常見(jiàn)腦損傷診斷治療座

常見(jiàn)腦損傷診斷治療座概述原發(fā)性腦損傷：指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷、主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷等。原發(fā)性腦損傷如果有癥狀或體征，是在受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)，并且不再繼續(xù)加重。繼發(fā)性腦損傷：指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。腦水腫繼發(fā)于腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫因顱骨、硬腦膜或腦的出血而形成。與原發(fā)性腦損傷可相伴發(fā)生，也可單獨(dú)發(fā)生；繼發(fā)性腦損傷因產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高或腦壓迫而造成危害。2/2/2023概述同樣的癥狀或體征，如果不是在受傷當(dāng)時(shí)出現(xiàn)，而是在傷后過(guò)一段時(shí)間(長(zhǎng)短依病變性質(zhì)和發(fā)展速度而定)出現(xiàn)，且有進(jìn)行性加重趨勢(shì)；或受傷當(dāng)時(shí)已出現(xiàn)的癥狀或體征，在傷后呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)，皆屬于繼發(fā)性腦損傷所致。臨床意義：前者無(wú)需開(kāi)顱手術(shù)，其預(yù)后主要取決于傷勢(shì)輕重；后者，尤其是顱內(nèi)血腫往往需及時(shí)開(kāi)顱手術(shù)，其預(yù)后與處理是否及時(shí)、正確有密切關(guān)系，尤其是原發(fā)性腦損傷并不嚴(yán)重者。2/2/2023原發(fā)性腦損傷2/2/2023腦震蕩1.頭部外傷史：排除TIA發(fā)作。2.主要癥狀：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，可為神志不清或完全昏迷，常為數(shù)秒或數(shù)分鐘，一般不超過(guò)半小時(shí)。清醒后大多不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況，稱(chēng)為逆行性遺忘。較重者在意識(shí)障礙期間可有皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各生理反射遲鈍或消失等表現(xiàn)，但隨著意識(shí)的恢復(fù)很快趨于正常。此后可能出現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，短期內(nèi)可自行好轉(zhuǎn)。2/2/2023腦震蕩3.查體：神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征。4.輔助檢查：CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。腦脊液檢查無(wú)紅細(xì)胞。如果CSF有紅細(xì)胞，可診斷為tSAH。2/2/2023腦挫裂傷

概念：腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整者；腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破壞，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(tSAH)。兩者常同時(shí)并存，臨床上又不易區(qū)別，故常合稱(chēng)為腦挫裂傷。

2/2/2023腦挫裂傷臨床意義：腦挫裂傷的繼發(fā)性改變腦水腫和血腫形成具有更為重要的臨床意義。前者通常屬于血管源性水腫，可于傷后早期發(fā)生，一般3—7天內(nèi)發(fā)展到高峰，在此期間易發(fā)生顱內(nèi)壓增高甚至腦疝。傷情較輕者，腦水腫可逐漸消退，傷灶日后可形成瘢痕、囊腫或與硬腦膜粘連，成為外傷性癲癇的原因之一。如蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連，影響腦脊液吸收，可形成外傷性腦積水。廣泛的腦挫裂傷可在數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。

2/2/2023腦挫裂傷－臨床表現(xiàn)

1．意識(shí)障礙受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)。意識(shí)障礙的程度和持續(xù)時(shí)間與腦挫裂傷的程度、范圍直接相關(guān)，絕大多數(shù)在半小時(shí)以上，重癥者可長(zhǎng)期持續(xù)昏迷。少數(shù)范圍局限的腦挫裂傷，如果不存在慣性力所致的彌散性腦損傷，可不出現(xiàn)早期意識(shí)障礙。2．局灶癥狀與體征受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)與傷灶相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征，如運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷出現(xiàn)錐體束征、肢體抽搐或偏癱，語(yǔ)言中樞損傷出現(xiàn)失語(yǔ)等。發(fā)生于“啞區(qū)”的損傷，則無(wú)局灶癥狀或體征出現(xiàn)。2/2/2023腦挫裂傷－臨床表現(xiàn)3．頭痛與惡心嘔吐可能與顱內(nèi)壓增高、植物神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血等有關(guān)，后者尚可有腦膜刺激征、腦脊液檢查有紅血球等表現(xiàn)。4．顱內(nèi)壓增高與腦疝為繼發(fā)腦水腫或顱內(nèi)血腫所致，使早期的意識(shí)障礙或癱瘓程度有所加重，或意識(shí)好轉(zhuǎn)、清醒后又變?yōu)槟：?，同時(shí)有血壓升高、心率減慢、瞳孔不等大以及錐體束征等表現(xiàn)。2/2/2023腦挫裂傷輔助檢查：顱腦CT：不僅可了解腦挫裂傷的具體部位、范圍(傷處表現(xiàn)為低密度區(qū)內(nèi)有散在的點(diǎn)、片狀高密度出血灶影)及周?chē)X水腫的程度(低密度影范圍)，還可了解腦室受壓及中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位等情況。

