血液學檢驗溶血性貧血

同學們好第一頁，共127頁。溶血性貧血Hemolyticanemia第二頁，共127頁。溶血性貧血概念溶血性貧血由于紅細胞的內在缺陷或外在因素的作用，使紅細胞破壞增加，壽命縮短，骨髓造血功能缺乏以代償紅細胞的損耗而發(fā)生的貧血。代償性溶血性貧血正常人的骨髓有強大的代償功能，在強烈刺激下，骨髓造血功能可增強到正常的6～8倍，以致于紅細胞壽命縮短到15～20天，仍可以不表現(xiàn)出貧血，即稱為代償性溶血性貧血。第三頁，共127頁。溶貧病因分類主要分為兩大類：紅細胞內在缺陷和外在因素損傷。代表疾病膜酶血紅蛋白紅細胞內在缺陷遺傳性球形紅細胞增多癥遺傳性橢圓形紅細胞增多癥G6PD缺陷癥PK缺陷癥珠蛋白生成障礙性貧血異常血紅蛋白病第四頁，共127頁。紅細胞外在因素損傷免疫因素非免疫因素AIHACASPCH藥物誘發(fā)的免疫性溶貧新生兒同種免疫性溶貧溶血性輸血反響PNH微血管病性溶血性貧血心源性溶血性貧血行軍性血紅蛋白尿癥砷化物、硝基苯、苯肼、蛇毒等中毒溶血性鏈球菌、瘧原蟲、產氣莢膜桿菌等感染第五頁，共127頁。溶血性貧血的特點1.遺傳性溶血性貧血常有貧血、黃疸、脾腫大的家族史5.長期反復貧血和黃疸見于遺傳性溶貧，自身免疫性溶血性貧血亦常表現(xiàn)為時重時輕6.惡性淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、傳單和SLE常易并發(fā)AIHA，人工心臟瓣膜置換術后常易致繼發(fā)性紅細胞破碎綜合征。第六頁，共127頁。溶血性貧血的臨床表現(xiàn)與溶血的緩急、程度和場所有關，一般分為急性和慢性兩種。1.急性溶血常突然發(fā)生，伴有寒戰(zhàn)、高熱、腰酸背痛、胸悶氣急、頭痛煩躁，亦可表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道病癥，也可出現(xiàn)血紅蛋白尿，并隨著溶血的發(fā)生、開展而尿色加深。2.慢性溶血起病緩慢，病癥細微，多有慢性貧血的病癥如蒼白、乏力、頭暈、氣短，也可無貧。肝脾多腫大。輕度或隱性黃疸三大表現(xiàn)。起病于嬰幼兒的可有骨骼和面容改變。再障危象網織紅降低，貧血急劇加重，甚至發(fā)生全血細胞減少。第七頁，共127頁。溶貧的實驗室診斷3.查找溶血原因，明確診斷第八頁，共127頁。肯定溶血的證據紅細胞破壞增加的證據紅細胞代償性增生的證據紅細胞形態(tài)學紅細胞浸透脆性試驗和孵育脆性試驗自身溶血試驗抗人球蛋白試驗其它用于鑒別溶貧的實驗室檢查第九頁，共127頁。紅細胞破壞增加的證據糞膽原和尿膽原排泄增加血清結合珠蛋白減少紅細胞壽命縮短高膽紅素血癥Hb第十頁，共127頁。血管內溶血的證據

血漿游離Hb血清結合珠蛋白含鐵血黃素尿血漿高鐵血紅素白蛋白第十一頁，共127頁。紅細胞代償增生的證據紅細胞肌酸增高骨髓幼紅細胞增生周圍血象中出現(xiàn)幼紅細胞網織紅細胞增多第十二頁，共127頁。網織紅細胞增多第十三頁，共127頁。溶貧血象第十四頁，共127頁。紅細胞碎片第十五頁，共127頁。左：盔形、三角形、棘形、碎片等右：人工造成的皺縮紅細胞

