支氣管哮喘指南

支氣管哮喘防治指南〔〕魏朋華2016-6-6第一頁(yè)，共62頁(yè)。世界哮喘病日WorldAsthmaDay每年5月的第一個(gè)周二第二頁(yè)，共62頁(yè)。概述支氣管哮喘是常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病之一。近年來(lái)患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢(shì)。哮喘不能治愈，但通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的診斷和治療，特別是長(zhǎng)期管理，可以很好的控制哮喘，進(jìn)步患者的生活質(zhì)量。本指南是在我國(guó)2003年修訂的“支氣管哮喘防治指南〞的根底上，參照2006年版GINA〔全球哮喘防治創(chuàng)議〕，結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果重新修訂，為我國(guó)哮喘防治工作提供指導(dǎo)性文件。第三頁(yè)，共62頁(yè)。定義哮喘首先是一種慢性炎癥，這種炎癥由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和構(gòu)造細(xì)胞〔如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等〕和細(xì)胞組分參與。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反響性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等病癥，常在夜間和〔或〕清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。第四頁(yè)，共62頁(yè)。病因環(huán)境因素Allergens〔過(guò)敏原〕AirPollutants〔空氣污染〕Respiratoryinfections〔呼吸道感染〕Exercise〔運(yùn)動(dòng)〕Weatherchanges〔天氣變化〕Food,additives,drugs〔食物、添加劑、藥物〕第五頁(yè)，共62頁(yè)。第六頁(yè)，共62頁(yè)。第七頁(yè)，共62頁(yè)。臨床表現(xiàn)發(fā)病特征①發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重②時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。③季節(jié)性：常在特定的季節(jié)發(fā)生，根據(jù)過(guò)敏原而定。④可逆性：平喘藥通常可以緩解病癥，可有明顯的緩解期。不典型哮喘:發(fā)作性咳嗽和胸悶為主要表現(xiàn)?？人宰儺愋韵貝炞儺愋韵“Y典型的表現(xiàn)是發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇哮喘病癥可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管擴(kuò)張藥或自行緩解第八頁(yè)，共62頁(yè)。臨床表現(xiàn)體征：緩解期可無(wú)異常體征。發(fā)作期胸廓膨隆，叩診呈過(guò)清音，多數(shù)有雙肺可聞及廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)常有呼吸費(fèi)力、大汗淋漓、紫紺、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、心率增快。嚴(yán)重哮喘發(fā)作：哮鳴音消失。寂靜胸-病情危重。第九頁(yè)，共62頁(yè)。1、血液檢查,IgE測(cè)定，嗜酸性粒細(xì)胞增高2、痰液檢查：顯微鏡下可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞如合并呼吸道細(xì)菌感染，痰涂片革蘭染色、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室和其它檢查第十頁(yè)，共62頁(yè)。GlobalInitiativeforAsthma第一秒用力呼氣容積〔FEV1〕FEV1占預(yù)計(jì)值%<80%,FEV1/FVC<70%呼氣峰值流速〔PEF〕描繪PEF日夜變異的方法是計(jì)算PEF間差〔一天中PEF最大值和最小值的間差〕，可記錄為每天PEF平均值的百分比，并在1-2周之后計(jì)算PEF平均值〔稱之為日變異〕>20%3.肺功能檢查實(shí)驗(yàn)室和其它檢查第十一頁(yè)，共62頁(yè)。激發(fā)試驗(yàn)〔bronchialprovocationtest)目的：測(cè)定氣道反響性吸入組胺或乙酰膽堿適應(yīng)癥:FEV1>70%，非哮喘發(fā)作期定性判斷:FEV1下降>20%---陽(yáng)性第十二頁(yè)，共62頁(yè)。舒張?jiān)囼?yàn)〔bronchialdilationtest〕目的：測(cè)定氣流受限的可逆性吸入沙丁胺醇20分鐘后陽(yáng)性：FEV1增加>12%，且絕對(duì)值增加>200ml第十三頁(yè)，共62頁(yè)。4、動(dòng)脈血?dú)夥治鱿瓏?yán)重發(fā)作時(shí)可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于過(guò)度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒5、胸部X線檢查早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見(jiàn)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)；6、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)測(cè)定特異性IgE，過(guò)敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2～6倍實(shí)驗(yàn)室和其它檢查第十四頁(yè)，共62頁(yè)。診斷第十五頁(yè)，共62頁(yè)。哮喘的診斷AsthmaDiagnosis肺功能檢查診斷哮喘氣流受阻導(dǎo)致

