縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理全套表單剖析

縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理全套表單剖析縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理全套表單剖析46/46縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理全套表單剖析縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理表單匯總編制部門：設(shè)備科編制依據(jù)：二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）編制日期：2012年9月12日縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備選購(gòu) 申請(qǐng)表申請(qǐng)科室：日期：醫(yī)學(xué)裝備名稱舉薦生產(chǎn)廠家規(guī)格型號(hào)數(shù)量參考價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)引進(jìn)理由①②③①②③①②③①②③①②③申請(qǐng)科室主任簽字：年月日設(shè)備科科長(zhǎng)意見(jiàn)：年月日財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)意見(jiàn)：年月日分管院長(zhǎng)審批:年月日縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備選購(gòu) 申請(qǐng)表序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)用途,開(kāi)展項(xiàng)目安排數(shù)量參考價(jià)123456申請(qǐng)科室效益分析：申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)人:日期:設(shè)備科意見(jiàn)院領(lǐng)導(dǎo)批示縣人民醫(yī)院新進(jìn)醫(yī)用耗材申請(qǐng)表申請(qǐng)科室：日期：產(chǎn)品名稱規(guī)格型號(hào)引進(jìn)理由運(yùn)用科室舉薦生產(chǎn)廠家參考價(jià)①②③申請(qǐng)科室主任簽字：年月日院感科科長(zhǎng)意見(jiàn)：年月日藥劑科主隨意見(jiàn)：年月日醫(yī)療裝備管理委員會(huì)審查意見(jiàn)：年月日分管院長(zhǎng)審批:年月日縣人民醫(yī)院醫(yī)用耗材申請(qǐng)表申請(qǐng)科室：日期：產(chǎn)品名稱規(guī)格型號(hào)廠家數(shù)量要求下送日期申請(qǐng)科室主任簽字：年月日藥劑科主隨意見(jiàn)：年月日分管院長(zhǎng)審批：年月日縣人民醫(yī)院一次性植入人體的醫(yī)療器械申請(qǐng)表申請(qǐng)科室：日期：產(chǎn)品名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家供貨商數(shù)量有效期患者姓名地址住院號(hào)聯(lián)系疾病診斷手術(shù)日期手術(shù)醫(yī)師簽字年月日運(yùn)用科室主任簽字年月日消毒供應(yīng)中心護(hù)士長(zhǎng)簽字年月日藥劑科庫(kù)管員簽字年月日藥劑科主任審核年月日院感科科長(zhǎng)審核年月日分管院長(zhǎng)審批年月日縣人民醫(yī)院醫(yī)用耗材報(bào)廢審批表申請(qǐng)科室：日期：物品名稱規(guī)格型號(hào)廠家數(shù)量購(gòu)置日期申請(qǐng)科室主任簽字：年月日藥劑科主隨意見(jiàn)：年月日財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)意見(jiàn)：年月日分管院長(zhǎng)審批：年月日縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置驗(yàn)收登記表序號(hào)裝備名稱規(guī)格型號(hào)出廠編號(hào)生產(chǎn)廠家供應(yīng)商運(yùn)用科室數(shù)量單價(jià)總價(jià)發(fā)票編號(hào)到貨日期記錄人備注縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備選購(gòu) 可行性論證表設(shè)備名稱：產(chǎn)地：預(yù)算價(jià)格：萬(wàn)元舉薦廠家：規(guī)格/型號(hào)：可行性分析由使用部門填寫本單位現(xiàn)有同類儀器設(shè)備：臺(tái)。