〔涂片太厚、天氣濕熱、玻片帶堿性〕第十六頁，共127頁。多嗜紅細胞第十七頁，共127頁。Howell-Jolly小體第十八頁，共127頁。Howell-Jolly小體Cabot環(huán)第十九頁，共127頁。Cabot環(huán)第二十頁，共127頁。嗜堿點彩紅細胞第二十一頁，共127頁。溶貧骨髓象第二十二頁，共127頁。溶貧骨髓象-有絲分裂的幼紅細胞第二十三頁，共127頁。紅細胞滲透脆性37℃孵育24h遺傳性球形紅細胞增多癥增高顯著增高自身免疫性溶血性貧血增高顯著增高珠蛋白生成障礙性貧血輕度減低減低不穩(wěn)定性血紅蛋白病正?；蜉p度減低顯著減低丙酮酸激酶缺乏癥正常顯著增高幾種溶血性貧血紅細胞浸透脆性試驗的改變第二十四頁，共127頁。幾種溶貧紅細胞自身溶血試驗的改變正常人＜3.5％＜1.0％＜1.0％遺傳性球形紅細胞增多癥增強明顯糾正明顯糾正G6PD缺乏癥正?；蜉p度或輕度或中度糾正輕度增強中度糾正不穩(wěn)定血紅蛋白病輕度增強糾正糾正丙酮酸激酶缺乏癥中度增強不能糾正明顯糾正自身溶血試驗參加葡萄糖參加ATP〔pH6.8〕第二十五頁，共127頁。其他鑒別溶貧的實驗室檢查酸溶血試驗冷熱溶血試驗變性珠蛋白小體生成試驗紅細胞酶活性測定包涵體生成試驗熱變性和異丙醇試驗堿變性試驗和血紅蛋白電泳SDS-聚丙烯酰胺凝膠電泳基因分析第二十六頁，共127頁。血管內和血管外溶血的鑒別血管內溶血血管外溶血病因外因素，后天獲得性內因，先天缺陷多見臨床經過急性，也有慢性慢性，可有急性溶血危象貧血較重較輕，溶血危象時加重黃疸多數(shù)較明顯較輕，溶血危象時加重肝脾腫大不很明顯，觸診有壓痛多為顯著，觸診不痛紅細胞主要破壞場所血管內單核吞噬細胞系統(tǒng)紅細胞形態(tài)學改變少見常見紅細胞脆性改變變化小多有改變血紅蛋白血癥常大于100mg/L輕度增高血紅蛋白尿常見無或輕度骨髓再障危象少見急性溶血加重時可見骨髓細胞外鐵正?；驕p低可增高含鐵血黃素尿慢性可見一般陰性結合珠蛋白明顯減少輕度減少或正常高鐵血紅素白蛋白可出現(xiàn)無脾切除治療無效有效第二十七頁，共127頁。鑒別診斷4.有幼粒幼紅細胞性貧血、成熟紅細胞畸形，輕度網織紅細胞增多第二十八頁，共127頁。第二十九頁，共127頁。第三十頁，共127頁。遺傳性球形紅細胞增多癥HereditaryspherocytosisHE第三十一頁，共127頁。遺傳性球形紅細胞增多癥是一種紅細胞膜先天缺陷的溶血性貧血，其特點為慢性溶血過程常伴有急性發(fā)作，循環(huán)血液中球形紅細胞增多，紅細胞浸透脆性增高，并有不同程度的脾腫大和黃疸。世界各地均有發(fā)生，我國也有報道。遺傳規(guī)律常染色體顯性遺傳，兩性患病率相等。少數(shù)可為常染色體隱性遺傳。第三十二頁，共127頁。臨床分型根據病情，臨床可分為三型。輕型：約占1/4，多見于兒童。中間型：約占2/3，多見于成年人。重型：少數(shù)病人貧血嚴重，常依賴輸血。第三十三頁，共127頁。體征：主要為脾腫大，肝臟一般可以觸及，并有程度不一的黃疸和貧血。并發(fā)癥：常因感染、妊娠及其他因素而誘發(fā)溶血危象，但一般不太嚴重；誘發(fā)再障危象，一般較兇險，重者甚至可以致死；此外，膽結石常為多見的并發(fā)癥，可出現(xiàn)阻塞性黃疸和感染的癥狀。第三十四頁，共127頁。實驗室檢查血象：血紅蛋白和紅細胞比積降低外周血涂片球形紅細胞明顯增多網織紅細胞計數(shù)增高，5％～10％紅細胞參數(shù)MCV大多正?；蜉p度減低，MCHC大多增高致35％～38％第三十五頁，共127頁。球形紅細胞第三十六頁，共127頁。紅細胞浸透脆性試驗：增高，但有10％～20％的患者正常。紅細胞孵育脆性試驗：輕型患者也增加。自身溶血試驗：48小時紅細胞溶血率達10％～30％，甚至50％，參加葡萄糖或ATP，溶血程度顯著減輕。酸化甘油溶血試驗：陽性第三十七頁，共127頁。骨髓檢查紅系細胞增生明顯，晚幼和中幼紅細胞增生可占骨髓有核細胞的25％～60％，核分裂多見。再障危象時，骨髓中紅細胞顯著減少，粒巨細胞也減少，骨髓和外周血中網織紅細胞顯著減少。第三十八頁，共127頁。

