血透技術(shù)操作流程

血液透析技術(shù)操作流程鐘天明第一頁，共65頁。目前血液透析是治療終末期腎衰竭的主要方法之一。近年來，國內(nèi)承受血液透析的患者迅速增長(zhǎng)，開展血液透析的醫(yī)療單位開展迅速，透析設(shè)備和透析材料不斷更新，透析形式和透析質(zhì)量的不斷提升。透析中心護(hù)理人員是血液透析順利施行的主要力量，護(hù)士的操作在很大程度上影響著透析質(zhì)量，關(guān)系著病人的安危。之前血液透析的根本操作亟待標(biāo)準(zhǔn)，市面上很難找到實(shí)用性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)操作書籍，衛(wèi)計(jì)委公布的<血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程>對(duì)推動(dòng)血液透析的標(biāo)準(zhǔn)化操作產(chǎn)生積極的影響。第二頁，共65頁。血液凈化簡(jiǎn)介血液透析血液濾過常見的血液凈化模式血液透析濾過血漿置換血液灌流免疫吸附人工肝血脂凈化技術(shù)

111第三頁，共65頁。血液透析根本操作流程是透析中心所有體外循環(huán)治療形式最常用的根本操作。第四頁，共65頁。血液透析原理血液透析技術(shù)操作流程預(yù)沖操作流程上機(jī)操作流程下機(jī)操作流程本卷須知內(nèi)容第五頁，共65頁。血透技術(shù)是腎臟替代的治療的三大支柱之一，并在急性腎衰、急性中毒、腎病綜合征等多種疾病治療中起到重要作用。血液透析是利用半透膜原理，讓患者血液與透析液同時(shí)流過透析膜兩側(cè)，借助膜兩側(cè)溶質(zhì)梯度及水壓梯度差，通過彌散、對(duì)流及吸附來去除毒素，通過超濾去除體內(nèi)潴留的過多水份，并能同時(shí)補(bǔ)充溶質(zhì)，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。HD定義第六頁，共65頁。一.彌散：溶質(zhì)依靠濃度梯度差進(jìn)展的轉(zhuǎn)運(yùn)稱為彌散。彌散是去除中小分子毒素的主要機(jī)制。

二.超濾：液體在壓力梯度作用下通過半透膜的運(yùn)動(dòng)稱作超濾，也就是對(duì)流。影響超濾的因素：膜的特性、血液成分、液體動(dòng)力學(xué)、溫度。三.吸附：吸附是指膜依靠范德華力、親水及疏水性、膜孔亞構(gòu)造等將溶質(zhì)固定于膜上。吸附并不屬于一種轉(zhuǎn)運(yùn)形式，它與膜的特性親密相關(guān)，不同透析膜，吸附才能相差很大。吸附去除對(duì)于某些大分生物質(zhì)有一定作用。

血液透析的原理第七頁，共65頁。四、水的去除機(jī)制1.跨膜壓：即膜兩側(cè)的壓力差，包括透析器內(nèi)血液側(cè)的正壓〔50~100mmhg〕和透析液側(cè)的負(fù)壓〔450mmhg〕2.透析器的超濾系數(shù)〔kfu〕：是衡量透析膜對(duì)水的通透性的一個(gè)指標(biāo)。因此血漿蛋白濃度和血細(xì)胞比容均可影響超濾，透析器部分凝血也影響超濾量.血液透析的原理第八頁，共65頁。一項(xiàng)完好的血液透析治療需要一個(gè)特殊的環(huán)境系列儀器設(shè)備和復(fù)雜的技術(shù)操作在如此環(huán)節(jié)多而復(fù)雜的情況下，稍有忽略或不到位，可能影響患者透析效果和平安。第九頁，共65頁?；颊咄肝銮皽?zhǔn)備：包括明確診斷、評(píng)估病情、知情同意、患者通路建立等。血透設(shè)備準(zhǔn)備：水處理、血透機(jī)器、透析液。護(hù)士準(zhǔn)備：著裝、手衛(wèi)生。體外循環(huán)(管路和透析器)的準(zhǔn)備：管路、透析器的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)充準(zhǔn)備工作第十頁，共65頁。新病人承受首次透析前，透析醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)與病人和家屬溝通，告知患者病情、透析本卷須知等情況，讓患者充分理解血液透析的目的及透析過程中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，由患者或親屬簽署血液透析醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)知情同意書、委托書，需復(fù)用透析器的患者還應(yīng)簽署復(fù)用申請(qǐng)書。新病人血液透析前準(zhǔn)備第十一頁，共65頁。使患者理解并能承受血透相關(guān)知識(shí)，并且可以主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員。一絲不茍認(rèn)真對(duì)待每一名患者心理準(zhǔn)備費(fèi)用政策制度的指導(dǎo)建立血管通路測(cè)量生命體征及體重簽署知情同意書患者透析前的準(zhǔn)備第十二頁，共65頁。