脊髓損傷康復

脊髓損傷的康復

概念脊髓損傷（Spinalcordinjury，SCI）是指由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損失水平以下運動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙。

性別、年齡SCI主要影響年輕人，多數(shù)損傷發(fā)生于16歲到30歲之間。男孩脊髓損傷的發(fā)生率是女孩的兩倍。受傷原因機動車事故，包括汽車、摩托車和自行車，名列SCI的榜首，隨后依次是墜落傷、暴力事件和休閑體育活動。

脊髓損傷往往并發(fā)其他嚴重的損傷骨折顱腦外傷導致的意識喪失創(chuàng)傷性氣胸這些損失性質(zhì)和發(fā)生率與導致SCI的病因密切相關(guān)。

并發(fā)癥狀

外傷性SCI仲最常見是頸部損傷（大約50%），其次是胸部和腰骶部損傷。C5節(jié)段是最常見的受損平面，其次是C4、C6、T12、C7和L1。根據(jù)神經(jīng)病學分類可將SCI導致的功能障礙分為以下不完全性四肢癱完全性四肢癱不完全性截癱完全性截癱損傷的病因與損失平面和嚴重程度密切相關(guān)。墜落和大約50%的機動車事故會導致四肢癱，而暴力事件通常導致截癱。

神經(jīng)平面與損失程度

影響受傷后死亡率的因素包括：男性、高齡、依賴呼吸機、因暴力事件導致的損傷、高平面受傷（C4或以上）、神經(jīng)完全受損、殘疾后自我適應低下、社區(qū)融合差、經(jīng)濟狀態(tài)指標不佳、有醫(yī)療保險或第三方醫(yī)療支助。預計壽命評估通常取決于神經(jīng)損傷水平、完全損傷的程度、受傷的年齡、呼吸機依賴。

死亡率的影響因素和預計壽命評估呼吸系統(tǒng)疾?。ㄖ饕┬呐K病敗血癥（常與壓瘡、泌尿系統(tǒng)、呼吸道感染有關(guān)）癌癥（肺部、膀胱、前列腺和結(jié)腸/直腸）迄今為止，肺炎是四肢癱患者的主要死因，而心臟病、敗血癥和自殺在截癱患者中更常見。

死亡原因解剖脊柱由7個頸椎、12個胸椎、5個腰椎、5個骶椎和4個尾椎組成。脊髓在椎管內(nèi)被保護，最初占據(jù)椎管全長。成年后，脊髓只占脊柱上翻的2/3，其末端位于第一腰椎下緣（L1-2椎間盤水平）脊髓階段，尤其是在胸腰段，神經(jīng)平面與其相應的椎體平面不對稱。脊髓末端呈圓錐狀，故稱脊髓圓錐，位于脊髓圓錐下極位于Tl2一LI之間，其中大多數(shù)在LI平面，其周圍有馬尾神經(jīng)將其包圍。

