壽險理賠知識

壽險理賠

---張新淮客戶出險后怎么辦？聯(lián)想……..問題？？？1、能不能賠？怎么賠？2、誰來申請？需要哪些資料？3、誰來領(lǐng)錢？錢往哪兒去？4、？？壽險理賠概念：是指保險合同所約定的保險事故發(fā)生后，被保險人或受益人提出賠償或給付保險金請求時，保險人按合同履行賠償或給付保險金的行為過程。理賠依據(jù)保險法合同條款規(guī)定理賠功能實現(xiàn)保障（最基本的功能）規(guī)范經(jīng)營（控制經(jīng)營風(fēng)險）創(chuàng)立品牌（進行客戶服務(wù)）受理條件1、合同有效2、事故真實3、出險人為保單相關(guān)利益人（一般為被保險人本人，特殊情況為投保人，但必須為含投保人身故后有免交保險費責(zé)任的）4、在有限期內(nèi)（事故發(fā)生在有效期內(nèi)、索賠申請在有效期內(nèi)）5、提供資料齊全（醫(yī)療類、定額給付類、免交類、身故類）理賠流程報案（柜面、網(wǎng)點、電話、電報、委托等）查詢抄單初審調(diào)查理算復(fù)核、審批、上報結(jié)案（收據(jù)、批單）一、客戶出險后由誰來申請

申請人（受益人）申請人是依照法律法規(guī)或保險合同的約定，對人身保險合同的保險金享有請求權(quán)的人以及有權(quán)要求豁免保險費的人。在人身保險合同中享有保險金請求權(quán)的人包括受益人、被保險人、被保險人的繼承人以及其他依法享有保險金請求權(quán)的人。

（如被保險人為未成年人怎么辦？）一、受益人涵義（一）定義及法律特征1、享有保險金請求權(quán)2、由被保險人或投保人指定3、其受益權(quán)是一種期待權(quán)，只有當(dāng)被保險人身故時才能轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實的權(quán)利。二、受益人的指定或變更（一）受益人的指定（單個或多個）①受益人為數(shù)人時，已確定受益順序和受益份額的，受益人按指定的受益份額享有受益權(quán)；未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。②指定多順序受益人的，順序在先的受益人享有指定的全部受益權(quán)，次順序受益人只有在前順序受益人喪失受益權(quán)或放棄受益權(quán)的情況下，才能享有指定的受益權(quán)。（二）受益人的變更（略）1、被保險人可以按自己的意愿變更原先的受益人。2、投保人的變更權(quán)受到限制。3、被保險人或投保人有書面通知的義務(wù)。#三、受益人的喪失（略）《保險法》第65條的規(guī)定保險人在受益人謀殺被保險人后以承擔(dān)給付保險金義務(wù)為原則，但以下情況除外：（1）投保人與受益人為同一人（2）受益人是被保險人唯一的繼承人四、遺產(chǎn)繼承人（一）遺產(chǎn)繼承人作為受益人的認定1、沒有指定受益人的；2、受益人先于被保險人死亡，沒有指定其他受益人的；3、受益人依法喪失受益權(quán)或放棄受益權(quán)，沒有其他受益人（二）其他情況（略）1、受益人先于被保險人死亡、或依法喪失受益權(quán)或放棄受益權(quán)，尚有其他受益人生存時，生存的受益人仍享有既定的受益份額。2、受益人故意造成被保險人死亡或傷殘的，或故意殺害被保險人未遂的喪失受益權(quán)。（保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)向其他享有權(quán)利的受益人退還現(xiàn)價）3、受益人在被保險人死亡后，領(lǐng)取保險金前死亡的，由受益人的繼承人領(lǐng)取保險金。五、受益人的認識誤區(qū)注意：遺囑優(yōu)于法定繼承例如：保險單指定為法定，但有遺囑指定特定受益人