新病人血液透析前準(zhǔn)備透析通路的建立對(duì)慢性腎功能衰竭的病人提倡提早建立永久性的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，對(duì)急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭需要急診透析的病人推薦中心靜脈置管，建立臨時(shí)性的血管通路，不主張直接動(dòng)靜脈穿刺透析。第十三頁，共65頁。第十四頁，共65頁。病人透析前應(yīng)作乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等傳染病標(biāo)志物的化驗(yàn)室檢查。新病人血液透析前準(zhǔn)備第十五頁，共65頁。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情需要，制定詳細(xì)的透析方案。穩(wěn)定的維持性透析患者，建議每周應(yīng)承受2至3次透析，每次4-5小時(shí)。患者每次承受透析時(shí)必須有專門的透析醫(yī)師根據(jù)病人當(dāng)日的情況制定詳細(xì)的透析方案。新病人血液透析前準(zhǔn)備第十六頁，共65頁。物品準(zhǔn)備→開機(jī)自檢→安裝管路及透析器→密閉式預(yù)充→建立體外循環(huán)→血液透析→密閉式回血血液透析操作流程第十七頁，共65頁。操作步驟1．物品準(zhǔn)備血液透析器、血液透析管路、穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、碘伏和棉簽等消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。護(hù)士治療前應(yīng)核對(duì)A、B濃縮透析液濃度、有效期；檢查A、B透析液連接。血液透析操作流程第十八頁，共65頁。濃縮AB透析液第十九頁，共65頁。2．開機(jī)自檢開機(jī)原那么：先開水處理電源、水源，后開透析機(jī)電源的開關(guān)①檢查透析機(jī)電源線連接是否正常。②翻開機(jī)器電源總開關(guān)。③按照要求進(jìn)展機(jī)器自檢。等待自檢通過。血液透析操作流程第二十頁，共65頁。血液透析操作流程3．血液透析器和管路的安裝①檢查血液透析器及透析管路有無破損，外包裝是否完好。②查看有效日期、型號(hào)。③按照無菌原那么進(jìn)展操作。④安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。第二十一頁，共65頁。第二十二頁，共65頁。4．密閉式預(yù)沖①啟動(dòng)透析機(jī)血泵80-100ml/min，用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室〔膜內(nèi)〕氣體。生理鹽水流向?yàn)閯?dòng)脈端→透析器→靜脈端，不得逆向預(yù)沖。②將泵速調(diào)至200-300ml/min，連接透析液接頭與透析器旁路，排凈透析器透析液室〔膜外〕氣體。③生理鹽水預(yù)沖量應(yīng)嚴(yán)格按照透析器說明書中的要求；假設(shè)需要進(jìn)展閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預(yù)沖，應(yīng)在生理鹽水預(yù)沖量到達(dá)后再進(jìn)展?！彩状瓮肝龌蛎舾姓咴僭黾樱?000ml〕

血液透析操作流程第二十三頁，共65頁。4．密閉式預(yù)沖④推薦預(yù)沖生理鹽水直接流入廢液搜集袋中，并且廢液搜集袋放于機(jī)器液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建議預(yù)沖生理鹽水直接流人開放式廢液桶中。⑤沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)。目的：排盡空氣、預(yù)防首次反響、減少濾器殘血！血液透析操作流程體外循環(huán)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)充〔排氣、沖洗〕是平安透析的保障第二十四頁，共65頁。第二十五頁，共65頁。第二十六頁，共65頁。復(fù)用透析器的預(yù)沖方法①檢查透析器外觀正常，構(gòu)造無損壞、端口封閉良好、無泄漏及消毒日期、消毒液濃度；壓力和容量檢測(cè)等是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。②將血泵的速度調(diào)至150ml/min用生理鹽水預(yù)充好A管路停血泵，再將AV管路與復(fù)用透析器連接使V管路充滿液體，停泵，將靜脈管路的末端與泵管前的側(cè)管相連，接通透析液。復(fù)用透析器第二十七頁，共65頁。復(fù)用透析器的預(yù)沖方法③將血泵速度調(diào)至200-300ml/min、設(shè)機(jī)器溫度38.5℃、脫水量500ml、時(shí)間12-15分鐘，開血泵，按下透析鍵。④連接病人前測(cè)有無消毒液的殘留。復(fù)用透析器第二十八頁，共65頁。