淺談痰飲水濕病證治中山

?金匱要略?痰飲水濕病證治討論廣州中醫(yī)藥大學(xué)一附院風(fēng)濕免疫科林昌松教授第一頁，共51頁。引子痰、飲、水、濕均是人體津液代謝障礙所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物和致病因素，在?金匱要略?中的相關(guān)疾病主要有痰飲病、水氣病、濕病、咳嗽上氣病等。痰、飲、水、濕之邪，異名而同類，在病理上都與肺脾腎三焦功能失常親密相關(guān)，因此痰飲水濕病在證治方面呈現(xiàn)出規(guī)律性的思路。第二頁，共51頁。一、生理與病理津液的生成、輸布和排泄?素問·經(jīng)脈別論?說:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水津四布,五經(jīng)并行。〞五經(jīng):五臟的經(jīng)脈。第三頁，共51頁。津液的生成、輸布和排泄示意圖飲食胃、脾腎陽暖脾腎氣化作用膀胱尿肅降作用氣化作用肺吸呼宣發(fā)作用全身汗精微上輸?shù)谒捻?，?1頁。病理：痰飲水濕的產(chǎn)生與肺脾腎親密相關(guān)肺失宣降,肺失通調(diào),可發(fā)生溢飲、支飲、懸飲或者風(fēng)水；脾不運(yùn)化水液,可發(fā)生痰飲、懸飲、支飲、溢飲或為皮水；腎氣化無力,可為痰飲、正水、石水；可合并為?。禾碉?、痰濕、水飲、水濕、濕飲、濕痰等。第五頁，共51頁。“脾為生痰之源、肺為貯痰之器〞“肺為水之上源〞第六頁，共51頁。二、痰飲水濕之邪致病特點第七頁，共51頁。痰有形之痰與無形之痰。有形之痰咳吐可見，無形之痰從癥測知?！鞍俨〗杂商底魉瞑暋?類證治裁?:痰“在肺那么咳,在胃那么嘔,在心那么悸,在肝那么眩,在腎那么冷,在胸那么痞,在脅那么脹,在腸那么瀉,在經(jīng)絡(luò)那么腫,在四肢那么痹,變化百端〞。第八頁，共51頁。飲飲：常聚集于胸、腹、胃腸等管腔之中。根據(jù)飲邪停留部位的不同可分為四種：痰飲、懸飲、溢飲、支飲。根據(jù)水飲病邪的輕重、停蓄時間的長短、病位的淺深，又有：留飲、伏飲、微飲之分。

第九頁，共51頁。痰與飲

?景岳全書·痰飲?:“痰之與飲,雖曰同類,而實有不同也……飲清沏而痰稠濁〞?！帮嬑┩７e腸胃而痰那么無處不到。水谷不化停為飲者,其病全由脾胃；無處不到而化為痰者,凡五臟之傷皆能致之〞。飲證常以咳喘、短氣、悶脹、浮腫為多見。痰證多見嘈雜不食、納呆食少、喉中痰鳴、頭目眩暈等。第十頁，共51頁。水水：質(zhì)清，流動性大的液體，多流積于人體低下松馳部位。?金匱?將水氣病分為四水〔風(fēng)水、皮水、正水、石水〕，五臟水和氣分、血分、水分。前人總結(jié)水氣病的形成：“其本在腎，其標(biāo)在肺，其制在脾〞。?景岳全書?謂:“凡水腫等證,乃肺、脾、腎三臟相干之病,蓋水為至陰,故其本在腎；水化于氣,故其標(biāo)在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虛那么氣不化精而化水,脾虛那么土不制水而反克,腎虛那么水無所主而妄行。〞第十一頁，共51頁。風(fēng)水與溢飲

