手術室護理不良事件的管理

手術室護理不良事件的管理課件導入1、概念？2、不良事件報告的意義？3、常見護理不良事件分類？4、不良事件上報？5、典型案例？6、如何降低和防范不良事件發(fā)生？2一、概念1、護理不良事件：是指患者住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、燙傷、走失、誤吸或窒息及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。2、患者安全概念：世界衛(wèi)生組織(WHO〕將患者安全定義為避免、預防或改善醫(yī)療護理過程所導致的不良后果或傷害。3、護理安全隱患概念：是指在醫(yī)院范圍內發(fā)現任何可能引發(fā)不安全的事件。4、護理缺陷概念：是指在護理工作中，由于各種原因導致令人不滿意的現象與結果發(fā)生，或給病人造成損害統(tǒng)稱為護理缺陷。3二、不良事件報告的意義1、通過報告不良事件,及時發(fā)現潛在的不安全因素，有效避免護理差錯與糾紛的發(fā)生,保障病人安全。2、不良事件的全面報告,有利于發(fā)現醫(yī)院安全系統(tǒng)存在的不足,提高醫(yī)院系統(tǒng)安全水平,促進醫(yī)院及時發(fā)現事故隱患,不斷提高對錯誤的識別能力。3、不良事件報告后的信息共享,可以使相關人員從他人的過失中吸取經驗教訓,以免重蹈覆轍。41、按事件的表面特征分類是目前臨床比較常見的，將護理不良事件分為十類:（1）護患溝通事件:（2）藥物事件;

（3）病人辨識事件;（4）醫(yī)療設備事件;

（5）違反操作規(guī)程:（6）治療、檢查或手術后異物留置體內:

（7）公共設施事件;（8）患者約束事件;

（9）職業(yè)暴露;（10）其他事件。三、常見護理不良事件分類52、按事件嚴重程度分類系統(tǒng)性較強，能夠涵蓋所有護理不良事件。將護理不良事件按嚴重程度分為：1、一級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。2、二級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。3、三級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。4、四級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現錯誤，未形成事實三、常見護理不良事件分類63、將不良事件可預防與不可預防的，Ⅰ級、Ⅲ級不良事件是可預防的，Ⅱ級不可預防的，Ⅳ級特殊事件，重點Ⅰ級、Ⅲ級不良事件事件。4、手術室常見護理不良事件分類（1）器械用后丟失，隨敷料送去焚燒，占護理不良事件首位，均為工作不認真,責任心不強所致。（2）貴重器械清洗使用不當，使器械有不同程度的塤壞，業(yè)務不熟練，落實護理工作制度方面有較大的差異。（3）手術中，因業(yè)務不熟練，物品準備不充分；（4）標本漏登記，沒貼標簽或項目不全，有標本沒有病理單或字跡潦草等，占護理不良事件第二。（5）術中觀察病情不仔細，交接班不認真。（6）術中體位不當，病人有不同程度的上壓瘡三、常見護理不良事件分類7不良事件與護理差錯的關系護理差錯不良事件潛在AE難以預防的AE可預防的AE81、時限：一般的不良事件24h-48h內報告，重大的不良事件，立即報告。2、上報原則：（1）Ⅰ級、Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照衛(wèi)計委《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]4號）執(zhí)行。（2）Ⅲ級、Ⅳ級事件報告具有主動性、保密性、非處罰性和公開性的特點。四、不良事件上報93、上報內容包括患者一般資料、不良事件發(fā)生的時間地點、不良事件項目分類、發(fā)生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴重程度及后果和改進措施等。上報形式以個人或科室為上報單位。四、不良事件上報104、報告形式⑴口頭報告：發(fā)生嚴重護理不良事件時，立即報告。⑵書面報告：護理人員書面填寫《護理不良事件報告單》⑶網絡報告：護理人員登陸內網，填寫《護理不良事件報告單》電子表格，以電子郵件形式報告。點我四、不良事件上報115、激勵機制⑴鼓勵志愿報告，對主動、及時上報不良事件的人員或科室給予表揚,并按照報告人的意愿對報告人給予保密。⑵主動上報一例不良事件獎勵10元四、不良事件上報12五、典型案例13一、醫(yī)療（安全）不良事件的定義？

醫(yī)療安全（不良）事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。14一、醫(yī)療（安全）不良事件的定義？

