血脂異常危險分層與治療(2016廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

血脂異常的危險分層及調(diào)脂治療廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院何兆初臨床血脂檢查基本項(xiàng)目總膽固醇(TC)甘油三酯(TG)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)額外項(xiàng)目載脂蛋白A1(apoA1)載脂蛋白B(apoB)脂蛋白(a)(lipoprotein(a))動脈粥樣硬化-心腦血管疾病的基礎(chǔ)病變10歲開始30歲開始40歲開始50歲開始2013年美國AHA指南指出：心腦血管疾病致殘致死的患者中，75%以上為動脈粥樣硬化性疾病所致動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)已成為一種獨(dú)立的疾病血脂異常斑塊CVD事件斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損氧化LDL-C(而不是膽固醇)是動脈粥樣硬化的重要致病因素LDLox-LDL單核細(xì)胞粘附至血管內(nèi)膜巨噬細(xì)胞的保護(hù)性吞噬作用內(nèi)皮下聚集的大量泡沫細(xì)胞PeterLibby,PaulMRidker,G?ranK.Hansson.

Progressandchallengesintranslatingthebiologyofatherosclerosis.NATURE2011(473):317-252.GrundySM,etal.ImplicationsofrecentclinicaltrialsfortheNationalCholesterolEducationProgramAdultTreatmentPanelIIIguidelines.Circulation2004;110:227-239.LDL冠心病相對風(fēng)險(log)1,01,31,72,22,93,74070100130160190LDL-C每變化30mg/dL(0.8mmol/L)冠心病相對風(fēng)險亦相應(yīng)改變30%(相對風(fēng)險為1.0時，LDL=40mg/dl)1,01,82,63,34,14,9(mg/dl)(mmol/l)LDL-C與冠心病相對風(fēng)險呈對數(shù)正相關(guān)CholesterolTreatmentTrialists'(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):1670–1681對心血管終點(diǎn)事件的影響對死亡的影響CTT2010：對26項(xiàng)試驗(yàn)中170,000受試者的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析.1mmol/L=39mg/dlCV-1304-CR-0013,有效期2014年3月CTT(2010)匯總分析:他汀降LDL-C的心血管獲益顯著HDL-膽固醇:抗動脈粥樣硬化作用CockerillGWetal.ArteriosclerosisThrombVascBiol.1995;15:1987-943.抑制粘附分子表達(dá)1.促進(jìn)膽固醇流出2.抑制LDL氧化HDL抑制粘附分子的表達(dá)單核細(xì)胞粘附分子細(xì)胞因子巨噬細(xì)胞HDL促進(jìn)膽固醇流出血管腔HDL抑制LDL的氧化內(nèi)皮內(nèi)膜氧化的LDL泡沫細(xì)胞HDL-C：流行病學(xué)研究中與CVD顯著相關(guān)TheEmergingRiskFactorsCollaborationJAMA2009;302:1993-2000大量流行病學(xué)研究證實(shí)：HDL-C每升高1mg/dL，心血管病風(fēng)險降低2-3%68項(xiàng)長期前瞻性研究，N=302,430但藥物干預(yù)性研究中，

HDL-C水平與CVD風(fēng)險無顯著相關(guān)性調(diào)整LDL-C水平后，HDL-C水平與CVD風(fēng)險無顯著相關(guān)性調(diào)整HDL-C水平后，LDL-C水平與CVD風(fēng)險仍有顯著相關(guān)性vs.108項(xiàng)隨機(jī)對照研究(其中他汀研究62項(xiàng))，包括299,310名有心血管事件風(fēng)險的受試者；BMJ2009;338:b92TC可能與AS有關(guān)VLDL-C水平升高是CHD的危險因子IDL—C一直被認(rèn)為具有致AS作用LDL-C是首要的致AS因子。經(jīng)過氧化或其他化學(xué)修飾后的LDL-C，具有更強(qiáng)的致AS作用HDL-C被認(rèn)為是一種抗動脈粥樣硬化的血漿脂蛋白，

是冠心病的保護(hù)因子。各種脂蛋白的臨床意義：LDL-C最受關(guān)注治療性生活方式改變(TLC)是控制血脂異常的基礎(chǔ)

-減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入

-減輕體重

-增加體力活動

-戒煙、限鹽2007中國成人血脂異常防治指南LDL-C目標(biāo)水平到底是多少？25201510502.3(90)2.8(110)3.4(130)3.9(150)4.4(170)4.9(190)5.4(210)4S-PCARE-PLIPID-P4S-SWOSCOPS-SWOSCOPS-PAFCAPS-PAFCAPS-SLIPID-SCARE-S二級預(yù)防一級預(yù)防辛伐他汀普伐他汀洛伐他汀阿托伐他汀1.8(70)1.4(50)ASCOT-PASCOT-S冠心病事件百分比（％）S=他汀治療組;P=安慰劑治療組.KasteleinJJP.Atherosclerosis1999;143(suppl1):S17–S21.LDL-Cmmol/L(mg/dL)？100mg/dL

全面評價心血管病的綜合危險是預(yù)防和治療血脂異常的必要前提全面評估時需考慮的因素血脂水平有無冠心病及其等危癥有無高血壓其他心血管危險因素的多少對血脂異?；颊撸翰荒苤魂P(guān)注血脂水平，要全面評估心血管病風(fēng)險冠心病等危癥：致主要冠脈事件的危險與冠心病相當(dāng)?shù)囊恍┡R床情況或疾病缺血性腦卒中/TIA

周圍動脈疾病腹主動脈瘤糖尿病

吸煙肥胖（BMI≥28Kg/m2）低HDL-C血癥（HDL-C<40mg/dl）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級親屬男性發(fā)病時<55歲一級女性親屬發(fā)病時<65歲）年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）血脂異常危險分層方案