?醫(yī)宗金鑒?中說:“溢飲者……即今之風(fēng)水水腫病也〞。溢飲,水泛肌表成腫,無汗身體疼重。風(fēng)水,可見汗出惡風(fēng)之表虛證。第十二頁，共51頁。濕濕：濕如霧露,游行散漫,上升外達(dá),從外感受,?？图”?郁遏表陽而營衛(wèi)不和。濕病特征為發(fā)熱惡風(fēng),發(fā)熱不揚(yáng),汗出熱不解肢體關(guān)節(jié)疼痛,汗出,身重脈浮。濕易困阻脾胃，見納呆便溏，舌苔白膩等。濕為六淫之邪，傷人多兼挾風(fēng)、寒等不同的邪氣。濕性粘膩、重滯，濕為陰邪,易損傷陽氣，所病纏綿難愈。第十三頁，共51頁。濕邪有內(nèi)濕、外濕之分。外濕多為久臥濕地，陰雨連綿，或汗出衣里濕冷，或汗出入水中浴，水從汗孔入得之。內(nèi)濕那么脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)停。濕病的發(fā)生,多先有內(nèi)濕，后感外濕,內(nèi)外合邪才能發(fā)病。內(nèi)濕可以招致外濕，外濕可以引動內(nèi)濕。第十四頁，共51頁。三、辨治思路

1．濕病辨表里虛實,治以因勢利導(dǎo)2．飲病辨飲停部位,治以標(biāo)本兼顧3．肺中停飲辨臟腑寒熱虛實緩急,治以開宣肺氣4．水氣病辨所主臟腑,以先治其標(biāo)為那么第十五頁，共51頁。1．濕病辨表里虛實,治以因勢利導(dǎo)

濕邪在表：以發(fā)熱惡寒、身重、骨節(jié)劇烈疼痛為特征。濕停于里：以小便不利,大便反快為特征,還可見黃疸、痹痛、帶下等。在表在上者,宜用汗法;在里在下者,當(dāng)利其小便?！爸螡癫焕”?非其治也〞。第十六頁，共51頁。微汗法?金匱要略·濕病?：“汗大出者,但風(fēng)氣去,濕氣在,是故不愈也。假設(shè)治風(fēng)濕者,發(fā)其汗,但微微似欲汗出者,風(fēng)濕俱去也“。因濕乃重濁之邪,不可驟去,宜微汗,緩圖而散之。微汗又分表實與表虛之不同,輕、重、夾風(fēng)、夾寒之別。第十七頁，共51頁。[案例1]患者,女,16歲“四肢中小關(guān)節(jié)反復(fù)對稱性腫痛2年,加重1個月,多方治療無效〞。接診:四肢、肩、肘、腕、膝、踝、掌指、近端指間關(guān)節(jié)、下頜關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)均疼痛,難于屈伸,雙側(cè)腕、膝、踝、掌指、近端指間關(guān)節(jié)2度腫脹,晨僵超過20小時,發(fā)熱37.3~38.5℃,納呆,睡眠不安,二便少。前醫(yī)投予桂枝芍藥知母湯4劑,諸癥不減。問之,雖發(fā)熱但無汗,全身悶熱心煩,舌淡紅苔白,脈浮緊略數(shù)。第十八頁，共51頁。此乃風(fēng)濕表實證。?金匱要略?云：“假設(shè)治風(fēng)濕者,發(fā)其汗,但微微似欲汗出者,風(fēng)濕俱去〞。即投麻黃加術(shù)湯發(fā)汗解表,除濕通絡(luò)：麻黃、桂枝、杏仁各12克,甘草6克,白術(shù)15克。當(dāng)天下午服1劑,至晚上見微微汗出,僵硬感減輕,當(dāng)晚安睡,晨起體溫正常。服完3劑,熱退,關(guān)節(jié)疼痛緩解,納增。安然出院回校就讀。第十九頁，共51頁。2．飲病辨飲停部位,治以標(biāo)本兼顧飲停于胃者,主癥以反復(fù)嘔吐清稀痰涎、口渴不欲飲水,或口渴飲水與嘔吐交替出現(xiàn)為特征;亦可表現(xiàn)為心下堅滿,得利稍減;或者是出現(xiàn)背寒冷如掌大;或者是胸脅部位支撐脹滿不舒;或者是發(fā)為眩暈,如坐舟船,不能視物等。飲停于腸者,主癥可有腹?jié)M脹大,二便不通;或為腹中腸鳴,瀝瀝作聲;或為臍下動悸,狀假設(shè)奔豚等。并可見體形素來豐富,今卻日漸消瘦,口舌枯燥,心中悸動等。第二十頁，共51頁。懸飲指肝肺氣機(jī)不舒,飲停胸脅,病癥表現(xiàn)以脅下咳唾引痛為特征,并可痛引缺盆。溢飲指肺衛(wèi)失宣,飲溢肌膚,病癥表現(xiàn)以不汗出、身體疼重為特征。支飲指肺失宣降,飲停于胸膈,病癥如咳嗽、吐清稀泡沫痰或黃稠痰、氣喘、胸滿不能平臥,或喉中哮鳴音假設(shè)水雞叫聲,假設(shè)病程日久,病情嚴(yán)重,影響其他臟腑,可出現(xiàn)心下痞堅、面色黧黑、大便干結(jié)、面浮肢腫等癥。第二十一頁，共51頁。飲病治療大法“當(dāng)以溫藥和之〞痰飲所成，陽氣不運(yùn)為其本。假設(shè)陽能運(yùn)化，飲亦自消。飲屬陰邪，遇寒那么凝，得溫那么行。飲成之后，最易傷陽。溫藥有振奮陽氣、開發(fā)腠理、通行水道的功能?！昂椭暎簻囟豢商^，并非專于溫補(bǔ)，寓有溫藥調(diào)和之意。須治本與治標(biāo)相結(jié)合。第二十二頁，共51頁?！胺蚨虤庥形?當(dāng)從小便去之,苓桂術(shù)甘湯主之,腎氣丸亦主之〞類別苓桂術(shù)甘湯證腎氣丸證主證短氣，小便不利+心下悸，胸脅支滿，目眩（16、17）短氣，小便不利+畏寒足冷，腰痠腿軟，少腹拘急不仁等病機(jī)脾陽虛不能運(yùn)化水濕，水飲停于胃中，上逆犯肺凌心腎陽虛不能化氣利水，水飲上泛于心或腎不納氣治法健脾利水溫腎化飲第二十三頁，共51頁?！办顫袷侵螛?biāo),調(diào)理臟腑功能才是治本,標(biāo)本并圖已成一般祛濕方法的配伍常規(guī)。臨證之際,或以治標(biāo)為主,或以治本為主,全在醫(yī)者權(quán)衡,殊無定法〞?！碴惓弊妗?中醫(yī)病機(jī)治法學(xué)?〕第二十四頁，共51頁。3．肺中停飲辨臟腑寒熱虛實緩急,治以開宣肺氣

