傳染病毒性肝炎

?

乙丙丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎?肝炎癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作病程超過6個(gè)月?

發(fā)病日期不明確綜合分析符合慢性肝炎表現(xiàn)?病情輕重不一,可分為輕、中、重度?可有慢肝體征：肝掌、蜘蛛痣、脾大?慢性乙肝分HBeAg陽性或陰性?慢性丙肝癥狀隱匿，肝外表現(xiàn)多

慢性肝炎臨床表現(xiàn)12圖肝掌與正常手掌對(duì)照?qǐng)D34CHRONICHEPATITIS分度5肝（功能）衰竭占0.2%~0.5%，病死率高。病因復(fù)雜:感染（病毒、細(xì)菌、寄生蟲）、妊娠、飲酒、肝毒性物質(zhì)、自身免疫等肝臟合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病和腹水等為主要表現(xiàn)的一種臨床癥候群血流動(dòng)力學(xué)紊亂腦水腫急性肺損傷SepsisDIC肝性腦病肝腎綜合癥自發(fā)性腹膜炎出血水電解質(zhì)酸堿失衡肝衰竭6肝衰竭臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)三高一低高度乏力高度消化道癥狀中毒性鼓腸,腹水高度黃疸低凝血癥實(shí)驗(yàn)室檢查一高三低高TBil低ALT酶膽分離低PTA低CHO/CHE酶膽分離：ALT快速下降，膽紅素不斷升高，提示肝細(xì)胞大量壞死基本條件:深度黃疸、嚴(yán)重的消化道癥狀、極度乏力、PTA<40%78急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）：

又稱暴發(fā)型肝炎（fulminanthepatitis）

特征:發(fā)病多有誘因。起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。本型病死率高，病程不超過三周。（多因腦水腫，腦疝，消化道出血，DIC、腎功能衰竭而死亡）根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可分為四類

9亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）:

又稱亞急性肝壞死。起病較急，發(fā)病15D～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。腦病型:首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者。腹水型:首先出現(xiàn)腹水者。本型病程較長(zhǎng)，常超過3周至數(shù)月。容易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎或肝硬化。10慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure,ACLF）：是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。慢性肝衰竭（chronicliverfailure,CLF）：是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。11

淤膽型肝炎的臨床表現(xiàn)

CHOLESTATICHEPATITIS急性淤膽型肝炎以急性黃疸型肝炎起病，但癥狀輕，黃疸重

。有梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)：皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，γ-GT，ALP等升高。ALT,AST升高不明顯，PT無明顯延長(zhǎng)，PTA＞60％。

主要鑒別診斷:重型肝炎:

消化道癥狀重，全身一般狀況差

肝外阻塞性黃疸:

臨床特征、主要依靠影像學(xué)檢查12肝炎肝硬化失代償期常發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥：出血、腹水、肝性腦病、肝腎綜合征按肝臟炎癥活動(dòng)情況分為：活動(dòng)性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)，ALT升高，黃疸，血漿白蛋白下降，肝質(zhì)地變硬，脾進(jìn)行性增大，并伴有門脈高壓癥靜止性肝硬化：ALT、黃疸正常，無肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)13

Child-Pugh分級(jí)

TBILALBPT(INR)肝性腦病腹水

得分(mg/dL）

(g/L)(秒)（級(jí)）

123514(1.7)

無無

223283546(1.7-2.3)12少量

33286(2.3)34大量

A:56分;B:79分;C:>9分141516病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：肝硬化伴脾功能亢進(jìn)者血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞減少尿常規(guī)：尿雙膽檢測(cè):

尿膽原與尿膽紅素均增加。淤膽型肝炎，膽紅素強(qiáng)陽性而尿膽原可陰性17病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查

肝功能檢查

※

AST/ALT:

肝臟炎癥活動(dòng)最敏感的指標(biāo).與肝壞死的嚴(yán)重程度不成正比?

AST/ALT增加,說明肝臟病變較明顯,或有慢性肝炎肝硬化.※

ALP：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎及兒童可明顯升高?！?/p>

-GT：肝炎活動(dòng)期時(shí)可升高，肝癌患者或膽管阻塞、藥物性肝炎等患者中可顯著升高?！?/p>

CHE：可反映肝臟合成功能，肝功能有明顯損害時(shí)下降。

18病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能檢查※血清白蛋白：反映肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可下降※血清總膽紅素:

血總膽紅素(TBIL)升高代表肝細(xì)胞有壞死,其升高程度與肝細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度成正比肝衰竭患者血清膽紅素進(jìn)行性升高，每天上升≥1倍正常值上限(ULN)，或≥10×ULN；可出現(xiàn)酶膽分離現(xiàn)象

