消化道傳染病識(shí)別與處理

消化道傳染病識(shí)別與處理消化道傳染病概念：指微生物通過消化道侵入而引起的傳染病特點(diǎn)：1）在消化道增殖

2）經(jīng)糞便排出

3）糞-口途徑傳播

4）引起腸道及腸道外感染種類：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲臨床癥狀胃腸癥狀為主：腹瀉胃腸炎、食物中毒埃希菌、沙門菌、志賀菌、霍亂弧菌、副溶血性弧菌，幽門螺桿菌、空腸彎曲菌、氣單胞菌、肉毒梭菌、創(chuàng)傷弧菌、輪狀病毒、急性胃腸炎病毒。腸外表現(xiàn)為主：消化道以外器官損傷腸道病毒、甲型肝炎、戊型肝炎等常見消化道傳染病病毒性肝炎脊髓灰質(zhì)炎、柯薩奇病毒感染、?？刹《靖腥静《拘愿篂a傷寒、副傷寒細(xì)菌性痢疾、霍亂細(xì)菌性食物中毒腸道寄生蟲（蛔蟲病、絳蟲病、蟯蟲病、姜片蟲病）、阿米巴痢疾腹瀉性疾病的分類按病原學(xué)分類：感染性非感染性按發(fā)病機(jī)理分：滲出性腹瀉滲透性腹瀉分泌性腹瀉小腸運(yùn)動(dòng)異常其他原因所致腹瀉按病程分類急性腹瀉：2周延遲性腹瀉:2周-2月慢性腹瀉：2月以上按病情分類輕型、中型、重型分泌性腹瀉指病原體或其產(chǎn)物作用于腸上皮細(xì)胞，引起腸液分泌增多和/或吸收障礙而導(dǎo)致的腹瀉病人多不伴有發(fā)熱，糞便性狀為稀便或水樣便，糞便的顯微鏡檢查多無細(xì)胞，或可見少許紅、白細(xì)胞霍亂腸產(chǎn)毒大腸桿菌腸炎、致瀉性弧菌腸炎、非01/非0139霍亂弧菌腸炎，輪狀病毒腸炎、隱孢子蟲腸炎，以及常以食物中毒形式出現(xiàn)的蠟樣芽胞桿菌腹瀉、金黃色葡萄球菌腹瀉等炎癥性腹瀉病原體侵襲上皮細(xì)胞，引起炎癥而致的腹瀉常伴有發(fā)熱，糞便多為粘液便或粘液血便，糞便的顯微鏡檢查見有較多的紅、白細(xì)胞細(xì)菌性痢疾侵襲性大腸桿菌腸炎腸出血性大腸桿菌腸炎彎曲菌腸炎小腸結(jié)腸耶爾森氏菌腸炎病原體目前已知引起腹瀉的病原體有數(shù)十種，排名：1）志賀菌及輪狀病毒2）腸致瀉性大腸桿菌3）空腸彎曲菌及沙門菌腸致瀉性大腸桿菌腸致病性大腸桿菌：嬰幼兒水瀉或蛋花湯樣便腸產(chǎn)毒性大腸桿菌：成人霍亂樣水樣便腸侵襲性大腸桿菌：成人發(fā)生細(xì)菌樣痢疾樣便腸出血性大腸桿菌：病人早期為水樣便，后為血便腸集聚性粘附大腸桿菌：與小兒頑固性腹瀉有關(guān)沙門菌某些菌型可致人的急性腹瀉和食物中毒暴發(fā)全球已發(fā)現(xiàn)2000多個(gè)菌型我國至少已檢出255個(gè)菌型或變異型其中已知能引起人類致病的有57個(gè)型，主要在A-F群內(nèi)，可先用A-F多價(jià)0血清檢查鼠傷寒沙門菌感染遍及全國兒科、產(chǎn)科嬰兒室交叉感染致瀉性弧菌重要在弧菌屬中，把與01群霍亂弧菌具有共同鞭毛抗原、生化性狀類似，僅菌體抗原不同的弧菌統(tǒng)稱為霍亂弧菌200以上血清群，