的各種病癥GlobalInitiativeforAsthma第十六頁(yè)，共62頁(yè)。診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、有關(guān)。常見(jiàn)變應(yīng)原有花粉、動(dòng)物皮毛、異種蛋白、植株上的霉菌、藥物如阿司匹林、冷空氣等，有的青少年是在運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)哮喘。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3.上述病癥和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：1〕支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；2〕支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性FEV1〔1秒用力呼氣容積〕增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml；3〕PEF〔呼氣峰流速〕日內(nèi)〔或2周〕變異率≥20%。符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。第十七頁(yè)，共62頁(yè)。峰速儀類型第十八頁(yè)，共62頁(yè)。分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期〔acuteexacerbation〕、慢性持續(xù)期〔chronicpersistent〕和臨床緩解期〔clinicalremission〕。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和〔或〕不同程度地出現(xiàn)病癥〔喘息、氣急、胸悶、咳嗽等〕；臨床緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療病癥、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前程度，并維持3個(gè)月以上。第十九頁(yè)，共62頁(yè)。

分級(jí)主要用于治療前或初始治療時(shí)對(duì)嚴(yán)重程度的判斷。分級(jí)臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級(jí)）癥狀<每周1次，短暫出現(xiàn)；夜間哮喘癥狀≤每月2次；FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)（第2級(jí)）癥狀≥每周1次，但<每日1次，可能影響活動(dòng)和睡眠；夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次；FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20%～30%中度持續(xù)（第3級(jí)）每日有癥狀，影響活動(dòng)和睡眠；夜間哮喘癥狀≥每周1次，F(xiàn)EV160%～79%預(yù)計(jì)值或PEF60%～79%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)（第4級(jí)）每日有癥狀，頻繁出現(xiàn)；經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀；體力活動(dòng)受限；FEV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%第二十頁(yè)，共62頁(yè)?？刂瞥潭鹊姆旨?jí)

支氣管哮喘只有得到良好控制，才能減輕氣道重塑，預(yù)防出現(xiàn)肺心病、減少急性發(fā)作，所以需對(duì)控制程度進(jìn)展分級(jí)。完全控制(滿足以下所有條件)部分控制(在任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下1～2項(xiàng)特征)未控制(在任何1周內(nèi))白天癥狀無(wú)（或≤2次/周）>2次/周出現(xiàn)≥3項(xiàng)部分控制特征活動(dòng)受限無(wú)有夜間癥狀/憋醒無(wú)有需要使用緩解藥的次數(shù)無(wú)(或≤2次/周)>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正?；颉菡ｎA(yù)計(jì)值/本人最佳值的80%<正常預(yù)計(jì)值(或本人最佳值)的80%急性發(fā)作無(wú)≥每年1次在任何1周內(nèi)出現(xiàn)1次第二十一頁(yè)，共62頁(yè)。哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等病癥突然發(fā)生，或原有病癥急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情較重，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。第二十二頁(yè)，共62頁(yè)。臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加，常＞30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫乃至無(wú)脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)，＜10mmHg有，10～25mmHg有，＞25mmHg（成人）無(wú)，提示呼吸肌疲勞最初支氣管擴(kuò)張劑治療后PEF占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用持續(xù)時(shí)間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90≤90pH值正常正常正常降低

哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)第二十三頁(yè)，共62頁(yè)。危重哮喘的臨床表現(xiàn)休息時(shí)氣短，端坐呼吸有焦慮、煩躁,嗜睡或意識(shí)模糊呼吸頻率＞30次/min脈率＞120次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征哮鳴音響亮、彌漫,減弱、乃至無(wú)支氣管擴(kuò)張劑治療后無(wú)效第二十四頁(yè)，共62頁(yè)。并發(fā)癥(Complicatins)Pneumothorax氣胸Atelectasis肺不張Mediastinalemphysema縱膈氣腫Lunginfections肺部感染Emphsema肺氣腫Bronchiectasis支氣管擴(kuò)張Interstitialpneumonia間質(zhì)性肺炎Pulmonaryfibrosis肺纖維化

Pulmonaryheartdisease肺源性心臟?。茫希校牡诙屙?yè)，共62頁(yè)。治療(Treatment)

第二十六頁(yè)，共62頁(yè)。治療(Treatment)

1.不能根治2.長(zhǎng)期標(biāo)準(zhǔn)化治療使80%的患者到達(dá)良好或完全的臨床控制第二十七頁(yè)，共62頁(yè)。哮喘治療的進(jìn)展197519801985199019952000使用單一吸入器

吸入激素的根底上加用LA?AKipsetal,AJRCCM2000

Pauwelsetal,NEJM1997

Greeningetal,Lancet1994支氣管阻塞炎癥氣道重塑大量使用短效2受體沖動(dòng)劑害怕使用短效2受體沖動(dòng)劑1972年開(kāi)場(chǎng)吸入激素的治療第二十八頁(yè)，共62頁(yè)。一、確定并減少危險(xiǎn)因素脫離變應(yīng)原二.藥物治療