醫(yī)療安全（不良）事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。15一、醫(yī)療（安全）不良事件的定義？

醫(yī)療安全（不良）事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。16一、醫(yī)療（安全）不良事件的定義？

醫(yī)療安全（不良）事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。17一、醫(yī)療（安全）不良事件的定義？

醫(yī)療安全（不良）事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。18一、醫(yī)療（安全）不良事件的定義？

醫(yī)療安全（不良）事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。19一、醫(yī)療（安全）不良事件的定義？

醫(yī)療安全（不良）事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。20目的與意義

21目的與意義

22二、醫(yī)療（安全）不良事件的分類

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三、醫(yī)療安全（不良）事件分級25

四、醫(yī)療安全（不良）事件報告原則26

（一）髖關節(jié)置換術后小腿疼痛正常嗎?；颊呃钅?，女，72歲，患者因左髖部疼痛收入院，入院診斷：左股骨頭壞死，入院完善各項術前準備后送手術室在腰硬聯(lián)合麻下行左全髖關節(jié)置換術。術后患者恢復良好，予助行器下床行走。術后第六天查看患肢少許腫脹。五、案例

分析：深靜脈血栓形成主要原因有哪些？

1、全髖關節(jié)置換為大手術，患者為老年女性，腰硬聯(lián)合麻醉，手術時間為3小時30分鐘，容易出現深靜脈血栓。2、術后患者恢復良好，助行器下地行走，術后出現腫脹屬正常反應，容易與下床行走后下肢出現少許腫脹混淆。

3、護士交接班未進行患肢檢查，重點查動脈搏動，患肢膚溫，膚色，感覺情況，對已出現的Homans征陽性體征未能提高警惕。

4、?？浦R的缺乏，未能預見性考慮到可能發(fā)生的合并癥，忽視了對患者的觀察。(即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性,提示小腿深靜脈血栓形成。

啟示：1、對于存在深靜脈血栓形成高風險的患者，缺乏正確評估，在患者術后并發(fā)癥的觀察上缺乏意識和警惕性，同時對已出現的癥狀體征未能重視，未能及時發(fā)現癥狀的持續(xù)變化。2、嚴格落實交接班制度，做到床邊交接檢查患肢，及時觀察到病情的變化，落實三級查房制度，提高護士的觀察能力，提高警惕性，對異常體征應詳細記錄，動態(tài)觀察，保證判斷的準確性。

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（二）是9床還是6床？

7月11日，因加床較多，床位調整，醫(yī)囑開出9床搬6床，51床搬9床，二人第二日均準備接臺手術，上午手術通知單送至手術室。下午調整床位。第二日，手術室護士按手術通知單通知責任護士9床手術，接電話護士復述后就執(zhí)行術前醫(yī)囑，這時正好11:30，責班輪換吃飯時間到，接電話的責任護士告知前來接班護士，9床接手術，手術轉運單已填好，術前針抽好你去打一下，接班者去9床執(zhí)行術前針后，未再次核對，手術室衛(wèi)生員接走。12:00手術室通知病人接錯。

五、案例

分析：為什么會送錯手術患者呢？

1、工作細節(jié)未做好，患者轉床病區(qū)未及時告知手術室更改。

2、手術室電話通知時，違反查對原則，只用床號來核對患者，未同時使用二種以上內容核對。3、病區(qū)護士送患者前未認真落實查對制度。4、病區(qū)護士與手術室衛(wèi)生員交接時，未落實手術交接核查制度。

啟示：手術患者的查對貫穿整個圍手術期，經過的環(huán)節(jié)和參與查對的醫(yī)護人員較多，容易造成依賴心理而發(fā)生錯誤，因此，每個崗位的人員都必須嚴格要求認真落實執(zhí)行查對，做到我的崗位我負責，不把安全寄托在另一個崗位上。28

（三）患者下體發(fā)紫。為男性患者做會陰護理，離開病房后，大約3小時家屬來告知，患者下體痛而且發(fā)紫。匯報醫(yī)生后，發(fā)現包皮未放下導致病人嵌頓，發(fā)現后及時處理，未出現嚴重后果。

分析：

為什么會突然發(fā)紫呢？患者男性，65歲，因自身包皮過長，護士消毒擦拭后未及時翻下，發(fā)生嵌頓。

五、案例

啟示：日常醫(yī)療護理活動中，存在著許多已知和未知的高風險因素。作為一名臨床護士，如何把好護理風險關，有時候與學歷、資力和經驗無關，只與責任心、各制度是否落實到位有關。