2/2/2023腦挫裂傷2/2/2023繼發(fā)性腦損傷2/2/2023概述顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見(jiàn)而且最危險(xiǎn)的繼發(fā)病變，每因診斷處理不及時(shí)而威脅病人生命。其發(fā)生率約占閉合性顱腦損傷的10%，但在重型頭外傷中幾乎有半數(shù)病人并發(fā)顱內(nèi)血腫。分類(lèi)：

1.按傷后至血腫癥狀出現(xiàn)的早遲可分為:

（1）急性血腫(3天內(nèi));

（2）亞急性血腫(4一21天);

（3）慢性血腫(22天以上)；

（4）另有遲發(fā)性血腫，系屬傷后首次CT檢查陰性，而后在復(fù)查CT時(shí)又發(fā)現(xiàn)血腫者。

2/2/2023概述2.根據(jù)血腫所在解剖部位不同又可分為;

（1）硬膜外血腫;

（2）硬膜下血腫;

（3）腦內(nèi)血腫；

（4）特殊部位血腫，如腦室內(nèi)血腫。危害：

顱內(nèi)血腫的主要危害，是壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝，危及病人生命。

2/2/2023硬膜外血腫2/2/2023硬膜外血腫硬腦膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，十分常見(jiàn)，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%左右，其中絕大部分屬急性血腫(86.2%)，次為亞急性(10.3%)，慢性較少(3.5%)。有學(xué)者又將傷后3—24小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)腦疝的顱內(nèi)血腫，稱(chēng)為特急型血腫。

2/2/2023硬膜外血腫傷因：

典型的急性硬腦膜外血腫常見(jiàn)于青壯年男性顱骨線(xiàn)形骨折病人，以額顳部和頂顳部最多，這與顳部（翼點(diǎn)）含有腦膜中動(dòng)、靜脈，又易為骨折所撕破有關(guān)。特別是發(fā)展急速的硬腦膜外血腫，其出血來(lái)源多屬動(dòng)脈（腦膜中動(dòng)脈）損傷所致。血腫迅猛增大，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)引起腦疝，威脅病人生命。

2/2/2023硬膜外血腫若出血源于靜脈。如硬腦膜靜脈、板障靜脈或靜脈竇，則病情發(fā)展稍緩，可呈亞急性或慢性病程。急性硬腦膜外血腫在枕部及顱底較少，因該處硬膜與顱骨貼附較緊，且常屬靜脈性出血。2/2/2023硬膜外血腫病理：

血腫的大小與病情的輕重關(guān)系密切，愈大愈重。不過(guò)出血速度更為突出，往往小而急的血腫早期即出現(xiàn)腦壓迫癥狀，而出血慢的血腫，則于數(shù)日甚至數(shù)周，始表現(xiàn)出顱內(nèi)壓增高。2/2/2023硬膜外血腫位于半球凸面的急性血腫，常向內(nèi)向下推壓腦組織，使顳葉內(nèi)側(cè)的海馬及鉤回突向小腦幕切跡緣以下，壓迫大腦腳，動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈，并影響腦橋靜脈及巖上竇的回流，稱(chēng)為小腦幕切跡疝。

2/2/2023硬膜外血腫癥狀與體征

硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同，但從臨床特征看，仍有一定規(guī)律及共性，即昏迷--清醒--再昏迷?，F(xiàn)以幕上急性硬腦膜外血腫為例，概述如下:

一、意識(shí)障礙:

由于原發(fā)性腦損傷程度不一，這類(lèi)病人的意識(shí)變化，有三種不同情況:

①原發(fā)性腦損傷較輕，傷后無(wú)原發(fā)昏迷，至顱內(nèi)血腫形成后，始出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高及意識(shí)障礙，這類(lèi)病人容易漏診。