01/0139群為霍亂的病原體非01/非0139霍亂弧菌（擬態(tài)弧菌、沙弧菌、弗尼斯弧菌、副溶血弧菌、霍利斯弧菌和少女魚弧菌等引起腸道感染）病毒性腹瀉在感染性腹瀉重占重要比例病原體包括輪狀病毒、腺病毒、星狀病毒、杯狀病毒等目前在國內(nèi)病毒性腹瀉-輪狀病毒其他病原體由空腸、結(jié)腸彎曲菌引起的腸炎分布廣，可引起人以及一些家畜或家禽的腹瀉，主要癥狀有發(fā)熱、腹瀉和腹痛，少數(shù)有嘔吐，與細(xì)菌性痢疾相似，但病情較輕。小腸結(jié)腸炎耶爾森菌病主要引起急性腸炎或急性胃腸炎賈第蟲病是由藍(lán)氏賈第鞭毛蟲所致，以兒童多見，多在夏秋季節(jié)發(fā)病，該蟲寄生在腸道，可引起腹瀉、腹痛、吸收不良和粘液性大便隱孢子蟲能引起隱孢子蟲病，該病是人獸共患病，呈世界性分布實(shí)驗(yàn)室檢查糞便常規(guī)檢查：糞便可為稀便、水樣便、粘液便、血便、膿血便，鏡檢可見多量紅白細(xì)胞，也可僅有少量或無細(xì)胞病原學(xué)檢查：糞便中可檢出霍亂、痢疾、傷寒、副傷寒、致瀉性大腸桿菌、沙門菌、輪狀病毒或藍(lán)氏賈第鞭毛蟲等病原體或檢出特異性抗原、核酸或從血清中檢出特異性抗體病原學(xué)檢查標(biāo)本的收集：標(biāo)本以病人糞便為主，水樣便采取1-3ml，成形便采取指甲大小的變量，亦可用直腸棉拭子或采便管由肛門插入直腸內(nèi)3-5cm處采取標(biāo)本的送檢：采得的標(biāo)本應(yīng)立即接種于培養(yǎng)基。不能立即接種的要放入堿性蛋白胨水或文臘二氏保存液，或插入Cary-Blair二氏半固體保存培養(yǎng)基中標(biāo)本與保存液比例為1：5診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)資料一年四季均可發(fā)病，一般夏秋季多發(fā)有不潔飲食（水）史，或與腹瀉病人、腹瀉動(dòng)物、帶菌動(dòng)物接觸史，或有去不發(fā)達(dá)地區(qū)旅游史如為食物源性則常為集體發(fā)病及有共同進(jìn)可疑食物史某些沙門菌（如鼠傷寒沙門菌）、腸致病大腸桿菌、輪狀病毒和柯薩奇病毒感染可在醫(yī)院產(chǎn)房嬰兒室、兒科病房、托幼機(jī)構(gòu)發(fā)生暴發(fā)或流行臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查治療原則一般及時(shí)對(duì)癥治療：尤其注意改善中毒癥狀及糾正水電解質(zhì)的失衡病原治療：針對(duì)引起腹瀉的病原體，必要時(shí)給予相應(yīng)的病原治療營養(yǎng)治療：此類病人多有營養(yǎng)障礙，如病情允許，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)食（喂養(yǎng)）適宜的食物。

諾如病毒感染諾如病毒（Norovirus)屬于人類杯狀病毒屬，以前亦稱諾瓦克樣病毒，使一組世界范圍內(nèi)引起的急性無菌型胃腸炎的重要病原。諾瓦克病毒是諾如病毒的代表株。與諾瓦克病毒形態(tài)接近、核苷酸同源性較高，但抗原性有一定差異的病毒，統(tǒng)稱為諾如病毒。諾如病毒的共同特征1、分離自急性胃腸炎病人的糞便2、直徑26-35nm的小圓結(jié)構(gòu)，無包膜3、基因組為單股正鏈RNA4、不能在細(xì)胞或組織中培養(yǎng)5、電鏡下缺乏顯著的形態(tài)學(xué)特征6、經(jīng)下列處理仍有感染性：ph2.7；20%乙醚、60℃，6.25mg/L氯，7、可被10mg/L的氯水溶液滅活流行病學(xué)傳染源：患者和感染者傳播途徑：主要糞口消化道途徑。牡蠣等貝類可在體內(nèi)聚集病毒，生食或吃了未煮熟的貝類易被感染密切接觸傳播：可以通過公共場(chǎng)所的門把手、桌椅、扶梯等傳播空氣傳播：患者嘔吐或腹瀉物干化后，病毒顆粒隨灰塵等形成“氣溶膠”-呼吸道流行病學(xué)易感人群：普遍易感，沒有年齡和性別差異。感染諾瓦克樣病毒后產(chǎn)生血清特異性的免疫，感染后6-14周內(nèi)，對(duì)同一型別的諾瓦克樣病毒的感染有抵抗力；而不同型別病毒感染仍可致病。流行特征：散發(fā)、暴發(fā)流行：老年公寓和醫(yī)院都是易傳播場(chǎng)所、其次餐館、學(xué)校、度假村發(fā)達(dá)國家、發(fā)展中國家的感染率皆高傳染性強(qiáng)，可以反復(fù)感染臨床表現(xiàn)潛伏期：24-48小時(shí)，病程12-60小時(shí)發(fā)病急，初期發(fā)熱、畏寒、咽部不適、惡心、部分出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)酸痛等感冒樣癥狀。隨后可表現(xiàn)為嘔吐和腹瀉兩種臨床類型：嘔吐型：兒童為主，表現(xiàn)為水樣嘔吐物，少數(shù)可腹瀉腹瀉型：成人為主，腹瀉數(shù)次至10多次，大便性狀主要為水樣便和黃色稀便輕者：5天內(nèi)自愈重者：脫水、酸中毒多預(yù)后良好，常無并發(fā)癥診斷治療流行病學(xué)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查電鏡檢查抗原檢查抗體檢測(cè)

PCR檢測(cè)病程自限：一般為2-3天，恢復(fù)后無后遺癥對(duì)癥治療：脫水預(yù)防保護(hù)水源，加強(qiáng)飲用水衛(wèi)生，加快城鄉(xiāng)自來水建設(shè)抓好飲食衛(wèi)生，特別要加強(qiáng)對(duì)飲食行業(yè)、農(nóng)貿(mào)集市、集體食堂等的衛(wèi)生管理喝開水、不吃生的、半生的食物，尤其是禁止生食貝類等水產(chǎn)品，生吃瓜果要洗凈，飯前便后要洗手，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。對(duì)病人，疑似病人和帶菌者要分別隔離治療消毒：對(duì)病人、疑似病人和帶菌者的吐瀉物和污染過的物品、空氣、飲用水、廁所等進(jìn)行隨時(shí)消毒二、輪狀病毒腹瀉

