復(fù)發(fā)鼻咽癌治療診治及病例分享

復(fù)發(fā)鼻咽癌的診治鄭曉明定義指鼻咽癌經(jīng)及時(shí)、正規(guī)的根治性放療或是綜合放化療后鼻咽和（或）頸部淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)。概況復(fù)發(fā)時(shí)間與發(fā)生率

臨床資料顯示經(jīng)過(guò)首程治療后，有10%～36%的鼻咽癌患者會(huì)出現(xiàn)鼻咽局部復(fù)發(fā)，其中65%～85%發(fā)生在治療后的前3年內(nèi)。隨著常規(guī)放療技術(shù)的不斷改進(jìn)，鼻咽癌局部控制率有了明顯提高，5年累計(jì)鼻咽和頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率在8.6%～23.7%。但是對(duì)于鼻咽癌復(fù)發(fā)后的再治療，非常棘手，無(wú)論在腫瘤控制還是在生存質(zhì)量方面均難以再取得令人滿意的療效。351例首次復(fù)發(fā)時(shí)間規(guī)律（常規(guī)放療）2年內(nèi)累計(jì)復(fù)發(fā)病例占48.1%2年至5年累計(jì)復(fù)發(fā)例數(shù)占34.8%5年至10年累計(jì)復(fù)發(fā)例數(shù)占14.0%10年以后復(fù)發(fā)的占3.1%LiJX(李嘉欣),LuTX,HuangY,HanF.Clinicalcharacteristicsofrecurrentnasopharyngealcarcinomainhighincidencearea[J].TheScientificWorldJOURNAL,2012,2012:719754.治療后間隔時(shí)間與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)2年內(nèi)2～5年5～10年高危期中危期低危期10%10年以后治愈的穩(wěn)定期LiJX(李嘉欣),LuTX,HuangY,HanF.Clinicalcharacteristicsofrecurrentnasopharyngealcarcinomainhighincidencearea[J].TheScientificWorldJOURNAL,2012,2012:719754.鼻咽癌復(fù)發(fā)的可能機(jī)理生物學(xué)特性因素：干細(xì)胞對(duì)放療不敏感治愈放射治療鱗狀上皮癌細(xì)胞化生鱗狀上皮癌變復(fù)發(fā)正常鱗狀上皮新發(fā)生癌(NichollsJMetal,PatholResPract,1993,189:1067-1070.)

致癌因素-EBV?7鼻咽癌多起源病灶8鼻咽癌復(fù)發(fā)的臨床因素一、臨床分期判斷的失誤：早期患者－－－外照射＋后裝檢查手段的誤導(dǎo)－－－CT的局限性

（顱底斜坡、篩竇與上頜竇等）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷－－－N0患者

（臨床、CT、MRI、PET-CT）鼻咽癌復(fù)發(fā)的臨床因素二、放射治療技術(shù)因素：3D-CRT&IMRT影像靶區(qū)勾畫(huà)欠準(zhǔn)確——遺漏腫瘤靶區(qū)的覆蓋欠缺——適形性與均勻性處方劑量授予不足（GTV、CTV）——冷點(diǎn)不確定度的授予不實(shí)際（PTV）——幾何誤差體位固定與擺位誤差較大。鼻咽癌復(fù)發(fā)的臨床因素三、放射治療技術(shù)因素：B.常規(guī)放療靶區(qū)設(shè)計(jì)不合理——遺漏縮野技術(shù)不合理——靶區(qū)劑量不足照射體位重復(fù)性差——靶區(qū)劑量不保證臺(tái)灣Jian等報(bào)告了照射靶區(qū)后界距離斜坡邊緣：≤1cm的局控率71.4%，≥1cm的局控率90.6%。（JianJJetal.Cancer.1998，82(2):261）鼻咽癌復(fù)發(fā)的臨床因素四、局部解剖對(duì)照射劑量的影響顱底骨區(qū)域由于骨質(zhì)對(duì)射線的吸收導(dǎo)致中心平面處方劑量衰減11.1%。（HsiungCYetal.J.Radiology,2001,218:457-463.）

