產(chǎn)科麻醉臨床指南2

產(chǎn)科麻醉臨床指南顧小慧

2013.9.2一、妊娠期生理改變二、麻醉藥物對母體、胎兒及新生兒的影響三、剖宮產(chǎn)的麻醉四、分娩鎮(zhèn)痛心血管系統(tǒng)血容量32-34周達高峰，40%-45%孕婦總循環(huán)血容量（妊娠33周達最高峰）血漿血有形成分生理性貧血循環(huán)超負荷心臟病產(chǎn)婦心力衰竭肺充血急性肺水腫

血液成分第一產(chǎn)程子宮收縮回心血量心排血量20％第二產(chǎn)程孕婦屛氣腹內(nèi)壓心臟負荷剖宮產(chǎn)循環(huán)系統(tǒng)明顯波動凝血因子纖維蛋白原明顯增多血液高凝狀態(tài)妊娠期間血小板計數(shù)基本不變?nèi)焉锲陂g血小板活性明顯增強呼吸系統(tǒng)功能余氣量（FRC）孕婦氧耗增高（約20％）呼吸性堿中毒（PCO2＜20mmHg、PH7.55）過度通氣子宮增大膈肌上抬FRC（15～20%）氧儲存能力補呼氣量、余氣量（20%）潮氣量、肺總量基本不變孕婦本身代謝增加胎兒因素孕婦呼吸道粘膜增厚，輕度充血水腫，易發(fā)生上呼吸道感染全麻氣管插管時操作務(wù)必要熟練、輕柔

消化系統(tǒng)胃排空延遲胃內(nèi)壓增加，易返流、誤吸胎盤分泌的促胃酸激素，孕婦胃酸的分泌增加孕酮分泌增多松弛平滑肌子宮擠壓胃排空延遲（進食后8-24小時超聲檢查，41％的孕婦胃內(nèi)還存留固體食物）神經(jīng)系統(tǒng)孕婦對局麻藥和全身麻醉藥的敏感性都增高；孕婦硬膜外血管怒張，硬膜外阻滯時對局麻藥的需要量減少；孕婦對吸入麻醉藥的需要量減少，氟烷和異氟醚MAC分別比正常降低25%和40%。胎盤屏障胎盤膜脂質(zhì)屏障磷脂蛋白質(zhì)易通過胎盤脂溶性高分子量小電離度小絕大多數(shù)麻醉藥物都可以被動擴散的方式通過胎盤影響因素藥物因素非藥物因素胎盤兩側(cè)的藥物濃度差膜的厚度擴散面積子宮、臍靜脈的血流速度神經(jīng)肌肉阻滯藥芬太尼芬太尼可迅速通過胎盤，在分娩過程中使用芬太尼（肌注或靜脈），新生兒納絡(luò)酮的使用率明顯升高；低濃度的局麻藥復合小劑量的芬太尼從硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對母嬰無不良影響。

嗎啡胎兒的呼吸中樞對嗎啡極為敏感，常規(guī)劑量就會造成胎兒明顯的呼吸抑制，現(xiàn)已被芬太尼等藥取代。瑞芬太尼短時效μ阿片受體激動劑，血液中被非特異性酯酶代謝，血漿中半衰期1.3min，持續(xù)使用無蓄積效應(yīng)。布托啡諾和納布啡合成的阿片受體激動－拮抗藥，2mg布托啡諾或10mg納布啡對呼吸的抑制作用和10mg嗎啡的作用相當；有封頂效應(yīng)，可引起胎心改變，臨床上沒什么特別的優(yōu)點。曲馬多主要作用于μ受體，鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的十分之一，其對呼吸循環(huán)的影響輕微。曲馬多起效稍慢，但鎮(zhèn)痛時間長，可維持4-6小時，鎮(zhèn)靜安定藥

安定鎮(zhèn)靜和抗焦慮，容易通過胎盤，靜脈注射10mg在30~60秒內(nèi)，或肌肉注10~20mg在3~5分鐘內(nèi)即可進入胎兒。在新生兒的半衰期較長，可導致胎兒出生后鎮(zhèn)靜、肌張力減退、發(fā)紺以及對應(yīng)激的損害。咪達唑侖高度親脂性，微溶于水，可迅速透過胎盤，抗焦慮、催眠及抗驚厥，無鎮(zhèn)痛作用，但可降低吸入全麻藥的MAC，與麻醉性鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用；有一定的呼吸抑制作用，可用于不能夠使用硫噴妥鈉或丙泊酚進行全麻誘導的產(chǎn)婦。氯丙嗪和異丙嗪主要用于先兆子癇和子癇病人，起解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用。有研究報道氯丙嗪的抗應(yīng)激作用可提高新生兒復蘇成功率。臨床多與哌替啶、異丙嗪合用。依托咪酯0.3mg/kg用于孕婦的麻醉誘導，但插管反應(yīng)較強，依托咪酯用于血壓低、心血管功能較差的孕婦。肌肉松弛劑具有高度的水溶性和高離解度，不容易通過胎盤，對胎兒幾乎沒有影響。氟烷、安氟烷和異氟烷高濃度會抑制宮縮，導致胎兒取出后子宮收縮不良，增加手術(shù)出血量。因此，剖宮產(chǎn)的麻醉維持最好使用較高濃度（50%）的氧化亞氮復合低濃度（＜1%）的安氟烷或異氟烷。