(Drugtreatment)第二十九頁(yè)，共62頁(yè)。Drugs〔藥物治療)緩解哮喘發(fā)作：β2腎上腺素受體沖動(dòng)劑短效shortacting：4-6h，沙丁胺醇、特步他林長(zhǎng)效longacting：10-12h，沙美特羅、福莫特羅

第三十頁(yè)，共62頁(yè)。機(jī)理：沖動(dòng)β2受體，----激活腺苷酸環(huán)化酶，CAMP升高，游離鈣離子減少，松弛氣道平滑肌

副作用：心悸，骨骼肌震顫β2受體功能下調(diào)，氣道反響性升高第三十一頁(yè)，共62頁(yè)。糖皮質(zhì)激素吸入制劑：二丙酸倍氯米松—必可酮〔50?〕布地奈德—普米克普米克都保丙酸氟替卡松—輔舒酮口服制劑：強(qiáng)的松地塞米松靜脈制劑：琥珀酸氫化可的松地塞米松甲基強(qiáng)的松龍第三十二頁(yè)，共62頁(yè)。腎上腺糖皮質(zhì)激素常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量上下與互換關(guān)系藥物低劑量（ug）中劑量（ug）高劑量（ug）二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>500環(huán)索奈德80～160160～320320～1280第三十三頁(yè)，共62頁(yè)。糖皮質(zhì)激素+長(zhǎng)效β2-受體沖動(dòng)劑沙美特羅+替卡松—舒利迭布地奈德+福莫特羅—信必可第三十四頁(yè)，共62頁(yè)。茶堿口服制劑：氨茶堿控(緩)釋型茶堿靜脈制劑：氨茶堿

多索茶堿theophylline第三十五頁(yè)，共62頁(yè)。茶堿類〔theophyline〕：機(jī)理抑制磷酸二酯酶拮抗腺苷受體刺激腎上腺素分泌增加呼吸肌收縮增加纖毛去除抗炎與激素有協(xié)同作用第三十六頁(yè)，共62頁(yè)。副作用消化道心血管神經(jīng)系統(tǒng)藥物互相作用血藥濃度監(jiān)測(cè)日注射量<1克第三十七頁(yè)，共62頁(yè)。Usingprinciplesoftheophylline應(yīng)用前理解近期茶堿用藥史與西咪替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物合并應(yīng)用時(shí)茶堿減量肝腎功能不全、心衰、妊娠、老年人減量急性發(fā)作期靜脈應(yīng)用(治療窗:10～20ug/ml)長(zhǎng)期治療用長(zhǎng)效制劑(治療窗:5～10ug/ml)夜間哮喘適用長(zhǎng)效茶堿第三十八頁(yè)，共62頁(yè)。抗膽堿藥

阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路,降低迷走神經(jīng)興奮性，阻斷氣道收縮與β2受體興奮劑合用于夜間哮喘及多痰者副作用：口干，口苦，痰粘稠第三十九頁(yè)，共62頁(yè)。Anti-cholinergicdrugIpratropiumbromide愛(ài)全樂(lè)

20ug×200

愛(ài)全樂(lè)水溶液

20ml抗膽堿藥溴化異丙托溴胺—愛(ài)全樂(lè)溴化氧托品—噻托溴胺－－思力華第四十頁(yè)，共62頁(yè)。Non-steroidanti-inflammationdrugsAnti-histamine：inhaler：色甘酸鈉5mg×200oral：酮替酚、曲尼斯特息思敏、開(kāi)瑞坦等

第四十一頁(yè)，共62頁(yè)。白三烯Leukotrienes

白三烯是一種脂類介質(zhì)，由花生四烯酸生成。花生四烯酸是生物膜磷脂雙分子層的一種正常組分，特別是核膜。白三烯是哮喘和過(guò)敏性鼻炎病變過(guò)程中的主要炎性介質(zhì)，其對(duì)氣道平滑肌的收縮功能較組胺強(qiáng)1000倍。第四十二頁(yè)，共62頁(yè)。白三烯調(diào)節(jié)劑

LTsreceptorinhibitor：扎魯司特—安可來(lái)孟魯司特—順爾寧順爾寧10mg×5第四十三頁(yè)，共62頁(yè)。免疫療法脫敏療法減敏療法第四十四頁(yè)，共62頁(yè)。第四十五頁(yè)，共62頁(yè)。Drugtherapyofasthma