2/2/2023硬膜外血腫②原發(fā)性腦損傷略重，傷后曾一度昏迷，隨后即完全清醒或有意識(shí)好轉(zhuǎn)，但不久又再次陷人昏迷狀態(tài)，這類(lèi)病人即所謂典型病例，容易診斷。

③原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重，傷后持續(xù)昏迷，且有進(jìn)行性加深表現(xiàn)，顱內(nèi)血腫的征象常被原發(fā)性腦挫裂傷或腦干損傷所掩蓋，較易誤診。

2/2/2023硬膜外血腫二、顱內(nèi)壓增高:

隨著顱內(nèi)壓增高，病人常有頭疼、嘔吐加劇，躁動(dòng)不安和四曲線(xiàn)的典型變化，即Cushing’s反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應(yīng)，等到衰竭時(shí)，則血壓下降、脈博細(xì)弱及呼吸抑制。

2/2/2023硬膜外血腫三、神經(jīng)系統(tǒng)體征:

單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)受損體征。僅在血腫形成壓迫腦功能區(qū)時(shí)，才有相應(yīng)的陽(yáng)性體征。當(dāng)血腫不斷增大引起顳葉鉤回疝時(shí)，病人則不僅有意識(shí)障礙加深，生命體征紊亂，同時(shí)將相繼出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體偏癱等典型征象。2/2/2023硬膜外血腫輔助檢查：

顱腦CT：方便快捷。

2/2/2023硬膜外血腫核磁共振：檢查時(shí)間長(zhǎng)，不適合急癥患者使用。2/2/2023硬膜外血腫診斷與鑒別幕上急性硬膜外血腫的早期診斷，應(yīng)判定在顳葉鉤回疝征象之前，而不是昏迷加深、瞳孔散大之后。故臨床觀察殊為重要、當(dāng)病人頭痛嘔吐加劇、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈壓差加大及/或出現(xiàn)新的體征時(shí)，即應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)血腫，及時(shí)給予必要的影像學(xué)檢查，如CT掃描。

2/2/2023硬膜外血腫顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征為：

①意識(shí)障礙程度逐漸加深；②顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)壓力在2.7kPa(270mmH2O)以上，并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)；③有局灶性腦損害體征；④尚無(wú)明顯意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上者＞40ml，幕下者＞10ml)，或血腫雖不大但中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位明顯(移位＞1cm)、腦室或腦池受壓明顯者；⑤在非手術(shù)治療過(guò)程中病情惡化者。顳葉血腫因易導(dǎo)致小腦幕切跡疝。手術(shù)指征應(yīng)放寬；硬腦膜外血腫因不易吸收，也應(yīng)放寬手術(shù)指征。2/2/2023硬膜外血腫2/2/20232/2/2023硬膜下血腫2/2/2023硬膜下血腫硬腦膜下血腫是顱腦損傷常見(jiàn)的繼發(fā)損害。由于出血來(lái)源的不同又分為復(fù)合型硬腦膜下血腫與單純型硬腦膜下血腫。按臨床病程表現(xiàn)快慢又分為急性和亞急性硬膜下血腫，慢性硬膜下血腫。2/2/2023硬膜下血腫急性和亞急性硬腦膜下血腫

急性（3天內(nèi)）硬腦膜下血腫發(fā)生率最高占70%，亞急性（4一21天)約占5%。兩者致傷因素與出血來(lái)源基本相同，均好發(fā)于額顳頂區(qū)。臨床病程發(fā)展的快慢，則據(jù)腦原發(fā)損傷的輕重、出血量及個(gè)體代償能力的不同而異。2/2/2023硬膜下血腫(1)傷因與病理

急性和亞急性硬腦膜下血腫都是由腦挫裂傷皮質(zhì)血管破裂引起出血，故均屬?gòu)?fù)合型硬膜下血腫，所不同者，僅是病程急緩上略有差異而已。兩者致傷因素和損傷病理亦雷同。2/2/2023硬膜下血腫（2）癥狀與體征急性者大多為復(fù)合型硬腦膜下腫，故臨床表現(xiàn)酷似腦挫裂傷，所不同的是進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高更加顯著。病人傷后意識(shí)障礙較為突出，常表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷，并有進(jìn)行性惡化，較少出現(xiàn)中間清醒期。