（rotavirusdiarrhea)輪狀病毒是引起嬰幼兒急性胃腸炎的主要病原體，主要感染6月-2歲嬰幼兒，6月以下嬰幼兒因獲得母體被動(dòng)免疫較少發(fā)病屬呼腸病毒科，其雙層核衣殼由內(nèi)向外呈放射狀排列，形如車輪糞-口途徑傳播，大便中含有大量病毒病毒對(duì)外界環(huán)境有較強(qiáng)的抵抗力臨床表現(xiàn)：主要水樣腹瀉，脫水、嚴(yán)重者因脫水酸中毒引起死亡實(shí)驗(yàn)室檢查電鏡：糞便中特殊形態(tài)的輪狀病毒顆?？乖崛。捍蟊愠樘嵋篜CR：大便提取液，并可進(jìn)行血清型鑒定治療：對(duì)癥治療：補(bǔ)液、保持水電平衡三、腸道腺病毒腹瀉

（entericadenovirusdiarrhea)腺病毒是一大群能在呼吸道、眼、消化道、泌尿道引起疾病的病毒腸道腺病毒腹瀉傳播方式：直接接觸傳染潛伏期較其他病毒性腹瀉稍長(zhǎng)臨床表現(xiàn)：水樣腹瀉，20%大便可有膿血，伴發(fā)熱及輕度脫水，為兒童急性胃腸炎重要的病原之一。診斷：電鏡下直接找到病毒星狀病毒腹瀉

（astrovirusdiarrhea)星狀病毒表面具有5-6個(gè)星狀結(jié)構(gòu)，核心為單股RNA，其中3種主要結(jié)構(gòu)蛋白形態(tài)和免疫特點(diǎn)可與其他腹瀉病毒區(qū)別流行病學(xué)顯示：0-1歲嬰幼兒，至6歲時(shí)多已被感染；成人多為養(yǎng)老院中的老人傳播途徑：糞口途徑，污染的食物或水源臨床表現(xiàn)：水樣腹瀉，部分患兒可明顯脫水，亦可無癥狀。細(xì)菌性痢疾是夏秋季最常見的急性腸道傳染病痢疾桿菌引起以結(jié)腸化膿性炎癥為主要表現(xiàn)病原學(xué)痢疾桿菌：腸桿菌科、志賀菌屬，革蘭陰性桿菌，無鞭毛及莢膜，不形成芽孢，有菌毛在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活1-2周在陰暗、潮濕、冰凍條件下數(shù)周

20-30℃左右在主食及肉類食品中4小時(shí)可增殖100-800倍日照30分鐘，60℃10分鐘或100℃1分鐘可殺死，對(duì)酸及一般消毒劑均敏感志賀菌屬分型痢疾志賀菌A群福氏志賀菌B群鮑氏志賀菌C群宋內(nèi)志賀菌D群痢疾桿菌死亡裂解后釋放內(nèi)毒素部分A、B、D群可產(chǎn)生外毒素、神經(jīng)毒素、細(xì)胞毒素及腸毒素作用流行病學(xué)傳染源：患者和帶菌者傳播途徑：糞口途徑、生活接觸、蒼蠅、蟑螂等間接傳播人群易感性：普遍易感，患同型菌痢后無鞏固免疫力，不同菌群間以及不同血清型痢疾桿菌間無交叉免疫流行特征：全年散發(fā)，以夏秋多見發(fā)病機(jī)理機(jī)體抵抗力下降，病原菌數(shù)量多時(shí)黏附-侵入結(jié)腸上皮-細(xì)胞內(nèi)繁殖-侵入臨近上皮-通過基底膜在固有層繼續(xù)繁殖、裂解、釋放內(nèi)、外毒素-局部炎癥和全身毒血癥（菌血癥少見）。腸粘膜可形成淺潰瘍。中毒性痢疾：是機(jī)體對(duì)大量病原菌毒素產(chǎn)生的強(qiáng)烈反應(yīng)。急性微循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝功能紊亂，患者可出現(xiàn)感染性休克、DIC、腦水腫、中樞性呼吸衰竭，多臟器功能衰竭臨床表現(xiàn)潛伏期：1-3天（數(shù)小時(shí)-7天）急性典型菌痢：起病急、全身中毒癥狀：畏寒、高熱、伴頭痛消化癥狀：腹瀉（初為稀糊或稀水-粘液或粘液膿血便，每日數(shù)次或數(shù)十次，伴里急后重、左下腹疼痛、惡心。極少數(shù)病情加重可轉(zhuǎn)為中毒性痢疾急性中毒性菌痢多見于2-7歲健壯兒童，起病急、進(jìn)展迅速，病情危重，病死率高，臨床分三型：休克型、腦型、混合型休克型（周圍循環(huán)衰竭型）以感染性休克為主要表現(xiàn)1）面色蒼白、口唇紫紺，四肢濕冷，皮膚發(fā)花2）血壓下降、脈壓差縮小、脈搏細(xì)數(shù)3）尿量減少4）意識(shí)障礙腦型（呼吸衰竭型）早期：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、面色蒼白、口唇發(fā)灰；血壓略升，呼吸與脈搏可減慢，不同程度意識(shí)障礙晚期：反復(fù)驚厥、血壓下降、脈細(xì)數(shù)，中樞性呼吸衰竭；瞳孔不等大、不等圓，對(duì)光反射遲鈍或消失；肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，可出現(xiàn)病理反射，意識(shí)障礙明顯加深，直至昏迷混合型以上兩型同時(shí)或先后存在，包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)多臟器功能損害與衰竭臨床最重，病死率90%以上慢性菌痢病情遷延不愈超過2個(gè)月以上多與急性期治療不及時(shí)或不徹底、細(xì)菌耐藥、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)臨床分三型急性發(fā)作型遷延型隱匿型：一年內(nèi)有菌痢史，臨床癥狀消失2個(gè)月以上，但糞培養(yǎng)可檢出細(xì)菌，結(jié)腸鏡檢查可見腸粘膜病變?cè)\斷流行病學(xué):夏秋季，學(xué)齡前兒童，病前一周內(nèi)不潔飲食或與患者接觸史臨床表現(xiàn)：急性典型菌痢急性中毒型菌痢實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血象、

