腦出血診斷與治療

腦出血的診斷與治療神經(jīng)內(nèi)科第一頁，共80頁。腦出血

腦出血指原發(fā)性非外傷性腦本質(zhì)內(nèi)出血高血壓性腦出血:最常見原因指高血壓伴發(fā)腦小動脈病變，血壓驟升引起動脈破裂出血。第二頁，共80頁。流行病學(xué)腦出血在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第２位。人群中腦出血的發(fā)病率為１２～１５／１０萬人年。在西方國家中，腦出血約占所有腦卒中的１５％，占所有住院卒中患者的１０％～３０％，我國的比例更高，為１８．８％～４７．６％。腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)，病情變化快，致死致殘率高，超過７０％的患者發(fā)生早期血腫擴(kuò)大或累及腦室，３個(gè)月內(nèi)的死亡率為２０％～３０％。第三頁，共80頁?！静∫颉扛哐獕盒用}硬化〔最常見，約半數(shù)〕腦淀粉樣血管病腦血管畸形、動脈瘤Moyamoya病梗死性腦出血抗凝或溶栓治療血液病原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤腦動脈粥樣硬化、腦動脈炎、夾層動脈瘤、硬膜靜脈竇血栓形成等第四頁，共80頁?！景l(fā)病機(jī)制】高血壓性腦出血：正常腦動脈能耐受1500mmHg壓力而不破裂，單純性高血壓不一定引起血管破裂，而是在血管病變的根底上血壓急劇升高所致。①長期高血壓→腦內(nèi)深穿支動脈血管壁構(gòu)造變化→微動脈瘤形成或阻力小動脈脂質(zhì)透明變性；②當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，血液自管壁滲出/瘤壁直接破裂→血液進(jìn)入腦組織→血腫。臨床上許多病人無高血壓史，也缺乏高血壓終末器官病，如左心室肥厚，視網(wǎng)膜或腎病等亦發(fā)生腦出血.提示急性高血壓亦可引起腦出血〔子癇〕。第五頁，共80頁。腦出血易發(fā)出血的動脈1.大腦中動脈分支→豆紋動脈外側(cè)支。2.大腦后動脈的分支→丘腦穿通動脈3.大腦后動脈的分支→丘腦膝狀動脈4.橋腦出血是基底動脈分支→旁正中動脈5.小腦出血→小腦上動脈分支。6.腦室出血→脈絡(luò)叢血管破裂。第六頁，共80頁。

出血動脈的解剖學(xué)特點(diǎn)：腦深穿支動脈壁薄弱：腦動脈壁薄弱,肌層和外膜結(jié)締組織較少，缺乏外彈力層；隨年齡增長與病變加重，腦小動脈彎曲呈螺旋狀，成為容易破裂出血的動脈；腦深穿支動脈受壓大：豆紋動脈自MCA近端呈直角分出，長期承受高壓易發(fā)生粟粒狀A(yù)瘤與破裂，是腦出血最好發(fā)部位，豆紋A的外側(cè)支被稱為出血動脈。

第七頁，共80頁?；顒有猿鲅诙虝?高血壓性腦出血通常在30分鐘內(nèi)停頓,但進(jìn)展性腦出血可以致死。腦出血的缺損病癥主要是血腫和水腫壓迫而非破壞腦組織引起,神經(jīng)功能可有相當(dāng)程度恢復(fù)出血48h后腦水腫進(jìn)入頂峰期，病癥體征進(jìn)一步加重，一旦缺損病癥穩(wěn)定即表示開場緩慢恢復(fù)。多發(fā)性腦出血多見于腦淀粉樣血管病、血液病和腦腫瘤.非高血壓性腦出血常由腦淀粉樣血管病、AWM、煙霧病等引起。第八頁，共80頁。第九頁，共80頁。【病理】70％的高血壓性腦出血發(fā)生在基底節(jié)區(qū)〔殼核、丘腦〕。殼核出血〔60%〕常侵入內(nèi)囊和破人側(cè)腦室，使血液充滿腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔；丘腦出血〔10%〕常破人第三腦室或側(cè)腦室，向外可損傷內(nèi)囊；腦葉、腦干和小腦出血〔各10%〕那么可直接破入到蛛網(wǎng)膜下腔或第四腦室。高血壓性腦出血的好發(fā)動脈為：豆紋動脈〔42％〕、腦橋支〔16％〕、小腦上動脈分支〔12％〕、顳頂枕白質(zhì)穿支〔10％〕第十頁，共80頁。腦出血