快速緩解藥物長(zhǎng)期預(yù)防藥物短效吸入β2-沖動(dòng)劑吸入抗膽堿藥短效口服β2-沖動(dòng)劑全身性糖皮質(zhì)激素短效茶堿吸入型糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效吸入β2-沖動(dòng)劑白三烯受體拮抗劑緩釋茶堿吸入色甘酸鈉酮替酚第四十六頁(yè)，共62頁(yè)。哮喘分級(jí)治療的根本方案1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)哮喘教育和環(huán)境控制按需使用SABA按需使用SABA和選擇以下控制性藥物一般不需控制性藥物以下方案選擇其一以下方案選擇其一選擇或增加以下一種或多種替換或增加以下一種或二種小劑量ICS小劑量ICS＋LABA中到大劑量ICS＋LABA口服糖皮質(zhì)激素(最低劑量)白三烯調(diào)節(jié)劑中或大劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE抗體小劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿小劑量ICS＋緩釋茶堿第四十七頁(yè)，共62頁(yè)。治療方案第四十八頁(yè)，共62頁(yè)。哮喘長(zhǎng)期控制的目的到達(dá)和維持病癥控制；維持正常的活動(dòng)程度，包括運(yùn)動(dòng)；維持肺功能盡可能地接近正常；預(yù)防哮喘發(fā)作〔急性加重〕；防止哮喘藥物的不良反響；預(yù)防哮喘死亡。GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention〔連續(xù)8周中至少7周到達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)〕第四十九頁(yè)，共62頁(yè)。哮喘急性發(fā)作的治療流程要點(diǎn)：首先明確診斷，對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)展客觀評(píng)價(jià)給予相應(yīng)的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化治療急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣流受限、糾正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長(zhǎng)期管理方案第五十頁(yè)，共62頁(yè)。哮喘急性發(fā)作的治療流程4.反復(fù)吸入β2沖動(dòng)劑作為第一線根底治療，中度以上發(fā)作結(jié)合應(yīng)用其他支氣管擴(kuò)張劑和及時(shí)足量使用全身性激素、氧療5.抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生命發(fā)作的患者第五十一頁(yè)，共62頁(yè)。急性發(fā)作高?；颊摺?〕曾經(jīng)有過(guò)氣管插管和機(jī)械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；〔2〕在過(guò)去1年中因?yàn)橄≡夯蚩醇痹\；〔3〕正在使用或最近剛剛停用口服糖皮質(zhì)激素；〔4〕目前沒(méi)有使用吸入性糖皮質(zhì)激素；〔5〕過(guò)分依賴速效β2受體沖動(dòng)劑，特別是每月使用沙丁胺醇〔或等效藥物〕超過(guò)1支的患者；〔6〕有心理疾病或社會(huì)心理問(wèn)題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；〔7〕有對(duì)哮喘治療方案不依從的歷史。第五十二頁(yè)，共62頁(yè)。輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家庭中或社區(qū)中治療。家庭或社區(qū)中的治療措施主要為重復(fù)吸入速效β2受體沖動(dòng)劑，在第1小時(shí)每20min吸入2～4噴。隨后根據(jù)治療反響，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3～4h時(shí)2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2h時(shí)6～10噴。假如對(duì)吸入性β2受體沖動(dòng)劑反響良好〔呼吸困難顯著緩解，PEF>80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最正確值，且療效維持3～4h〕，通常不需要使用其他的藥物。假如治療反響不完全，尤其是在控制性治療的根底上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服糖皮質(zhì)激素〔潑尼松龍～1mg/kg或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素〕，必要時(shí)到醫(yī)院就診。部分中度和所有重度急性發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療。哮喘急性發(fā)作的治療第五十三頁(yè)，共62頁(yè)。哮喘急性發(fā)作的住院治療第五十四頁(yè)，共62頁(yè)。哮喘急性發(fā)作的住院治療第五十五頁(yè)，共62頁(yè)。哮喘急性發(fā)作的住院治療1－2小時(shí)后再評(píng)估第五十六頁(yè)，共62頁(yè)。建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系是實(shí)現(xiàn)有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指導(dǎo)患者自我管理，對(duì)治療目的達(dá)成共識(shí)，制定個(gè)體化的書(shū)面管理方案，包括自我監(jiān)測(cè)、對(duì)治療方案和哮喘控制程度周期性評(píng)估、在病癥和〔或〕最大呼氣流量〔PEF〕提示哮喘控制程度變化的情況下，針對(duì)控制程度及時(shí)調(diào)整治療以到達(dá)并維持哮喘控制。其中對(duì)患者進(jìn)展哮喘教育是最根本的環(huán)節(jié)。第五十七頁(yè)，共62頁(yè)。哮喘教育必須成為醫(yī)患之間所有互助關(guān)系中的組成部分。對(duì)醫(yī)院、社區(qū)、?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師及其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展繼續(xù)教育，通過(guò)培訓(xùn)哮喘管理知識(shí)，進(jìn)步與患者溝通技巧，