每臺(tái)的功能利用狀況,運(yùn)用率,完好率：該設(shè)備的醫(yī)療效益,社會(huì)效益預(yù)料：該設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益預(yù)料：1,運(yùn)用年限：年2,每周運(yùn)用：小時(shí)3,每人次收費(fèi)：元4,年診治人次：次5,年經(jīng)濟(jì)收入：萬(wàn)元6,年修理,消耗費(fèi)用估計(jì)：元7,投資回收期：年8,安排投入運(yùn)用日期：該設(shè)備要求配套條件：房舍（現(xiàn)成,調(diào)整,拆建）：2,現(xiàn)有電力負(fù)荷能否解決：3,技術(shù)力氣（現(xiàn)成,培訓(xùn),調(diào)入）：4,配套設(shè)施及估計(jì)A有無(wú)零配件B消耗品來(lái)源其他運(yùn)用科室負(fù)責(zé)人：日期：設(shè)備和財(cái)務(wù)部門審查意見(jiàn)可行性評(píng)估：質(zhì)量,價(jià)格,售后,市場(chǎng)狀況：（貨比三家）設(shè)備科長(zhǎng)：日期：財(cái)務(wù)科長(zhǎng)：日期：醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)委員意見(jiàn)及簽名醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)審查意見(jiàn)同意購(gòu)置：不同意購(gòu)置：委員會(huì)辦公室主任：分管院長(zhǎng)審批：院長(zhǎng)批示：縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備選購(gòu) 可行性論證表設(shè)備名稱：產(chǎn)地：預(yù)算價(jià)格：萬(wàn)元舉薦廠家：規(guī)格/型號(hào)：可行性分析由使用部門填寫本單位現(xiàn)有同類儀器設(shè)備：臺(tái)。每臺(tái)的功能利用狀況,運(yùn)用率,完好率：該設(shè)備的醫(yī)療效益,社會(huì)效益預(yù)料：該設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益預(yù)料：1,運(yùn)用年限：年2,每周運(yùn)用：小時(shí)3,每人次收費(fèi)：元4,年診治人次：次5,年經(jīng)濟(jì)收入：萬(wàn)元6,年修理,消耗費(fèi)用估計(jì)：元7,投資回收期：年8,安排投入運(yùn)用日期：該設(shè)備要求配套條件：房舍（現(xiàn)成,調(diào)整,拆建）：2,現(xiàn)有電力負(fù)荷能否解決：3,技術(shù)力氣（現(xiàn)成,培訓(xùn),調(diào)入）：4,配套設(shè)施及估計(jì)A有無(wú)零配件：B消耗品來(lái)源：其他運(yùn)用科室負(fù)責(zé)人：日期：設(shè)備和財(cái)務(wù)部門審查意見(jiàn)可行性評(píng)估：質(zhì)量,價(jià)格,售后,市場(chǎng)狀況：（貨比三家）設(shè)備科長(zhǎng)：日期：財(cái)務(wù)科長(zhǎng)：日期：院領(lǐng)導(dǎo)審批：醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)意見(jiàn)：醫(yī)院黨政工聯(lián)席會(huì)議確定：縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理考核表被考核人姓名崗位職稱被考核人自評(píng)：考核結(jié)果（是否了解相關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章；是否知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)；相關(guān