(2007年中國成人血脂異常防治指南)2007中國成人血脂異常防治指南TC200-239mg/dlLDL-C130-159mg/dl低危

低危中危高危極高危TC240mg/dlLDL-C160mg/dl

低危中危高危高危極高危無高血壓,其他危險因素數(shù)<3高血壓,或其他危險因素數(shù)1高血壓,且其他危險因素數(shù)3冠心病及其等危癥ACS;DM+CAD/Stroke血脂異?；颊唛_始治療的LDL-C值及治療目標(biāo)值危險等級TLC開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危:(10年危險性<5%)LDL-C>160（mg/dL）LDL-C>190（mg/dL）LDL-C<160（mg/dL）中危:(10年危險性5%-10%)LDL-C>130（mg/dL）LDL-C>160（mg/dL）LDL-C<130（mg/dL）高危:（10年危險性10-15%）LDL-C>100（mg/dL）LDL-C>100（mg/dL）LDL-C<100（mg/dL）極高危:

LDL-C>80（mg/dL）LDL-C>80（mg/dL）LDL-C<80（mg/dL）TLC：治療性生活方式改變2007中國成人血脂異常防治指南2011ESC/EAS指南：各危險人群的描述EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818危險程度描述極高危更加寬泛CVD：通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運(yùn)重建（PCI或CABG）、其他動脈血運(yùn)重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動脈疾病（PAD）T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿)

中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE評分>10%高危

單項(xiàng)危險因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓)5%≤SCORE評分<10%中危1%≤SCORE評分<5%低危SCORE評分<1%立即啟動藥物治療2011ESC/EAS指南：治療目標(biāo)值更趨嚴(yán)格危險程度患者類型目標(biāo)值證據(jù)等級極高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官損害、中重度CKD、SCORE評分>10%<1.8mmol/L(70mg/dL)和/或LDL-C下降>50%I/A高危單個危險因素顯著升高、5%≤SCORE<10%<2.5mmol/L(100mg/dL)IIa/A中危1%≤SCORE<5%<3.0mmol/L(115mg/dL)IIa/CEuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818積極vs.常規(guī)他汀vs.對照所有研究4.CholesterolTreatmentTrialists’(CTT)Collaboration.EfficacyandsafetyofmoreintensiveloweringofLDLcholesterol:ameta-analysisofdatafrom170,000participantsin26randomisedtrials.Lancet.2010Nov13;376(9753):1670-81.最新CTT(2010)匯總分析：

他汀的心血管獲益與基線LDL-C水平無關(guān)CTT薈萃分析：納入至少1000名受試者參與、療程至少2年的26項(xiàng)隨機(jī)對照研究，包括強(qiáng)化他汀治療vs非強(qiáng)化治療的研究（5項(xiàng)研究，39612名受試者，平均隨訪5.1年）及他汀治療vs對照治療的研究（21項(xiàng)研究，129526名受試者，隨訪4.8年）與用不用藥有關(guān)，與基線LDL-C水平無關(guān)即使基線LDL-C<2mmol/L，也能從他汀治療中獲益StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ACS14.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769-181815.CanJCardiol.2009;25(10):567-57916.中華心血管病雜志.2007;35(5):390-41317.Circulation.2004;110:227-2392011ESC/EAS指南

高危/極高危人群取消LDL-C啟動值指南啟動值2004NCEPATPⅢ指南LDL-C<100mg/dl可考慮2007中國指南LDL-C≥80mg/dl2009加拿大指南無須考慮LDL-C水平2011ESC/EAS指南立即啟動指南啟動值2004NCEPATPⅢ指南LDL-C≥100mg/dl(<100mg/dl可考慮)2007中國指南LDL-C≥100mg/dl2009加拿大指南無須考慮LDL-C水平2011ESC/EAS指南均可考慮藥物治療(若LDL-C≥70mg/dl，立即啟動藥物治療)穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中血脂異常：何種藥物？多大劑量？類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效安全性他汀類試驗(yàn)最多，證據(jù)最充分，使冠心病死亡率和致殘率明顯降低，尤其是總死亡率顯著降低↓LDL-C明顯↑HDL-C↓TG耐受性良好肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肌病

貝特類可能延緩冠狀動脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少主要冠脈事件(臨床試驗(yàn)包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等證實(shí))↓TG明顯肌病(吉非羅齊)煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率(臨床試驗(yàn)包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等證實(shí))↓TG↑HDL-C明顯顏面潮紅、高血糖、高尿酸、上消化道不適膽酸螯合劑N/A↓LDL-C不良反應(yīng)有：胃腸不適，便秘膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)N/A↓LDL-C明顯↑HDL-C明顯↓

TG明顯良好多烯脂肪酸/天然藥物N/A↓TG↑HDL-C高強(qiáng)度他汀治療中等強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療LDL-C降幅≥50%的日劑量LDL-C降低30-50%的日劑量LDL-C降幅<30%的日劑量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10(20)mg瑞舒伐他汀(5)10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mgStoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.只是一個劑量范圍具體每個患者用多大劑量？高膽固醇血癥的藥物選擇TG、HDL-C正常，首選他汀類藥物常用劑量：洛伐他汀1080mg/d，辛伐他汀540mg/d

普伐他汀540mg/d，氟伐他汀2080mg/d

阿托伐他汀1080mg/d，瑞舒伐他汀520mg/d

血脂康0.30.6g/d降低LDL-C穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊

降低事件內(nèi)皮功能失調(diào)炎癥/氧化斑塊形成不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成他汀使用：多長時間？他汀是否安全？0從1987年他汀上市至2001年，除西立伐他汀外，美國