感染性心內(nèi)膜炎

感染性定義：心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成。分類：病程進(jìn)展：急性亞急性瓣膜情況：自體瓣膜人工瓣膜獲得途徑：衛(wèi)生保健相關(guān)、社區(qū)獲得靜脈藥癮自體瓣膜心內(nèi)膜炎(nativevalveendocarditis)鏈球菌和葡萄球菌各占自體瓣膜心內(nèi)膜炎病原微生物的65%和25%。急性：主要為金葡球，少數(shù)肺炎球菌、淋球菌，A族鏈球菌。亞急性：草綠色鏈球菌，其次D族鏈球菌、表皮葡萄球菌、真菌、立克次體和衣原體為少見(jiàn)致病微生物。病因一、亞急性：至少占2/3，發(fā)病與下列因素有關(guān)：㈠血流動(dòng)力學(xué)因素：有器質(zhì)性心臟?。盒呐K瓣膜?。憾獍?、主動(dòng)脈瓣先天性畸形：室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法樂(lè)氏四聯(lián)征、主動(dòng)脈縮窄發(fā)病機(jī)制

SIE易發(fā)生在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上，可能與下列因素有關(guān)：1、實(shí)驗(yàn)證實(shí)：溫特力(Venturi)效應(yīng)：細(xì)菌性氣溶膠通過(guò)溫特力瓊脂管噴射到氣流中，可形成特征性的菌落分布，即在出口小孔前方出現(xiàn)最大的沉淀物環(huán)。根據(jù)此效應(yīng)可解釋細(xì)菌或病原微生物侵犯的部位常在血液所經(jīng)狹窄孔道的前方。2、血流壓力階差有明顯關(guān)系。壓力階差大，流速快，溫特力效應(yīng)明顯壓力階差小，流速慢，溫特力效應(yīng)不明顯

贅生物常見(jiàn)部位：高速射流和湍流的下游，狹窄口外的內(nèi)膜(如MI的瓣葉心房面，AI瓣葉心室面，室間隔缺損的間隔右室側(cè)）?？赡芘c該處側(cè)壓下降和內(nèi)膜灌注減少，有利于微生物沉淀、生長(zhǎng)有關(guān)。㈡非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎：細(xì)菌定居表面結(jié)節(jié)樣無(wú)菌性贅生物（非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎）血小板聚集形成微血栓和f蛋白沉著結(jié)締組織膠原暴露內(nèi)膜內(nèi)皮受損湍流區(qū)瘢痕處心內(nèi)外因素㈢暫時(shí)性菌血癥：各種感染創(chuàng)傷所致菌血癥，如循環(huán)中的細(xì)菌定居于無(wú)菌性贅生物上，即可發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。㈣細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物：1、發(fā)生菌血癥的頻繁程度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量；2、細(xì)菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力，草綠強(qiáng)、大腸弱，一旦細(xì)菌定居即迅速大量繁殖，進(jìn)一步聚集新的血小板和沉淀纖維蛋白層，使感染的贅生物增大，厚的纖維蛋白層覆蓋于贅生物外，阻止吞噬細(xì)胞進(jìn)入，為其內(nèi)細(xì)菌的生存、繁殖提供良好的庇護(hù)所。二、急性：主要累及正常瓣膜，發(fā)病機(jī)制不清，可能由于病原菌來(lái)源于皮膚、肌肉、骨骼或肺等處的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中含菌數(shù)量大、細(xì)菌毒力強(qiáng)，具高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力有關(guān)，因而利于細(xì)菌直接感染正常瓣膜，主動(dòng)脈瓣受累常見(jiàn)。㈠、局部心內(nèi)感染和擴(kuò)散；㈡、贅生物碎片脫落致栓塞；㈢、血源性播種病灶；㈣、免疫系統(tǒng)激活所致影響，脾腫大，腎小球腎炎，關(guān)節(jié)炎，腱鞘炎，心包炎，微血管炎，…病理一、癥狀：發(fā)熱，除老年、心腎衰竭者外，幾乎均有。亞急性：全身不適，乏力，食欲不振，體重下降等非特異癥狀，弛張熱<39℃，午后、晚上高，伴寒戰(zhàn)、盜汗、頭痛、背痛、關(guān)節(jié)痛常見(jiàn)。急性：呈暴發(fā)敗血癥過(guò)程，高熱、寒戰(zhàn)，頭、胸、背、肌肉、關(guān)節(jié)痛，突發(fā)心力衰竭常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)二、體征：㈠、心臟雜音：

AI的新雜音常見(jiàn)，急性者更常見(jiàn)（雜音改變和新出現(xiàn)的）㈡、周圍體征：1、瘀點(diǎn)：病程長(zhǎng)者多見(jiàn)2、指和趾甲下裂線狀出血3、Roth斑：視網(wǎng)膜，多見(jiàn)于亞急性4、Osler結(jié)節(jié)：指和趾墊出現(xiàn)豌豆大的紅或紫紅色痛性結(jié)節(jié)，亞急性多5、Janeway損害：主要見(jiàn)于急性，手掌、足底

1-4mm的出血紅斑，可能由微血管炎或微血栓所致，多非特異性6、杵狀指、趾：僅見(jiàn)于20%的亞急性病程>6周者，亦無(wú)特異性㈢其它：動(dòng)脈栓塞、貧血、脾腫大。一心臟：1、心力衰竭：主要由瓣膜關(guān)閉不全引起，