糞便鏡檢和培養(yǎng)，結(jié)腸鏡檢查病例分類疑似病例：腹瀉，有膿血便或粘液便，或水樣便或稀便，伴里急后重，難以確定其他原因腹瀉者臨床診斷病例：有流行病學(xué)史及典型臨床表現(xiàn)，且便常規(guī)WBC〉15/HPF（400倍），可見紅細(xì)胞確診病例：符合臨床診斷病例要求，且便培養(yǎng)志賀菌屬（+）治療一般治療：臥床休息、消化道隔離高熱量、高維生素、易消化飲食、口服/靜脈補(bǔ)液病原治療：選用1-2種抗生素喹諾酮類、頭孢類、氨基糖甙類、磺胺類

中毒性菌痢的治療對(duì)癥治療退熱：物理降溫為主，酌情使用退熱藥躁動(dòng)不安或反復(fù)驚厥：冬眠療法、必要時(shí)苯巴比妥、或水合氯醛、安定循環(huán)衰竭：擴(kuò)充血容量、糾正酸中毒、強(qiáng)心、解除血管痙攣、糖皮質(zhì)激素防治腦水腫與呼吸衰竭抗感染：敏感、聯(lián)合、靜脈預(yù)防管理傳染源早期發(fā)現(xiàn)患者和帶菌者，早期隔離、徹底治療切斷傳播途徑三管一滅：管好水源、食物和糞便消滅蒼蠅注意個(gè)人衛(wèi)生保護(hù)易感人群霍亂（cholera）烈性腸道傳染病霍亂弧菌經(jīng)污染的水和食物傳播臨床表現(xiàn):劇烈瀉吐，排泄大量米湯樣便脫水、肌痙攣和尿閉嚴(yán)重者因休克、尿毒癥或酸中毒死亡病原學(xué)霍亂弧菌1-3m，寬0.3-0.6m，革蘭染色陰性，無芽孢，無莢膜，菌體末端有一根鞭毛，運(yùn)動(dòng)極為活躍需氧培養(yǎng)，耐堿不耐酸01群霍亂弧菌含有共同的特異性抗原A和不同的特異性抗原B和C，小川型（A、B）；稻葉型（A、C）；彥島型（A、B、C）0139群霍亂弧菌短小彎曲，革蘭陰性，鏡下活菌可見穿梭樣運(yùn)動(dòng)，對(duì)營養(yǎng)條件要求不高，在普通平板上生長(zhǎng)良好，在堿性蛋白胨中生長(zhǎng)迅速霍亂弧菌的生存能力一般在未經(jīng)處理的河水、塘水、井水、海水中可存活1-3周，在蔬菜、水果上存在1周對(duì)熱、干燥、直射日光，一般消毒劑都很敏感加熱55℃10分鐘可殺死煮沸后立即被殺死