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（四）頸椎術后僅僅只是觀察傷口這么簡單嗎。

患者黃某，男性，67歲，因“脊髓型頸椎病”行頸椎后路內固定術。術后第一天下午2點護士交接班時，協(xié)助患者翻身，觀察到患者傷口滲血較多，但血氧飽和度正常，考慮是術后正常出血，未予重視，下午3點家人發(fā)現患者脖子變粗、腫脹，告訴責任護士，護士查看傷口敷料滲血較多，脖子明顯增粗，傷口引流物中有血塊，檢查上肢肌力減退，考慮可能是椎管內出血，立即匯報，下午3：30手術室進行椎管內血腫清除術。

五、案例

分析：

針對頸椎后路內固定術后患者，護士應關注的重點是什么？頸椎術后的觀察重點是生命體征、傷口外觀及傷口引流情況、四肢活動、感覺變化等。還需進行相關的?？撇轶w，如頸部腫脹情況、四肢肌力。對出現的異常體征應分析判斷、高度警惕。

1、交接班是掌握病情的關鍵環(huán)節(jié)，護士應重點針對?？撇∏槿ソ唤优c檢查。

2、護士在臨床工作中應排除想當然的思維習慣，對出現的問題應用?？婆R床思維去分析，才能發(fā)現異常癥狀與體征，及時解決問題。護理不良事件發(fā)生特點分析1、不良事件相關護士46.27％的護齡在5年以內，且資歷也較低（52.54％職稱為護士）護士的評估和溝通能力會直接影響患者整體護理質量。

啟示

3、在臨床實踐中，護士評估不全面，遺漏一些有價值的護理資料，形成護理安全隱患。4、溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。5、大部分護理不良事件的發(fā)生是護士違反了操作常規(guī)和三查七對制度。

30患者胡偉云是湖北仙桃沙湖鎮(zhèn)群合村村民，11月16日住進仙桃市第一人民醫(yī)院，被診斷左側腹股溝有疝氣，協(xié)議進行手術治療。18日上午，該院醫(yī)生胡某對胡偉云進行了疝氣手術。由于打了麻醉藥，手術當天胡偉云未覺異常。次日早上，主刀醫(yī)生告知，她右側腹股溝也有疝氣，這次手術做的不是左側而是右側。

（五）開錯手術部位案例五、案例分析：

接病人未嚴格執(zhí)行查對制度，特別是病人術前緊張及應用鎮(zhèn)靜劑后或為聾啞人、小兒、昏迷病人，不能正確回答問題，對胸腔、腦、腎、頸及上下肢體對稱器官、斜疝等極易開錯手術部位，應標識手術部位。

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（六）器械、物品清點有誤，異物遺留病人體內案例：

向某到某醫(yī)院待產。醫(yī)院對其行剖宮產手術。手術過程中，發(fā)生大出血，醫(yī)院便行子宮次切除術。此后，向自感腹部疼痛，經治療仍不見好轉，后經另一醫(yī)院剖腹探查，發(fā)現在剖宮手術時遺留一鹽水墊。五、案例

分析：術前、關閉體腔傷口前后器械、物品有誤，操作不當縫針彈出、方向不明尋找困難，器械完整性被疏忽，配件短缺或術前疏忽檢查，導致心中無數，術中物品保護不當，尋找困難延誤手術。

啟示：

（1）加強責任心：術前、術中、術后與巡回護士、第二助手嚴格清點手術器械、紗布、縫針，尤其在搶救病人過程中，出血較多等情況下，洗手護士更應該管理好臺上一切物品，做到心中有數，忙而不亂，按原則去做，臺上一切物品，沒經洗手護士與巡回護士同意，不得外借。（2）加強三基培訓：掌握各項操作要領，以防發(fā)生由于手術技術不過關而造成的失誤。（3）加強思想教育，對工作要有積極認真的態(tài)度。

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（七）高頻電刀使用不當造成病人身體受損案例：

患者，女，12歲，在持續(xù)硬膜外麻醉下行左股部腫物切除術。術中，采用高質量一次性黏貼負極板貼于左臀部，由于右上肢測血壓的袖帶有金屬類緊貼患者上肢，造成患者左臀部皮膚淺Ⅱ度灼傷，局部腫脹、水泡。