六、誰來申請1、多個受益人時，應(yīng)委托其中一人申請，并出具委托書和身份證明。2、對于保險合同未指定受益人，或未明確指定受益人(如“法定”)，或所有受益人喪失、放棄受益權(quán)的，應(yīng)視情況及金額由公證部門出具公證書或由法院確定保險金領(lǐng)款人及份額。誰來申請（一）人身保險死亡案件應(yīng)由保險合同約定的受益人提出申請，沒有指定受益人時，則由被保險人的繼承人作為申請人提出申請。如受益人或繼承人系無民事行為能力或限制民事行為者，則由受益人或繼承人的監(jiān)護人提出申請。（二）人身保險傷殘案件、重大疾病或其它定額醫(yī)療給付案件、醫(yī)療費給付以及津貼型給付案件，應(yīng)由被保險人本人提出申請；被保險人系無民事行為能力或限制民事行為者，則由其監(jiān)護人提出申請。

誰來申請（三）保費豁免案件，應(yīng)由投保人或被保險人提出申請；若投保人或被保險人為無民事行為能力或限制民事行為能力者，則由其監(jiān)護人提出申請以上申請人也可通過委托代理人提出申請，委托代理人代理索賠時，須出具由申請人簽署的《理賠委托書》。注意點：團體受益人·投保單位常常指定自己為受益人·

第一，如果這種指定未經(jīng)被保險人同意，按《保險法》第56條規(guī)定，該行為無效。第二，如果經(jīng)過被保險人書面同意的，則有效。報案時間投保人、被保險人、受益人或其委托代理人等在保險事故發(fā)生后應(yīng)立即通知保險公司，報案時間最長不得超過保險合同約定的或法律法規(guī)規(guī)定的時限，否則因延遲報案所增加的查勘費用由客戶承擔(dān)，并將承擔(dān)法律法規(guī)規(guī)定的或保險合同約定的其他責(zé)任。索賠時效人壽保險以外的人身保險的被保險人、受益人、繼承人對保險人請求給付保險金的權(quán)利，自其知道保險事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅；人壽保險的被保險人或受益人對保險人請求保險金的權(quán)利，自其知道保險事故發(fā)生之日起五年不行使而消滅。賠案分類1、給付類：死亡（意外和疾病）、殘疾（高殘和普殘）、疾病定額（重疾和普通疾病定額）、醫(yī)療費用和津貼2、拒付類：二、申請時提供哪些資料必須的共性材料：理賠申請書保險合同和最近一次交費憑證受益人的身份證和戶籍證明，如委托他人還需出具《理賠委托書》

被保險人身份證明本公司認為必要的其他材料住院醫(yī)療費用給付

疾病診斷證明出院小結(jié)住院費用收據(jù)住院病人明細結(jié)帳清單或醫(yī)囑單轉(zhuǎn)院證明等意外傷害醫(yī)療費用給付本公司指定的或認可的醫(yī)療機構(gòu)所出具的門診病歷或出院小結(jié)、疾病診斷證明書、醫(yī)療費收據(jù)（住院者要出具住院病人明細結(jié)帳清單或醫(yī)囑單、處方）、轉(zhuǎn)院證明或記錄；發(fā)生意外事故的證明材料，如由勞動部門出具的工傷事故鑒定書、由公安部門出具的道路交通事故責(zé)任認定書或刑事案件證明書、由衛(wèi)生防疫部門出具的中毒事故證明材料等；津貼給付疾病診斷證明書出院小結(jié)病歷轉(zhuǎn)院證明或記錄醫(yī)療費用發(fā)票重大疾病類給付被保險人在本公司指定或認可的醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明書及病理報告、心電圖報告、冠狀動脈造影報告、CT報告與疾病有關(guān)的各項檢查報告；殘疾給付殘疾（后遺障礙）的評價