(1)增生明顯活潑。

(3)紅細胞系顯著增生，幼紅細胞百分比常＞O．50，以中幼紅細胞為主，其他階段的幼紅細胞亦相應增多，易見核分裂象。成熟紅細胞中易見大紅細胞、嗜多色性紅細胞及Howell-Jolly小體。

(4)粒細胞系相對減少,各階段比例及細胞形態(tài)大致正常。

第三十九頁，共127頁。其他檢查血清間接膽紅素增多糞膽原排泄明顯增高尿膽原增高血清鐵正?；蛟龈呒t細胞生存時間明顯縮短。SDS–PAGE電泳膜骨架蛋白減少第四十頁，共127頁。鑒別診斷輕型或無貧血的病例易被無視或誤診，網織紅細胞計數(shù)和骨髓檢查可發(fā)現(xiàn)溶血跡象。黃疸型病毒性肝炎免疫性溶血性貧血先天性非球形紅細胞貧血第四十一頁，共127頁。治療脾切除輸血再障危象治療第四十二頁，共127頁。第四十三頁，共127頁。遺傳性橢圓形紅細胞增多癥Hereditaryelliptocytosis第四十四頁，共127頁。遺傳性橢圓形紅細胞增多癥是一組高度異質性疾病。各亞型之間的臨床表現(xiàn)，紅細胞形態(tài)分子病理學等都有區(qū)別，但共同特點是外周血中出現(xiàn)大量橢圓形、卵圓形或棒狀紅細胞，其中以橢圓形紅細胞為主，一般可高達50％～90％，國內學者提出超過25％就有診斷意義。HE有家族遺傳史，大多數(shù)患者為常染色體顯性遺傳，少數(shù)為隱性遺傳。男女均可發(fā)病，多為雜合子，少數(shù)嚴重溶血者為純合子。第四十五頁，共127頁。臨床表現(xiàn)和分型HE臨床表現(xiàn)差異很大，分型亦頗復雜，一般按臨床分型可分為：隱匿性：無病癥，無明顯溶血證據，為雜合子溶血代償型：有慢性溶血，但紅細胞生成良好，無貧血，脾可輕度腫大溶血性貧血型：有輕～中度貧血，間歇性黃疸和輕至中度脾腫大，且在慢性溶血過程中可發(fā)生膽石癥和再生障礙或溶血危象。國外報道隱匿型占85％，余兩型那么在15％以內。第四十六頁，共127頁。HE又可分為以下幾個亞型輕度溶血型可溶血及輕度貧血偶發(fā)溶血型只有在感染、妊娠時溶血加重，出現(xiàn)貧血嚴重溶血型為良性HE的純合子，出生后即出現(xiàn)溶血，紅細胞形態(tài)顯著異常，可見多數(shù)紅細胞碎片嬰兒期溶血型嬰兒期有中重度貧血，1歲后改善或消失熱敏感性異形紅細胞對熱敏感，遇熱后易形成碎片。雜紅細胞增多癥合子溶血輕，純合子有嚴重溶血，是常染〔HPP〕色體隱性遺傳，多見于黑人。第四十七頁，共127頁。實驗室檢查1.輕重不等的溶血性貧血的外周血和骨髓象改變，隱匿型可完全正常。2.典型表現(xiàn)為外周血涂片可見多數(shù)橢圓形紅細胞，呈橢圓、棒狀或卵圓形多種形態(tài)，占紅細胞的25％以上?？砂橛猩贁?shù)異形紅細胞或球形紅細胞。3.少數(shù)兼有球形特征的橢圓形紅細胞增多癥，浸透脆性試驗和自身溶血試驗增高。4.膜電泳檢查有助于確定膜分子病變。第四十八頁，共127頁。橢圓形紅細胞第四十九頁，共127頁。鑒別診斷1.不少貧血也可見到橢圓形紅細胞，但數(shù)量不多，但同時有顯著的各類異形紅細胞增多。2.HE有溶血危象時，紅細胞形態(tài)不一，大小不等，橢圓形紅細胞相對減少，那么須與非球形細胞性溶血性貧血相鑒別，做家族紅細胞形態(tài)觀察有助于鑒別。第五十頁，共127頁。遺傳性口形紅細胞增多癥HereditarystomatocytosisHSt第五十一頁，共127頁。HST是一組較為罕見的常染色體顯性遺傳的慢性溶血性疾病特征周圍血液中口形紅細胞增多，有輕重不等的溶血和陽性家族史。根本病理改變膜對陽離子通透性增高。臨床表現(xiàn)溶血輕重不一，輕者只有紅細胞口形變而無臨床表現(xiàn)，因此不易發(fā)現(xiàn)；重者除貧血外，可有黃疸、肝脾腫大等慢性溶貧的病癥和體征。第五十二頁，共127頁。實驗室檢查血象貧血一般細微，血紅蛋白一般很少低于80～100g/L，網織紅細胞中度增高〔10％～20％〕，MCV增高，MCHC降低，外周血片口形紅細胞可達10％～50%。溶血試驗紅細胞脆性增高，自身溶血試驗陽性，葡萄糖或ATP可糾正。第五十三頁，共127頁?？谛渭t細胞第五十四頁，共127頁。診斷和鑒別診斷根據家族史和外周血紅細胞增多即可診斷。口形紅細胞還可見于輕型地貧、肝病、肌強直癥、氯丙嗪或長春新堿治療后，急性酒精中毒、傳單、SLE等。第五十五頁，共127頁。紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥glucose-6-phosphatedehydrogenase第五十六頁，共127頁。G-6-PD缺乏癥是遺傳性紅細胞酶缺陷病中最為常見的一種?；颊咂占笆澜绺鞔笾?，估計總數(shù)在2億人以上，國內近年調查發(fā)現(xiàn)以廣西、海南、云南的部分地區(qū)最為多見，其次為廣東、福建、浙江及長江流域各地，淮河流域以北較為少見。該病患者絕大多數(shù)平時沒有貧血和臨床病癥，但在一定條件下，如應用氧化劑藥物，使用蠶豆或感染時，可以發(fā)生明顯的溶貧。第五十七頁，共127頁。本病為X伴性不完全顯性遺傳，即突變基因在X染色體上，具有不同的表現(xiàn)度。男性缺乏者為半合子，女性缺乏者多為雜合子，女性純合子必須父母均有缺陷才表現(xiàn)。女性可有中間型，表現(xiàn)為紅細胞缺陷但臨床并無溶血反響?？刂艷-6-PD的基因可有多種突變型。目前的變異性在190種以上。約半數(shù)其酶活力與正常無異且無臨床表現(xiàn)。第五十八頁，共127頁。分型

