心臟外科護理查房

心臟外科護理查房患者基本信息姓名：某某某性別：女年齡：64歲科別：心臟外科床號：7床病情介紹患者因“活動后心慌胸悶不適3年余”入院。患者三年前無明顯誘因下活動后心慌胸悶加重一月。兩周前就診于我院心內(nèi)科，診斷“先天性心臟病，：主動脈瓣二葉畸形，心功能ⅳ級，肺部感染，2型糖尿病，膽囊結(jié)石伴膽囊炎，肝囊腫”給予抗感染，護肝，改善心功能，等對癥治療。為求進一步治療就診我科，收住我科，病程中咳嗽咳痰，飲食睡眠一般，既往無高血壓病史，糖尿病病史多年。

病情介紹患者2月18日行冠脈造影術(shù)，造影顯示左主干，左前降支和左回旋支及各分支無明顯狹窄。疾病概述主動脈瓣二瓣化畸形正常的主動脈瓣共有三個瓣膜。主動脈瓣先天性只有兩個瓣膜在人群中的發(fā)生率約為1%。常伴有主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全先天性心臟病病因主動脈瓣二瓣化是最常見的先天性主動脈瓣狹窄畸形，占50-60%主動脈二葉畸形可能出生時即伴有主動脈瓣狹窄，或無狹窄。由于瓣葉結(jié)構(gòu)異常，長期受到血流的不斷沖擊，易引起瓣膜增厚、鈣化、僵硬、纖維化，最終導(dǎo)致瓣膜狹窄除瓣葉數(shù)量變異外，常見瓣葉增厚、形態(tài)異常和瓣葉黏液樣變性等病理改變。臨床表現(xiàn)重度狹窄主要表現(xiàn)為心悸、乏力、頭暈，偶有暈厥和心絞痛癥狀。輕度狹窄中度狹窄輕度狹窄多無臨床癥狀。中度狹窄可表現(xiàn)為活動量增大時胸悶、氣短。重度狹窄常有胸痛、眩暈、暈厥和充血性心衰的癥狀。體征主動脈瓣區(qū)可聞及3/6級以上收縮期噴射性雜音。常伴收縮期震顫輔助檢查心臟超聲顯示：1）主動脈瓣先天性二葉式畸形主動脈瓣返流伴狹窄2）左心增大，左室增大，左室收縮，舒張功能減低LVEF42%3)二尖瓣返流（輕中度）輔助檢查盆腔彩超顯示2）膽囊結(jié)石，膽囊炎

1）肝囊腫

3）子宮生理性萎縮心電圖實驗室檢查2.72.112.22WBC

5.58RBC

4.68HGB133PLT

142K3.864.36AST102.7↑22ALT131.2↑47PT14.1INR1.28APTT31.80D-二聚體0.70↑GHB8.64↑五點血糖監(jiān)測表格空腹早餐后2h午餐后2h晚餐后2h晚上11h2.2410.011.012.97.42.255.510.29.210.96.92.266.810.07.87.76.12.275.58.36.87.46.72.285.49.36.310.25.93.15.89.57.89.06.53.25.212.68.714.46.43.35.09.2護理體檢一般情況：患者神志清楚，入院時T:36.3P:74R:20BP:120/44體重：53KG護理體檢術(shù)前體檢：皮膚黏膜未見黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，面頰緋紅，唇稍紺，頸靜脈充盈，胸廓對稱，兩肺呼吸音清晰，未聞羅音HR80次/分，律不齊，心間區(qū)可聞及Ⅲ/6級收縮期雜音，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及Ⅲ/6舒張期雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，腹水征（-），雙下肢輕度水腫。術(shù)后體檢：視觸叩聽治療原則強心、利尿、補鉀、補鐵、降糖對癥處理手術(shù)治療：主動脈瓣置換術(shù)。術(shù)前護理診斷知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識。

1活動無耐力:與心輸出量減少有關(guān)

2恐懼與焦慮：與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當(dāng)有關(guān)

4潛在病發(fā)癥：心律失常，低血糖，酮癥酸中毒，感染。5知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識護理目標(biāo)：知道疾病的相關(guān)知識以及自我監(jiān)測藥物不良反應(yīng)的方法護理措施：①告訴患者有關(guān)主動脈瓣二葉畸形的病因。以及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)及糖尿病的相關(guān)知識。②告知患者正確服用口服藥，并對藥物的副作用學(xué)會自我監(jiān)測。③指導(dǎo)患者配合各項檢查以及治療。④告訴患者絕對臥床的原因以及必要性。護理評價：患者了解疾病的相關(guān)知識及注意事項活動無耐力:與心輸出量減少有關(guān)

護理目標(biāo)：病人能做自己力所能及的活動護理措施：①評估患者過去和現(xiàn)在的活動型態(tài)。②鼓勵病人在床上進行主動或者被動的肢體活動。③與病人及家屬制定活動目標(biāo)和計劃。④如病人在活動中或者活動后出現(xiàn)心悸，心前區(qū)不適，呼吸困難，頭暈眼花，出汗，疲乏等現(xiàn)象時，應(yīng)停止活動并休息。⑤在病人活動耐力可及的范圍內(nèi)，鼓勵病人盡可能自理。護理評價：患者輕度活動時未出現(xiàn)胸悶，氣促.