)制度和崗位職責(zé)履行狀況等）：設(shè)備科長(zhǎng)：日期：報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)批示（考核結(jié)果不合格的）:院領(lǐng)導(dǎo)：日期：縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備運(yùn)用人員崗位考核表被考核人姓名崗位職稱再培訓(xùn)及考核內(nèi)容：考核結(jié)果（是否熟識(shí)操作規(guī)程；現(xiàn)場(chǎng)操作狀況等）：考核組成員簽字：日期：報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)批示（考核結(jié)果不合格的）:院領(lǐng)導(dǎo)：日期：縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備運(yùn)用培訓(xùn)及考核表運(yùn)用科室裝備名稱裝備型號(hào)生產(chǎn)廠家供應(yīng)商安裝公司安裝工程師安裝日期培訓(xùn)日期參培人員簽字：培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)工程師：日期：考核結(jié)果：合格：不合格：運(yùn)用科室負(fù)責(zé)人：日期：設(shè)備科長(zhǎng)：日期：培訓(xùn)工程師：日期：縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備維護(hù),保養(yǎng),修理報(bào)告單運(yùn)用科室設(shè)備名稱設(shè)備責(zé)任人修理日期設(shè)備編號(hào)設(shè)備型號(hào)維保日期修復(fù)日期修理工程師故障現(xiàn)象(含故障發(fā)生日期,主訴故障等)：維護(hù)保養(yǎng),修理具體過(guò)程及更換配件：維護(hù)保養(yǎng),修理后鑒定結(jié)論：科室負(fù)責(zé)人：日期：評(píng)估審核人：設(shè)備科長(zhǎng)：日期：縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備維護(hù),保養(yǎng),修理登記表序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)運(yùn)用科室維護(hù),保養(yǎng),修理摘要工程師簽名日期縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備外修申請(qǐng)表申請(qǐng)科室：日期：醫(yī)學(xué)裝備名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家供貨商購(gòu)置價(jià)格購(gòu)置日期修理緣由擬修理單位擬更換配件擬修理價(jià)格申請(qǐng)科室主任簽字：年月日設(shè)備科科長(zhǎng)意見(jiàn)：年月日財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)意見(jiàn)：年月日分管院長(zhǎng)批示：年月日縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備丟失報(bào)請(qǐng)表申請(qǐng)科室：日期：醫(yī)學(xué)裝備名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家供貨商數(shù)量購(gòu)置價(jià)格購(gòu)置日期啟用日期丟失緣由申請(qǐng)科室主任簽字：年月日設(shè)備科科長(zhǎng)意見(jiàn)：年月日財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)意見(jiàn)：年月日分管院長(zhǎng)批示：年月日縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備安裝,調(diào)試和驗(yàn)收?qǐng)?bào)告單設(shè)備名稱設(shè)備編號(hào)規(guī)格/型號(hào)運(yùn)用科室合同編號(hào)資金來(lái)源數(shù)量?jī)r(jià)格引進(jìn)形式制造廠商供貨單位到貨日期新舊程度安裝工程師安裝日