但對(duì)低溫和堿耐受力強(qiáng)霍亂毒素I型毒素：為內(nèi)毒素，耐熱、系脂多糖。II型毒素：為外毒素，即霍亂腸毒素。不耐熱（56℃30分鐘可滅活）及酸?；魜y腸毒素是使機(jī)體水和電解質(zhì)從腸腺大量分泌III型毒素：耐熱，可從菌細(xì)胞擴(kuò)散出來，容易透析，在發(fā)病作用上的意義不大流行病學(xué)傳染源：病人和帶菌者，輕型病人、隱性感染者和恢復(fù)期帶菌者所起的作用大傳播途徑：可經(jīng)水、食物、蒼蠅以及日常生活接觸而傳播。水源-重要易感人群：普遍易感。病后可獲得一定免疫力，但也可能再感染2007世界霍亂的通報(bào)病例國家病例數(shù)死亡數(shù)國家病例數(shù)死亡數(shù)安哥拉4500150印度1000剛果688497菲律賓1805尼日利亞26650日本100幾內(nèi)亞3847250中國1630埃塞俄比亞60000680美國50伊拉克469624瑞士10伊朗430英國11*0臨床表現(xiàn)潛伏期：1-3日，短者3-6小時(shí)，長(zhǎng)者7日多數(shù)為隱性感染，輕型多。典型病人多為突然發(fā)病，少數(shù)病人在病前1-2日有疲乏、頭暈、腹脹等前驅(qū)癥狀。分三期吐瀉期：多數(shù)以劇烈腹瀉開始，繼以嘔吐。腹瀉無痛性（0139除外），每日大便數(shù)次至數(shù)十次，黃稀-米泔水樣脫水期：由于嚴(yán)重瀉吐引起水電丟失，出現(xiàn)脫水和周圍循環(huán)衰竭恢復(fù)期：脫水糾正后，多數(shù)病人癥狀消失，尿量增加，幾天內(nèi)逐漸恢復(fù)正常臨床分型臨床表現(xiàn)輕型中型重型便次與形狀10以下有糞質(zhì)10-20，無糞質(zhì)，米泔水20次以上意識(shí)正常淡漠煩躁皮膚正?；驈椥月圆罡稍铮狈椥詿o彈性眼窩/指紋稍陷/不皺下陷/皺癟深陷/干癟肌痙攣無有嚴(yán)重痙攣脈搏正常細(xì)速微弱而速收縮期血壓正常11.97-9.319.31以下24小時(shí)尿量略少<500ml<200ml脫水程度-%體重成人2-3%兒童5%以下成人4-8%兒童5-10%成人8%以上兒童10%以上實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：血液濃縮表現(xiàn)，WBC15-40×109/L，中性粒增高，紅細(xì)胞6×1012/L尿常規(guī)：尿蛋白（+）紅白細(xì)胞及管型糞便常規(guī)：稀水便，無膿血，可見少許紅、白細(xì)胞細(xì)菌學(xué)檢查：1）大便懸滴動(dòng)力、制動(dòng)試驗(yàn)2）涂片染色：革蘭陰性，漁網(wǎng)狀排列3）細(xì)菌培養(yǎng)：確診手段診斷確診標(biāo)準(zhǔn)-有以下3項(xiàng)之一可確診1）有腹瀉、嘔吐癥狀，糞便培養(yǎng)霍亂弧菌（+）2）流行病學(xué)疫區(qū)，有典型霍亂癥狀，雖便培養(yǎng)陰性，但血清凝集抗體測(cè)定呈4倍或4倍以上升高3）在流行期間與確診病人有密切接觸并在5天內(nèi)出現(xiàn)腹瀉癥狀可診斷為輕型病人疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)-有以下2項(xiàng)之一1）凡有典型臨床癥狀的首發(fā)病例，在病原學(xué)檢查尚未肯定前應(yīng)做疑似患者處理2）流行期間有腹瀉癥狀而無其他原因可查，且有明顯接觸史者治療一般治療：按甲類傳染病隔離，癥狀消失后，隔日行便培養(yǎng)，連續(xù)兩次便培養(yǎng)陰性可解除隔離。按照病人嘔吐情況給流質(zhì)飲食或禁食補(bǔ)液：早期、快速、足量、先鹽后糖，先快后慢，糾酸補(bǔ)鈣，見尿補(bǔ)鉀總量=脫水量+維持量抗菌素：減少腹瀉，縮短吐瀉期及排菌期。療程3天。四環(huán)素200mg，bid；環(huán)丙沙星0.5gbid，諾氟沙星0.2gtid靜脈補(bǔ)液種類：糖、鹽、碳酸氫鈉補(bǔ)液量及速度：輕度：口服為主，嘔吐不止者24h3000-4000ml，3-5ml/min（小兒100ml/kg/日）中度：24h4000-8000ml，初20-30ml/min，血壓正常后5-10ml/min，3-6h內(nèi)糾正脫水，3-5ml/min維持，（小兒200/kg/日）重度：立即靜推1000-1500ml（50-100ml/min）多條靜脈20-30ml/min，至休克糾正。24小時(shí)8000-12000ml。如血壓仍不回升，可使用血管活性藥物及腎上腺皮質(zhì)激素（小兒250ml/kg/日）聚集性呼吸道傳染病的

醫(yī)院管理、診斷及處理聚集性呼吸道傳染病-概念兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學(xué)相關(guān)的2例或2例以上的同一種類呼吸道傳染病流行病學(xué)相關(guān)性：病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境，或有過密切接觸，或疾病控制專業(yè)人員認(rèn)為有流行病學(xué)相關(guān)性的其他情況，具體判斷需由臨床醫(yī)務(wù)人員在接診過程中詳細(xì)詢問病例的流行病學(xué)史，或由疾病控制專業(yè)人員經(jīng)詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查后予以判斷聚集性呼吸道傳染病理論上：所有呼吸道傳染病都能聚集發(fā)病目前-狹義：能夠引起肺炎表現(xiàn)，易于聚集發(fā)生的呼吸道傳染病如SARS、流感、禽流感、肺鼠疫、肺炭疽、肺結(jié)核、其他非典型肺炎（鸚鵡熱、支原體肺炎）等發(fā)熱性疾病接診流程Ｔ＞38℃-發(fā)熱診室-確診或疑似病例（SARS、禽流感、肺鼠疫、肺炭疽、不明原因肺炎）-啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案排除病例-正常診療程序呼吸科-（水痘、麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹、猩紅熱、百日咳、白喉）消化科-（霍亂、菌痢、傷寒、副傷寒、阿米巴痢疾、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎）早防護(hù)醫(yī)務(wù)人員在接觸有呼吸道癥狀的發(fā)熱患者時(shí)，都需要采取防護(hù)措施，根據(jù)情況進(jìn)行一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)防護(hù)，或基本防護(hù)、嚴(yán)密防護(hù)患者家屬也需防護(hù)通過隔離對(duì)周圍人群進(jìn)行保護(hù)，必要時(shí)-防護(hù)隔離衣穿脫到達(dá)隔離區(qū)前：醫(yī)用口罩一次性防化服活性炭口罩手套腳套進(jìn)入隔離區(qū)：一次性隔離服一次性手套、腳套防護(hù)鏡常用消毒方法高壓滅菌：隔離服老化紫外線：有效過氧乙酸與過氧化氫：腐蝕性、刺激性、易燃易爆、不穩(wěn)定---專業(yè)人員甲醛蒸汽：致癌，限制使用環(huán)氧乙烷：只在消毒柜中使用含氯消毒劑：重要，用于浸泡、擦拭消毒其他：艾草熏蒸、乳酸熏蒸不可靠早隔離疑似病例隔離：要求最高，單人隔離確診病例隔離密切接觸者隔離：病房隔離、家居隔離早診斷一、流行病學(xué)史：季節(jié)和疫區(qū)疫苗接種周圍人群發(fā)病情況與其他患者接觸情況早診斷二、臨床表現(xiàn)（癥狀與體征）發(fā)熱咳嗽，有痰或無痰呼吸困難紫紺肺部羅音伴隨表現(xiàn)：生命體征、出血癥狀體征、消化道表現(xiàn)、淋巴結(jié)X線肺部陰影早診斷實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)病原分離血清學(xué)檢查PCR需要早采樣，以協(xié)助早診斷、早治療