31對脊神經(jīng)（頸8、胸12、腰5、骶5、尾1、成對）脊髓有兩個膨大：頸膨大和腰膨大。頸膨大（C5-T11的神經(jīng)根）形成臂叢神經(jīng)支配上肢。腰膨大（L1-L4神經(jīng)根）腰叢和腰骶叢，支配下肢。骶神經(jīng)叢脊髓圓錐穿出，包含分別支配膀胱壁肌肉和膀胱外括約肌的副交感神經(jīng)和軀體運動纖維。神經(jīng)評估記錄SCI患者的損傷平面最爭取的方法是執(zhí)行標準化的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。該檢查由感覺和運動兩部分組成。感覺檢查包括輕觸覺和針刺覺檢查。28個節(jié)段，每一節(jié)段的檢測和分級：0級完全缺失，1級受損，2級正常，NT無法檢查。面部是用來檢查每一個節(jié)段感覺的參考點。2級表示與臉部感覺相同。較低骶段的針刺覺保留，則預示神經(jīng)恢復將有較好的預后。用直腸指檢來檢查肛門深部的感覺。運動檢查是對10個關(guān)鍵肌采用傳統(tǒng)的徒手肌力測試技術(shù)進行檢查。關(guān)鍵肌的選擇是基于其肌節(jié)神經(jīng)支配。大部分肌肉的神經(jīng)支配來自兩個脊髓平面，若一塊關(guān)鍵肌最初檢查的肌力為5級，則假定它受這兩個神經(jīng)根完全支配。如果該肌肉的肌力為3級，則認為它有更完全的近端神經(jīng)支配。肌力評級標準5級能抗重力及最大阻力，完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動。4+級4級與5級之間4級能抗重力及輕度阻力，完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動。4-級3級與4級的中間水平，能抗重力及弱的阻力，完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動。3+級此級與4-級只是阻力大小程度的區(qū)別。3級不施加阻力，能抗肢體重力，完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運動。3-級能抗重力完成正常關(guān)節(jié)活動范圍的50%以上。2+級能抗重力完成正常關(guān)節(jié)活動范圍的50%以下。2級解除重力的影響，完成關(guān)節(jié)活動范圍的運動。2-級解除重力的影響，可完成全關(guān)節(jié)活動范圍的50%以上。1+級解除重力的影響，可完成全關(guān)節(jié)活動范圍的50%以下。1級可觸及肌肉的收縮，但不能引起關(guān)節(jié)的活動。0級不能觸及肌肉的收縮。運動平面被定義為最低運動平面得分≥3分，平面以上多數(shù)關(guān)鍵肌肌力為5級。若沒有相應的運動平面損傷，則采用感覺平面。若因攣縮超過50%的正常關(guān)節(jié)活動范圍，肌肉活動受到限制，則這塊肌肉被評為NT。NLI平面是指身體兩側(cè)感覺和運動平面均正常的最低平面。在沒有可用的關(guān)鍵肌的情況下，NLI是相對于感覺平面。神經(jīng)損傷的預后主要因素：最初的神經(jīng)損傷平面最初的運動力量通過檢查把神經(jīng)功能損傷分為完全性或不完全性（最重要）早期完全性四肢癱瘓患者中，只有30%-80%可以恢復一個神經(jīng)根平面的功能。大多數(shù)患者上肢功能的恢復發(fā)生在第6-9個月，首3個月內(nèi)變化最大。最初運動平面以下的記錄情況，是受傷一年后實現(xiàn)抗重力力量最重要的預報信息。如果一些患者在最初就表現(xiàn)出肌力，則大約75%-95%的患者將在1年內(nèi)恢復到抗重力的力量。1個月時，如果在NLI以下的第一個平面沒有幾類，那么只有27%的患者一年后肌力提高到3/5級。與運動平面相應的皮節(jié)感覺存在，神經(jīng)恢復的可能增加。初始肌力為0/5級的肌肉肌力恢復速度越快，預后越好。不完全性脊髓損傷預后較好。對于早期保留部分功能的患者而言，針刺覺保留比單純輕觸覺保留，運動功能恢復的效果更好。