好發(fā)部位

〔冠狀面〕第十一頁，共80頁。【病理】大體觀：出血側(cè)半球腫脹、充血。出血灶〔血腫〕:為不規(guī)那么空腔，中心充滿血液或紫檀色漿狀血塊，周圍是壞死腦組織(有瘀點(diǎn)狀出血軟化帶和炎癥細(xì)胞浸潤)；血腫周圍腦組織受壓，水腫明顯.較大血腫可引起腦組織和腦室移位、變形和腦疝形成。腦疝是腦出血最常見的直接致死原因大腦半球出血→天幕疝或中心疝→枕大孔疝小腦大量出血→枕大孔疝恢復(fù)期：小出血灶→膠質(zhì)瘢痕，大出血灶→中風(fēng)囊。第十二頁，共80頁?！九R床表現(xiàn)】好發(fā)年齡：50－70歲，男＞女，冬春季易發(fā)；常在活動或情緒沖動時(shí)發(fā)病出血前多無預(yù)兆，半數(shù)有劇烈頭痛、常見嘔吐，血壓明顯升高；病癥常在數(shù)分至數(shù)小時(shí)內(nèi)到達(dá)頂峰；臨床表現(xiàn)因出血部位和出血量不同而異：出血量較大時(shí)，除局灶病癥〔偏癱、凝視、失語〕外，常有高顱壓病癥〔頭痛、嘔吐、昏迷、血壓增高等〕。第十三頁，共80頁。常見臨床類型及特點(diǎn)：

〔一〕基底節(jié)區(qū)出血基底節(jié)區(qū)(殼核、丘腦)出血常累及內(nèi)囊后肢，傳統(tǒng)稱“內(nèi)囊出血〞。殼核出血＝內(nèi)囊外側(cè)型出血；丘腦出血＝內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血。以內(nèi)囊損害的“三偏體征〞為突出表現(xiàn).三偏征：病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失〔偏麻〕和同向偏盲。

第十四頁，共80頁?；坠?jié)區(qū)出血量＞30ml①發(fā)病急，意識障礙重，嘔吐咖啡樣物②中樞性呼吸衰竭〔潮式〕③應(yīng)激性潰瘍④眼球向病灶側(cè)凝視或眼球固定⑤偏癱、肌張力↓病理征〔+〕平臥時(shí)，患肢呈外旋位⑥腦疝；出血側(cè)瞳孔散大,對側(cè)肢體偏癱，中樞性高熱,〔一般在3天內(nèi)死亡〕第十五頁，共80頁。第十六頁，共80頁。〔1〕殼核出血豆紋動脈外側(cè)支破裂，占50~60%突發(fā)“二/三偏〞征：可伴向病灶側(cè)凝視〔雙眼凝視病灶側(cè)〕優(yōu)勢半球損害有失語；出血量大：有意識障礙,可破入腦室；出血量?。嚎沙始冞\(yùn)動性/純感覺性障礙，無頭痛、嘔吐等,與腔梗不易區(qū)分。第十七頁，共80頁。第十八頁，共80頁。第十九頁，共80頁。〔2〕丘腦出血丘腦膝狀體動脈或丘腦穿通動脈破裂所致。約占10%,出血量較大時(shí)亦表現(xiàn)為內(nèi)囊性“三偏〞；與殼核出血不同之處：感覺障礙較重，深感覺障礙突出；特征性眼征：雙眼下視、凝視鼻尖、上視困難；意識障礙重：涉及下丘腦或破入第三腦室出現(xiàn)中線病癥〔昏迷、瞳孔小、去皮層強(qiáng)直等〕其他：丘腦性失語(語言消沉、緩慢或無自發(fā)語言、聽覺理解才能障礙等，但預(yù)后佳);可有情感冷淡、視聽幻覺、情緒低落、欣快以及定向、計(jì)算、記憶障礙等。第二十頁，共80頁。第二十一頁，共80頁。第二十二頁，共80頁?！?〕尾狀核頭出血