19病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查凝血酶原時(shí)間(PT)及凝血酶原活動(dòng)度(PTA)：是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)，近期內(nèi)PTA進(jìn)行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一20與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重性相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

●

血清膽紅素:

↑

●

凝血酶原活動(dòng)度(PTA):

↓

●膽堿酯酶活性:

↓

●血清白蛋白:↓21

病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查

其他：電解質(zhì)血糖：低血糖肝衰竭常見，高血糖丙肝多膽固醇：低預(yù)后不良；高梗阻AFP：肝癌、肝細(xì)胞再生；生殖腺腫瘤血氨：肝性腦病患者可升高22病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查

★肝活組織病理學(xué)檢查:

是診斷的金標(biāo)準(zhǔn),能準(zhǔn)確的病理分型和肝纖維化的進(jìn)展，也可通過免疫組化檢測(cè)肝細(xì)胞內(nèi)的病毒.★影像學(xué)檢查:

超聲檢查、CT、

MRI:

診斷肝硬化、肝癌

23

甲型肝炎◆ELISA法檢測(cè)抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法?！?/p>

抗HAV-IgG檢測(cè)：保護(hù)性抗體，具有免疫力病毒性肝炎病原學(xué)檢查

24●

血清免疫學(xué)標(biāo)志物不同的檢測(cè)方法靈敏度差別大，判斷結(jié)果應(yīng)加以考慮（

HBsAg,HBeAg,

抗HBc

IgM，抗HBs,抗HBe,抗HBc

）●

血清分子生物學(xué)標(biāo)志物:HBV-DNA●

肝組織病原學(xué)檢查

免疫組化技術(shù)查肝細(xì)胞內(nèi)HBsAg,HBcAg,HBeAg

原位PCR和/或原位雜交查:HBV-DNA乙型肝炎病原學(xué)檢查

肝細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)內(nèi)大量HBsAg圖肝細(xì)胞核內(nèi)大量HBcAg25乙型肝炎病原學(xué)檢查

小結(jié)

●

唯一的保護(hù)性抗體：抗HBs

●HBsAg不代表傳染性●窗口期及窗口期標(biāo)志物（抗HBc/抗HBe）●抗HBe

單看其陽性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBVDNA

檢測(cè)(康復(fù)/前C變異/HBV-DNA整合）●HBV感染的血清復(fù)制指標(biāo)

HBVDNA;HBeAg;HBcAg

26HBV血清學(xué)標(biāo)志檢查HBsAg抗HBs

HBeAg抗HBeHBcIgMHBcIgGDNA急性+—+—+-/++/-恢復(fù)期—+—+—+—慢性+—+/-+/-—++慢肝急性發(fā)作+—+/-+/-+/-++已恢復(fù)或接種疫苗—+—————27●

血清標(biāo)志物

?

血清免疫學(xué)標(biāo)志物:

抗HCV(IgG,

IgM)

抗-HCV：不是保護(hù)性抗體

抗HCV-IgM：無早期診斷價(jià)值

?

血清分子生物學(xué)標(biāo)志物:

HCV-RNA:

HCVRNA是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)肝組織病原學(xué)檢查:HCVRNA、HCV抗原丙型肝炎病原學(xué)檢查28●

HBV感染的標(biāo)記物陽性▽HDAg和HDVRNA是HDV感染的直接證據(jù)▽

抗HDV-IgM：急、慢性HDV感染，效價(jià)與肝損傷相關(guān)▽

抗HDV-IgG：不是保護(hù)性抗體

丁型肝炎病原學(xué)檢查29

●

血清標(biāo)志物抗HEVIgG（雙份血清動(dòng)態(tài)變化）抗HEVIgM

均可作為近期感染HEV的標(biāo)志

現(xiàn)有試劑對(duì)基因4型診斷敏感性差

●

糞便中HEV檢測(cè)(血清）

HEV-RNA(RT-PCR)

戊型肝炎病原學(xué)檢查30病毒性肝炎的診斷

(Diagnosisofviralhepatitis)

診斷依據(jù)