完全性脊髓損傷的患者損傷平面越低，下肢運動功能恢復的潛力越大。損傷后反射恢復的順序可以幫助預測結(jié)果。急性期后（24-72hrs）球海綿體反射（s3-4）或肛門反射（s2-4)的消失提示圓錐或馬尾損傷。延遲的跖反射可能是所有反射仲最先恢復的，在脊髓損傷的幾小時或幾天內(nèi)出現(xiàn)，它的保留與完全性損傷和下肢運動功能恢復預后不良高度相關(guān)。從放射學角度確認預后髓內(nèi)出血對于嚴重的早期神經(jīng)功能高缺損，提示預后較差。出血位置對應神經(jīng)損傷水平的解剖。MRI上異常脊髓信號的程度越大，完全性脊髓損傷的概率越大。據(jù)統(tǒng)計，不完全性SCI患者脊髓損傷的平均長度≤20mm，而神經(jīng)功能完全受損的患者脊髓損傷的平均長度為40mm。存在大于1個椎體節(jié)段的脊髓水腫也提示預后不良。MRI脊髓損傷的康復直腸、膀胱和肺部管理深靜脈血栓形成胃腸道并發(fā)癥預防防止攣縮和皮膚破裂適當?shù)拇采咸釂柡瓦m當?shù)姆眍l率（至少每2小時一次）急性期康復一、正確體位患者在臥位下保持正確體位，對骨折部位的正常排列有助，同時對于防壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮及痙攣的發(fā)生都有至關(guān)重要的作用。仰臥位時四肢癱患者肩下墊的枕頭要足夠高，讓雙肩不至于后縮，另外肘部要伸展，腕部背屈，拇指外展背伸，余四指處于微屈，髖關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背屈。側(cè)臥位時雙肩向前，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋后，腕及手指呈自然屈曲位，下側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸展位，上側(cè)髖膝關(guān)節(jié)屈曲放在枕頭上要與下側(cè)下肢隔開，踝關(guān)節(jié)呈自然背屈狀。二、呼吸系統(tǒng)訓練呼吸肌主要由膈?。–4）、肋間?。═1-T7）和腹肌（T6-T12）組成。脊髓損傷后，其受損平面以下的相關(guān)呼吸肌麻痹，造成胸廓活動能力降低，在急性期患者呼吸道分泌物增多以至無法正常排出，易致肺部感染。因此，每天進行2-3次以上得呼吸和排痰訓練尤其重要。三、被動運動不同部位的損傷，被動運動的范圍應有全面的考慮每天進行1-2次的被動運動，常規(guī)指導原則為每個關(guān)節(jié)活動3-5分鐘，動作宜輕柔，緩慢有節(jié)奏，強調(diào)在無痛或少痛范圍內(nèi)。但SCI的病人，若活動NLI下的關(guān)節(jié)，患者無法給與治療師感覺上的反饋。被動運動注意事項膝關(guān)節(jié)伸展要緩慢，不能過伸。髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋要在髖關(guān)節(jié)屈曲90°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°時進行。當患者下段胸椎或腰椎有骨折時，作屈膝、屈髖動作時要格外小心，避免其腰椎活動。被動活動要限制在無痛范圍內(nèi)。頸髓損傷患者不應同時進行腕關(guān)節(jié)背屈和手指伸展。物理治療功能目標康復開始后，一旦確定患者的運動損傷平面、ASI和神經(jīng)功能恢復預后，就制定短期和長期的功能目標，并設置治療處方。預計長期目標是康復處方的出發(fā)點。日常生活活動能力的評定脊髓損傷不同平面的特點C1-C4平面，C3運動平面以上得患者通常需要長期呼吸機輔助，然而大多數(shù)C4平面損傷的患者能夠脫離呼吸機。C5運動平面保留肘曲肌關(guān)節(jié)肌群（二頭?。┮约叭羌?、菱形肌及部分神經(jīng)支配的肱肌、肱橈肌、岡上肌、岡下肌和前鋸肌。