鼻咽癌復(fù)發(fā)的臨床因素15例2D-RT射野部位復(fù)發(fā)劑量分析

照射野部位95％等劑量曲線例次

野內(nèi)≥95％體積9

邊緣<95～20％體積4

野外20％以下體積2IMRT后局控失敗模式研究作者年份例數(shù)病種治療技術(shù)局控失敗模式Dawson等[1]200058頭頸癌根治性放療野內(nèi)復(fù)發(fā)5例Chao等[2]2003126頭頸癌根治性放療/術(shù)后放療野內(nèi)失敗10例，野邊緣失敗2例，野外失敗2例Lee等[3]2003107頭頸癌根治性放療GTV內(nèi)復(fù)發(fā)4例Studer等[4]2007280頭頸癌根治性放療/術(shù)后放療野內(nèi)失敗45例，野邊緣失敗1例Schoenfeld等[5]2008100頭頸癌根治性放療野內(nèi)失敗8例，野邊緣失敗2例Caudell等[6]201085頭頸癌根治性放療野內(nèi)失敗17例，野邊緣失敗1例Ng等[7]2011193鼻咽癌根治性放療野內(nèi)復(fù)發(fā)13例，野邊緣復(fù)發(fā)3例1.DawsonLA,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2000,46:1117-1126.2.ChaoKS,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2003,55:312-321.3.LeeN,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2003,57:49-60.4.StuderG,etal.StrahlentherOnkol,2007,183:417-423.5.SchoenfeldGO,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2008,71:377-385.6.CaudellJJ,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2010,76:164-168.7.NgWT,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2011,79:420-428.1519例鼻咽癌IMRT后局部復(fù)發(fā)特點(diǎn)首次IMRT靶區(qū)劑量腫瘤復(fù)發(fā)靶區(qū)位置局部復(fù)發(fā)例數(shù)V95-recur≥95%野中心復(fù)發(fā)7V95-recur≥80%野內(nèi)復(fù)發(fā)580%＞V95-recur≥20%野邊緣復(fù)發(fā)6V95-recur＜20%野外復(fù)發(fā)1李嘉欣2012年《中山大學(xué)博士研究生論文》16復(fù)發(fā)鼻咽癌的特點(diǎn)局部復(fù)發(fā)的時(shí)間多在治療后2～3年以內(nèi)。中、晚期患者較早復(fù)發(fā)；早期患者較晚復(fù)發(fā)。再程治療效果差。復(fù)發(fā)間隔時(shí)間長(zhǎng)比時(shí)間短療效好。復(fù)發(fā)患者容易產(chǎn)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

香港瑪麗醫(yī)院報(bào)告1301例鼻咽癌放療后獲得控制的815例在5年內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率僅29.4%；而出現(xiàn)復(fù)發(fā)的486例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率則達(dá)40.7%。（KwongD,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,1994,30(5):1029-1036.）鼻咽癌復(fù)發(fā)的診斷臨床表現(xiàn)：在臨床中鼻咽癌復(fù)發(fā)的部位與臨床癥狀密切有關(guān)。病理診斷：副鼻竇鏡的病理活檢。

影像診斷：對(duì)顱底和/或顱內(nèi)復(fù)發(fā)價(jià)值更大，CT/MRI/CT-PET。MRI圖像特征復(fù)發(fā)病灶的T2WI圖象上呈偏高或高信號(hào)強(qiáng)度，Gd-DTPA增強(qiáng)后有中等度以上的強(qiáng)化。纖維疤痕主要是含細(xì)胞和水都較少的膠原組織，在T2WI圖象上呈低信號(hào)強(qiáng)度改變，Gd-DTPA增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化。

（NgS.Hetal.J.MRI1998,8:327-335.