先天性非球形紅細胞性溶血性貧血蠶豆病藥物誘發(fā)溶血感染誘發(fā)溶血新生兒高膽紅素血癥第五十九頁，共127頁。蠶豆病favism蠶豆病有明顯的季節(jié)性，好發(fā)于兒童，溶血發(fā)作多為急重。是由于食用蠶豆或接觸蠶豆花粉后而發(fā)生的急性溶血性貧血。原因：由于蠶豆中含有蠶豆嘧啶、蠶豆嘧啶核苷、多巴、多巴核苷等具有氧化作用物質，可使G-6-PD缺陷患者中的紅細胞復原型谷胱苷肽〔GSH〕降低引發(fā)溶血。

第六十頁，共127頁。臨床表現(xiàn)

進食蠶豆或接觸蠶豆花粉后一般1-2天內急驟發(fā)生溶血。全身不適，疲倦、乏力、發(fā)熱、頭暈、厭食、惡心、嘔吐、腹痛等。貧血、黃疸、尿色增深或血紅蛋白尿。嚴重者可有面色蒼白、全身衰竭、血壓下降、神志遲鈍、煩躁不安，甚至發(fā)生急性循環(huán)和腎功能衰竭。第六十一頁，共127頁。實驗室檢查血象血紅蛋白中度至重度減低，紅細胞呈正細胞正色素性?？梢娪泻思t細胞，白細胞可增高，網織紅細胞明顯增高，變性珠蛋白小體〔Heinz小體)明顯增加。骨髓象有核細胞增生旺盛，幼紅細胞百分比顯著增高。G6PD挑選試驗高鐵血紅蛋白復原試G-6-PD熒光斑點法硝基四氮唑藍試驗紙片法G-6-PD定量測定

第六十二頁，共127頁。第六十三頁，共127頁。我國葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥研究40年的回憶和展望中華血液學雜志2000年第21卷第4期杜傳書關鍵詞：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥蠶豆病第六十四頁，共127頁。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(glucose-6-phosphatedehydrogenase,G6PD)缺乏癥的研究，從首批蠶豆病病例報告算起,足足研究了40年。

G6PD缺乏癥的研究還得從蠶豆病的發(fā)現(xiàn)談起。自1952年四川杜順德報告12例蠶豆病后,我國西南和華南各地相繼有蠶豆病的病例報告。系統(tǒng)的研究源于廣東東部地區(qū)出現(xiàn)蠶豆病的爆發(fā)流行,月內有上千人罹患此病。在四川簡陽地區(qū)也發(fā)現(xiàn)較多病例。