期驗(yàn)收情況儀器部分主機(jī)配件附件其它資料部分運(yùn)用說(shuō)明書技術(shù)說(shuō)明書技術(shù)部分該設(shè)備的型號(hào),外觀是否符合合同要求：該設(shè)備的性能和各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)是否符合合同要求：設(shè)備運(yùn)用,修理培訓(xùn)是否完成：驗(yàn)收結(jié)論運(yùn)用科室負(fù)責(zé)人：日期：設(shè)備科長(zhǎng)：日期：縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備運(yùn)用評(píng)價(jià)表設(shè)備名稱產(chǎn)地型號(hào)/規(guī)格選購(gòu) 價(jià)格萬(wàn)元投入運(yùn)用日期運(yùn)用科室使用狀況分析由使用部門填寫本科室現(xiàn)有同類儀器設(shè)備：臺(tái)。每臺(tái)的功能利用（開(kāi)發(fā)）狀況,運(yùn)用率,完好率：該設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益分析：1,運(yùn)用年限：年2,每周運(yùn)用：小時(shí)3,收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：4,月診治人次：5,月經(jīng)濟(jì)收入：萬(wàn)元6,年修理,消耗費(fèi)用估計(jì)：元7,投資回收期：年該設(shè)備的社會(huì)效益分析：該設(shè)備配套設(shè)施狀況分析：運(yùn)用科室負(fù)責(zé)人：日期：設(shè)備管理和財(cái)務(wù)部門審查意見(jiàn)運(yùn)用狀況評(píng)估：設(shè)備科長(zhǎng)：日期：投資效益評(píng)估：財(cái)務(wù)科長(zhǎng)：日期：審查意見(jiàn)：設(shè)備科長(zhǎng)：日期：財(cái)務(wù)科長(zhǎng)：日期：院領(lǐng)導(dǎo)批示：縣人民醫(yī)院特別裝備運(yùn)行狀況巡查記錄表巡查科室設(shè)備名稱規(guī)格/型號(hào)巡查日期參及巡查人員簽字：運(yùn)行狀況巡查說(shuō)明：□良好□正?！鯉Ч收线\(yùn)行□故障待修□差□一般□其它（詳述如下）運(yùn)用科室對(duì)設(shè)備運(yùn)行狀況評(píng)價(jià)及要求：運(yùn)用科室對(duì)設(shè)備修理人員評(píng)價(jià)及要求：運(yùn)用科室對(duì)設(shè)備管理評(píng)價(jià)及要求：運(yùn)用科室負(fù)責(zé)人簽字日期設(shè)備科對(duì)上述問(wèn)題的處理意見(jiàn)：設(shè)備科長(zhǎng)：日期：院領(lǐng)導(dǎo)批示：院領(lǐng)導(dǎo)：日期：縣人民醫(yī)院急救類,生命支持類裝備巡查記錄表巡查科室設(shè)備名稱規(guī)格/型號(hào)巡查日期參及巡查人員簽字：運(yùn)行狀況巡查說(shuō)明：□良好□正?！鯉Ч收线\(yùn)行□故障待修□差□一般□其它（詳述如下）運(yùn)用科室對(duì)設(shè)備運(yùn)行狀況評(píng)價(jià)及要求：運(yùn)用科室對(duì)設(shè)備修理人員評(píng)價(jià)及要求：運(yùn)用科室對(duì)設(shè)備管理評(píng)價(jià)及要求：運(yùn)用科室負(fù)責(zé)人簽字日期設(shè)備科對(duì)上述問(wèn)題的處理意見(jiàn)：設(shè)備科長(zhǎng)：日期：院領(lǐng)導(dǎo)批示：院領(lǐng)導(dǎo)：日期：縣人民醫(yī)院計(jì)量設(shè)備修理記錄表序號(hào)設(shè)備名稱運(yùn)用科室修理記錄修理日期工程師簽名縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備報(bào)廢鑒定表設(shè)備名稱申請(qǐng)科室規(guī)格/型號(hào)啟用日期折舊年限殘值設(shè)備報(bào)廢原由（含經(jīng)濟(jì),社會(huì)效益；修理價(jià)值；運(yùn)用價(jià)值）：科室負(fù)責(zé)人：日期：修理工程師意見(jiàn)：工程師：日期：最終鑒定(必要時(shí)