亞急性者，由于原發(fā)性腦挫裂傷較輕，出血速度稍緩，故血腫形成至腦受壓的過(guò)程略長(zhǎng)，使顱內(nèi)容積代償力得以發(fā)揮。2/2/2023硬膜下血腫顱內(nèi)壓增高癥狀

急性者，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙加深，生命體征變化突出，同時(shí)，較早出現(xiàn)小腦幕切跡疝的征象;

亞急性者，則往往表現(xiàn)頭疼、嘔吐加劇、躁動(dòng)不安及意識(shí)進(jìn)行性惡化，至腦疝形成時(shí)即轉(zhuǎn)人昏迷。局灶性體征

傷后早期可因腦挫裂傷累及某些腦功能區(qū)，傷后即有相應(yīng)的體征，如偏癱、失語(yǔ)、癲痛等;若是在觀察過(guò)程中有新體征出現(xiàn)，系傷后早期所沒(méi)有的或是原有的陽(yáng)性體征明顯加重等，均應(yīng)考慮顱內(nèi)繼發(fā)血腫的可能。2/2/2023硬膜下血腫(3)診斷

a.外傷史；

b.查體：昏迷、病理征等；

c.輔助檢查:

*CT掃描，主要輔助檢查，既可了解腦挫裂傷情況，又可明確有無(wú)硬腦膜下血腫;

*顱骨X線(xiàn)平片：約有半數(shù)病人可出現(xiàn)骨折，但定位意義沒(méi)有硬膜外血腫重要，只能用作分析損傷機(jī)理的參考;

*磁共振成像(MRI)不僅能直接顯示損傷程度與范圍的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)對(duì)處于CT等密度期的血腫有獨(dú)到的效果。2/2/2023硬膜下血腫（4）治療與預(yù)后急性硬腦膜下血腫病情發(fā)展急重，尤其是特急性病例，死亡率高達(dá)50%-80%。一經(jīng)診斷，刻不容緩，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，盡早施行手術(shù)治療。亞急性硬腦膜下血腫中，有部分原發(fā)性腦損傷較輕，病情發(fā)展較緩的病例，亦可在嚴(yán)密的顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下或CT掃描動(dòng)態(tài)觀察下，采用非手術(shù)治療獲得成功。但治療過(guò)程中如有病情惡化，即應(yīng)改行手術(shù)冶療，任何觀望、猶豫都是十分危險(xiǎn)的。

2/2/2023硬膜下血腫慢性硬膜下血腫

慢性硬腦膜下血腫系屬頭傷后3周以上始出現(xiàn)癥狀，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫。好發(fā)于小兒及老年人，占顱內(nèi)血腫的10%，為硬腦膜下血腫的25%,其中雙側(cè)血腫的發(fā)生率高達(dá)14.8%，本病頭傷輕微。起病隱襲，臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特征，容易誤診。從受傷到發(fā)病的時(shí)間，一般在1一3個(gè)月，文獻(xiàn)中報(bào)告有長(zhǎng)達(dá)34年之久者。2/2/2023硬膜下血腫傷因絕大多數(shù)都有輕微頭部外傷史，尤以老年人額前或枕后著力時(shí)，腦組織在顱腔內(nèi)的移動(dòng)度較大，最易撕破自大腦表面匯人上矢狀竇的橋靜脈，其次靜脈竇、蛛網(wǎng)膜?；蛴材は滤鍪軗p出血。對(duì)慢性硬膜下血腫擴(kuò)大的原因，過(guò)去認(rèn)為血腫腔內(nèi)高滲透壓造成，現(xiàn)已被否定。目前多數(shù)研究證明，促使血腫不斷擴(kuò)大，與病人腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機(jī)制障礙等因素有關(guān)。2/2/2023硬膜下血腫病理