采集標(biāo)本：血液、尿樣、糞便、痰、漱口液、咽拭子、骨髓

檢測(cè)抗體IgG時(shí)采雙份血清早診斷醫(yī)學(xué)觀察病例或疑似病例確診：由三位副主任以上醫(yī)師會(huì)診確認(rèn)為醫(yī)學(xué)觀察或疑似病例，共同簽字后收入相關(guān)病房早治療確定診斷前，就需采取經(jīng)驗(yàn)性治療措施，包括病原治療及對(duì)癥搶救治療有些疾病的密切接觸者，需進(jìn)行預(yù)防性治療早報(bào)告臨床醫(yī)生：對(duì)發(fā)熱及呼吸道癥狀患者，需要有意識(shí)地詢問流行病學(xué)史，判斷是否為聚集性發(fā)病對(duì)病原清楚或不清楚的聚集性呼吸道疾病，需要及時(shí)上報(bào)-消滅在萌芽狀態(tài)應(yīng)對(duì)聚集性呼吸道傳染病的

臨床準(zhǔn)備工作硬件準(zhǔn)備合乎條件的病房：呼吸道傳染病病房、負(fù)壓病房搶救治療器械、實(shí)驗(yàn)室設(shè)備藥品與實(shí)驗(yàn)試劑疫苗防護(hù)設(shè)備軟件準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)預(yù)案能力培養(yǎng)病房設(shè)置雙走廊外走廊：患者出入通道內(nèi)走廊：醫(yī)務(wù)人員出入通道兩道門進(jìn)出雙層玻璃送物窗口獨(dú)立的衛(wèi)生間和洗浴間負(fù)壓病房：頂層為進(jìn)氣裝置病床右下為抽氣裝置搶救設(shè)備防護(hù)設(shè)備搶救車多功能心電監(jiān)護(hù)儀呼吸機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)除顫儀微量輸液泵霧化器吸引器工作服、防護(hù)服工作帽、口罩乳膠手套防護(hù)眼鏡鞋套、長(zhǎng)筒膠鞋全面型呼吸防護(hù)器噴霧消毒設(shè)備嚴(yán)重急性呼吸綜合癥

（SARS）傳染性非典型肺炎是由新型冠狀病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，主要的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肺炎、嚴(yán)重者可因呼吸衰竭甚至多臟器功能衰竭而死亡在我國傳染病防治法中屬乙類，但按甲類管理病原學(xué)冠狀病毒：SARS冠狀病毒（SARS-CoV）經(jīng)典冠狀病毒包括3個(gè)群1、2群：哺乳動(dòng)物冠狀病毒，其中人冠狀病毒是人呼吸感染的重要病原，人類20%的普通感冒由冠狀病毒引起3群：禽類冠狀病毒SARS-CoV的基因與上述三群不同，歸為第4群SARS-CoV屬巢狀病毒目冠狀病毒科，冠狀病毒屬，單股正鏈RNA病毒，直徑60nm-120nm，有包膜，包膜上有刺突形成王冠樣形態(tài)N蛋白能誘發(fā)較強(qiáng)的免疫反應(yīng)，可用于抗體檢測(cè)。發(fā)病后1周，IgM開始產(chǎn)生，最長(zhǎng)可持續(xù)3月；