肺脹肺脹是一種宿飲內(nèi)停,復(fù)感風(fēng)寒,觸動內(nèi)飲,飲郁化熱的病證,以咳而上氣、煩躁而喘、目如脫狀、脈浮大為特征。肺脹以標(biāo)急為主,病機(jī)中有熱的因素，治療多采用急那么治標(biāo)的方法第二十五頁，共51頁。類別越婢加半夏湯證小青龍加石膏湯證原文咳而上氣，此爲(wèi)肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。(13)肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。(14)病機(jī)飲熱郁肺，熱重于飲外寒里飲挾熱，飲重于熱方藥麻黃與石膏相配（麻黃六兩、石膏半斤），重用石膏。麻黃與石膏相配（麻黃三兩、石膏二兩），石膏用量輕,并配伍細(xì)辛、干姜。第二十六頁，共51頁。支飲寒飲郁肺,用小青龍湯濁痰壅肺,肺氣閉郁,用葶藶大棗瀉肺湯、皂莢丸,或厚樸大黃湯。膈間支飲,化熱正虛者,以木防己湯。假設(shè)水濕較盛,那么加茯苓,配芒硝前后分消、逐水下行?！布焊喙饏ⅰ车诙唔摚?1頁。在辨證方面：一辨臟腑,辨其他臟腑的參與情況;二辨寒熱,辨痰飲化熱與否;三辨虛實,辨正氣的虛損情況;四辨病勢緩急,辨病勢病情的標(biāo)本緩急。第二十八頁，共51頁。治療：急那么治標(biāo)，緩時標(biāo)本兼顧。根據(jù)痰飲之寒熱,可用清宣肺氣：麻黃配石膏溫化痰飲：麻黃配細(xì)辛、干姜瀉肺逐痰：葶藶子或皂莢蕩滌腸胃以開宣肺氣：承氣類方停飲擴(kuò)展到其他臟腑時,可結(jié)合通陽利尿或通導(dǎo)腸腑的方法第二十九頁，共51頁。4．水氣病辨所主臟腑,以先治其標(biāo)為那么分類：風(fēng)水、皮水、正水、石水辨證：風(fēng)水是以頭面部腫為主,或腫從頭面開場,繼而泛及全身,并有肺衛(wèi)不宣的脈浮、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)惡寒、發(fā)熱等病癥。皮水包括有脾失健運(yùn)、脾氣虛、脾陽虛等多個階段,其腫可以是周身浮腫,按之沒指,或為下肢浮腫,按之凹陷不易恢復(fù),小便缺少,并有脾病身體困重、脘腹脹悶、納減便溏、神倦肢冷等表現(xiàn)。第三十頁，共51頁。正水以下肢浮腫為主,按之凹陷不起,小便缺少,并有腎陽缺乏,腰部酸重,四肢厥冷,面色蒼白或灰滯,畏寒神疲,舌質(zhì)淡胖苔白滑,脈沉細(xì)或沉遲無力。石水其癥是脈自沉,外證腹?jié)M不喘。第三十一頁，共51頁。治法：腰以下腫,當(dāng)利小便;腰以上腫,當(dāng)發(fā)其汗;水濕壅盛時攻逐水濕。痰飲病也用汗、下法：大、小青龍湯發(fā)汗治療溢飲；甘遂半夏湯、己椒藶黃丸、十棗湯、厚樸大黃湯等攻逐飲邪。里濕壅盛時,亦可用汗、下、利的方法。