尾狀核頭出血〔出血量小、病癥輕、易破入腦室〕①頭痛、嘔吐，腦膜刺激征〔＋〕②可有對側(cè)中樞性舌面癱③類似蛛網(wǎng)膜下腔出血第二十三頁，共80頁?！?〕腦葉出血常由腦AVM、Moyamoya病、腦淀粉樣血管病、腫瘤卒中等所致，占5~10%以頂葉最常見，其次為顳葉、枕葉、額葉，可有多發(fā)腦葉出血。臨床可表現(xiàn)為頭痛嘔吐，癲癇發(fā)作較多，肢體癱瘓較輕，昏迷少；根據(jù)累及腦葉的不同，出現(xiàn)局灶性定位病癥和體征。第二十四頁，共80頁。①年輕人多見于血管畸形，Moyamoya病，血腫邊不規(guī)那么，血腫內(nèi)混雜密度。②老年人多見于腦A硬化，類淀粉樣血管病，腫瘤等。③臨床表現(xiàn)取決于出血部位和量。④突然頭痛，頭痛程度與血腫有否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔有關(guān)。⑤可有偏癱、軀體感覺障礙，偏癱特點(diǎn)，單癱或上下肢癱的程度不一致。⑥可有癲癇，精神病癥，不完全性失語，強(qiáng)握、探究、視力障礙、腦膜刺激征等。第二十五頁，共80頁。1額葉—輕偏癱，運(yùn)動性失語，癲癇，失禁，精神異常、探究、強(qiáng)握等。2顳葉—癱瘓、面舌癱、上象限盲，幻視幻嗅，精神病癥，顳葉癲癇，感覺性失語等。3頂葉—偏身感覺障礙、失用、下象限盲，體像障礙等。4枕葉—對側(cè)同向性偏盲、黃斑回避，多無癱瘓。第二十六頁，共80頁。〔5〕腦干出血〔一〕1.中腦出血*出血量少→同側(cè)或雙側(cè)動眼神經(jīng)損害，眼位異常，伴對側(cè)或雙側(cè)錐體束征。*大量出血→深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大，立即死亡。第二十七頁，共80頁。第二十八頁，共80頁?！?〕腦干出血〔二〕2.橋腦出血：(基底動脈腦橋支破裂)占10%，是腦干出血的好發(fā)部位。表現(xiàn)突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、側(cè)視麻木、穿插性癱瘓、四肢癱瘓。1.輕型：出血＜5ml①意識清。②病變位于腹外側(cè)時(shí)，表現(xiàn)病灶側(cè)外展神經(jīng)麻木及周圍性面癱，對側(cè)肢體癱和偏身感覺障礙。第二十九頁，共80頁。橋腦的基底部受損：〔閉鎖綜合征〕表現(xiàn)眼球程度運(yùn)動障礙，雙側(cè)面癱，舌癱、構(gòu)音、吞咽運(yùn)動障礙、四肢癱，病理征陽性。大腦半球和腦干被蓋部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無損，意識清楚?？捎懈邿?、大汗、應(yīng)激性潰瘍、心肌缺血等。第三十頁，共80頁。重型：出血＞5ml①意識障礙重。②四肢癱、少數(shù)可出現(xiàn)去腦強(qiáng)直。③眼球浮動，瞳孔針尖樣縮小。④嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，中樞性高熱，呼吸不規(guī)那么，多在24~48h內(nèi)死亡。第三十一頁，共80頁?！?〕腦干出血〔三〕

3.延髓出血原發(fā)性延髓出血少見。多為橋腦出血擴(kuò)展至延髓，表現(xiàn)突然昏迷，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)那么，心律紊亂迅速死亡。第三十二頁，共80頁。第三十三頁，共80頁?！?〕小腦出血小腦齒狀核動脈〔上動脈〕破裂所致，占10%臨床特點(diǎn):眩暈嘔吐、枕部劇痛、眼震、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙，無或輕度意識障礙，無肢體癱瘓。出血量大，可出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象〔面癱，兩眼凝視病灶對側(cè)，肢體癱瘓及病理反射〕；爆發(fā)型常突然昏迷，去腦強(qiáng)直、枕骨大孔疝，迅速死亡。第三十四頁，共80頁。第三十五頁，共80頁。第三十六頁，共80頁?！?〕原發(fā)性腦室出血少見，為腦室內(nèi)脈絡(luò)叢或室管膜下動脈破裂所致，占3%－5%.其臨床特征如下：①小量出血：多數(shù)。頭痛、嘔吐，意識障礙或一過性意識障礙，腦膜刺激征及血性CSF，酷似蛛血，預(yù)后好，可完全恢復(fù).。②大量出血：突然頭痛、頻繁嘔吐、迅速昏迷、四肢軟癱及去腦強(qiáng)直發(fā)作、針尖樣瞳孔、眼球別離斜視或浮動等、病情危重，迅速死亡。

