先天性巨細胞病毒感染例并相關知識解讀

先天性巨細胞病毒感染例并相關知識解讀先天性巨細胞病毒感染1例濟南市傳染病醫(yī)院二科沈睿醫(yī)生姓名：科室：醫(yī)院：職稱：患者根本信息患者女，3個月21天，因“皮膚黃染、尿色加深3月余，發(fā)熱伴咳嗽20天〞于2021-08-11入院。3月前就診于當?shù)蒯t(yī)院，化驗肝功提示轉氨酶、膽紅素升高及尿CMVDNA陽性，對癥治療〔具體用藥不詳〕，20天來反復發(fā)熱，體溫波動在37.5℃-38.0℃之間，不伴畏寒、寒戰(zhàn)，有間歇性咳嗽、無咳痰，不伴喘憋?；純簾o嘔吐、腹脹及抽搐等，精神一般，吃奶較差，大便為偶有發(fā)白，無粘液膿血便。出生后4天出現(xiàn)“臍疝〞，就診于當?shù)貎嚎漆t(yī)院，未予特殊處理。G3P3，足月順產，出生時體重4.2kg，出生后曾喂母乳半月余，后改為人工喂養(yǎng)，未添加輔食。其母親3月前同時于當?shù)蒯t(yī)院查出血液以及乳汁CMVDNA陽性。T：37.9℃，W：8kg，全身皮膚黏膜及鞏膜重度黃染，未見皮疹、出血點。心臟聽診無異常。腹飽滿，臍部膨出，內容物可還納。腹肌無緊張，肝于肋緣下可觸及，脾于肋緣下未及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。入院后體格檢查一、化驗：三大常規(guī)：血常規(guī)：WBC16.47×10?9/L，NEU8.09×10?9/L，L0.15％，N48.3％，Hb118g／L，PLT209×10?9／L；大便常規(guī)：便隱血：弱陽性；尿常規(guī)：尿膽原正常，尿膽紅素++。鐵蛋白：590.8ng/ml〔13-160ng/ml〕；C反響蛋白：28.7mg/L〔0.068-8.2mg/L〕生化指標：均正常范圍。自身免疫指標：均為陰性。入院后化驗及影像學檢查乙肝外表抗原、丙肝抗體、甲肝抗體、戊肝抗體：均為陰性。EBV早期抗原-IgG：陰性；EBV細胞病毒抗體IgM：陰性；EBV-DNA：陰性CMV衣殼抗原-IgG：陽性；CMV衣殼抗原-IgM：陽性；CMV核抗原-IgG陽性CMV-DNA定量：1.35×10?5copies/ml二、影像學檢查：腹部B超：實體膽囊，脾大，腹水胸部CT平掃：符合支氣管肺炎CT表現(xiàn)上腹部CT平掃：肝大、少量腹水；符合臍疝的表現(xiàn)一、病例特點：患兒女，3個月21天，其母親為CMV攜帶者，出生后有〞臍疝“。皮膚黃染、尿色加深3個月余，發(fā)熱伴咳嗽20天。查體：T：37.9℃，全身皮膚黏膜及鞏膜重度黃染，腹飽滿，臍部膨出，內容物可還納。化驗及影像學檢查：肝功異常，血CMVDNA1.35×10?5copies/ml，出生20天時查尿CMVDNA陽性，CMV-IgG、IgM陽性，胸部CT提示支氣管肺炎。二、診斷：3.巨細胞病毒性肺炎4.臍疝初步診斷初步診斷三、鑒別診斷：嗜肝病毒性標志物均為陰性，可除外甲、乙、丙、戊等型病毒性肝炎；無特殊用藥史，可除外藥物性肝損害；免疫球蛋白水平略低，多種自身抗體均陰性，可除外自身免疫性肝??；超聲顯像無膽管狹窄或擴張等跡象，可除外膽道梗阻；血清銅藍蛋白正常，無神經系統(tǒng)病癥，可除外肝豆狀核變性〔Wilson病〕；EB病毒抗體為陰性，可排除傳染性單核細胞增多癥。關于CMV1.屬于人類皰疹病毒5型[1]2.感染后可侵及各個組織器官：肺、視網膜、泌尿生殖系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)、肝臟、血液系統(tǒng)及胃腸道系統(tǒng)[1]。3.流行情況：安康人群血清學80%-100%抗體陽性，興旺國家約20%幼兒出生之前接觸過CMV，開展中國家感染率更高，非洲可接近100%[1]。來自于美國的一項統(tǒng)計顯示[2]：〔1〕孕婦原發(fā)性CMV感染的發(fā)病率——0.7-1.4%；〔2〕孕婦發(fā)生CMV原發(fā)性感染后，宮內胎兒感染率——30-40%；〔3〕新生兒先天性CMV感染的發(fā)病率——0.2%-2.0%〔平均0.64%〕[3]1.陳灝珠.實用內科學.