C6平面支配伸腕的關(guān)鍵肌群（橈側(cè)腕伸肌），并部分支配旋后肌、旋前圓肌和背闊肌。C7運動平面支配肘伸肌群關(guān)鍵肌群（肱三頭?。籆8支配中指屈肌。C7平面被認為是在輪椅水平大多數(shù)獨立活動的關(guān)鍵平面。脊髓損傷不同平面的特點T1-12胸椎水平所有的截癱應該ADL基本獨立。L1-2平面所獲得的肌力包括屈髖肌群和部分股四頭肌群?；蛟S可進行短距離行走。L3-4平面伸膝肌群完全保留神經(jīng)支配，并有部分踝背屈（L4）的力量。下床活動通常需要矯形器、手杖、拐杖。L5及以下水平，應在所有活動中獨立。物理治療一、肌力訓練肌力訓練的目標就是要使肌力達到3級以上，恢復其實用功能，主要針對背闊肌，上肢肌群和軀干肌的訓練。背闊?。豪弥匚锘喯到y(tǒng)進行訓練，讓患者坐在輪椅上，將手舉起與肩齊高，伸肘向下拉動把手。上肢肌群訓練：常采用拉力器和啞鈴等進行抗組訓練。軀干肌訓練：腰背肌訓練時，患者常取俯臥位，治療師雙手置于患者兩側(cè)肩部，囑患者伸展軀干，同時加以抵抗。腹肌訓練時，患者取仰臥位，固定一側(cè)骨盤，囑患者向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)。二、肌肉牽張訓練拉長攣縮或短縮軟組織的方法，其目的為緩解痙攣、減低肌張力、增加組織伸展性和關(guān)節(jié)活動范圍，以及預防或降低機體在活動或運動時出現(xiàn)得肌肉、肌腱損傷。肌肉牽拉訓練是SCI治療過程中必須始終進行的項目，可以改善關(guān)節(jié)功能，利于步態(tài)訓練，還可以降低肌張力；主要包括腘繩肌、內(nèi)收肌和跟腱的牽張。三、功能性訓練坐位平衡、坐位下支撐身體、坐位下身體轉(zhuǎn)移、體位變換等動作是日常生活活動的基礎，患者應在治療師的正確指導下盡早掌握這些內(nèi)容，安全有效的進行訓練。脊髓損傷恢復期的康復治療四、轉(zhuǎn)移訓練轉(zhuǎn)移訓練分幫助轉(zhuǎn)移和獨立轉(zhuǎn)移兩種，前者可由兩人或一人幫助，后者則是訓練的目標，包括水平轉(zhuǎn)移、垂直轉(zhuǎn)移等。五、站立及步態(tài)訓練脊髓損傷患者要盡早進行站立床訓練，傾斜的角度宜每天增加，從平臥位到直立位約需1周時間來適應，站立的時間一般從半小時到2小時不等。早期用站立床的優(yōu)點很多，如預防體位性低血壓，防止下肢關(guān)節(jié)的攣縮，防止骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生，刺激內(nèi)臟功能改善大小便功能，防止泌尿系和呼吸系統(tǒng)感染等。適用于C5~T12損傷的患者。拐杖步行訓練四點法：左拐杖→右腳→右拐杖→左腳。較安全穩(wěn)定。二點法：左拐杖與右腳一致，右拐杖與左腳一致。搖擺法：快速通過時使用，兩邊拐杖同時前進，雙腿再一起擺蕩向前。步態(tài)訓練首先要掌握平行杠內(nèi)的步行技巧，具體包括擺至步訓練、擺過步訓練和四點步態(tài)訓練；隨后根據(jù)患者情況，可進行持拐杖步行訓練，方法大體與平行杠內(nèi)相同，但要求患者平衡和協(xié)調(diào)性更高，以免發(fā)生意外。上下樓梯訓練要有較好的腹肌力量，同時注意保護患者。六、輪椅訓練上肢力量及耐力是使用輪椅的良好前提，技術(shù)上包括前后輪操縱、左右轉(zhuǎn)向、進退操縱、前輪蹺起驅(qū)動以及旋轉(zhuǎn)練習，上下樓梯訓練等。七、作業(yè)療法主要應用于頸髓損傷的患者，旨在促進上肢功能的恢復。利用鏡面進行肢體作業(yè)治療。八、功能性電刺激（FES）FES可促使不能活動的肢體產(chǎn)生功能性活動，能夠有效的預防深靜脈血栓，促進手的抓握功能和下肢的行走能力。九、物理治療運用超短波、紫外線、離子導入等方法可以減輕損傷部位的炎性反應，改善神經(jīng)功能；運用低頻電刺激療法可改善松弛性癱瘓。治療中的特殊活動活動范圍應用物理因子減壓防壓瘡轉(zhuǎn)移站立行走可降低高鈣尿癥，并能延緩或減少骨質(zhì)流失，延緩骨質(zhì)疏松癥的進展行走一般有四個水平：社區(qū)、家庭、行走運動和不能行走。