被保險人因意外傷害或疾病造成身體殘疾，應(yīng)在治療結(jié)束后，由本公司指定或認可的醫(yī)療機構(gòu)進行鑒定。如果自被保險人遭受意外傷害或患病之日起一百八十日內(nèi)治療仍未結(jié)束，按第一百八十日的身體情況進行鑒定。殘疾給付本公司指定或認可的機構(gòu)出具的被保險人身體殘疾程度鑒定書；（友情提醒：對于客戶索賠后，如果需要進行傷殘觀察或需要進行傷殘鑒定的，應(yīng)將有關(guān)要求及注意事項告知客戶，即要提醒客戶及時繳納保險費，以維持保險合同效力。）豁免保費類豁免保費：保險當(dāng)事人雙方在保險合同中約定，在某種特殊情況下，保險人同意投保人免繳未到期保費且保險單繼續(xù)有效至保險期滿為止。理賠資料：投保人死亡、高度殘疾或被保險人高度殘疾、患重大疾病的有效證明；友情提醒（一）在本公司尚未核定免繳保險費之前，投保人須繼續(xù)繳納保險費，待本公司批準后，將投保人在此期間繳納的保險費計息退還投保人。（二）豁免保費生效日為保險事故發(fā)生日。三、能不能賠、怎么賠（一）誠信原則（能不能賠）1、如實告知（投保時）注意：投保前的體檢是保險公司評估被保險人健康風(fēng)險因素的手段之一，既不是保險公司的法定義務(wù)，也不是合同義務(wù)，不能免除投保人如實告知的法定義務(wù)。2、如實提供理賠資料（理賠時）（二）損失補償原則主要用財產(chǎn)保險及醫(yī)療報銷類保險補償原則在人身保險中的體現(xiàn)1、附加住院醫(yī)療保險

“被保險人因他人責(zé)任造成傷害而引起的醫(yī)療費用中依法應(yīng)由他人承擔(dān)的部分,本公司不負給付醫(yī)療保險金的責(zé)任”2、國壽團體醫(yī)療保險

“法律及其他保障權(quán)益或者保險計劃已支付的賠償”3、吉祥卡A、全家福保險特別約定：本卡中意外醫(yī)療保險責(zé)任，不包括被保險人從社會基本醫(yī)療保險或其他途徑已經(jīng)報銷或從其他保險合同已經(jīng)獲得賠付的醫(yī)療費用。（三）近因原則在保險中的近因是指促成損失結(jié)果的最有效的或起決定作用的原因，而不是指在時間或空間上與損失結(jié)果最為接近的原因。近因原則

近因原則的定義近因并非時間或空間上最近的概念，而是指造成某一保險事故最直接、最有效的原因。近因原則是保險理賠過程中必須遵循的原則，按照這一原則，當(dāng)被保險人的損失是直接由于保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故造成的，保險人才予以賠償或給付。即：保險事故的發(fā)生與損失事實的形成之間必須有直接因果關(guān)系的存在、否則不構(gòu)成保險人承擔(dān)保險責(zé)任的條件。近因原則在實際理賠操作中出現(xiàn)糾紛中占主要地位（意外險、健康險為主）例如：1、驚嚇后心肌梗塞

2、猝死又稱急死，其完整術(shù)語為急速的意外的自然性疾病死亡。猝死嚴格來說應(yīng)屬于疾病死亡范圍。意外傷害：4個要素指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的。案例某女，30歲，2004年4月1日在我司投保人身意外綜合保險一份，身故保額65000元。2004年10月1日因車禍造成左股骨骨折，到人民醫(yī)院住院治療，將近要出院時其突然死亡，結(jié)果經(jīng)尸驗，死亡原因是心肌梗塞。像這種情況，你們認為其投保的意外險怎么賠呢四、壽險理賠常見的幾個條款（一）不可抗辯條款：目前我國采用的僅在年齡誤告中（二）年齡誤告條款（三）自殺條款自殺應(yīng)具備兩個條件：一是主觀上有結(jié)束自己生命的意圖，二是客觀上實施了足以實現(xiàn)該意圖的行為。二者缺一不可。注意：1、兩年后，不免責(zé)，按疾病死亡保額給付。

2、無民事行為能力人或限制民事行為能力人自殺不受免責(zé)條款限制，不視為疾病，仍做意外死亡處理。無、限制民事行為能力

《民法通則》第十一條18周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨立進行民事活動，是完全民事行為能力人。