人民衛(wèi)生出版社.2.WilliamD.M.,WendyvanZuylen.Congenitalcytomegalovirusinfectioninpreganancyandtheneonate:consensusrecommendationsforprevention,diagnosis,andtherapy.LancetInfectDis2021.PublishedonlineMarch10,2021.3.ManicklalS,EmeryVC,GuptaRK.The“silent〞globalburdenofcongenitalcytomegalovirus.ClinMicrobiolRev2021;26;86-102.關于CMV4.感染途徑[1]：宮內感染、圍生期感染〔宮頸分泌物、乳汁〕、接觸傳染〔唾液、尿、眼淚〕、輸血及器官移植、性交傳播。5.CMV感染的實驗室檢查[2]：〔1〕抗原pp65；〔2〕抗體IgM、IgG、；〔3〕CMVDNA實時定量PCR檢測：血、尿、唾液、羊水、乳汁、宮頸分泌物、眼淚等。假陰性1.陳灝珠.實用內科學.人民衛(wèi)生出版社.2.方峰，董永綏.巨細胞感染診斷方案.中華醫(yī)學會兒科學分會感染消化學組.1999,37〔7〕：441.先天性CMV病毒感染臨床表現(xiàn)無病癥先天性CMV感染沒有明顯異常提示患有先天性巨細胞病毒病，且聽力正常。無病癥先天性CMV感染僅合并感覺神經性聽力損失是指沒有明顯異常表現(xiàn)提示先天性巨細胞病毒病，但是存在感覺神經性聽力損失。輕度病癥表現(xiàn)的先天性巨細胞病毒病可能出現(xiàn)一個或兩個先天性CMV感染的獨立表現(xiàn)，病癥輕微且為一過性〔如輕度肝腫大、單純血小板計數(shù)偏低或僅谷丙轉氨酶水平升高〕。這些表現(xiàn)可能與更嚴重的表現(xiàn)重疊，但區(qū)別是上述表現(xiàn)單獨出現(xiàn)。中度至重度病癥表現(xiàn)的先天性巨細胞病毒病因先天性CMV感染出現(xiàn)多種表現(xiàn)：血小板減少、瘀點、肝腫大、脾腫大、胎兒宮內生長受限、肝炎〔轉氨酶或膽紅素水平升高〕、肺炎；或中樞神經系統(tǒng)受累，如：小頭畸形、影像學發(fā)現(xiàn)異常符合CMV中樞神經系統(tǒng)疾病表現(xiàn)〔腦室擴大、腦內鈣化、腦室周圍回聲、腦皮層畸形或小腦畸形〕、相對于年齡的異常腦脊液指數(shù)、脈絡膜視網膜炎、感覺神經性聽力損失或在腦脊液中檢出CMVDNA。Congenitalcytomegalovirusinfectioninpreganancyandtheneonate:consensusrecommendationsforprevention,diagnosis,andtherapy.LancetInfectDis2021.PublishedonlineMarch10,2021.CMV病毒感染的診斷1.孕婦：當孕婦出現(xiàn)流感樣病癥〔通常為發(fā)熱、疲勞和頭痛〕時，如果無法用其他感染解釋，或影像學檢查〔超聲或MRI〕提示胎兒發(fā)生CMV感染，應對孕婦進展CMV血清學檢測〔CMV特異性IgG、IgM和IgG抗體親和力檢測〕或者CMVDNA檢測。2.胎兒：在妊娠20～21周〔21周前羊水檢測的敏感度及特異性較低〕以后，可通過檢測羊水CMV〔敏感度78%-98%〕確診胎兒感染。3.新生兒：診斷新生兒先天性CMV感染的方法為：在出生后最初3周內，采用實時定量PCR方法檢測新生兒唾液、尿液或兩者同時檢測，優(yōu)選唾液為檢測樣本。Congenitalcytomegalovirusinfectioninpreganancyandtheneonate:consensusrecommendationsforprevention,diagnosis,andtherapy.LancetInfectDis2021.PublishedonlineMarch10,2021.先天性CMV感染的治療1.胎兒：不應常規(guī)給予免疫球蛋白治療，不建議在妊娠期常規(guī)抗病毒治療胎兒CMV感染。2.新生兒：早診斷、早治療。中度至重度病癥的先天性CMV感染——推薦纈更昔洛韋治療6個月治療開場時間：出生后最初一個月進展治療。用藥用法用量：纈更昔洛韋16mg/kgpobid?；蚋袈屙f:誘導期：5mg/kg,q12h,ivdrip，2W,維持期5mg/kg,qd,ivdrip.