第六十五頁，共127頁。這一時期研究的主要成績是摸清了蠶豆病的發(fā)病和流行規(guī)律;提出并證實蠶豆花粉不能致病;討論了一套有效的治療方案,將病死率從8%降低到1%左右。1956年Beulter等發(fā)現(xiàn)伯氨喹啉的溶血原因是紅細胞中G6PD的缺乏。1958年國外已證實,蠶豆病也因此酶缺乏所致。我們在60年代初也證實了我國的蠶豆病病因是此酶的遺傳性缺乏。從此,蠶豆病的研究進入了一個新的階段。第六十六頁，共127頁。如今知道,紅細胞G6PD缺乏是引起蠶豆病、伯氨喹啉類藥物性溶血、新生兒高膽紅素血癥、某些感染性疾病所致的溶血和非球形紅細胞溶血性貧血的遺傳根底。上述結論在我國的許多報告中也得到證實。在建立了微量高鐵血紅蛋白復原試驗(MHb-RT)的根底上,進展了地區(qū)性G6PD缺乏癥基因頻率調查和流行地區(qū)篩查,提出了綜合性預防措施,獲得了地區(qū)發(fā)病率降低約50%的效果。第六十七頁，共127頁。60年代初,國外發(fā)現(xiàn)此酶存在不同的變異型。1967年WHO制定了根據酶活性和酶動力學鑒定G6PD酶變異型的統(tǒng)一方案。我們在經費、設備和人員都極其困難的條件下,完成了首例苗族白沙型的鑒定。此后，我們還與有關單位合作鑒定了我國首報的20種變異型。第六十八頁，共127頁。80年代起,G6PD的研究進入跨地區(qū)的大協(xié)作，由此根本摸清了我國此病的流行病學特點,即①基因頻率為0.0000～0.4483,最高的基因頻率發(fā)現(xiàn)于海南一個苗族半隔離群;②分布呈“南高北低〞的趨勢,長江以北除河南省外,最近天津又報告了一批病例,但相當一部分患者的祖籍在南方,相信北方各省還可能有類似散發(fā)病例出現(xiàn)；③同一民族不同地區(qū)的基因頻率有明顯差異,而同一地區(qū)不同民族間反而差異不大。這些研究為繼后制定預防工作的重點提供了根底資料。第六十九頁，共127頁。流行病學的調查結果早已提示,本病按X連鎖不完全顯性方式遺傳。后來將G6PD基因定位于Xq28。1986年國外的3個實驗室克隆了G6PD的cDNA并獲得了cDNA順序。1991年美籍華人Ellson發(fā)表了此基因全序列，最后確定了G6PD基因全長約20kb,由13個外顯子組成,編碼515個氨基酸，起始密碼子位于第2外顯子。從此,G6PD研究進入了基因程度。大量文獻從生化變異型轉向基因突變型報道,從分子程度揭露了G6PD缺乏癥的本質。迄今報道的突變型已有126種。第七十頁，共127頁。我們與臺灣學者合作,在Ellson的幫助下,于1992年首先報道了中國人常見的G1388A和G1376T突變。后來國內外相繼發(fā)現(xiàn)了中國人的15種突變型,它們是:C1387T、G1381A、G1360T、C1024T、C1004T、G871A、A835T、A835G、c592T、C519T、T517C、A493G、G487A、G392T和A95G。