血液透析上機(jī)流程查對(duì)姓名、床號(hào)→血管通路準(zhǔn)備→設(shè)置血泵流速〔50-100ml/min〕→連接動(dòng)脈端→翻開血泵→連接靜脈端→開場(chǎng)透析治療→測(cè)量生命體征→記錄透析機(jī)參數(shù)血液透析操作流程第二十九頁，共65頁。建立體外循環(huán)操作流程①選擇穿刺點(diǎn)后，用碘伏消毒穿刺部位。②根據(jù)血管的粗細(xì)和血流量要求等選擇穿刺針。血液透析操作流程第三十頁，共65頁。采用階梯式、紐扣式等方法，以適宜的角度穿刺血管。先穿刺靜脈、再穿刺動(dòng)脈，以動(dòng)脈端穿刺點(diǎn)距動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口3cm以上、動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的間隔10cm以上為宜，固定穿刺針。根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素〔使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射〕。③內(nèi)瘺穿刺和固定方法血液透析操作流程建立體外循環(huán)操作流程第三十一頁，共65頁。內(nèi)瘺穿刺和固定方法第三十二頁，共65頁。第三十三頁，共65頁。第三十四頁，共65頁。2〕中心靜脈留置導(dǎo)管連接①準(zhǔn)備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。②翻開靜脈導(dǎo)管外層敷料。③患者頭偏向?qū)?cè)，將無菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下。④取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層敷料，將導(dǎo)管放于無菌治療巾上。⑤分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，放于無菌治療巾內(nèi)。血液透析上機(jī)操作流程第三十五頁，共65頁。2〕中心靜脈留置導(dǎo)管連接⑥先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽。⑦分別消毒導(dǎo)管接頭。⑧用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動(dòng)、靜脈管各2ml左右。假如導(dǎo)管回抽血流不暢時(shí)，認(rèn)真查找原因，嚴(yán)禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔。血液透析上機(jī)操作流程第三十六頁，共65頁。第三十七頁，共65頁。2〕中心靜脈留置導(dǎo)管連接⑨根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量肝素〔使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射〕，連接體外循環(huán)。⑩醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。血液透析上機(jī)操作流程第三十八頁，共65頁。第三十九頁，共65頁。第四十頁，共65頁。透析用護(hù)理包、換藥包第四十一頁，共65頁。(3〕血液透析中的監(jiān)測(cè)①體外循環(huán)建立后，立即測(cè)量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，詳細(xì)記錄在血液透析記錄單上。②自我查對(duì)a.按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對(duì)體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應(yīng)處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險(xiǎn)狀態(tài)b.根據(jù)醫(yī)囑查對(duì)機(jī)器治療參數(shù)。血液透析操作流程第四十二頁，共65頁。(3〕血液透析中的監(jiān)測(cè)③雙人查對(duì)：自我查對(duì)后，與另一名護(hù)士同時(shí)再次查對(duì)上述內(nèi)容，并在治療記錄單上簽字。④血液透析治療過程中，每小時(shí)1次仔細(xì)詢問患者自我感覺，測(cè)量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并準(zhǔn)確記錄。⑤假如患者血壓、脈搏等生命體征出現(xiàn)明顯變化，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)。血液透析操作流程第四十三頁，共65頁。(1〕根本方法①消毒用于回血的生理鹽水瓶塞和瓶口。②插人無菌大針頭，放置在機(jī)器頂部。③調(diào)整血液流量至50-100ml/min。