16周歲以上不滿18周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人。

《民法通則》第十二條10周歲以上的未成年人是限制民事行為能力人，可以進行與他的年齡、智力相適應(yīng)的民事活動；其他民事活動由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。

不滿10周歲的未成年人是無民事行為能力人，由他的法定代理理人代理民事活動。腦中風(fēng)一、概念：

腦中風(fēng)是一組急劇發(fā)病，造成病人死亡或癥狀持續(xù)24小時以上的局部腦血管病，又稱急性腦血管病或腦卒中。

二、分類

缺血性腦栓塞（腦梗塞）

腦血栓形

出血性原發(fā)性腦出血（腦溢血）

蛛網(wǎng)膜下腔出血腦中風(fēng)缺血性腦血管病

概念：因局部腦血流中斷而導(dǎo)致的腦組織缺血壞死，從而引起的一系列臨床綜合癥。

1、腦血栓形成

2、腦栓塞

出血性腦血管疾病

概念：血液從破裂的血管直接進入腦組織，從而引起的一系列臨床綜合癥。

1、原發(fā)性腦出血

2、蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦中風(fēng)條款責(zé)任

腦中風(fēng)指因腦血管的突發(fā)病變導(dǎo)致腦出血，栓塞、梗塞致永久性神經(jīng)機能障礙者。所謂永久性神經(jīng)機能障礙，是指事故發(fā)生六個月后，經(jīng)神經(jīng)專科醫(yī)生認定仍遺留下列殘障之一者：

1、植物人狀態(tài)。腦中風(fēng)2、一肢以上機能完全喪失。3、兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。

所謂無法自理日常生活，是指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經(jīng)常需要他人加以扶持之狀態(tài)。4、喪失言語或咀嚼機能。言語機能的喪失是指因腦部言語中樞神經(jīng)的損傷而患失語癥。咀嚼機能的喪失是指由于牙齒以外的原因所引起的機能障礙，以致不能做咀嚼運動，除流質(zhì)食物以外不能攝取食物之狀態(tài)。

癌癥（惡性腫瘤）

一、概論

（一）、腫瘤的概念：腫瘤是機體中正常細胞，在不同的始動與促進因素長期作用下所產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物。

（二）、腫瘤的分類

1、良性腫瘤：分化較成熟，生長緩慢，停留于局部，不浸潤，不轉(zhuǎn)移，一般對機體的影響較小。

2、交界性腫瘤：形態(tài)上屬良性，但常浸

潤性生長，切除后易復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)有的可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，從生物行為上顯示良性與惡性之間的類型，故稱交界性或臨界性腫瘤。3、惡性腫瘤：分化不成熟，生長較快，浸潤破壞器官的結(jié)構(gòu)和功能，并可發(fā)生轉(zhuǎn)移，對機體的影響嚴重。

惡性腫瘤的分類：

（1）、癌：來源于上皮組織的惡性腫瘤稱為癌。但一般人所說的“癌癥”習(xí)慣上常泛指所有惡性腫瘤。條款中所說“癌癥”亦為泛指惡性腫瘤。

（2）、肉瘤：從間葉組織（包括纖維結(jié)締組織、脂肪、肌肉、脈管、骨、軟骨組織等）發(fā)生的惡性腫瘤統(tǒng)稱為肉瘤。

（3）、癌肉瘤：如一個腫瘤中既有癌的結(jié)構(gòu)又有肉瘤的結(jié)構(gòu)，則稱為癌肉瘤。（三）惡性腫瘤的分期國際抗癌聯(lián)盟的分期法：

TNM分期法—T指原發(fā)腫瘤、N為淋巴結(jié)、M為遠處轉(zhuǎn)移。再根據(jù)腫瘤程度在字母后標以0至4的數(shù)字，表示腫瘤發(fā)展程度。1代表小，4代表大，0為無。