五、案例

分析：

在手術過程中由于金屬物太小，自己想著也不會出現多大損傷，對高頻電刀的原理及注意事項掌握不夠，抱有僥幸心理，由于使用不當導致病人觸電、電灼傷。

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啟示：使用高頻電刀時應嚴格遵守電刀使用操作規(guī)程。使用前檢查電刀的安全性。使用電刀前取下病人身上的金屬飾品，用布墊保護好病人的身體，防止病人的身體接觸到手術床的金屬處。電極板放置平坦，并充分緊密與病人皮膚接觸，固定與病人肌肉豐富處，一般先大腿、小腿或臀部。最好使用一次性電極板，在有效期內使用，不得重復使用。使用電刀時“輸出”旋鈕從“0”位逐漸開到適當位置，停止使用時回歸“0”位。使用電刀時功率不要太大。腳踏板、電刀頭勿使其進水，電極板勿放在可能被浸濕的部位，床單保持平坦干燥，以防觸電、燒傷。電刀頭不用時洗手護士把其包放好，以免燒傷病人。帶有心臟起搏儀的病人一般不得使用電刀。術中注意查看，以防電極板移動燒傷病人，嚴格執(zhí)行床旁交班。定期對電刀進行檢修，保證其安全運轉。五、案例

（七）高頻電刀使用不當造成病人身體受損案例：

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（八）用藥錯誤和輸錯血案例：43歲的梁進英來自甘肅康縣，去年年底，她因宮頸癌晚期，在丈夫王映祥的陪同下，來到西安交大一附院，做了檢查后，12月7日住院治療。2009年12月30日下午，醫(yī)院為梁進英進行了廣泛子宮切除術和淋巴結清掃術，手術過程中，因失血過多，醫(yī)務人員給她掛上了200cc的血，開始輸血。5當日下午1時50分，就在手術結束之際，醫(yī)生突然發(fā)現梁進英有血尿跡象?！皺z查發(fā)現本來是O型血的患者，因為醫(yī)護人員的疏忽，被錯輸入了異型AB型血200cc。分析：事故責任人是一名有著近5年的工作經驗的護士，手術過程中由于責任心不強，未嚴格執(zhí)行查對制度，導致醫(yī)療差錯事故。。

五、案例35

（八）用藥錯誤和輸錯血案例：

五、案例

啟示：

術中用藥一定要標志清楚，勿與麻醉藥品相混。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，巡回護士復述一遍，醫(yī)生或麻醉師認可后方可使用并補充記錄。任何藥物應嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。手術臺上用藥由洗手護士或手術醫(yī)生核對無誤后使用，臺上應用2種以上藥物時應做好標記，嚴防用錯。用過的藥瓶、安瓿瓶放在固定位置，手術結束病人安全返回病房后方可棄去。取血時1次只能取1個病人的血。取血時和輸血前需拿病歷、血型單、交叉配血單、血袋經2名醫(yī)護人員（取血時由取血護士與血庫人員，輸血前由巡回護士與麻醉醫(yī)生）認真查對供血者與受血者的血型、采血日期、袋號，檢查血液有無變質、凝血或溶血，血袋有無裂痕，無誤后方可輸入。輸血后再次核對，并觀察有無反應。不同供血者，輸血期間應用生理鹽水沖洗并更換輸血器。用過的血袋放置在4℃冰箱保留24h后毀形棄去。36

（九）病理標本遺失或混淆案例：患者劉某今日8:00在聯(lián)合麻下行全子宮切除術，患者王某于今日8:00在全麻下行膽囊切除術，手術同時結束，切下的病理標本，洗手護士讓實習生裝袋并固定。由于實習生對病理標本不熟悉，誤將兩人的標本裝錯袋內，送入病理科做出的結果與手術病人切下的標本不符。五、案例

分析：因手術快到下班時間，只想著手術趕快結束，切下的病理標本沒及時裝袋，標本袋也沒注明床號、姓名、標本名稱、住院號，帶實習生時沒有做到放手不放眼，讓實習生單獨去操作。

