及可預見性2、評審最終目的●使運動式管理、弄虛作假、評審后質(zhì)量滑坡等管理風險降到最低，為醫(yī)院提供公平、公正、正確評價，引導醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展小結

政府評審目的：1、醫(yī)院管理的抓手2、提升水平的利劍3、推進醫(yī)改的工具4、國際接軌的需要24二、復審意義25

醫(yī)院評審目的：1、以評促改、以評促建，促進醫(yī)院科學化管理2、保持（提升）醫(yī)院資質(zhì)，獲得有利發(fā)展空間3、同一基準縱橫比較，體現(xiàn)醫(yī)院管理水平二、復審意義1、醫(yī)院評審是醫(yī)院管理的抓手2、醫(yī)院評審標準使醫(yī)院管理規(guī)范3、等級達標工作是一項艱苦的創(chuàng)建過程4、等級達標工程是一項長期的基礎工程5、等級達標工程是一項院長的“一把手”工程6、一切從零做起，一切從現(xiàn)在做起，一切從點滴做起26如何看待等級復審？醫(yī)院視角文件規(guī)劃部分片段隨機突擊準備27如何看待等級復審？老評審患者視角管理落實全員全程短板常態(tài)管理新評審●迎接方針：以醫(yī)改為導向，以病人為中心，以迎檢為抓手，以PDCA為手段，實現(xiàn)醫(yī)院全面質(zhì)量管理的轉型升級與提質(zhì)增效●進行標準分解，明確職責任務●開展培訓工作，掌握標準方法（專班培訓、院長培訓、全院培訓）●做好迎評準備，狠抓以評促建●實施模擬評審，指出問題差距●建立運行機制，全面統(tǒng)籌協(xié)調(diào)28三、迎評要務291、建立運行機制，全面統(tǒng)籌協(xié)調(diào)專班二專班一專班三專班四專班五專班六專班七護理部感控辦門診辦院辦醫(yī)務科藥辦信息回訪設備科財務科物價審計農(nóng)合醫(yī)保網(wǎng)絡信息黨辦總務科保衛(wèi)科科教科宣教科人事科臨床、醫(yī)技主任、護士長、內(nèi)審員及質(zhì)控員

●評審工作與醫(yī)療安全、醫(yī)院發(fā)展的關系●臨床科室科內(nèi)人員職責分工30處理好兩個關系312、進行標準分解，明確職責任務一、共性評審工作即各臨床科室均需完成的評審工作，共分五類1、共性評審工作1：知曉熟悉類2、共性評審工作2：建立健全類3、共性評審工作3：培訓考核類4、共性評審工作4：落實執(zhí)行類5、共性評審工作5：記錄改進類32二、個性評審工作1、手術科室：手術治療與持續(xù)改進2、中醫(yī)科室：中醫(yī)管理與持續(xù)改進3、重癥醫(yī)學科：重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進4、手術麻醉科：麻醉管理與持續(xù)改進5、血液凈化中心：血液凈化管理與持續(xù)改進6、其他特殊診療管理：腦電圖/肌電圖/心電圖/內(nèi)鏡等7、康復治療管理與持續(xù)改進8、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進9、臨床檢驗管理與持續(xù)改進10、病理管理與持續(xù)改進11、輸血管理與持續(xù)改進

——共涉及14個臨床、醫(yī)技科室及相關職能科室2、進行標準分解，明確職責任務333、開展培訓工作，掌握標準方法追蹤方法學個案追蹤系統(tǒng)追蹤戴明環(huán)（PDCA）持續(xù)改進的利器343、開展培訓工作，掌握標準方法

某“腫瘤/住院/手術”患者必涉及的診療過程住院常規(guī)診療（醫(yī)療、護理、病案書寫）患者病情評估診療行為診療方案優(yōu)質(zhì)護理分級護理護理文件書寫跌倒、墜床、壓瘡風險評估與防范護理技術操作病歷書寫病案首頁填報病歷質(zhì)量監(jiān)控門診入院術前準備麻醉、手術術后診療出院353、開展培訓工作，掌握標準方法對1例腫瘤住院手術個案追蹤至少涉及340個評價點可能涉及458個評價點364、做好迎評準備，狠抓以評促建●建立組織網(wǎng)絡●廣泛宣傳培訓●組織自查自糾●邀請專家外評37等級評審迎評具體步驟基本條件領導決心全員共識全員參與核心團隊要點（科室、部門、醫(yī)院）解讀標準制定方案、整改提高、監(jiān)督檢查，系統(tǒng)分析、持續(xù)改進（PDCA循環(huán)）申請評審38思想動員：解決想做的問題能力建設：解決能做的問題——機構、培訓、自查、檢查、改進395、實施模擬評審，指出問題差距1）組織動員5）督導反饋2）學習標準6）持續(xù)改進3）完善制度7）查漏補缺4）培訓考核8）迎檢準備（一）如何評價復審1、是比較科學的一部標準，不注重規(guī)模，關鍵是管理。2、提現(xiàn)以患者為中心，關注質(zhì)量、安全、服務、績效、管理3、持續(xù)改進理念深入人心（等級評審、JCI評審）4、系統(tǒng)化的管理（垂直加水平管理）5、基于信息化的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（數(shù)據(jù)應用平臺建設）6、多種醫(yī)院管理工具的應用（平衡記分卡、品管圈、追蹤方法學、根因分析）7、實行醫(yī)院全面質(zhì)量控制，全員參與質(zhì)量安全管理

40四、學習體會

（二）啟示

重制度重數(shù)據(jù)