條款釋義

癌癥指組織細胞異常增生且有轉(zhuǎn)移特性的惡性腫瘤或惡性白細胞過多癥，經(jīng)病理檢驗確定符合國家衛(wèi)生部[國際疾病傷害及死因分類標準]歸屬于惡性腫瘤的疾病，但下述除外：

1、第一期何杰金氏病。

2、慢性淋巴性白血病。

3、原位癌。

4、惡性黑色素瘤以外的皮膚癌。

三、關(guān)于幾個條款規(guī)定的屬責(zé)任免除的惡性腫瘤的說明：

1、第一期何杰金氏?。杭春谓芙鹗喜〉牟∽儍H限于一個淋巴結(jié)區(qū)或單一的淋巴結(jié)，是何杰金氏病中最輕的一種，一期發(fā)現(xiàn)積極治療，其預(yù)后較好，據(jù)統(tǒng)計一期何杰金氏病10年無復(fù)發(fā)健康生存率為91%，故列入除外責(zé)任。

2、慢性淋巴細胞白血?。汉喎Q慢淋，是以成熟小淋巴細胞在骨髓、外周血、淋巴結(jié)及脾臟內(nèi)增生的惡性白血病。其臨床過程較為緩慢，近年來學(xué)者把本病看作為一種低度惡性的血液病。因其發(fā)生率低、過程緩慢，僅需口服藥物治療，故列入除外責(zé)任。

3、原位癌：原位癌一般指粘膜上皮層內(nèi)或皮膚表皮層內(nèi)的非典型增生（重度）累及上皮的全層，但尚未侵破基底膜而向下浸潤生長者。原位癌是一種早期癌，因而早期發(fā)現(xiàn)后經(jīng)積極治療，其預(yù)后較好，故列入除外責(zé)任。

4、惡性黑色素瘤以外的皮膚癌：黑色素瘤—為高度惡性腫瘤，發(fā)展迅速，當(dāng)妊娠時發(fā)展更快。治療方法為擴大范圍切除及放療，但治療效果較差，預(yù)后不佳死亡率較高。而其他類型的皮膚癌則進展緩慢，經(jīng)手術(shù)或放療后預(yù)后較好，所以除黑色素瘤以外的皮膚癌列為除外責(zé)任。理賠中可能遇到的問題1、醫(yī)療險中客戶申請理賠時，因不慎或其他原因沒有提供醫(yī)療發(fā)票原件，怎么辦？2、客戶既參加我司保險又參加其他公司保險或社保，怎么辦？提供發(fā)票復(fù)印件如何處理除定額給付性質(zhì)的醫(yī)療保險外，被保險人或其受益人索賠醫(yī)療費用時，應(yīng)提供條款載明的證明、資料進行索賠處理。如使用醫(yī)療費復(fù)印件進行賠付，具體操作方法有兩種：

1.客戶進行理賠申請時，應(yīng)出具原始票據(jù)。由我公司審核并進行復(fù)印后，將原始票據(jù)加蓋印有“＊＊＊保險公司已給付保險金＊＊＊元（金額應(yīng)大寫）”的印章并退還客戶，經(jīng)辦人員在復(fù)印件上注明原因并簽章。

2.客戶申請理賠時，如提供不出原始票據(jù)，則需要提供原始票據(jù)的復(fù)印件，同時出具票據(jù)收取單位的分割單，以證明原始票據(jù)的歸屬及已報銷金額數(shù)。我公司再依據(jù)保險合同的有關(guān)約定給付保險金。

與理賠有關(guān)的法律問題一、保險合同的效力問題二、宣告死亡三、體檢與告知不實的處理四、保險欺詐無效合同《保險法》第56條規(guī)定：“以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人書面同意并認可保險金額的，合同無效”?！逗贤ā返?6條和第58條規(guī)定，無效的合同自始沒有法律約束力。合同無效后，因該合同取得的財產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)予以返還。因此保險公司不應(yīng)給付保險金，但應(yīng)返還已收取的保費。無效合同