7-10天IgG開始產(chǎn)生，1月左右達(dá)峰值，至患者恢復(fù)6個(gè)月仍可持續(xù)高水平陽性SARS-RNA：鼻咽抽取液：5天可測(cè)出，10天達(dá)峰SARS-CoV存活時(shí)間消毒干燥物體表面2-3天痰液和糞便5天尿液10天血液15天37℃4天56℃90分鐘75℃30分鐘紫外線60分鐘75%酒精5分鐘病毒失去活力含氯消毒劑5分鐘滅活乙醚24小時(shí)完全滅活流行病學(xué)傳染源急性期SARS病人-主要傳染源“超級(jí)傳播者”傳染了10人以上理論上潛伏期和發(fā)病初期的感染者也具有傳染性，但很多暴露者沒有發(fā)病恢復(fù)后沒有傳染性傳播途徑近距離飛沫-最重要接觸傳播-可能，污染病毒的手接觸口、眼、鼻空氣傳播：氣溶膠糞口途徑？易感人群普遍易感，但以青壯年為主，20-49歲比例高，醫(yī)務(wù)人員發(fā)病率高兒童感染率低，感染后癥狀輕微臨床表現(xiàn)潛伏期：2-14天，平均4.5天早期：1-7天，發(fā)熱，一般高于38℃，頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛；干咳、胸痛；腹瀉等肺部陰影最早在2天，平均4天，95%于7天內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)展期：一般8-14天，發(fā)熱及中毒癥狀持續(xù)存在；肺部病變進(jìn)行性加重，胸悶、氣促、呼吸困難；少數(shù)出現(xiàn)ARDS；胸片提示肺部陰影迅速發(fā)展，常為多葉病變恢復(fù)期：體溫下降，癥狀緩解，肺部病變逐漸吸收，2周出院少數(shù)重癥患者在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間遺留通氣和換氣功能障礙，多在出院后2-3月逐漸恢復(fù)臨床分型1）普通型2）重型：符合以下之一A）呼吸困難，R〉30次/分伴有胸片示多葉病變或總面積占雙肺1/3以上；或病情進(jìn)展，48小時(shí)內(nèi)病灶面積增大超過50%，且占雙肺總面積1/4以上。B）低氧血癥，氧和指數(shù)<300mmhgC）出現(xiàn)休克或多器官衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查1）外周血：WBC正?；蚪档?）T細(xì)胞亞群：CD4、CD8降低，比值正?；蚪档?）血生化：肝功能損害最常見，輕度；心肌酶譜、血清鐵、腎功能受損4）血?dú)猓涸缙趬A中毒、晚期代酸、呼酸5）SARS特異性抗體IgM、IgG：檢查進(jìn)展期及恢復(fù)期血清，抗體陽性或4倍以上升高，可診斷近期感染6）RNA檢查，符合以下3項(xiàng)之一：兩個(gè)或以上不同部位標(biāo)本陽性間隔兩天或以上同一種標(biāo)本陽性對(duì)同一標(biāo)本，使用不同方法或重復(fù)PCR陽性7）型特異性抗原（NP）：早期痰、漱口水、血清影像學(xué)表現(xiàn)早期出現(xiàn)時(shí)間1-7天胸片：局灶、單側(cè)或雙側(cè)，單發(fā)及多發(fā)小片狀陰影，密度較低；有時(shí)肺紋理增多、增粗CT：小片毛玻璃密度陰影，多單發(fā)，類圓形；少數(shù)單發(fā)小片狀肺實(shí)變；多發(fā)小片或較大片狀影像。進(jìn)展期小片-大片或彌漫性病變；單側(cè)-雙側(cè)；單個(gè)肺野-多個(gè)。多數(shù)在8-14天最為嚴(yán)重，（高峰期/極期）胸片、CT

大片狀及廣泛的毛玻璃樣密度和肺實(shí)變影像，有的呈團(tuán)塊。多兩肺彌漫分布，以肺野下部多見恢復(fù)期發(fā)病2-3周，陰影范圍縮小，密度減低或吸收肺內(nèi)病變吸收過程可合并肺間質(zhì)增生，少數(shù)發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)態(tài)變化快新舊病變的交替病變常有反復(fù)診斷1臨床診斷病例流行病學(xué)史：與患者有密切接觸史，或?qū)儆谑軅魅镜娜后w發(fā)病者之一，或有明確的傳染他人的證據(jù)臨床癥狀肺部陰影排除其他疾病診斷2確診病例在臨床診斷基礎(chǔ)上，或RNA（+）；或血清IgM抗體（+），或雙份血清IgG抗體4倍以上升高，3疑似病例缺乏流行病學(xué)證據(jù)，但具備其他證據(jù)者有流行病學(xué)證據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部影像學(xué)變化