恐懼與焦慮：與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)護理目標(biāo)：患者能積極配合手術(shù)治療護理措施：①熱情接待病人，妥善安置病人。②介紹床位醫(yī)生及責(zé)任護士，告知成功的病例和手術(shù)醫(yī)生的資歷。③對患者提出的問題給予及時的解答。④介紹同類病種的病友，相互交流。⑤加強護患溝通，樹立對抗疾病的信心。護理評價：患者能積極的接受手術(shù)及配合后續(xù)治療營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當(dāng)有關(guān)。護理目標(biāo)：住院期間患者多飲多尿癥狀緩解，血糖水平基本正常護理措施：①遵醫(yī)囑按時服用降糖藥。②給予糖尿病飲食指導(dǎo)，少食多餐，按時三餐。③監(jiān)測五點血糖，以免發(fā)生低血糖。④如果發(fā)生低血糖，應(yīng)立即采取措施，并通知醫(yī)生。護理評價：體重在正常范圍，血糖控制良好。潛在并發(fā)癥：心律失常，低血糖，酮癥酸中毒，感染護理目標(biāo)：患者無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能及時給予搶救治療護理措施：①及時巡視病房，觀察病情變化②觀察生命體征及測五點血糖。③指導(dǎo)病人加強皮膚護理。④注意休息，指導(dǎo)患者進食糖尿病飲食，告知患者及家屬低血糖反應(yīng)癥狀及出現(xiàn)低血糖時應(yīng)急處理措施。護理評價：術(shù)前未發(fā)生心律失常，低血糖，酮癥酸中毒，感染并發(fā)癥

術(shù)后護理診斷心律失常：與心臟手術(shù)電解質(zhì)紊亂有關(guān)

1疼痛：與手術(shù)切口和留置引流管有關(guān)

2低效性呼吸型態(tài)與應(yīng)用呼吸機、刀口疼痛、排痰無力有關(guān)

3生活自理能力下降：與術(shù)后臥床及留置引流管有關(guān)

4心輸出量減少：與體外循環(huán)心肌細(xì)胞受損有關(guān)

5術(shù)后護理診斷睡眠型態(tài)紊亂：與ICU特殊環(huán)境及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

6

有皮膚完整性受損的可能：與醫(yī)源性限制有關(guān)

7有感染的危險：于手術(shù)，各種留置管道有關(guān)

8知識缺乏：缺乏術(shù)后治療、用藥、管道知識、功能鍛煉、預(yù)防并發(fā)癥的知識。

9潛在并發(fā)癥：引流管脫落、心包填塞、出血、血栓、感染、酮癥酸中毒10心律失常：與心臟手術(shù)電解質(zhì)紊亂有關(guān)護理目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)心律失常及處理護理措施：①嚴(yán)密觀察生命體征。②按時做血清電解質(zhì)化驗，發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生，以糾正電解質(zhì)紊亂。③嚴(yán)格記錄24h尿量。④如有心律失常表現(xiàn)，遵醫(yī)囑用抗心律失常藥。護理評價：住院期間暫無心律失常發(fā)生。疼痛：與手術(shù)切口和留置引流管有關(guān)護理目標(biāo):疼痛感減輕或消失護理措施：①術(shù)前進行健康教育指導(dǎo)，提前告知病人術(shù)后相關(guān)事項，提高病人對疼痛的耐受性。②轉(zhuǎn)移病人對疼痛的注意力，鼓勵病人傾訴。③咳嗽咳痰囑病人用手輕按傷口處，疼痛時囑患者深呼吸。④根據(jù)患者主訴或疼痛評分，遵醫(yī)囑予止疼藥，如口服曲馬多、奇曼丁或肌注嗎啡等。護理評價：術(shù)后使用疼痛感較前緩解。低效性呼吸型態(tài)與應(yīng)用呼吸機、刀口疼痛、排痰無力有關(guān)護理目標(biāo):拔除氣管插管后，病人會做深呼吸功能訓(xùn)練及有效咳痰。護理措施：①術(shù)前教會病人如何有效咳嗽，用雙手掌按住切口兩側(cè)后咳嗽，減輕疼痛。②術(shù)后機械輔助通氣時，隨時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。③去除氣管插管后，協(xié)助病人排痰，使用震動排痰和翻身叩背。遵醫(yī)囑使用藥物祛痰。護理評價：病人順利拔氣管插管，能有效咳嗽排痰。生活自理能力下降：與術(shù)后臥床及留置引流管有關(guān)護理目標(biāo)：盡可能滿足患者生理和心理的需要護理措施：①協(xié)助其取舒適臥位，采取半臥位或半坐臥②保持床單位整潔，床單衣物隨臟隨換，濕掃床BID③保持病房安靜整潔，調(diào)節(jié)室溫在18-22℃，濕度在50-60％④妥善固定引流管，如氣管插管、心包、縱膈管、保留導(dǎo)尿管、有創(chuàng)動靜脈管。⑤重癥監(jiān)護協(xié)助生活護理，予口腔護理，會陰擦洗，溫水擦浴，協(xié)助進食。⑥多與患者交流，傾聽患者主訴，隨時滿足患者合理需求護理評價：患者生理和心理的需要基本得到滿足心輸出量減少：與體外循環(huán)心肌細(xì)胞受損有關(guān)護理目標(biāo)：心率、ART、CVP在正常范圍，尿量＞1ml/kg.h，末梢皮膚溫暖。