召開(kāi)醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì))：設(shè)備科長(zhǎng)：日期：財(cái)務(wù)科長(zhǎng)：日期：院領(lǐng)導(dǎo)批示：分管院長(zhǎng)：日期：縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備轉(zhuǎn)科記錄表原設(shè)備運(yùn)用科室轉(zhuǎn)科后運(yùn)用科室設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)設(shè)備購(gòu)入時(shí)間設(shè)備轉(zhuǎn)科時(shí)間設(shè)備轉(zhuǎn)科緣由(運(yùn)用效率低或應(yīng)急須要):設(shè)備科長(zhǎng):日期:設(shè)備運(yùn)行狀態(tài),技術(shù)參數(shù)有何變化：修理工程師：日期：設(shè)備運(yùn)用人員：日期：運(yùn)用科室意見(jiàn)：轉(zhuǎn)科前運(yùn)用科室負(fù)責(zé)人：日期：轉(zhuǎn)科后運(yùn)用科室負(fù)責(zé)人：日期：縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理睬議記錄表會(huì)議名稱會(huì)議主題會(huì)議日期會(huì)議時(shí)間會(huì)議地點(diǎn)主持人出席人員記錄人缺席人員缺席緣由會(huì)議記錄縣人民醫(yī)院醫(yī)療器械選購(gòu) 評(píng)審會(huì)議記錄表醫(yī)療器械名稱參會(huì)人員項(xiàng)目編號(hào)選購(gòu) 形式評(píng)審地點(diǎn)評(píng)審日期主持人監(jiān)督人記錄人會(huì)議記錄開(kāi)標(biāo)記錄投標(biāo)公司規(guī)格/型號(hào)數(shù)量?jī)r(jià)格（元）備注評(píng)審記錄評(píng)審人員簽字：縣人民醫(yī)院醫(yī)療器械批量選購(gòu) 評(píng)審會(huì)議記錄表評(píng)審主題參會(huì)人員項(xiàng)目編號(hào)選購(gòu) 形式評(píng)審地點(diǎn)評(píng)審日期主持人監(jiān)督人記錄人會(huì)議記錄開(kāi)標(biāo)記錄投標(biāo)公司投標(biāo)設(shè)備名稱/規(guī)格/型號(hào)價(jià)格（元）備注會(huì)議記錄開(kāi)標(biāo)記錄（續(xù)前頁(yè)）投標(biāo)公司投標(biāo)設(shè)備名稱/規(guī)格/型號(hào)價(jià)格（元）備注評(píng)審記錄評(píng)審人員簽字：縣人民醫(yī)院醫(yī)療器械批量選購(gòu) 評(píng)審會(huì)議記錄表評(píng)審主題參會(huì)人員項(xiàng)目編號(hào)選購(gòu) 形式評(píng)審地點(diǎn)評(píng)審日期主持人監(jiān)督人記錄人會(huì)議記錄開(kāi)標(biāo)記錄投標(biāo)公司投標(biāo)設(shè)備名稱/規(guī)格/型號(hào)價(jià)格（元）備注會(huì)議記錄開(kāi)標(biāo)記錄（續(xù)前頁(yè)）投標(biāo)公司投標(biāo)設(shè)備名稱/規(guī)格/型號(hào)價(jià)格（元）備注評(píng)審記錄評(píng)審人員簽字：銅陵縣人民醫(yī)院招標(biāo)選購(gòu) 技術(shù)標(biāo)評(píng)分表項(xiàng)目編號(hào)：項(xiàng)目名稱：評(píng)標(biāo)內(nèi)容及分值技術(shù)水平（20分）品牌知名度（10分）性價(jià)比（10分）市場(chǎng)占有率（10分）售后服務(wù)（10分）附件1：可疑醫(yī)療器械不良事務(wù)報(bào)告表報(bào)告日期：年月日國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局監(jiān)制報(bào)告來(lái)源：生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)企業(yè)運(yùn)用單位單位名稱：:：聯(lián)系：編碼：A．患者資料1．患者姓名：2．年齡：3.性別男女4．