第三十七頁，共80頁。腦室出血繼發(fā)性：多為基底節(jié)區(qū)和丘腦出血流入蛛網(wǎng)膜下腔，除頭痛、嘔吐外，可有明顯的定位體征。第三十八頁，共80頁。Graeb腦室內(nèi)出血評分側(cè)腦室1分:出現(xiàn)血跡或輕度出血2分:一半以下的腦室內(nèi)充血3分:一半以上的腦室內(nèi)充血4分:全腦室充血膨脹第三或第四腦室1分:腦室內(nèi)出血，但腦室未膨脹2分:全腦室充血膨脹Graeb總分=左側(cè)腦室評分+右側(cè)腦室評分+第三腦室評分+第四腦室評分(最高12分)第三十九頁，共80頁。男性54歲,突發(fā)頭痛、惡心嘔吐3小時(shí)入院第四十頁，共80頁。男性22歲患者，頭痛起病，CT示腦出血,破入同側(cè)腦室,1月后血吸收,復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)異常。多個(gè)線條狀短T2：新生血管第四十一頁，共80頁。高血壓性腦出血臨床特點(diǎn)部位昏迷瞳孔眼球運(yùn)動運(yùn)動感覺障礙偏盲癲性發(fā)作殼核較常見正常向病灶側(cè)注視輕偏癱為主常見不常見丘腦常見小，光反射遲鈍向內(nèi)下注視偏麻為主暫時(shí)出現(xiàn)不常見腦葉少見正常正常或向病灶側(cè)注視輕偏癱/偏麻常見常見腦橋早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側(cè)視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現(xiàn)小，光反射存在晚期受損共濟(jì)失調(diào)步態(tài)無無第四十二頁，共80頁?！据o助檢查】CT首選。血腫為圓形/卵圓形、邊界清楚的高密度灶?？纱_定直徑以上血腫的部位、大小、形態(tài)、有否破入腦室、血腫周圍水腫帶和占位效應(yīng)。動態(tài)觀察可發(fā)現(xiàn)進(jìn)展型出血。有助于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。腦出血灶有兩型：1穩(wěn)定型：血腫形態(tài)規(guī)那么,密度均一2活動型：形態(tài)不規(guī)那么,密度不均血腫量計(jì)算法。血腫量=長×寬×層面×π/6

第四十三頁，共80頁。MRI對腦出血敏感，可明確出血部位、范圍，腦水腫及腦室情況。MRI的表現(xiàn)取決于血腫所含血紅蛋白量的變化。此檢查耗時(shí)較長，不如CT簡便、快捷，但對幕下出血優(yōu)于CT，可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的〔腦干或小腦〕小量出血，能分辨病程1個(gè)月后CT不能識別的腦出血〔區(qū)別陳舊性出血和梗死〕，顯示血管畸形流空現(xiàn)象。可根據(jù)血腫信號〔Hb〕的動態(tài)變化判斷出血時(shí)間。

第四十四頁，共80頁。血腫的MRI表現(xiàn)①超急性期〔0＜24h〕：血腫為T1低信號、T2高信號，與梗死不易區(qū)別；②急性期〔24h-48h〕：T1等信號；T2低信號；③亞急性期〔3d－3w〕：T1、T2均為高信號④慢性期〔＞3w〕：T1低信號、T2高信號。

第四十五頁，共80頁。輔助檢查MRA較CT更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、血管瘤、腫瘤等出血原因。DSA

可檢出腦動脈瘤、AVM、煙霧病和血管炎。第四十六頁，共80頁。CSF檢查：顱壓增高，均勻血性〔洗肉水樣〕。僅在無CT檢查條件、且臨床無明顯顱內(nèi)壓↑表現(xiàn)時(shí)進(jìn)展；因有誘發(fā)腦疝危險(xiǎn)，疑診小腦出血禁行腰穿.其他：血尿常規(guī)，肝腎/凝血功能，ECG。輔助檢查第四十七頁，共80頁。