4醫(yī)學(xué)隔離觀察病例有與SARS患者或疑似病例接觸史，但無臨床表現(xiàn)，自脫離接觸之日起，醫(yī)學(xué)隔離觀察2周治療一般治療與病情監(jiān)測(cè)臥床休息；吸氧；定期化驗(yàn)及胸片檢查對(duì)癥治療發(fā)熱38.5℃以上，降溫止咳祛痰合并心、肝、腎損害者，對(duì)癥補(bǔ)液、糾正水電失衡抗病毒治療：利巴韋林等無效可試用蛋白酶抑制劑類藥物kaletra和利托那韋糖皮質(zhì)激素指征：具備以下之一：1）嚴(yán)重中毒癥狀，持續(xù)高熱，經(jīng)對(duì)癥治療3天以上體溫仍超過39℃；2）胸片多發(fā)大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時(shí)之內(nèi)病灶面積增加大于50%，且占雙肺面積1/4以上；3）達(dá)到急性肺損傷或ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)使用方法：甲基強(qiáng)的松龍80-320mg/日。當(dāng)臨床表現(xiàn)改善或肺內(nèi)陰影有所吸收時(shí)，逐漸減量停藥。一般每3-5天減量1/3，靜脈給藥1-2周后改為口服強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍，一般不超過4周。SARS疫情的危害傳染性強(qiáng)，傳播范圍廣致病性強(qiáng)，病死率高危害大，對(duì)政治、經(jīng)濟(jì)影響極大沒有疫苗預(yù)防人禽流感人禽流感由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起急性呼吸道傳染病H5N1-高致病性，人感染后病死率高尚無人傳染人證據(jù)病原學(xué)屬正粘病毒科甲型流感病毒屬呈多形性，其中球形直徑80-120nm，有囊膜，基因組由8個(gè)負(fù)鏈的單鏈RNA片段組成依據(jù)外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性分型：16個(gè)H亞型和9個(gè)N亞型感染人的亞型：H5N1H9N2、H7N7、H7N3等禽流感病毒對(duì)熱和紫外線敏感。65℃30min，100℃2min滅活紫外線直接照射可迅速破壞其活性對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，在低溫糞便中存活1周4℃水腫存活1月常用消毒劑：氧化物、稀酸、漂白粉、碘劑等迅速破壞活性流行病學(xué)傳染源：患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等禽類。野禽在禽流感的自然傳播中也起作用傳播途徑：呼吸道傳播密切接觸感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的物品和水等直接接觸病毒株易感人群：人類并不易感任何年齡，H5N1-13歲以下兒童高危人群：從事家禽養(yǎng)殖業(yè)者及其同地居住的家屬在發(fā)病前1周內(nèi)到過家禽飼養(yǎng)、銷售及宰殺等場(chǎng)所者接觸禽流感病毒感染材料的實(shí)驗(yàn)室工作人員與禽流感患者有密切接觸的人員至07-08-31，全球報(bào)告人感染禽流感病例數(shù)H5N1H7N2H7N3H7N7H9N2例數(shù)32752909病死數(shù)1990010臨床特點(diǎn)肺炎為主流感樣癥狀結(jié)膜炎結(jié)膜炎流感樣癥狀臨床表現(xiàn)潛伏期：1-7天，通常為2-4天（H5N1）不同亞型癥狀不同H5N1亞型：急性起病，早期似普通流感。發(fā)熱（多持續(xù)39℃以上）、流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛、全身不適部分惡心、嘔吐、腹瀉稀水便重癥：高熱不退、病情發(fā)展迅速，臨床表現(xiàn)明顯的肺炎臨床表現(xiàn)并發(fā)癥：可出現(xiàn)急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、休克、多臟器功能衰竭可繼發(fā)細(xì)菌感染、敗血癥可有肺實(shí)變、胸水體征影像學(xué)檢查胸片：肺內(nèi)片狀影。重癥：肺內(nèi)病變進(jìn)展迅速，呈大片狀毛玻璃樣影及肺實(shí)變影像，病變后期為雙肺彌漫性實(shí)變，可合并胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查外周血：WBC正?；蚪档?，重癥WBC總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞減少，血小板減少病毒學(xué)RNA檢測(cè)：病毒分離：呼吸道標(biāo)本-接種于雞胚-分離血清學(xué)檢查：發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清，禽流感病毒亞型IgG4倍升高診斷流行病學(xué)接觸史發(fā)病前1周內(nèi)到過疫點(diǎn)有病死禽接觸史與被感染的禽或分泌物、排泄物等密切接觸與患者密切接觸實(shí)驗(yàn)室從事禽流感病毒研究診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)觀察病例：有流行病學(xué)接觸史

1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)，并對(duì)其進(jìn)行7天的醫(yī)學(xué)觀察疑似病例：有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，呼吸道分泌物或相關(guān)組織標(biāo)本甲型流感病毒M1或NP抗原（+）或編碼他們的核酸（+）臨床診斷病例被診斷為疑似病例，但無法進(jìn)一步取得臨床檢驗(yàn)標(biāo)本或?qū)嶒?yàn)室檢查證據(jù)，但與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例，并能排除其他診斷者確診病例有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物標(biāo)本或相關(guān)組織標(biāo)本中分離出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查（+）（H1、H3、H5、N1、N2），或雙份血清滴度4倍升高如流行病學(xué)史不詳，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室、病毒學(xué)檢查陽性，可以確診。鑒別診斷與流感、普通感冒、細(xì)菌性肺炎、SARS、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、衣原體肺炎、支原體肺炎、軍團(tuán)菌、肺炎型流行性出血熱鑒別病原學(xué)??！治療對(duì)疑似病例、臨床診斷病例和確診病例-隔離對(duì)癥：降溫、止咳祛痰抗病毒：48小時(shí)內(nèi)可試用抗流感病毒藥神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋(達(dá)菲）成人150mg/日，兒童<15kg,30mg,bid16-23kg,45mg,bid24-40kg,60mg,bid離子通道M2阻滯劑：抑制病毒復(fù)制金剛烷胺和金剛乙胺成人100-200mg/日；兒童5mg/kg/日，療程5天治療加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥：休息、多飲水、增加營養(yǎng)，繼發(fā)感染-抗生素重癥：ICU救治、吸氧、面罩、機(jī)械通氣-PO2>60mmHg

多臟器功能衰竭的處理預(yù)后與亞型有關(guān)大多良好，H5N1病死率高與年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥、就醫(yī)救治的及時(shí)性有關(guān)鼠疫鼠疫桿菌-烈性傳染病發(fā)病急、傳播快、傳染性強(qiáng)、病死率高甲類1號(hào)原發(fā)于嚙齒動(dòng)物，可人間鼠疫流行傳染源：嚙齒動(dòng)物傳播途徑：跳蚤、肺鼠疫病人病原學(xué)鼠疫耶爾森菌為腸桿菌科，耶爾森菌屬，革蘭陰性球桿菌，1-1.5m×0.5-0.7m，無鞭毛、無芽孢、有莢膜、兼性需氧，在普通培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好對(duì)外界抵抗力弱：熱、干燥敏感；日曬、煮烤和常用消毒劑-殺滅。膿液和痰-20天；鼠蚤體內(nèi)1月；尸體-數(shù)周/數(shù)月可存在于病人的各種組織、血液、體液、糞便臨床表現(xiàn)潛伏期：1-6天，多2-3天一般癥狀:發(fā)病急，寒戰(zhàn)、體溫突升39-40℃，稽留熱。頭痛、頭暈、呼吸急促，極度虛弱、心動(dòng)過速、心律不齊、血壓下降；重癥