預(yù)期治療疾病或作用：B．不良事務(wù)狀況5．事務(wù)主要表現(xiàn)：6．事務(wù)發(fā)生日期：年月日7.醫(yī)療器械實(shí)際運(yùn)用場(chǎng)所：醫(yī)院診所家庭其它（在陳述中說(shuō)明）8.事務(wù)后果死亡（時(shí)間）；威脅生命；機(jī)體功能結(jié)構(gòu)永久損傷；須要內(nèi),外科治療避開(kāi)上述永久損傷；其它（在事務(wù)陳述中說(shuō)明）。9.事務(wù)陳述：（至少包括器械運(yùn)用時(shí)間,運(yùn)用目的,運(yùn)用依據(jù),運(yùn)用狀況,出現(xiàn)的不良事務(wù)狀況,對(duì)受害者影響,實(shí)行的治療措施,器械聯(lián)合運(yùn)用狀況）報(bào)告人：醫(yī)師技師護(hù)士其他C．醫(yī)療器械狀況10．醫(yī)療器械分類名稱：11．商品名稱：12．注冊(cè)證號(hào)：13．生產(chǎn)企業(yè)名稱：生產(chǎn)企業(yè)地址：企業(yè)聯(lián)系：14．型號(hào)規(guī)格：產(chǎn)品編號(hào)：產(chǎn)品批號(hào)：15.操作人：專業(yè)人員非專業(yè)人員患者其它16.有效期至：年月日17.停用日期：年月日18.植入日期(若植入)：年月日19.事務(wù)發(fā)生緣由分析：20.事務(wù)處理狀況：21．事務(wù)報(bào)告狀態(tài)：已通知醫(yī)院已通知企業(yè)已通知藥監(jiān)分局D.不良事務(wù)評(píng)價(jià)省級(jí)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)陳述:國(guó)家監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)陳述:報(bào)告人簽名：附件2：可疑醫(yī)療器械不良事務(wù)報(bào)告的有關(guān)說(shuō)明一,醫(yī)療器械不良事務(wù)定義：獲準(zhǔn)上市的,合格的醫(yī)療器械在正常運(yùn)用狀況下，發(fā)生的或可能發(fā)生的任何及醫(yī)療器械預(yù)期運(yùn)用效果無(wú)關(guān)的有害事務(wù)。二,報(bào)告范圍：須要醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè),經(jīng)營(yíng)企業(yè),運(yùn)用單位供應(yīng)的可疑醫(yī)療器械不良事務(wù)報(bào)告是死亡和嚴(yán)峻損害報(bào)告。其中，嚴(yán)峻損害指①危及生命；②導(dǎo)致機(jī)體功能的永久性損害或者機(jī)體結(jié)構(gòu)的永久性損傷；③必需實(shí)行醫(yī)療措施才能避開(kāi)上述永久性損害或損傷?！坝谰眯浴笔菍?duì)身體結(jié)構(gòu)或功能的不可逆的損害，不包括小的損害或損害。三,報(bào)告原則：1,基本原則：造成患者,運(yùn)用者或其他人員死亡,嚴(yán)峻損害的事務(wù)已經(jīng)發(fā)生，并且可能及所運(yùn)用醫(yī)療器械有關(guān)，須要按可疑醫(yī)療器械不良事務(wù)報(bào)告。2,面臨事務(wù)原則：有些事務(wù)當(dāng)時(shí)并未造成人員損害，但臨床醫(yī)務(wù)人員依據(jù)自己的臨床閱歷認(rèn)為再次發(fā)生同類事務(wù)時(shí)會(huì)造成患者或醫(yī)務(wù)人員死亡或嚴(yán)峻損害，則也須要報(bào)告。3,可疑即報(bào)原則：在不清晰是否屬于醫(yī)療器械不良事務(wù)時(shí)，按可疑醫(yī)療器械不良事務(wù)報(bào)告。這些事務(wù)可以是及運(yùn)用醫(yī)療器械有關(guān)的，也可以是不能除外及醫(yī)療器械有關(guān)的事務(wù)。四,免除報(bào)告規(guī)則：1,運(yùn)用者在應(yīng)用前能夠發(fā)覺(jué)醫(yī)療器械有缺陷；2,完全是患者因素導(dǎo)致了不良事務(wù)發(fā)生；3,事務(wù)發(fā)生僅僅是因?yàn)槠餍党^(guò)有效期限；4,事務(wù)發(fā)生時(shí)，醫(yī)療器械預(yù)先設(shè)計(jì)的平安愛(ài)護(hù)措施正常工作，并不會(huì)對(duì)患者造成損害。