行走運動是患者需要在明顯幫助下的行走；家庭行走時指僅在住宅內(nèi)的相對獨立的行走能力，且轉(zhuǎn)移時仍可能需要幫助。減壓C5平面的患者可以實施重心的前移（繩帶連接輪椅背面協(xié)助返回到直立位置），或側(cè)方的重心轉(zhuǎn)移。這些重心的變化相比輪椅向后35°或65°能更有效減壓。在輪椅上每隔20至30分鐘減壓一次，每次應持續(xù)2分鐘以上。社區(qū)行走需要完成獨立轉(zhuǎn)移、坐站位置轉(zhuǎn)換，以及在有或沒有拐杖和輔助器具于無輔助住宅內(nèi)、外時行走適當?shù)木嚯x（100米左右）。社區(qū)行走需要雙髖屈肌肌力＞3/5級，且伸膝肌至少達3/5級，并最大限度使用單腿長短支具。SCI后醫(yī)療問題一、栓塞性疾病包括深靜脈血栓和肺栓塞是SCI后常見的臨床并發(fā)癥。深靜脈血栓的臨床征象：患者無外傷的情況下出現(xiàn)單側(cè)浮腫、低熱、疼痛或壓痛。因為水腫的出現(xiàn)可能繼發(fā)制動，患者感覺功能可能喪失。肺栓塞臨床體征：發(fā)熱呼吸急促呼吸困難心動過速胸痛低血壓二、呼吸系統(tǒng)肺主要呼氣肌肉為膈肌（C3-5）一個有效的呼氣、有效的咳嗽，需要腹部（T1-L1）和胸部肌肉收縮。肺功能失調(diào)的模式在SCI最常見的是功能限制而非阻塞。手法輔助咳嗽：當患者試圖呼吸氣時給腹部一個向上的推力。對于新放置下腔靜脈濾器患者，為避免其移位，慎用。三、直立性低血壓定義為收縮壓下降20mmHg或舒張壓下降10mmHg以上。許多急性SCI患者收縮壓為90mmHg或更少，可明確診斷與治療。尤其是仰臥位到直立位移動時，常出現(xiàn)體位性低血壓。相關(guān)癥狀：頭暈耳鳴疲勞心動過速暈厥直立性低血壓更易在頸部水平和神經(jīng)完全損害患者中發(fā)生，長時間臥床休息，癥狀加重，餐后、溫暖環(huán)境、排便、快速膀胱排空時易加重。四、骨質(zhì)疏松癥受傷后骨質(zhì)丟失會明顯增加，在受傷后前14個月骨質(zhì)丟失最活躍，隨后速度變慢。在損傷平面以下，小的創(chuàng)傷導致骨折是常見的。五、體溫異常胸4水平以上得脊髓損傷，下丘腦控制能力受損，會導致患者成為部分變溫動物，即環(huán)境溫度改變時他們可能很難維持正常體內(nèi)溫度。六、壓瘡壓瘡發(fā)生在骨骼隆凸位置。2年內(nèi)SCI患者常見于骶骨、坐骨、跟骨和股骨粗隆。2年后SCI患者常見于坐骨結(jié)節(jié)。壓瘡的繼發(fā)效應包括遠期臨床患病率、疼痛、痙攣加重和傷口感染，以及經(jīng)濟負擔。預防壓瘡非常重要，關(guān)鍵在于減壓。七、痙攣一般在傷后3~6周開始發(fā)生，6~12個月左右達高峰。主要表現(xiàn)為肢體運動時肌張力增加，病理反射陽性。評估是否存在潛在疼痛原因泌尿系感染膀胱結(jié)石壓瘡腹部疾病甲溝炎痔瘡腸道不適牽張是治療脊髓損傷患者痙攣的主要方式，一天至少2次。利用站立架或站床等站立訓練能夠長時間牽伸關(guān)節(jié)，也能緩解痙攣。冷療和超聲一般有短期效果。姿勢和定位對緩解強直及其重要。適當?shù)恼弊藙菘梢越档蜕旒埩Α０?、脊髓損傷后疼痛脊髓損傷后的中樞性疼痛，是脊髓損傷患者主觀上感到的發(fā)生于損傷平面以下皮膚痛覺已喪失或大部分喪失區(qū)域的以自發(fā)性疼痛為主訴的難治性疼痛,文獻報道發(fā)生率在11%~94%。疼痛嚴重影響患者進行康復治療及生活質(zhì)量。其多發(fā)于傷后幾個月至幾年，疼痛部位不確定，疼痛性質(zhì)、程度多樣化，發(fā)作時間不規(guī)律?？祻椭委熢陬A防感染、褥瘡、痙攣、情緒變化等誘因同時，常采用的方法有：(1)藥物治療，常用非甾體類消炎止痛藥和三環(huán)類抗抑郁藥，麻醉類僅在很嚴重時使用。(2)運動和理療。(3)心理治療，如放松術(shù)、暗示術(shù)、氣功等。(4)針灸、針刺。(5)手術(shù)治療，包括交感神經(jīng)切除術(shù)、神經(jīng)干切斷術(shù)等。