第七十一頁，共127頁。根據我們對廣東、云南、貴州的傣、壯、瑤、景頗、苗、納西、仡佬、彝、白、哈尼、水、布依等少數(shù)民族的G6PD基因突變型的檢測以及海南對黎族的調查和我國港臺地區(qū)、海外華裔的報道,都證明G1388A和G1376T是中華民族的兩種特有的和主要的G6PD突變型。從而從分子進化程度證明中華民族的統(tǒng)一起源,也為人類基因組多樣性方案提供了有價值的資料。第七十二頁，共127頁。從酶方法學來看,我國先后引進、改進和建立了一系列的檢測方法,包括MHb-RT、MHb-RT微量組化洗脫法、谷胱甘肽穩(wěn)定性試驗、熒光斑點法、硝基四氮唑藍定性和定量法、快速分光光度法等。如今建議推廣的G6PD/6PGD(6-磷酸葡萄糖酸脫氫酶)比值法,方法簡便,能檢出約70%的雜合子,具有明顯的優(yōu)點。第七十三頁，共127頁。此外,根據WHO推薦改進的酶動力學檢測方法也已經推廣應用。除G6PD缺乏外,尚有20多種紅細胞酶缺乏或過多可以誘發(fā)溶血,其中23種酶和谷胱甘肽(GSH)檢測法也已在我國建立,這對鑒別各種不同病因的非球形紅細胞溶血性貧血起了重要作用。第七十四頁，共127頁。從臨床角度,目前本病對人類安康最有威脅的表現(xiàn)是新生兒黃疸導致核黃疸致智力低下或死亡?！捌呶濞暺陂g,我們對此進展了系統(tǒng)研究,采取了綜合性預防措施,使原來因G6PD缺乏導致核黃疸的發(fā)生率由12.4%降至0.9%，這一成果已經在華南地區(qū)得到推廣。第七十五頁，共127頁。在G6PD缺乏癥的研究方面還有下述人們關注的問題:1在大量G6PD基因突變報告后,Beutler提出突變熱點在與底物葡萄糖-6-磷酸(G6P)和輔酶Ⅱ(NADP)結合處,即在第6和第10外顯子處。但近期的報告顯示,G6PD缺乏癥的突變幾乎普及所有的外顯子?？赡艿慕忉屖?G6PD的分子呈立體構型,由于折疊使突變部位接近底物。雖然Rowlan(1996)提出了人類G6PD的三級構造形式,Vulliamy等(1998)證明外顯子10參與編碼β折疊,因此參與形成G6PD二聚體的接觸面,此區(qū)突變影響二聚體形成,而只有二聚體才有酶活性。但其他外顯子突變影響酶活性的機制還有待G6PD的三級和四級構造的說明。第七十六頁，共127頁。2G6PD基因是一個看家基因(house-keepinggene),即在許多組織都能表達的基因。但它的缺乏何以只在紅細胞系表現(xiàn)溶血病癥？多年來人們很有興趣討論此酶缺乏與其他疾病的關系。例如,發(fā)現(xiàn)G6PD缺乏與病毒性肝炎、白血病、上呼吸道感染、出血性疾病、骨關節(jié)炎、類肉瘤病、各種腫瘤甚至衰老的發(fā)生有關。但這種相關是一種關聯(lián)(association)或連鎖(linkage)關系抑或是因果關系很值得討論。第七十七頁，共127頁。3G6PD缺乏癥的動物模型一直是人們關注的問題。動物模型的建立不僅對研究基因調控和表達、討論此酶缺乏終究與其他相關疾病有無及有何種關系以及G6PD誘發(fā)的各類溶血機制研究有關,而且對評價已經和正在陸續(xù)發(fā)現(xiàn)的新藥及食物是否會誘發(fā)溶血也是不可缺少的研究手段。過去已有假設干自然突變形成的動物模型,如馬、GPDX小鼠、大鼠、羊等，這些動物模型不是與人類G6PD缺乏癥有差異,就是保存不當而絕種。1995年后已經有幾個實驗室用構建載體、同源重組、轉基因等現(xiàn)代分子生物學手段復制模型,據報告已根本成功，但還未見到應用方面的報告。這無疑將成為G6PD研究深化的一個重要方面。第七十八頁，共127頁。4人類基因組方案的一個重要組成部分是“人類基因組多樣性工程〞。我國有56個民族,構成了多樣性的豐富資源。提醒G6PD基因突變的異質性和多態(tài)性,不僅可以為這一龐大的方案增磚添瓦,而且對從分子進化這一微觀領域討論中華民族進化、淵源、遷移、變遷提供有價值的資料。我們和云南雖然在這方面做了一些嘗試,但還有許多工作需要深化和擴展。第七十九頁，共127頁。5蠶豆病仍然有許多疑點沒有解決。最使人感到困惑的是,為什么有的小孩只吃幾粒蠶豆,甚至嬰兒吮食母乳會發(fā)?。繛槭裁碐6PD缺乏者不是每次吃蠶豆都發(fā)病,盡管有時食量還很大？雖然目前已經提出了一些“蠶豆毒素〞,特別是西方學者認可的蠶豆嘧啶和蠶豆嘧啶核苷是本病致溶血的直接原因。但據估計,這些化合物在蠶豆中含量很低,干蠶豆更低，引起溶血需要進食大量蠶豆,這與實際情況相去甚遠。我們根據一些實驗室材料曾提出過蠶豆毒素在體內“增量〞的見解［見“蠶豆病〞(人民衛(wèi)生出版社,1987年)］,但未能繼續(xù)研究證實。第八十頁，共127頁。G6PD缺乏癥雖然已經研究了40多年，但是仍然有許多值得深化討論的問題，希望有志者，任重而道遠，在21世紀繼續(xù)努力往前！第八十一頁，共127頁。珠蛋白生成障礙性貧血thalassemia第八十二頁，共127頁。珠蛋白生成障礙性貧血〔地中海貧血又稱海洋性貧血〕是一組遺傳性溶血性貧血。其共同特點是由于珠蛋白基因的缺陷使血紅蛋白中的珠蛋白肽鏈有一種或幾種合成減少或不能合成。導致血紅蛋白的組成成分改變，本組疾病的臨床病癥輕重不一，大多表現(xiàn)為慢性進展性溶血性貧血。