五,留意事項(xiàng)：1,請(qǐng)務(wù)必填寫清晰您的聯(lián)系方式,產(chǎn)品名稱和生產(chǎn)企業(yè)名稱2,進(jìn)口產(chǎn)品在生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系方式一欄請(qǐng)?zhí)顚懢硟?nèi)代理企業(yè)聯(lián)系方式3,如有問(wèn)題請(qǐng)及聊城市醫(yī)療器械不良事務(wù)監(jiān)測(cè)中心聯(lián)系六,《可疑醫(yī)療器械不良事務(wù)報(bào)告表》填寫說(shuō)明《可疑醫(yī)療器械不良事務(wù)報(bào)告表》由患者資料,不良事務(wù)狀況,醫(yī)療器械狀況,不良事務(wù)評(píng)價(jià)四部分21條及報(bào)告來(lái)源信息組成。1,患者資料第1條至第4條為患者一般狀況，包括：患者姓名,性別,年齡,預(yù)期治療疾病或作用，資料請(qǐng)?zhí)顚懬逦欣谫Y料的分析處理。其中：第4條預(yù)期治療疾病或作用:是指涉及不良事務(wù)的醫(yī)療器械用于治療的疾病或者預(yù)料運(yùn)用該醫(yī)療器械所發(fā)揮的作用。例如，心瓣膜用于治療二尖瓣狹窄;血管內(nèi)支架用于治療急性心肌梗死;角膜塑形鏡用于矯正屈光不正；宮內(nèi)節(jié)育器用于妊娠限制（避孕）。有關(guān)患者隱私的資料，如患者姓名在數(shù)據(jù)處理,反饋中將得到保密，不予公開(kāi)。2,不良事務(wù)狀況第5條至第9條為醫(yī)療器械不良事務(wù)狀況，說(shuō)明事務(wù)的性質(zhì)和發(fā)生狀況，死亡事務(wù)應(yīng)注明死亡時(shí)間。第5條事務(wù)主要表現(xiàn)是指運(yùn)用醫(yī)療器械后引發(fā)的，可能及該醫(yī)療器械運(yùn)用有關(guān)的有害事務(wù)（包括副反應(yīng)和并發(fā)癥）。例如，放置節(jié)育器后因月經(jīng)過(guò)多，經(jīng)治療,隨訪視察3個(gè)月以上無(wú)效而取器，則事務(wù)主要表現(xiàn)可填寫“月經(jīng)過(guò)多”；因月經(jīng)過(guò)多,導(dǎo)致中度以上貧血而取器，則事務(wù)主要表現(xiàn)可填寫“月經(jīng)過(guò)多,貧血”；出現(xiàn)嚴(yán)峻腹痛治療無(wú)效而取器，填寫“嚴(yán)峻腹痛”；出現(xiàn)意外脫落，填寫“節(jié)育器脫落”。第6條事務(wù)發(fā)生日期指應(yīng)用器械者發(fā)覺(jué)，或經(jīng)過(guò)檢查發(fā)覺(jué)可疑不良事務(wù)（癥狀）的時(shí)間。第7條醫(yī)療器械運(yùn)用場(chǎng)所此為多項(xiàng)選擇，指醫(yī)療器械在出廠設(shè)計(jì)上，是在醫(yī)院運(yùn)用,診所運(yùn)用,患者個(gè)人運(yùn)用還是可以在上述一個(gè)以上場(chǎng)所運(yùn)用。例如，放置宮內(nèi)節(jié)育器的操作過(guò)程是在醫(yī)院或計(jì)生站進(jìn)行的，可填寫“醫(yī)院”或“診所”。第8條事務(wù)后果例如，因放置節(jié)育器后，出現(xiàn)盆腔炎，考慮可能及放置節(jié)育器有關(guān)而取器，并須要賜予藥物治療者，可填寫“須要內(nèi),外科治療避開(kāi)上述永久損傷”；放置節(jié)育器后，出現(xiàn)帶器妊娠者，可填寫“須要內(nèi),外科治療避開(kāi)上述永久損傷”；放置節(jié)育器后，出現(xiàn)意外脫落者，填寫“其它”。第9條事務(wù)陳述至少應(yīng)包括運(yùn)用醫(yī)療器械的目的,依據(jù);醫(yī)療器械運(yùn)用狀況;預(yù)期效果應(yīng)當(dāng)怎樣;出現(xiàn)了什么樣的非預(yù)期結(jié)果;對(duì)患者造成什么影響;實(shí)行了哪些相應(yīng)治療措施;對(duì)器械實(shí)行了哪些補(bǔ)救措施;結(jié)果如何；同類事務(wù)再次發(fā)生能夠出現(xiàn)的最大危害是什么；同類事務(wù)再次發(fā)生最可能出現(xiàn)的危害是什么?？闪砀紸4紙報(bào)告。填寫事務(wù)陳述項(xiàng)時(shí)，可以依據(jù)以下主要內(nèi)容進(jìn)行歸納填寫：①一般狀況：即患者或運(yùn)用者在應(yīng)用器械前的疾病或身體狀