無效合同的情形（一）投保時投保人對被保險人無保險利益且未經(jīng)被保險人同意；（二）為無民事行為能力的人投保以死亡為給付保險金條件的人身保險（父母為其未成年子女投保的除外）；（三）以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人書面同意并認可保險金額（父母為其未成年子女投保的除外，但死亡給付保險金額總和不能超過保險監(jiān)督管理機構(gòu)規(guī)定的限額）；（四）采取欺詐、脅迫等手段簽訂的保險合同；（五）無效代理（六）以口頭方式訂立的保險合同（七）合同內(nèi)容違反法律法規(guī)或行政法規(guī)

無效保險合同的處理無效保險合同自始沒有法律約束力，保險公司不承擔(dān)合同中約定的保險責(zé)任。如果保險合同內(nèi)容部分無效而不影響整個合同效力的，合同內(nèi)容其他部分仍然有效，雙方當(dāng)事人仍需履行。合同被確認無效后，因該合同取得的財產(chǎn)應(yīng)當(dāng)予以返還；有過錯的一方應(yīng)當(dāng)賠償對方因此所受到的損失，雙方都有過錯的，應(yīng)當(dāng)各自承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。合同效力中止

合同中止（失效）（一）投保人超過寬限期間未繳納保險費；（二）合同當(dāng)時的現(xiàn)金價值不足以墊繳保險費及利息；（三）保戶借款及利息超過合同當(dāng)時的現(xiàn)金價值。

保險合同失效期間保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任宣告失蹤一、宣告失蹤（一）涵義——公民離開自己住所下落不明滿2年，經(jīng)利害關(guān)系人申請，法院宣告其失蹤并對其財產(chǎn)實行代管的民事法律制度。（二）構(gòu)成要件1、下落不明2、利害關(guān)系人申請：配偶、成年子女、外祖父母、兄弟姐妹以及與其有民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系的公民和法人

3、由人民法院宣告——發(fā)出尋找不落不明人的公告，公告期為3個月（三）法律后果——對失蹤人的財產(chǎn)進行代管宣告死亡二、宣告死亡構(gòu)成要件1、下落不明（宣告失蹤不是宣告死亡的必經(jīng)程序）2、下落不明狀態(tài)持續(xù)一定期間——4年或意外事故2年3、利害關(guān)系人申請——提交附有公安機關(guān)證明該公安機關(guān)或其他有關(guān)機關(guān)關(guān)于該公民下落不明的書面證明4、由人民法院宣告——公告期為1年（特殊情況3個月）法律后果——與自然死亡有相同的法律后果注意事項（一）死亡宣告必須由利害關(guān)系人提出申請，人民法院宣告，其他部門或個人無權(quán)宣告；（二）人民法院在死亡宣告判決中推定的死亡日期為失蹤人死亡時間，判決中沒有推定死亡日期的，則以判決宣告之日為失蹤人死亡日期；（三）被宣告死亡的人在宣告死亡期間實施的民事行為有效；（四）被宣告死亡的人重新出現(xiàn)，保險金應(yīng)退回；（五）一般情況下落不明滿4年的被保險人被宣告死亡，按疾病死亡保險金額給付；若因意外事故下落不明滿兩年或被有關(guān)部門證明不可能生還而被宣告死亡的，則按意外死亡保險金額給付。體檢與告知不實的處理一、訂立保險合同時，投保人對于保險人的有關(guān)詢問，應(yīng)當(dāng)如實告知。如實告知既是投保人的合同義務(wù)，更是其法定義務(wù)，如不履行就要承擔(dān)相應(yīng)的法律后果，《保險法》對此有十分明確的規(guī)定。而體檢只是保險人評估和防范風(fēng)險的一種手段，既不是其合同義務(wù)，更不是其法定義務(wù)，不能因為保險人對被保險人進行了體檢就可以免除投保人的如實告知義務(wù)。在理賠工作中只要有充分的證據(jù)能證明投保人未履行如實告知義務(wù)，公司就可依照《保險法》和保險合同的規(guī)定解除合同、不承擔(dān)保險責(zé)任，而不論承保時是否對被保