心肌梗死-臨床醫(yī)學(xué)-醫(yī)藥衛(wèi)生-專業(yè)資料

心肌梗死_臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

一、（冠心?。┒x冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?/p>

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱：冠心病，是指冠狀動脈粥樣硬化使管腔發(fā)生狹窄或堵塞以及冠狀動脈功能性的改變（痙攣），導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，亦稱為缺血性心臟病。二、冠心病的病因、病機(jī)

本病病因至今尚未完全清楚，但認(rèn)為與以下相關(guān)：年齡性別高血壓主要危險因素血脂異常吸煙糖尿病和糖耐量異常

肥胖缺少體力活動進(jìn)食過多的動物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格者次要危險因素：

血中同型半胱氨酸增高胰島素抵抗增強(qiáng)血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原體感染近年來發(fā)現(xiàn)的危險因素還有：發(fā)病機(jī)制示意圖一基本病因—冠狀動脈粥樣硬化

發(fā)病機(jī)制示意圖二三、冠心病臨床分型及臨床表現(xiàn)心絞痛型心肌梗塞型無癥狀性心肌缺血型心力衰竭和心律失常型猝死型臨床表現(xiàn)多種多樣，類型不同表現(xiàn)不同。臨床上最常見、最典型的為心絞痛，本節(jié)課主要講述冠心病中的心絞痛型。臨床表現(xiàn)為：胸骨后的壓榨感，悶脹感，伴隨明顯的焦慮，持續(xù)3到5分鐘，常發(fā)散到左側(cè)臂部，肩部，下頜，咽喉部，背部，也可放射到右臂。有時可累及這些部位而不影響胸骨后區(qū)。用力，情緒激動，受寒，飽餐等增加心肌耗氧情況下發(fā)作的稱為勞力性心絞痛，休息和含化硝酸甘油緩解。四、心絞痛型冠心病癥狀部位？性質(zhì)？誘因？持續(xù)時間？緩解方式？體征以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點(diǎn)：心絞痛型冠心病臨床表現(xiàn)識記要點(diǎn)心絞痛發(fā)作誘因立即休息,舌下含服硝酸甘油可緩解。心絞痛發(fā)作的處理：如果出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)想到心肌梗死的可能，立即就醫(yī)：含服硝酸甘油無效；心前區(qū)持續(xù)疼痛達(dá)半小時以上，甚至持續(xù)數(shù)小時；疼痛常放射至背部、左肩、上肢或咽喉部；常伴有胸悶、憋氣、大汗或?yàn)l死感；心率過快，過緩；心絞痛和急性心肌梗死的鑒別鑒別項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死一、疼痛

1、部位

2、性質(zhì)

3、誘因

4、時間

5、頻率

6、硝酸甘油療效二、血壓三、心電圖四、其它（發(fā)熱、白細(xì)胞增加、血沉增快、心肌酶增高）胸骨上、中段后面壓榨性、窒息性勞累、激動、受寒1-5分鐘頻繁發(fā)作顯著升高或無改變無變化或暫時變化無同左，或在上腹部同左，更劇烈少數(shù)小時或1-2天不頻繁較差常降低特異性、動態(tài)性變化常有五、其他類型冠心病心肌梗塞型：心肌梗塞又稱心肌梗死，是指急性、持續(xù)性缺血、缺氧（冠狀動脈功能不全）所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴白細(xì)胞增高、發(fā)熱、血沉加快，血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭等合并癥，?？晌＜吧?。梗塞發(fā)生前一周左右常有前驅(qū)癥狀，如靜息和輕微體力活動時發(fā)作的心絞痛，伴有明顯的不適和疲憊。梗塞時表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈壓迫感，悶塞感，甚至刀割樣疼痛，位于胸骨后，常波及整個前胸。心肌梗塞型冠心病常見并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂<1周，少見心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤5%～20%，可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎無癥狀性心肌缺血型：無癥狀型心肌缺血型冠心病患者與其它類型的冠心病患者之不同，在于并無臨床癥狀，但已有心肌缺血的客觀表現(xiàn)，即心臟已受到冠狀動脈供血不足的影響，它可能突然轉(zhuǎn)為心絞痛或心肌梗死，也可能逐漸演變?yōu)槿毖托募〔?，發(fā)生心力衰竭或心律失常，個別患者亦可能猝死。因此臨床上應(yīng)該要高度重視。而對于中年以上的人群，尤其有高血壓、高脂血癥、糖尿病和吸煙的人群，不應(yīng)該以為自己從未有過胸痛、胸悶，就不重視心電圖上的心肌缺血的表現(xiàn)。而應(yīng)該認(rèn)真對待，及時就醫(yī)。臨床醫(yī)師也應(yīng)該對此類人群行進(jìn)一步的認(rèn)真和及時的檢查，如放射性核素心肌顯像、超聲心動圖、經(jīng)皮選擇性冠脈內(nèi)造影等，以明確病變。心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心絞痛發(fā)作，以后由于病變廣泛，心肌廣泛纖維化，心絞痛表現(xiàn)逐漸減少到消失，卻出現(xiàn)了心力衰竭一系列臨床表現(xiàn)。猝死型：

冠心病患者突然發(fā)生的、毫無跡象的、不可預(yù)測的6個小時之內(nèi)的死亡即稱為猝死。六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖多排探測器螺旋X線計算機(jī)斷層顯像放射性核素檢查冠狀動脈造影靜息心電圖發(fā)作時心電圖24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時心電圖動態(tài)心電圖:記錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。3個“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時間1min，間隔時間1min七、診斷要點(diǎn)診斷仍有困難者，可考慮：

心電圖負(fù)荷試驗(yàn)Holter（24小時動態(tài)心電圖）冠狀動脈造影根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可診斷。八、治療要點(diǎn)發(fā)作期治療緩解期治療經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)外科治療運(yùn)動鍛煉療法

休息藥物治療擴(kuò)張冠狀動脈增加冠狀動脈血流量擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷

硝酸酯制劑①硝酸甘油：1－2min內(nèi)顯效②硝酸異山梨酯：2－5min顯效硝酸酯制劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑抗血小板藥物調(diào)整血脂藥物中醫(yī)中藥治療β受體阻滯劑作用降低血壓、減慢心率，減低心肌收縮力，降低心肌氧耗量注意事項(xiàng)小劑量開始，以免引起低血壓，停用時應(yīng)逐步減量，突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能

不宜應(yīng)用低血壓、支氣管哮喘、心動過緩、Ⅱ度或以上房室傳導(dǎo)阻滯

抗凝及抗血小板藥調(diào)脂藥降壓藥

九、冠心病的健康教育改善心血管危險因素、對心血管急癥的認(rèn)識、生活方式的調(diào)整、戒煙、對運(yùn)動有效性和危險性的認(rèn)識等。1、舉辦健康知識講座2、飲食指導(dǎo)減少攝入健康飲食3、心理指導(dǎo)：良好心態(tài)、克服焦慮和緊張有氧運(yùn)動溫馨提示運(yùn)動中如果出現(xiàn)心悸、胸悶、惡心等不適請立即停止所做的運(yùn)動。4、運(yùn)動指導(dǎo)抗阻運(yùn)動

合并高血壓的患者不提倡進(jìn)行上肢的抗阻運(yùn)動。溫馨提示