啟示：（1）洗手護士在配合手術過程中，要集中精力，凡在手術患者體內取下的組織，器官與患者疾病有關的物體、異物等均視為手術標本，洗手護士負責術中妥善保管切下的標本，術后與手術醫(yī)師核對無誤后裝袋并固定，并檢查標本袋姓名、標本名稱、住院號是否齊全準確，無誤后存放柜內并做好登記，每日下午由洗手護士與病檢單和標本袋上標簽逐一核對無誤后及時送病理科。（2）帶教實習生時必須要有責任心，做到放手不放眼，實習生沒有單獨操作的權力

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（十）氣壓止血儀使用不當造成病人身體受損案例：患者、男、45歲內踝內固定術，手術使用氣壓止血帶，術中止血帶共用3次，壓力均為60kpa，時間60/min/60min/30min,充氣間隔時間為8min、5min，由于手術不順利耗用時間較長，巡回護士建議止血帶15min后充氣，沒得到醫(yī)生同意，術后包扎病人時發(fā)現大腿受壓處有水泡。

五、案例

分析：止血帶布套的面料較粗糙,如直接將袖帶縛在病人肢體上,術后縛袖帶部位常出現大片皮下淤血點。包扎止血帶時袖帶不平整或者止血帶下的襯墊不夠平整,均有可能使局部皮膚出現水皰。

啟示：嚴格掌握止血帶使用的適應證、禁忌證嚴重的擠壓傷和肢體遠端嚴重缺血者,止血帶要忌用或慎用。根據應用目的、應用部位和病人情況的不同選擇合適的止血帶。使用寬袖帶的病人可減輕術后疼痛,對深部組織能產生更均勻穩(wěn)定的壓力,較低的壓力就能阻斷血流,達到止血效果。護士在術中止血帶離放氣10min前及時與醫(yī)生溝通讓其有所準備及處理，做好傷口局部加壓止血。38

（十一）手術切口部位感染案例：宿州市立醫(yī)院違規(guī)和非醫(yī)療機構合作，為１０名患者做白內障手術。結果１０名患者均出現感染情況，其中９人的單眼眼球被摘除。安徽省衛(wèi)生廳經初步調查認為：這一事件是宿州市立醫(yī)院管理混亂，與非醫(yī)療機構違法、違規(guī)合作，嚴重違反診療技術規(guī)范并造成嚴重后果、社會影響極壞的醫(yī)源性感染事件。安徽省衛(wèi)生廳已經取消宿州市立醫(yī)院二級甲等醫(yī)院稱號。

五、案例分析：誤將2%戊二醛當做20%戊二醛稀釋十倍后進行器械物品浸泡消毒，從而造成手術切口部位感染。啟示：手術室應有嚴格的消毒隔離規(guī)范，檢查督導護士認真落實執(zhí)行，更換消毒液須經器械科同意后科室組織統(tǒng)一培訓，并進行滅菌效果檢測合格后方可應用。工作人員應熟練掌握各種消毒液濃度和使用方法。39

（十二）術后器械物品清點不認真案例：洗手護士劉亞軍手術結束整理物品時，將術中盛放胎盤的沖洗盆混入布類敷料，送至洗衣房。術后交接清點器械時發(fā)現，到洗衣房尋找發(fā)現。五、案例

分析：未認真落實執(zhí)行手術清點制度，術后器械物品清點不認真，術后最后一遍清點對大型器械抱有僥幸心理忽視態(tài)度，未進行逐項認真核查。啟示：科室制定手術巡回、洗手護士工作流程，嚴格規(guī)范了手術操作中的清點內容；對送洗布類敷料要求洗手護士最后清點整理，保證無紗布、手術物品等并登記后方可由護工送洗。

40五、案例（十三）術后手術標本標識疏漏案例：護士迪文莉手術結束后手術標本未進行明確標識，直接送檢至病理科，病理科人員進行核對時發(fā)現，及時補充未造成不良影響。

分析：洗手護士巡回護士責任不明確，相互依賴推諉，護士送檢時未進行最后核對。啟示：明確職責，手術切除標本由洗手護士負責登記送檢，避免相互推諉。

41（十四）使用操作不當致使儀器設備損壞案例：巡回護士牛娜術中巡回不及時，造成吸引器內液體吸入致使吸引器電機燒毀，無法正常工作，更換吸引器后繼續(xù)手術。五、案例分析：護士對儀器設備使用注意事項掌握不好。啟示：做好人員培訓，尤其對新入科人員做到由高年資負責教、幫、帶，預防因教育不到位而反復發(fā)生的不良事件。

點我42（十四）使用操作不當致使儀器設備損壞案例：