④關(guān)閉血泵。⑤夾閉動(dòng)脈穿刺針夾子，拔出動(dòng)脈針，按壓穿刺部位。⑥擰下穿刺針，將動(dòng)脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接。血液透析下機(jī)操作流程第四十四頁，共65頁。(1〕根本方法⑦翻開血泵，用生理鹽水全程回血。回血過程中，可使用雙手揉搓透析器，但不得用手?jǐn)D壓靜脈端管路；當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺、平安夾自動(dòng)關(guān)閉后，停頓繼續(xù)回血；不宜將管路從平安夾中強(qiáng)迫取出，將管路液體完全回輸至患者體內(nèi)〔否那么易發(fā)生凝血塊人血或空氣栓塞〕。血液透析下機(jī)操作流程第四十五頁，共65頁。(1〕根本方法⑧夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子，拔出靜脈針，壓迫穿刺部位2-3min。⑨用彈力繃帶或膠布加壓包扎動(dòng)、靜脈穿刺部位10-20min后，檢查動(dòng)、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。血液透析下機(jī)操作流程第四十六頁，共65頁。(1〕根本方法⑩整理用物。?測(cè)量生命體征，記錄治療單，簽名。?治療完畢囑患者平臥10-20min，生命體征平穩(wěn)，穿刺部位無出血，聽診內(nèi)瘺雜音良好。?向患者交代本卷須知，送患者分開血液凈化中心。血液透析下機(jī)操作流程第四十七頁，共65頁。(2〕推薦密閉式回血下機(jī)①調(diào)整血液流量至50-100ml/min。②翻開動(dòng)脈端預(yù)沖側(cè)管，用生理鹽水將殘留在動(dòng)脈側(cè)管內(nèi)的血液回輸?shù)絼?dòng)脈壺。③關(guān)閉血泵，靠重力將動(dòng)脈側(cè)管近心側(cè)的血液回輸人患者體內(nèi)。④夾閉動(dòng)脈管路夾子和動(dòng)脈穿刺針處夾子。血液透析下機(jī)操作流程第四十八頁，共65頁。(2〕推薦密閉式回血下機(jī)⑤翻開血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手?jǐn)D壓靜脈端管路。當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺、平安夾自動(dòng)關(guān)閉后，停頓繼續(xù)回血。不宜將管路從平安夾中強(qiáng)迫取出，將管路液體完全回輸至患者體內(nèi)〔否那么易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞〕。血液透析下機(jī)操作流程第四十九頁，共65頁。第五十頁，共65頁。第五十一頁，共65頁。第五十二頁，共65頁。(2〕推薦密閉式回血下機(jī)⑥夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子⑦先拔出動(dòng)脈內(nèi)瘺針，再拔出靜脈內(nèi)瘺針，⑧用彈力繃帶或膠布加壓包扎動(dòng)、靜脈穿刺部位10-20min后，檢查動(dòng)、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。血液透析下機(jī)操作流程第五十三頁，共65頁。(2〕推薦密閉式回血下機(jī)⑨整理用物。⑩測(cè)量生命體征，記錄治療單，簽名。?治療完畢囑患者平臥10-20min，生命體征平穩(wěn)，穿刺點(diǎn)無出血。?聽診內(nèi)瘺雜音良好。?向患者交代本卷須知，送患者分開血液凈化中心。血液透析下機(jī)操作流程第五十四頁，共65頁。1.回血完畢，立即壓迫止血，內(nèi)瘺使用彈性繃帶壓迫一般不超過15分鐘。壓力要適中，既不完全阻斷血流而又不使其出血。2.直接動(dòng)靜脈穿刺的患者應(yīng)告知穿刺部位應(yīng)用彈性繃帶壓迫4A-2V小時(shí)以上。血液透析治療程序及質(zhì)控要求第五十五頁，共65頁。3.留置導(dǎo)管：換藥護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,以預(yù)防感染，按醫(yī)囑再根據(jù)導(dǎo)管容量注入相應(yīng)量的抗凝劑如肝素鈉封管。4.需復(fù)用的透析器送復(fù)用室處理〔見透析器復(fù)用〕，不復(fù)用的透析器〔管路〕按醫(yī)療廢物處理。血液透析治療程序及質(zhì)控要求第五十六頁，共65頁。5.做好患者健教工作，告知患者遵照醫(yī)囑按時(shí)透析，不可隨意停頓透析以免加重病情。6.兩次透析之間的體重不宜超過3%-5%，防止透析時(shí)心臟負(fù)荷加重引起不適。血液透析治療程序及質(zhì)控要求第五十七頁，共65頁。7.進(jìn)展機(jī)器的清洗、消毒程序，包括水路和機(jī)器外表的消毒。一人一用一消。8.整理透析單元：一人一用一換。9.認(rèn)真及時(shí)完好書寫透析記錄單及交班報(bào)告。血液透析治療程序及質(zhì)控要求第五十八頁，共65頁。