護理措施：①密切觀察患者的生命體征及CVP的變化②注意觀察引流量的情況。③遵醫(yī)囑予輸濃縮紅及血漿補充血容量。④嚴(yán)密觀察血管活性藥使用效果。⑤觀察末梢皮膚溫暖，必要時保暖護理評價：心率、

血壓CVP尿量在正常范圍內(nèi)皮膚溫暖。睡眠型態(tài)紊亂：與ICU特殊環(huán)境及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

護理目標(biāo)：病人睡眠型態(tài)恢復(fù)正常護理措施：①評估病人睡眠紊亂的原因，并予細(xì)心耐心的心理疏導(dǎo)②指導(dǎo)病人運用放松術(shù)，選擇合適的體位③營造舒適的睡眠環(huán)境④必要時遵醫(yī)囑給藥護理評價：病人能安靜持續(xù)入睡5小時左右有皮膚完整性受損的可能：與術(shù)后早期需臥床有關(guān)護理目標(biāo)：病人住院期間無皮膚破損護理措施：①應(yīng)用氣墊床,頭圈。②保持皮膚清潔干燥。③保證足夠營養(yǎng)的攝入。④班班交接皮膚情況。護理評價：病人住院期間皮膚完好無壓瘡發(fā)生有感染的危險：于手術(shù)，各種留置管道有關(guān)護理目標(biāo)：盡量避免感染，嚴(yán)格無菌操作。護理措施：①ICU消毒柜定時消毒，每天2小時Q12h

②按時進行切口換藥，保持敷貼的清潔和干燥。③嚴(yán)格執(zhí)行ICU無陪制度。限制人員進入。④加強營養(yǎng)。增強體質(zhì)，提高機體抵抗力。⑤遵醫(yī)囑予抗感染藥物。護理評價：住院期間暫無感染發(fā)生知識缺乏：缺乏術(shù)后治療、用藥、管道知識、功能鍛煉、預(yù)防并發(fā)癥的知識。護理目標(biāo)：病人能說出術(shù)后治療、管道護理、功能鍛煉、預(yù)防并發(fā)癥相關(guān)知識護理措施：①加強與患者的溝通，講解術(shù)后治療和護理的相關(guān)知識②教會患者引流管的護理如何防止引流管扭曲、受壓。③指導(dǎo)床上正確功能鍛煉的方法護理評價：患者能掌握一定的疾病相關(guān)知識潛在并發(fā)癥：引流管脫落護理目標(biāo)：未發(fā)生非計劃性拔管護理措施：①加強宣教，取得病人配合②引流管妥善固定，以防滑脫，病人活動時勿將引流管拉脫③適當(dāng)使用約束帶，必要時鎮(zhèn)靜④班班交接管道刻度。護理評價：患者配合治療，未發(fā)生意外拔管潛在并發(fā)癥：心包填塞護理目標(biāo)：患者術(shù)后未發(fā)生心包填塞護理措施：①嚴(yán)密觀察患者的病情變化，監(jiān)測心率、ART、CVP、尿量、末梢皮膚溫暖。②及時擠壓心包引流管，保持引流通暢③一旦出現(xiàn)，積極配合醫(yī)生搶救，并做好心包穿刺的準(zhǔn)備④清醒的患者，及時對病人行心理疏導(dǎo)，減輕病人的恐懼感護理評價：患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，術(shù)后心包縱隔引流液共潛在并發(fā)癥：出血護理目標(biāo)：患者術(shù)后未出現(xiàn)大出血護理措施：1、觀察術(shù)后出血情況：①引流量多且無血凝塊：魚精蛋白中和肝素不夠。②引流量多且有血凝塊：及時擠壓心包及縱膈引流管，防止心包填塞發(fā)生③檢查凝血功能

2、遵醫(yī)囑用止血藥及輸血漿和紅細(xì)胞和濃縮血小板。護理評價：術(shù)后引流液在正常范圍內(nèi)。潛在并發(fā)癥：血栓護理目標(biāo)：患者術(shù)后未出現(xiàn)血栓栓塞臨床表現(xiàn)，凝血時間在預(yù)期理想范圍（1.8-2.5）

護理措施：①觀察有無血栓和栓塞表現(xiàn)②遵醫(yī)囑使用抗凝藥③每天監(jiān)測APTT、PT-INR值調(diào)整抗凝藥的用量。護理評價：病人術(shù)后至今未發(fā)生血栓栓塞癥狀潛在并發(fā)癥