八、脊髓損傷后疼痛上肢神經(jīng)肌肉骨骼痛脊髓損傷患者的上肢需要進行承重性活動，包括重心變換、重心轉(zhuǎn)移、驅(qū)動輪椅等。因此，上肢出現(xiàn)過度使用綜合征的概率增加。肩痛成為脊髓損傷患者最常抱怨的癥狀。肩痛常見于慢性肩部撞擊綜合征、肱二頭肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎、粘連性關(guān)節(jié)囊炎等。對于急性疼痛可以采用休息、冰敷、藥物治療、物理因子治療等手段。一旦出現(xiàn)過度使用問題，需糾正病因。疼痛緩解后，治療重點是建立肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量和柔韌平衡。最常見的肌肉失平衡癥狀是前方肌肉緊張同時，后方的穩(wěn)定肌肉沒有提供相當?shù)牧α?。過勞損傷可以影響到肘關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)和手。常見于腕管綜合癥、尺神經(jīng)卡壓、腱鞘炎、骨關(guān)節(jié)炎等。最常見的肘關(guān)節(jié)疼痛原因是伸肌和屈肌的過度使用，它們都止于肱骨內(nèi)上髁。尺神經(jīng)病變可以導致手固有肌無力、內(nèi)側(cè)手麻木。腕管綜合征因輪椅驅(qū)動、轉(zhuǎn)移、減壓時反復擠壓腕關(guān)節(jié)所造成的。九、心理問題脊髓損傷對于患者和其家庭而言都是改變其一生的大事。脊髓損傷后患者會產(chǎn)生一系列的心理社會問題，如家庭和患者對殘疾的認識和接受程度、患者易抑郁甚至自殺、婚姻問題、生活問題等。一個經(jīng)受了脊髓損傷的成年人有四種高發(fā)狀況：依賴、沮喪、藥物成癮還有離婚。抑郁癥是脊髓損傷后最常見的心理問題。脊髓損傷的心理評估五個不同的心理過程1、震驚階段2、否定階段3、抑郁或焦慮反應階段4、對抗獨立階段5、適應階段震驚階段——穩(wěn)定患者的情緒狀態(tài)；