第三十二頁，共51頁。[案例2]患者,女,50歲。患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4年,加重4月,雙小腿以下浮腫,按之凹陷不起,當(dāng)?shù)鼐弥?水腫不退。癥見:雙手小關(guān)節(jié)變形,四肢不溫,面色少華,舌偏淡,苔白，脈弦細(xì)略緊。?金匱要略?水氣病篇?云：“諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便;腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈〞。徑投五苓散：桂枝12克，白術(shù)15克，茯苓皮30克，澤瀉12克，豬苓20克。水煎服,每天1劑,7劑服完。第三十三頁，共51頁。復(fù)診：雙下肢浮腫未減,余癥同前，問之無汗。前人云：水腫的產(chǎn)生,其本在腎,其標(biāo)在肺,其治在脾。肺主通調(diào)水道也,當(dāng)微汗發(fā)表以宣肺,遂于前方中加麻黃10克,再服7劑,水腫退盡,久未復(fù)發(fā)。第三十四頁，共51頁。“祛除水濕,當(dāng)為水濕尋求出路。導(dǎo)邪外出之路有三……濕在表者,可用祛風(fēng)勝濕藥物……濕在腠理三焦,可用淡滲利水藥物,導(dǎo)濕從前陰而出……水飲內(nèi)停胸腹,邪盛而實,滲濕之品鞭長莫及,那么非峻瀉不為功,可用瀉下逐水藥物使從后竅而下〞〔陳潮祖·?中醫(yī)病機(jī)治法學(xué)?〕第三十五頁，共51頁。四、方證述要第三十六頁，共51頁。1、濕病方證述要表濕阻肺,身痛發(fā)熱,氣喘鼻塞心煩者,可納藥鼻中宣泄,后世多用辛荑消風(fēng)散；表濕夾寒,身疼無汗者,用麻黃加術(shù)湯；表濕化熱,日晡諸癥加劇,用麻杏苡甘湯;表濕兼衛(wèi)陽虛弱,汗出惡風(fēng)者,用防己黃芪湯；濕兼風(fēng)邪犯表,身痛不能轉(zhuǎn)側(cè),小便不利,大便溏薄,濕盛陽微者,用桂枝附子湯;第三十七頁，共51頁。[案例3]郝某某，女，27歲。產(chǎn)后半月。兩天前左髖關(guān)節(jié)開場疼痛麻木，屈伸不利，揉按熱熨后稍得緩解。昨日疼痛加劇，宛如錐刺，不能行走。痛急交加，啼哭不止。汗出惡風(fēng)，痛處無紅腫灼熱之征，舌淡苔白，脈弦緊。此系產(chǎn)后氣血俱虛，復(fù)感外邪，寒邪獨盛，留滯經(jīng)絡(luò)，瘀阻不通所致。第三十八頁，共51頁。治以溫經(jīng)散寒，益氣養(yǎng)血。桂枝附子湯。桂枝、淡附片、白芍、當(dāng)歸、雞血藤各20g，仙靈脾、炙甘草各10g，蜂房15g，黃芪30g，制乳沒、獨活各10g，生姜3片，大棗6枚。煎服3劑，疼痛消，為穩(wěn)固療效，原方續(xù)服2劑。半年后隨訪未再復(fù)發(fā)。第三十九頁，共51頁。服藥后陽通濕減,小便通,大便硬結(jié)者,本方去桂枝加白術(shù)健脾行濕;風(fēng)濕深化關(guān)節(jié),骨節(jié)疼煩掣痛,不得屈伸,近之那么痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風(fēng)身腫,表里陽氣俱虛者,用甘草附子湯溫經(jīng)除濕;寒濕侵及關(guān)節(jié),歷節(jié)疼痛不可屈伸者,用烏頭湯;風(fēng)濕歷節(jié)日久,正氣大衰,身體尪贏,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐者,用桂枝芍藥知母湯。第四十頁，共51頁。[案例4]汪某，女，56歲?；碱愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎16年，面部及下肢浮腫，全身骨節(jié)疼痛，手足關(guān)節(jié)畸形，左上肢不能活動，腋下潰爛，舌體微胖，苔白，脈沉滑。病為感受風(fēng)寒濕邪日久，濕邪不能外達(dá)，寒濕凝滯筋骨，痹阻關(guān)節(jié)，累及臟腑。法當(dāng)溫經(jīng)散寒，除濕消腫止痛。