【診斷】

1．發(fā)病年齡50歲以上有高血壓病史。2．多在活動或情緒沖動時(shí)發(fā)病。3．發(fā)病突然，有不同程度意識障礙及頭痛、嘔吐、高顱壓病癥。4．偏癱、失語、NS局灶體征。5．CT、是診斷腦出血最可靠的診斷根據(jù)第四十八頁，共80頁。鑒別診斷①其他類型腦卒中；主要是病因的判斷。②腦外傷后硬膜下出血；③內(nèi)科疾病中的中毒〔包括藥物中毒〕、低血糖、高血糖昏迷所致的意識障礙。除這些疾病固有的病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果外，頭顱CT檢查結(jié)果具有重要的鑒別診斷價(jià)值。第四十九頁，共80頁。出血性卒中缺血性卒中腦出血SAH腦血栓形成腦栓塞TIA發(fā)作史多無無常有可有發(fā)病年齡50-60歲青中年60歲以上為多年齡不定發(fā)病形式急（分、小時(shí)）急驟（分）較緩（小時(shí)、日）最急（秒、分）發(fā)病時(shí)情況多在情緒激動、用力、血壓驟升等活動情況下發(fā)病多在情緒激動、用力活動情況下發(fā)病多在安靜、睡眠、血壓下降、血流緩慢等常在心內(nèi)膜炎、心房纖顫等時(shí)發(fā)病頭痛常有劇烈可有偶有起病時(shí)嘔吐有常有無可有昏迷常有常有常無可有偏癱有常無有有頸項(xiàng)強(qiáng)直可有有無無高血壓有常無可有常無心臟病可有冠心病常無可有冠心病常有心瓣膜病糖尿病可有常無可有常無腦脊液壓力增高增高正常正常腦脊液顏色含血血性正常正常常見病因高血壓病動脈瘤、血管畸形動脈粥樣硬化風(fēng)濕性心臟病第五十頁，共80頁。治療(一〕、急性期治療三個(gè)目的：挽救病人生命；減少殘疾；防止復(fù)發(fā)。

四條原那么：〔1〕保持安靜，防止繼續(xù)出血；〔2〕減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓；〔3〕調(diào)整血壓，防止繼續(xù)出血；〔4〕加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥。第五十一頁，共80頁。急性期治療1.一般治療:*原那么上就地治療，防止長途搬運(yùn)，盡量讓患者安靜臥床。*保持呼吸道通暢，維持營養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)護(hù)理。*降低體溫可降低腦代謝率，減少耗氧量，保護(hù)腦細(xì)胞，減少腦水腫。多采用物理降溫，如冰帽、冰毯等。第五十二頁，共80頁。急性期治療2.脫水降顱壓，控制腦水腫，防止腦疝形成:*20％甘露醇125－250ml靜脈滴注1次/6－8h*速尿20－40mg靜脈推注，1次/6－8h，或與甘露醇交替使用，時(shí)間一周左右。甘油果糖250ml-500ml，1-2次/d。*20％或25％人血清白蛋白50－100ml靜脈滴注，1－2次/d，可進(jìn)步膠體浸透壓，脫水作用持續(xù)時(shí)間較長，又可防止低血壓。第五十三頁，共80頁。急性期治療本卷須知：在腦出血的活動期，起病后6h內(nèi)，出血可能尚未停頓，使用脫水劑應(yīng)慎重。腦出血急性期使用甘露醇，對出血的腦組織無效，而是使正常腦組織脫水，腦體積變小，引起繼發(fā)出血。*腎上腺糖皮質(zhì)激素抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓作用緩慢，不主張常規(guī)使用。合并消化道出血、肺部感染以及糖尿病患者應(yīng)慎用或禁用。*對嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)高壓者，脫水治療效果不好時(shí)，應(yīng)進(jìn)展手術(shù)減壓。第五十四頁，共80頁。3.血壓的調(diào)控血壓的控制無一致標(biāo)準(zhǔn),急性期高血壓如何處理目前認(rèn)為，急性腦出血患者降血壓的速度不宜太快、下降的幅度也不宜過大，監(jiān)測血壓更為重要，對持續(xù)性升高的血壓需采取相應(yīng)的處理措施。明確其它引起導(dǎo)致血壓升高的原因第五十五頁，共80頁。急性期降壓存在爭議第五十六頁，共80頁。血壓升高原因原有高血壓病患者各種刺激導(dǎo)致短暫性、反響性血壓升高：焦慮、緊張、白大衣效應(yīng)等腦卒中后顱內(nèi)壓升高→血壓升高短暫性反響性高血壓→鎮(zhèn)靜顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的高血壓→積極降顱壓原有高血壓病史者→降壓藥物，緩慢平穩(wěn)的降壓第五十七頁，共80頁。急性期高血壓如何處理〔1〕

?腦出血診治指南?意見：當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90mmHg可作為參考的降壓目的值〔Ⅲ級推薦，C級證據(jù)〕。早期積極降壓是平安的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證〔Ⅲ級推薦，B級證據(jù)〕第五十八頁，共80頁。急性期高血壓如何處理〔2〕