本病以地中海沿岸國家和東南亞各國多見，我國長江以南各省均有報道，以廣東、廣西、海南、四川、重慶等省區(qū)發(fā)病率較高，在北方較為少見。

第八十三頁，共127頁。病因和發(fā)病機制

本病是由于珠蛋白基因的缺失或點突變所致。組成珠蛋白的肽鏈有4種，即α、β、γ、δ鏈，分別由其相應的基因編碼，這些基因的缺失或點突變可造成各種肽鏈的合成障礙,致使血紅蛋白的組分改變。通常將地中海貧血分為α、β、δβ和δ等4種類型，其中以β和α地中海貧血較為常見。

第八十四頁，共127頁。β珠蛋白生成障礙性貧血人類β珠蛋白基因簇位于11p15.5。β地中海貧血〔簡稱β地貧〕的發(fā)生主要是由于基因的點突變，少數(shù)為基因缺失?；蛉笔Ш陀行c突變可致β鏈的生成完全受抑制，稱為β0地貧；有些點突變使β鏈的生成部分受抑制，那么稱為β＋地貧。

第八十五頁，共127頁。β地中海貧血分型１、重型又稱Cooley貧血?；純撼錾鷷r無病癥，至３～６個月開場出現(xiàn)病癥，呈慢性進展性貧血，面色蒼白，肝脾腫大，發(fā)育不良，常有輕度黃疸，上述病癥隨年齡增長而日益明顯。由于骨髓代償性增生導致骨骼變大，首先發(fā)生于掌骨，以后為長骨和肋骨，1歲后顱骨改變明顯，表現(xiàn)為頭顱變大、額部隆起、顴高、鼻梁塌陷，兩眼間隔增寬，形成海洋性貧血的特殊面容。第八十六頁，共127頁?；純撼２l(fā)支氣管炎或肺炎。當并發(fā)有含鐵血黃素沉著時，因過多的鐵沉著于心肌和其它臟器如肝、胰腺、腦垂體等，而引起相應臟器損害的表現(xiàn)，其中最嚴重的是心力衰竭，它是貧血和鐵沉著造成心肌損害的結果，是導致患兒死亡的重要原因之一。本病如不治療，多于5歲前死亡。第八十七頁，共127頁。實驗室檢查血象呈小細胞低色素性貧血，網織紅細胞正?；蛟龈?；骨髓象呈紅細胞系統(tǒng)增生明顯活潑，以中、晚幼紅細胞占多數(shù)，紅細胞浸透脆性明顯減低；HbF含量明顯增高，大多>0.40，這是診斷重型β地中海貧血的重要根據；顱骨Ｘ線照片可見顱骨內外板變薄，板障增寬，在骨皮質間出現(xiàn)垂直短發(fā)樣骨刺。第八十八頁，共127頁。２、輕型患者無病癥或或輕度貧血，脾不大或輕度腫大。病程經過良好，能存活至老年。本型多于重型患者家族調查時被發(fā)現(xiàn)。實驗室檢查成熟紅細胞有輕度形態(tài)改變；紅細胞浸透脆性正?；驕p低；血紅蛋白電泳顯示HbA2含量增高，這是本型的特點；HbF含量正常。第八十九頁，共127頁。３、中間型多于幼童期出現(xiàn)病癥，其臨床表現(xiàn)介于輕型和重型之間，中度貧血，脾臟輕或中度腫大，黃疸可有可無，骨骼改變較輕。實驗室檢查血象和骨髓象的改變如重型；紅細胞浸透脆性減低；HbF含量約為0.40～0.80，HbA2含量正常或增高。第九十頁，共127頁。第九十一頁，共127頁。第九十二頁，共127頁。β地中海貧血第九十三頁，共127頁。β地中海貧血第九十四頁，共127頁。β地中海貧血第九十五頁，共127頁。a珠蛋白生成障礙性貧血人類a珠蛋白基因簇位于16Pter-p13.3。每條染色體各有2個a珠蛋基因，一對染色體共有4個a珠蛋白基因。大多數(shù)a珠蛋白生成障礙性貧血是由于a珠蛋白基因的缺失所致，少數(shù)由基因點突變造成。假設僅是一條染色體上的一個a基因缺失或缺陷，那么α鏈的合成部分受抑制，稱為a+地貧；假設每一條染色體上的2個a基因均缺失或缺陷，稱為a0地貧。