）鼻咽癌常規(guī)放療后2年，左側(cè)壁纖維化。TIWI+CT2W1等長(zhǎng)低信號(hào)T1WI等信號(hào)常規(guī)放療后1.5年CT增強(qiáng)掃描復(fù)查，左側(cè)壁增厚纖維化，不增強(qiáng)。20鼻咽復(fù)發(fā)鑒別診斷李XXC129578,鼻咽癌放療后1年3個(gè)月，反復(fù)涕血2個(gè)月，臨床與MRI懷疑鼻咽復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)？？？黃XX，男，45歲，NPCT4N0M0，2012.8放療前2012.12鼻咽部病灶明顯縮小2015.4鼻咽部復(fù)發(fā)分子生物學(xué)診斷1、外周血EBV-DNAcopies：

香港中文大學(xué)研究10例有鼻咽復(fù)發(fā)的患者外周血檢測(cè)出EBV-DNA有3.2X105拷貝/ml，而15例沒(méi)有復(fù)發(fā)的患者經(jīng)2年檢測(cè)EBV-DNA都是0拷貝/ml。作者認(rèn)為EBV-DNA檢查比臨床檢查可以提早6個(gè)月發(fā)現(xiàn)鼻咽癌復(fù)發(fā)。（LoYMetal.CancerRes.1999,59(21):5452-5455）

鼻咽癌復(fù)發(fā)的挽救治療1、手術(shù)治療：

病例選擇性較強(qiáng)——rT1-rT2期。手術(shù)難度較大——解剖部位。曾做放射治療的影響。手術(shù)邊緣見(jiàn)癌殘留率較高（30％）。術(shù)后合并癥（頸內(nèi)動(dòng)脈大出血、局部壞死等）。療效：五年生存率30％～40％。鼻咽癌復(fù)發(fā)的挽救治療香港Wales親王醫(yī)院31例再分期后(rT1～rT3)的復(fù)發(fā)鼻咽癌。9例病人在手術(shù)邊緣見(jiàn)癌殘留。5年總生存率為47%。(KingWWetal.Head&Neck.2000,22(3):215-222)臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院60例復(fù)發(fā)鼻咽癌，5年總生存率為30％。36例死亡病例中有29例死于局部未控，占81％。(HsuMMetal.Arch-Otolaryngol-Head-Neck-Surg.2001,127(7):798-802)臺(tái)灣榮民總醫(yī)院28例復(fù)發(fā)鼻咽癌，19例病人需要術(shù)后放療，7例病人經(jīng)治療后8～21個(gè)月出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，有4例死于頸內(nèi)動(dòng)脈大出血。(ShuCHetal.Laryngoscope.2000,110(9):1483-1488)鼻咽癌復(fù)發(fā)的挽救治療2、后裝放射治療：

中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院80例rT1和rT2復(fù)發(fā)鼻咽癌的隨機(jī)研究

外照射＋后裝組單純外照射組3年生存率44.8%24.2％門(mén)齒距≤2Cm73％95.8％腦和顱神經(jīng)損傷10.8%25％

缺點(diǎn)：僅適合局部早期復(fù)發(fā)病例。（張萬(wàn)團(tuán)等.癌癥，1996，15（5）：361－362）

鼻咽癌復(fù)發(fā)的挽救治療3、粒子種植放射治療：

香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院用金粒（Au198）種植60Gy治療復(fù)發(fā)鼻咽癌61例。

第一次復(fù)發(fā)53例第二次復(fù)發(fā)8例5年局控率62.7%23.4%5年無(wú)轉(zhuǎn)移生存率60.3%40％總5年生存率53.6%42.9%缺點(diǎn)：靶區(qū)劑量分布難以控制，金粒分布的均勻性與腫瘤控制率有關(guān)。(KwongDLetal.Cancer.2001,15;91(6):1105-1113)

鼻咽癌復(fù)發(fā)的挽救治療4、適形調(diào)強(qiáng)放療：IMRT對(duì)復(fù)發(fā)鼻咽癌治療的優(yōu)勢(shì)對(duì)復(fù)發(fā)的局部晚期病例仍有一定的治療價(jià)值；對(duì)敏感器官的保護(hù)起到常規(guī)放療不可比擬的優(yōu)勢(shì)。對(duì)顱內(nèi)侵犯甚至眼眶侵犯的復(fù)發(fā)病例，仍有一定的治療機(jī)會(huì)。缺點(diǎn)：（1）鼻咽黏膜分次劑量較高（2.25Gy)，可能易致壞死、出血。（2）放射致癌？？？NPCT4N1M099年2月放療，2003年3月復(fù)發(fā)做IMRT。鼻咽癌復(fù)發(fā)的挽救治療5、立體定向放射治療：

FSRT比