一.流行病學(xué)資料:季節(jié)、年齡、家族史、輸血制品病史二.臨床特點(diǎn)：病程、病史三.實(shí)驗(yàn)室資料肝功能受損的實(shí)驗(yàn)室改變病原標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果肝組織病理檢查結(jié)果四排除其他疾病病毒性肝炎(診斷）31肝衰竭的分類診斷急性肝衰竭急性起病,2周內(nèi)出現(xiàn)II度以上肝性腦病，并有以下表現(xiàn)者：1.極度乏力，明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀2.短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深(≥10倍正常值上限)3.PTA<40%4.肝臟進(jìn)行性縮小亞急性肝衰竭起病較急,15天-26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：1.極度乏力，有明顯消化道癥狀2.黃疸進(jìn)行性加深(≥10倍正常值上限或每日上升≥1倍正常值上限3.PTA<40%32肝衰竭的分類診斷慢加急性（亞急性）肝衰竭

在慢性肝病基礎(chǔ)上,短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上,肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)：1.有腹水或其他門脈高壓表現(xiàn).2.可有肝性腦病3.TBil<

10倍ULN

，白蛋白明顯降低。4.PTA<40%33淤膽型肝炎黃疸持續(xù)3周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。34

●

急性肝炎的臨床特點(diǎn)

●急性HBV感染的證據(jù)

無特異指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察HBV-M

1、急性期HBsAg陽性，恢復(fù)期HBsAg陰轉(zhuǎn)

2、既往無乙肝病史，且發(fā)病前6個(gè)月內(nèi)檢查HBV-M確為陰性，但發(fā)病后HBsAg陽性者

3、既往無乙肝病史，急性期抗HBc-IgM高滴度陽性,抗HBc-IG

陰性或弱陽性者

4、既往無乙肝病史，急性期HBV-M陰性，恢復(fù)期出現(xiàn)抗HBs

或/和抗HBe或抗HBc者●抗HBc-IgM（S/CO）＞10、HBsAg＜10*7IU/L、HBVDNA≤141500copies/ml支持急性乙肝急性乙型肝炎的診斷35臨床書寫格式病原學(xué)診斷在前，臨床診斷在后病毒性肝炎戊型急性黃疸型病毒性肝炎乙型亞急性肝衰竭（早期）36鑒別診斷Differentialdiagnosis黃疸的鑒別溶血性黃疸：貧血，發(fā)熱，血清間接膽紅素增高肝外梗阻性黃疸：有原發(fā)病的癥狀和體征直接膽紅素增高為主常借助超聲、CT、MRI、MRCP、ERCP等檢查確診37鑒別診斷Differentialdiagnosis其他原因引起的肝炎:原發(fā)病表現(xiàn)，肝炎病毒標(biāo)志陰性感染中毒性肝炎：非肝炎病毒、細(xì)菌，立克次體，鉤端螺旋體、寄生蟲感染酗酒和藥物、毒物引起的肝損害自身免疫性肝病妊娠期肝病遺傳性肝病38

●一般支持療法為主，恰當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療

●隔離（甲、戊型肝炎至起病后3周）

●

避免飲酒、過勞和損害肝臟的藥物

●早期臥床休息，癥狀改善后逐漸增加活動(dòng)。飲食清淡，保證攝入足夠的熱量，維生素及適量蛋白質(zhì)急性丙型肝炎強(qiáng)調(diào)早期（發(fā)現(xiàn)3月后）進(jìn)行抗病毒治療——干擾素急性病毒性肝炎的治療病毒性肝炎治療39慢性病毒性肝炎的治療抗病毒對(duì)癥治療抗炎治療免疫調(diào)節(jié)護(hù)肝治療抗纖維化治療慢性病毒性肝炎抗病毒治療是關(guān)鍵4041慢性病毒性肝炎的治療抗病毒治療抗乙肝：干擾素類：

IFNα,復(fù)合干擾素,聚乙二醇干擾素（派羅欣、佩樂能）核苷類：拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定、替諾福韋、恩曲他濱抗丙肝干擾素類：利巴韋林直接抗病毒藥物

(DAAs)：已上市兩種蛋白酶抑制劑（PI)boceprevir（BOC，博賽潑維）和telaprevir（TLV,特拉普韋）4243病毒性肝炎(治療）44病毒性肝炎(治療）45慢丙肝抗病毒治療標(biāo)化治療方案是聚乙二醇干擾素α聯(lián)合利巴韋林(RBV)新方案：對(duì)基因1型：標(biāo)化方案±boceprevir（博賽潑維）或telaprevir（特拉普韋）派羅欣（PEGF-IFNα-2a180μg