AI，MI2、心肌膿腫：常見(jiàn)于急性，可發(fā)生于心臟任何部位，以瓣周組織特別是主動(dòng)脈瓣環(huán)多見(jiàn)，可致房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯3、AMI大多由冠脈栓塞所致4、化膿性心包炎不多見(jiàn)，主要見(jiàn)于急性5、心肌炎并發(fā)癥二、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：3-5%，多見(jiàn)于亞急性三、轉(zhuǎn)移性膿腫四、神經(jīng)系統(tǒng)：1/3可有神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，腦栓塞、動(dòng)脈瘤、出血、中毒性腦病、腦膿腫、化腦五、腎：腎栓塞和腎梗塞，腎小球性腎炎一、常規(guī)檢驗(yàn)：㈠尿液：鏡下血尿，輕度蛋白尿肉眼血尿—腎梗塞

RBC管型，大量蛋白尿㈡血液：亞急性者貧血，WBC正常或輕度↑急性者溶血，WBC↑，核左移實(shí)驗(yàn)室和其他檢查二、免疫學(xué)檢查：高丙種球蛋白血癥，循環(huán)中免疫復(fù)合物類風(fēng)濕因子（+），血清補(bǔ)體↓三、血培養(yǎng)：為確定菌血癥和診斷感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法四、X線檢查：肺部多數(shù)小片狀浸潤(rùn)陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎，左心衰竭時(shí)有肺瘀血或肺水腫征，主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬。五、ECG六、UCG：經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50-75%贅生物，經(jīng)食道超聲檢查的敏感性高達(dá)95%以上。能探測(cè)出<5mm的贅生物，未探及的不能排除。

DuKe診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷和鑒別診斷心血管病變與發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎危險(xiǎn)程度的關(guān)系（一）危險(xiǎn)性較高主動(dòng)脈瓣狹窄和/或關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全動(dòng)脈導(dǎo)管未閉室間隔缺損或穿孔主動(dòng)脈狹窄Marfan綜合征Fallot四聯(lián)癥人工瓣膜主動(dòng)脈竇瘤破裂心血管病變與發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎危險(xiǎn)程度的關(guān)系（二）中等度危險(xiǎn)二尖瓣脫垂單純二尖瓣狹窄三尖瓣病變肺動(dòng)脈瓣狹窄和/或關(guān)閉不全肥厚型心肌?。üＷ栊裕┰l(fā)孔房間隔缺損瓣膜退行性變或鈣化人工心內(nèi)植入物（除瓣膜外）有感染性心內(nèi)膜炎史動(dòng)脈或動(dòng)靜脈瘺（包括作血液凈化用的血管瘺）濫用靜脈注射藥心血管病變與發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎危險(xiǎn)程度的關(guān)系（三）危險(xiǎn)性較小繼發(fā)孔型房間隔缺損心臟起搏器梅毒性主動(dòng)脈炎手術(shù)糾正的心臟疾患（無(wú)人工植入物，術(shù)后6個(gè)月以上）動(dòng)脈粥樣硬化冠脈疾患風(fēng)心病并感染性心內(nèi)膜炎與風(fēng)濕活動(dòng)鑒別要點(diǎn)（一）風(fēng)心病并感染性心內(nèi)膜炎與風(fēng)濕活動(dòng)鑒別要點(diǎn)（二）風(fēng)心病并感染性心內(nèi)膜炎與風(fēng)濕活動(dòng)鑒別要點(diǎn)（三）風(fēng)心病并感染性心內(nèi)膜炎與風(fēng)濕活動(dòng)鑒別要點(diǎn)（四）治療：一、抗生素治療1、早期應(yīng)用2、大劑量，長(zhǎng)療程3、病因不明時(shí)，廣譜抗菌治療4、已分離出病原菌根據(jù)藥敏選藥5、測(cè)定血清殺菌滴度6、加用小劑量氨基糖甙類抗生素，發(fā)揮協(xié)同殺菌作用預(yù)后㈠經(jīng)驗(yàn)性治療㈡已知致病微生物的治療草綠色鏈球菌、A族鏈球菌、腸球菌、真菌、金葡菌、表皮葡菌、其它細(xì)菌二、外科治療：換瓣適應(yīng)證感染性心內(nèi)膜炎可能有效的抗菌藥物聯(lián)合（一）感染性心內(nèi)膜炎可能有效的抗菌藥物聯(lián)合（二）感染性心內(nèi)膜炎可能有效的抗菌藥物聯(lián)合（三）感染性心內(nèi)膜炎可能有效的抗菌藥物聯(lián)合（四）感染性心內(nèi)膜炎可能有效的抗菌藥物聯(lián)合（五）預(yù)防：一、口腔、上呼吸道手術(shù)或操作預(yù)防藥物應(yīng)針對(duì)草綠色鏈球菌二、泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作預(yù)防藥物針對(duì)腸球菌一、人工瓣膜心內(nèi)膜炎(protheticvalve

endocarditis)

發(fā)生于人工瓣膜置換術(shù)后60天內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎，60天以后發(fā)生者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎。早期：葡球菌，G-桿菌，真菌，急性暴發(fā)晚期：鏈球菌，草綠色多見(jiàn)，葡球菌，亞急性預(yù)后不佳，難于治愈