血壓降低幅度不宜過大，否那么可能造成腦低灌注，加重血腫周圍組織損害；收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療；血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓程度的變化，每隔5—15分鐘進(jìn)展1次血壓監(jiān)測〔I級推薦，C級證據(jù)〕。第五十九頁，共80頁。血糖程度的管理血糖值可控制在7.7—10.0mmol/L的范圍內(nèi)。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測并相應(yīng)處理：〔1〕血糖超過10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療；〔2〕血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10％一20％葡萄糖口服或注射治療。目的是到達(dá)正常血糖程度。目前有證據(jù)顯示卒中后最初24小時(shí)內(nèi)持續(xù)高血糖(>140mg/dL,7.18mmol/L)者預(yù)后不佳。因此,人們一致認(rèn)為應(yīng)當(dāng)治療卒中急性期的高血糖。第六十頁，共80頁。止血藥物由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用〔I級推薦，A級證據(jù)〕。當(dāng)有明確的凝血障礙，肝功能異常，存在長期酗酒或合并消化道出血時(shí)或發(fā)病在3小時(shí)以內(nèi)，可酌情使用止血藥物，以有利于止血，短時(shí)間應(yīng)用，最長不超過一周為宜。第六十一頁，共80頁。手術(shù)治療目的：去除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命。對出血量大,內(nèi)科治療病情不斷變化，CT證實(shí)血腫繼續(xù)擴(kuò)大者?？煽紤]手術(shù)治療。手術(shù)的方法有幾種：去骨瓣減壓、小骨窗開顱去除血腫、血腫微創(chuàng)去除術(shù)，神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療，碎吸技術(shù)及單純抽吸等。第六十二頁，共80頁。腦出血后意識狀況的分級分級意識狀態(tài)主要體征Ⅰ清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失語Ⅱ嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失語Ⅲ淺昏迷偏癱、瞳孔等大Ⅳ中昏迷偏癱、瞳孔等大或不等大Ⅴ

深昏迷去腦強(qiáng)直或四肢輕癱，單或雙側(cè)瞳孔散大第六十三頁，共80頁。手術(shù)適應(yīng)癥：Ⅰ級患者多為皮層下或殼核出血，且出血量不多，一般不需手術(shù)，但出血量較大〔＞30ml〕時(shí)也可考慮手術(shù)；Ⅱ級患者絕大多數(shù)適于手術(shù)，但Ⅱ級如出血量不多也可先內(nèi)科保守治療，根據(jù)病情變化而定；Ⅲ級最合適手術(shù)；Ⅳ級患者絕大多數(shù)也適于手術(shù)，假設(shè)患者高齡、體弱、病情進(jìn)展較快并已出現(xiàn)腦疝、估計(jì)預(yù)后不佳者、很少考慮手術(shù)；Ⅴ級已處于晚期，一般不手術(shù)。第六十四頁，共80頁。手術(shù)指征〔一〕1、基底節(jié)出血，中等量出血〔殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml〕可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在適宜時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫去除術(shù)或小骨窗血腫去除術(shù)，及時(shí)去除血種。大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨瓣減壓血腫去除術(shù)，以挽救生命。2、小腦出血，易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)治療。第六十五頁，共80頁。手術(shù)指征〔二〕

3、腦葉出血，高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，多行內(nèi)科保守治療。4、腦室出血，輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血〔腦室鑄形〕，需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。第六十六頁，共80頁。第六十七頁，共80頁。第六十八頁，共80頁。并發(fā)癥治療之指南推薦1.顱內(nèi)壓增高的處理推薦意見：顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征〔I級推薦，c級證據(jù)〕。需要脫水降顱壓時(shí)，應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個(gè)體化而定〔I級推薦，c級證據(jù)〕。同時(shí)，注意監(jiān)測心、腎及電解質(zhì)情況。必要時(shí)，也可用呋塞米、甘油果糖和〔或〕白蛋白〔Ⅱ級推薦，B級證據(jù)〕。第六十九頁，共80頁。并發(fā)癥治療之指南推薦2.癇性發(fā)作推薦意見：〔1〕有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療〔I級推薦，A級證據(jù)〕?！?〕疑擬為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測〔Ⅱ級推薦，B級證據(jù)〕。如監(jiān)測到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療〔Ⅲ級推薦，C級證據(jù)第七十頁，共80頁。并發(fā)癥治療之指南推薦〔3