第九十六頁，共127頁。１、靜止型患者無病癥。紅細胞形態(tài)正常，出生時臍帶血中HbBart含量0.01～0.02，但3個月后即消失。２、輕型患者無病癥。實驗室檢查有如下特點；紅細胞形態(tài)有輕度改變如大小不等，異形等；紅細胞浸透脆性降低；變性珠蛋白小體陽性；HbA2和HbF含量正常或稍低?；純耗氀狧bBart's含量0.034～0.140，于生后６個月時完全消失。a地中海貧血分型第九十七頁，共127頁。３、中間型又稱血紅蛋白Ｈ病。患兒出生時無明顯病癥，嬰兒期以后逐漸出現(xiàn)貧血，疲憊無力、肝脾腫大、輕度黃疸，年齡較大的患兒可出現(xiàn)類似重型β珠蛋白生成障礙性貧血的特殊面容。合并呼吸道感染或服用氧化性藥物等可誘發(fā)急性溶血而加重貧血，甚至發(fā)生溶血危象。實驗室檢查血象和骨髓象的改變類似重型β珠蛋白生成障礙性貧血，紅細胞浸透脆性降低；變性珠蛋白小體陽性；HbA2和HbF含量正?；蛏缘?。出生時血液中含有約0.25HbBart‘s及少量HBH，隨年齡增長HbBart’s逐漸取代HBH，HbBart's含量約為0.024～0.44。包涵體生成試驗陽性。第九十八頁，共127頁。４、重型又稱HbBart's胎兒水腫綜合征。胎兒常于30～40周時流產、死胎或娩出后半小時內死亡，胎兒呈重度貧血、黃疸、水腫、肝脾腫大，胎盤宏大且質脆。實驗室檢查血象中成熟紅細胞形態(tài)改變如重型β珠蛋白生成障礙性貧血，有核紅細胞和網織紅細胞明顯增加。血紅蛋白中幾乎全是HbBart's或同時有少量HBH，無HbA、HbA2和HbF。第九十九頁，共127頁。自身免疫性溶血性貧血AutoimmunehemolyticanemiaAIHA第一百頁，共127頁。自身免疫性溶血性貧血包括溫抗體型自身免疫性溶貧冷凝集素綜合征陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿第一百零一頁，共127頁。溫抗體型自身免疫性溶貧IgG是引起溫型AIHA的主要抗體，非凝集素IgM可見于極少數(shù)AIHA，致敏紅細胞上的主要補體成分是C3，IgG型主要在脾內破壞，其去除IgG致敏紅細胞的才能為肝臟的100倍。IgG加C3型那么不然，以肝臟破壞占優(yōu)勢，因巨噬細胞C3b受體與C3的反響發(fā)生在單核巨噬系統(tǒng)的各個部位，肝的體積大，血流豐富，按比例比脾有更多的巨噬細胞吞噬致敏紅細胞。第一百零二頁，共127頁。診斷要點2.半數(shù)病人體檢時有脾腫大，約1/3患者有黃疸及肝大，輕至中度。伴有血小板減少者可有紫癜等出血病癥。3.注意原發(fā)病造血組織系統(tǒng)腫瘤、感染性疾病、結締組織病免疫性疾病、潰瘍性結腸炎及卵巢皮樣囊腫。第一百零三頁，共127頁。4.實驗室檢查貧血程度不一，有時很嚴重，可爆發(fā)急性溶血危象。血片可見多量小球形紅細胞、大紅細胞及數(shù)量不等的幼紅細胞，偶見紅細胞被單核細胞吞噬，網織紅細胞增多。白細胞和血小板正常或輕度至中度減少。第一百零四頁，共127頁。5.骨髓片呈幼紅細胞增生象〔中幼紅和晚幼紅增多，可大于50%〕，偶見紅系輕度巨幼樣變。再障危象時網織紅極度減少，骨髓象呈再生障礙，血象全血細胞減少。6.DAGT陽性，主要為抗IgG和C3型，LAGT〔間接〕可陽性或陰性。7.DAGT陰性的自身免疫性溶貧第一百零五頁，共127頁。第一百零六頁，共127頁。第一百零七頁，共127頁。第一百零八頁，共127頁。鑒別診斷PNH遺傳性球形紅細胞增多癥微血管病性溶血第一百零九頁，共127頁。鑒別要點AIHAHS家族史陰性陽性年齡任何年齡<30歲前發(fā)病發(fā)熱多見