）佩樂能（PEG-IFNα-2b1.5μg/kg）ALT與療效無關(guān)失代償肝硬化患者不應(yīng)當(dāng)采用現(xiàn)有的抗病毒方法RBV用量：15mg/kg/d,分二次服。對(duì)基因2、3型基線因素提示高應(yīng)答者800mg/d。4647基因1型三聯(lián)治療采用Boceprevir治療者：先PEGF-IFNα聯(lián)合RBV4W→三聯(lián)治療24—44W初治RVR無肝硬化者總療程28W；其他三聯(lián)治療32W→PEGF-IFNα聯(lián)合RBV12W(總療程48W)；而對(duì)肝硬化、既往治療無應(yīng)答者、導(dǎo)入治療HCVRNA下降＜1log三聯(lián)治療44W(總療程48W)或停藥12WHCVRNA＞100IU/ml或24W（+)者停藥采用telaprevir治療者：三聯(lián)治療12W→PEGF-IFNα聯(lián)合RBV12-36WRVR無肝硬化者療程24W；其他療程48W4W或12WHCVRNA＞1000IU/ml或24W（+)者停藥48低病毒載量,非肝硬化，＜50歲，治療前ALT異常治療16W治療24W49慢性丁肝抗病毒治療干擾素類：

IFNα,

聚乙二醇干擾素（派羅欣、佩樂能）核苷類：無效利巴韋林：無效50肝衰竭的治療

一、內(nèi)科綜合治療二、人工肝支持治療三、肝移植治療原則：綜合治療，積極防治各種并發(fā)癥

51肝衰竭的治療防治并發(fā)癥肝腎綜合癥血管收縮劑+白蛋白（20-50g/d)

特利加壓素去甲腎上腺素

0.5-3mg/h,平均0.2ug/kg·min需要透析支持,用連續(xù)方式不是間歇方式CRRT(連續(xù)腎臟替代療法

,每天24小時(shí)治療,也稱為連續(xù)性血液凈化(CBP))MARS(分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)）52人工肝支持系統(tǒng)簡(jiǎn)稱人工肝，是借助體外裝置，清除有害物質(zhì)，暫時(shí)代償肝臟的部分功能，從而使肝細(xì)胞得以再生直至自體肝臟恢復(fù)或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。人工肝治療的觀念可逆性肝衰竭,提供暫時(shí)支持不可逆性肝衰竭,肝移植的橋梁根據(jù)病情決定治療頻率和次數(shù)5354非生物型人工肝方法血漿置換(PE)國內(nèi)應(yīng)用最廣，簡(jiǎn)單，方便，但消耗血漿量大(3000ml以上)。不能清除血氨、肌酐等水溶性毒素不用或少用血漿的人工肝方法血漿吸附灌流PP分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)MARS連續(xù)白蛋白凈化系統(tǒng)CAPS重復(fù)白蛋白透析RAD

選擇性血漿濾過SEPET血漿濾過透析吸附PFDA連續(xù)性血液凈化CBP

55人工肝應(yīng)用現(xiàn)狀目前中國所有省市均已開展絕大多數(shù)單位應(yīng)用多種方法進(jìn)行人工肝治療，少數(shù)單位僅使用血漿置換治療治療效果各家醫(yī)院參差不齊，有治愈好轉(zhuǎn)率高至60%以上，也有單位治愈好轉(zhuǎn)率只有20%左右56三、肝移植

肝移植術(shù)所摘除的病肝

肝移植術(shù)所移植的供體肝5720世紀(jì)是藥物治療時(shí)代，21世紀(jì)是細(xì)胞治療時(shí)代肝細(xì)胞移植§創(chuàng)傷小、排異弱、作用快§2004年302醫(yī)院國內(nèi)第1例§肝細(xì)胞來源問題：

★人肝：體外培養(yǎng)困難，胎肝來源受限有倫理問題

★動(dòng)物肝—風(fēng)險(xiǎn)大

★肝干細(xì)胞：識(shí)別、分離困難

§遷移的肝細(xì)胞對(duì)機(jī)體遠(yuǎn)期影響不明,能否降低病死率不明間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）自體MSCs移植治療：癥狀改善和遠(yuǎn)期預(yù)后等方面，與對(duì)照組未見顯著差異細(xì)胞數(shù)量不足：100～120ml骨髓中:103～104

個(gè)MSCs；最佳：107

個(gè)MSCsHBV感染造血干細(xì)胞是HBV持續(xù)性感染的重要原因，自體造血干細(xì)胞移植治療慢性乙肝？干細(xì)胞誘導(dǎo)分化為肝細(xì)胞后治療肝衰竭及各種干細(xì)胞移植治療肝衰竭尚處研究中58)

淤膽型病毒性肝炎的治療

●

一般支持,對(duì)癥處理

●

必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素？強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍30~40毫克/日，有效者3~7天減量

●熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸59病毒性肝炎的預(yù)防

經(jīng)胃腸道傳播的病毒性肝炎（甲、戊