慢性硬腦膜下血腫的致病機(jī)理主要在于：占位效應(yīng)引起顱內(nèi)高壓，局部腦受壓，腦循環(huán)受阻、腦萎縮及變性，且癲癰發(fā)生率高達(dá)40%。為期較久的血腫，其包膜可因血管栓塞、壞死及結(jié)締組織變性而發(fā)生鈣化，以致長(zhǎng)期壓迫腦組織，促發(fā)癲痛，加重神經(jīng)功能缺失。2/2/2023硬膜下血腫癥狀與體征主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)功能障礙及精神癥狀，多數(shù)病人有頭疼、乏力、智能下降、輕偏癱及眼底水腫，偶有癲痛或卒中樣發(fā)作。老年人則以癡呆、精神異常和錐體束體征陽(yáng)性為多，易與顱內(nèi)腫瘤或正常顱壓腦積水相混淆。2/2/2023硬膜下血腫診斷由于這類(lèi)病人的頭部外傷往往輕微。出血緩慢，加以老年人顱腔容積的代償間隙較大，故常有短至數(shù)周、長(zhǎng)至數(shù)月的中間緩解期，可以沒(méi)有明顯癥狀。在臨床上懷疑此癥時(shí)，應(yīng)盡早施行輔助檢查，明確診斷。近年來(lái)依靠CT更提高了早期診斷水平。2/2/2023硬膜下血腫鑒別1、慢性硬腦膜下積液：又稱(chēng)硬病膜下水瘤，多數(shù)與外傷有關(guān)。鑒別主要靠CT或MR,否則術(shù)前難以區(qū)別。

2、正常顱壓腦積水與腦萎縮：影像學(xué)檢查都有腦室擴(kuò)大、腦池加寬及腦實(shí)質(zhì)萎縮，為其特征。2/2/20232/2/2023硬膜下血腫治療與預(yù)后

一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，即應(yīng)施行手術(shù)治療，而且首選的方法是①鉆孔引流，療效堪稱(chēng)滿(mǎn)意，如無(wú)其他并發(fā)癥，預(yù)后多較良好。②骨瓣開(kāi)顱慢性硬膜下血腫清除術(shù)：適用于包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫。2/2/2023急性硬膜下血腫轉(zhuǎn)為慢性血腫1例2/2/2023慢性硬膜下血腫一例2/2/2023硬膜下血腫術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的處理無(wú)論是鉆孔沖洗引流還是開(kāi)顱手術(shù)切除，都有血腫復(fù)發(fā)的問(wèn)題。常見(jiàn)的復(fù)發(fā)原因有：老年病人腦萎縮，術(shù)后腦膨起困難；血腫包膜堅(jiān)厚，硬膜下腔不能閉合；血腫腔內(nèi)有血凝塊未能徹底清除；新鮮出血而致血腫復(fù)發(fā)。因此，須注意防范，術(shù)后宜采用頭低位、臥向患側(cè)，多飲水。不用強(qiáng)力脫水劑，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充低滲液體;對(duì)包膜堅(jiān)厚或有鈣化者應(yīng)施行開(kāi)顱術(shù)予以切除。2/2/2023腦內(nèi)血腫2/2/2023腦內(nèi)血腫概述

腦內(nèi)血腫是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血腫，可發(fā)生在腦組織的任何部位，好發(fā)于額葉及顳葉前端，占全數(shù)的80%,其次是頂葉和枕葉約占10%左右，其余則分別位于腦深部、腦基底節(jié)、腦干及小腦內(nèi)等處。2/2/2023腦內(nèi)血腫急性及亞急性腦內(nèi)血腫外傷性腦內(nèi)血腫絕大多數(shù)均屬急性，少數(shù)為亞急性，特別是位于額、顳前份和底部的淺層腦內(nèi)血腫，往往與腦挫裂傷及硬腦膜下血腫相伴發(fā)，臨床表現(xiàn)急促。深部血腫多于腦白質(zhì)內(nèi)，系因腦受力變形或剪力作用致使深部血管撕裂出血而致，出血較少、血腫較小時(shí)，臨床表現(xiàn)亦較緩。血腫較大時(shí)，位于腦基底節(jié)、丘腦或腦室壁附近的血腫，可向腦室潰破造成腦室內(nèi)出血，病情往往重篤，預(yù)后不良。2/2/2023腦內(nèi)血腫（1）傷因外傷性腦內(nèi)血腫好發(fā)于額葉及顳葉，約占全數(shù)的80%,常為對(duì)沖性腦挫裂傷所致，其次是頂葉及枕葉，約占10%，系因直接打擊的沖擊傷或凹陷性骨折所引起，其余則為腦深部、腦干及小腦等處的腦內(nèi)血腫，為數(shù)較少。2/2/2023腦內(nèi)血腫（2）癥狀與體征腦內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)，依血腫