第四十一頁，共51頁。選用甘草附子湯。藥用甘草、附子、白術(shù)各15g，桂枝30g、秦艽、防己各20g。服2劑后，全身微微汗出，手腳掌出汗如珠，腫退，疼痛稍減。上方去防己、秦艽，加尋骨風(fēng)、松節(jié)各20g，紅活麻根30g。8劑后諸癥大減，左上肢可活動，去木瓜，加淫羊藿、巴戟、黃芪、當(dāng)歸各20g。連服16劑后，患者已無不適，服至6個月，畸形關(guān)節(jié)功能明顯改善，能做一般農(nóng)活。

第四十二頁，共51頁。2、痰飲水氣病方證述要

痰水停滯上焦，主要影響心肺功能,治以宣散,卑肺氣通調(diào),水濕布散流通。水滯中焦,主要阻礙脾胃陽氣,致升降失常,治以溫化，重點在健脾運(yùn),間或溫腎陽。水流下焦,主要影響腎陽蒸化,膀胱開闔失度,治以通陽利水。

第四十三頁，共51頁。痰水停滯上焦

水犯上焦,肺氣郁閉,水泛肌膚,身面四肢皆腫,按之凹陷不起,表寒邪輕用甘草麻黃湯;無汗脈浮緊用小青龍湯;兼衛(wèi)陽郁熱，煩躁用大青龍湯發(fā)表散水;脈沉者(水氣在表，而病本在腎),用麻黃附子湯溫腎發(fā)汗，祛程度喘;肺胃郁熱,口渴脈浮,續(xù)自汗出，無大熱,用杏子湯或越婢湯;第四十四頁，共51頁。四肢腫勢較甚,肌肉輕度跳動,用防己茯苓湯〔芪桂草〕;水飲停蓄胸膈,肺失肅降,咳逆倚息不得臥,有表證者,用小青龍湯;無表證那么用葶藶大棗瀉肺湯;水停膈間,阻遏少陽,咳唾引胸脅痛,體壯者用十棗湯；第四十五頁，共51頁。水與飲滯中焦飲停心下,抑遏心陽,短氣,頭目眩,胸脅支滿,用苓桂術(shù)甘湯或用腎氣丸;飲阻胃陽,清氣不升,濁陰上冒而頭眩,用澤瀉湯;水飲停于胃中,嘔而不渴者用小半夏湯,嘔而渴飲那么用小半夏加茯苓湯、茯苓澤