治療時間：時長不超過6個月〔治療旨在改善聽力或發(fā)育結局〕無病癥的先天性CMV感染——不應對進展抗病毒治療僅合并感覺神經性聽力損失的無病癥先天性CMV、表現(xiàn)輕度病癥的先天性CMV感染——不常規(guī)推薦用抗病毒治療消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝功能、中樞和周圍神經系統(tǒng)等副作用Congenitalcytomegalovirusinfectioninpreganancyandtheneonate:consensusrecommendationsforprevention,diagnosis,andtherapy.LancetInfectDis2021.PublishedonlineMarch10,2021.1.護理：一級護理，人工喂養(yǎng)。2.隔離，切斷感染傳播途徑〔衣物、個人用品隔離、手衛(wèi)生〕。3.抗病毒：誘導期：更昔洛韋5mg/kg,q12hivdrip4.肝臟炎癥：復方甘草酸單銨、多烯磷脂酰膽堿、復原性谷胱甘肽保肝抗炎治療。5.低白蛋白血癥：連續(xù)輸注人血白蛋白改善低白蛋白血癥。6.臍疝：加強護理，必要時兒外科就診。初步治療方案2021年08月17日血常規(guī)：WBC13.55×10?9/L，NEU7.15×10?9/L，L38.5％，N52.8％，Hb105g／L，PLT232×10?9／L；肝功能：ALT253U/L、AST374U/L、GGT1872U/L、ALP697U/L、TBIL539.5μmol/L、DBIL331.1μmol/L、IBIL208.4μmol/L、TP50.8g/L、ALB28.2g/L、GLB22.6g/L，PTA：39%腫瘤標志物：AFP：568.48ng/ml，異常凝血酶原：1596mAU/mL生化檢查：正常范圍。心肌酶譜：羥丁氨酸脫氫酶：212肌酸激酶：43肌酸激酶同工酶：15.4乳酸脫氫酶：327治療過程中復查2021年08月23日患兒仍有間歇性低熱，無咳嗽、咳痰，攝食量略減少，尿色仍加深，尿量正常，無腹痛、腹瀉。血常規(guī)：WBC26.36×10?9/L，NEU12.81×10?9/L，L11.76％，N48.6％，Hb110g／L，PLT282×10?9／L；凝血四項：PTA:42%生化檢查：正常范圍。心肌酶譜：羥丁氨酸脫氫酶：198肌酸激酶：56肌酸激酶同工酶：39.9乳酸脫氫酶：311治療過程中復查出院及隨訪患兒病情無明顯改善，建議繼續(xù)住院治療，但應患兒家屬要求于2021年8月23日出院。討論1.預防：無有效疫苗，有免疫球蛋白。目前對于孕婦使用免疫球蛋白能否降低先天性CMV病毒感染的發(fā)病率這一結論存在爭議。對于CMV感染的孕婦，不建議用免疫球蛋白來預防胎兒先天性巨細胞病毒感染，也不建議通過對孕婦的抗CMV治療來預防胎兒CMV感染。一項來自意大利的前瞻性研究說明：使用CMV特異性免疫球蛋白可以降低先天性CMV感染的風險。另一項來自于意大利的隨機、雙盲對照臨床試驗證實免疫球蛋白的使用并不能降低先天性CMV感染的風險。[7]一項II期臨床試驗說明，重組糖蛋白佐劑疫苗在1年內能夠有效預防50%的血清學陰性的育齡期婦女感染CMV。其平安性和有效性需要進一步III期臨床試驗證明。[7]Congenitalcytomegalovirusinfectioninpreganancyandtheneonate:consensusrecommendationsforprevention,diagnosis,andtherapy.LancetInfectDis2021.PublishedonlineMarch10,2021.討論2.預后[1]：大局部CMV感染出生時無病癥，12%-18%患者出現(xiàn)病癥、體征——黃疸、皮膚出血點、肝脾腫大、神經系統(tǒng)病癥、發(fā)育障礙等。在有臨床病癥的患兒中，約25%——遠期后遺癥〔視力、聽力障礙，發(fā)育緩慢〕＜30%——嚴重感染嬰兒死亡65%-85%存活者——可并發(fā)嚴重的神經系統(tǒng)后遺癥，如先天性聽力喪失1.AmericancollegeofObstetriciansandGynecologist.Practicebulletinno.151:cytomegalovirus,parvovirus,B19,varicellazoster,andtoxoplasmosisinpregnancy.ObstetGynecol,2021,125