抑制程度：氟烷＞安氟烷＞異氟烷局部麻醉藥布比卡因具有較高的蛋白結(jié)合率，胎盤的轉(zhuǎn)運率較低（臍血和母血的濃度比為0.3左右），臨床常用的低濃度布比卡因用于分娩鎮(zhèn)痛對胎兒沒有影響。

心臟毒性：機理是阻滯心肌細胞的鈉通道，且更持久，不容易解離，美國FDA禁止將0.75％布比卡因應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。同分異構(gòu)體（布比卡因）SR產(chǎn)生毒性作用布比卡因丙基同型化合物的S異構(gòu)體布比卡因的S異構(gòu)體羅哌卡因左旋布比卡因低濃度時有明顯的運動－感覺神經(jīng)阻滯分離

羅哌卡因代謝速度快，蛋白結(jié)合率更高，脂溶性較低，而胎盤的轉(zhuǎn)運率相似。因此，從母血進入胎兒的藥量少于布比卡因，且在胎兒中存留的時間短，相對布比卡因更為安全。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛：常用濃度為0.075～0.125%羅哌卡因的安全劑量明顯大于布比卡因左旋布比卡因能通過胎盤，臨床藥效相似，但其安全性明顯高于布比卡因，左旋布比卡因可能比布比卡因更適合用于剖宮產(chǎn)的硬膜外麻醉。利多卡因最常用的局麻藥，起效迅速且能用于維持麻醉，心臟毒性小，對母嬰影響小。近年來有研究認為2%以上濃度的利多卡因溶液可能引起短暫而輕微的神經(jīng)刺激。剖宮產(chǎn)的麻醉麻醉前的評估及注意事項麻醉方法麻醉評估多數(shù)產(chǎn)科屬急癥性質(zhì)，麻醉醫(yī)師首先應(yīng)先詳細了解產(chǎn)程經(jīng)過，對母胎情況做出全面評估，了解既往病史，藥物過敏史，家族遺傳病史及術(shù)前禁食禁飲情況。急診全以飽胃對待。禁食禁飲情況在美國，目前的共識是：生產(chǎn)期間應(yīng)禁忌固體食物。擇期剖宮產(chǎn)的患者禁食6-8小時對估計有手術(shù)可能者盡早開始禁食禁飲，并以葡萄糖液靜脈滴注維持能量。臨產(chǎn)前給予胃酸中和藥。手術(shù)時機應(yīng)根據(jù)禁食的種類和量決定。對妊娠高血壓綜合癥、先兆子癇、子癇及有大出血可能的產(chǎn)婦，麻醉前應(yīng)總結(jié)術(shù)前治療用藥情況，并做好急救與異常出血的準備。麻醉機、氧氣、吸引器、急救設(shè)備和藥品常規(guī)開放靜脈，預防性擴容注意預防仰臥位低血壓綜合征Apgar評分（心率、呼吸、肌張力、神經(jīng)反射、皮膚色澤），小兒搶救設(shè)備麻醉選擇：可選用的麻醉方法包括（1）區(qū)域性麻醉（Intrathecalanesthesia和continuouslumbarepiduralanesthesia）；（2）全身麻醉（Generalendotrachealanesthesia）；（3）麻醉監(jiān)護加局麻（Monitoredanesthesiacare）。每一種麻醉方法都有各自的優(yōu)點和缺點。全身麻醉時的產(chǎn)婦死亡率要比區(qū)域性麻醉時的產(chǎn)婦死亡率高。在全麻下出生的新生兒的亞普格氏評分（ApgarScore）比在區(qū)域性麻醉下出生的新生兒的亞普格氏評分低。區(qū)域性麻醉和麻醉監(jiān)護加局麻也有它們特有的適應(yīng)征和禁忌征。所以，麻醉的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定。不管使用哪一種麻醉方法，都要做好預防和治療各種麻醉并發(fā)癥的準備。前置胎盤和胎盤早剝的麻醉麻醉前準備循環(huán)功能狀態(tài)、貧血程度、出凝血功能（血小板計數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時間和凝血酶原激活時間測定）、DIC過篩試驗，防止失血性休克、DIC和急性腎功能衰竭的發(fā)生。麻醉方法依病情輕重、胎心情況等綜合考慮，可選擇全身麻醉或椎管內(nèi)阻滯。注意事項產(chǎn)婦和胎兒情況正常時可選擇椎管內(nèi)麻醉全麻誘導注意事項；開放兩條以上靜脈或行深靜脈穿刺置入單腔或雙腔導管，監(jiān)測中心靜脈壓和尿量；防治DIC：嚴密監(jiān)測，預防性地給予小劑量肝素，并輸入紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿以及冷沉淀物等。羊水栓塞分娩過程中羊水突然進入血液循環(huán)引起的：

1、過敏性休克

2、急性呼吸循環(huán)衰竭

3、急性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）羊水內(nèi)容及危害

羊水構(gòu)成：胎兒角化上皮細胞、毳毛、胎脂、胎糞、黏液等顆粒物；

危害：進入孕婦血液循環(huán)，引起肺動脈栓塞和痙攣、DIC和過敏性休克。臨床表現(xiàn)突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫紺，迅速進入昏迷、休克、DIC。前驅(qū)癥狀寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥狀。羊水栓塞的診斷典型的臨床表現(xiàn)＋輔助檢查（包括X線片、DIC全套等），邊診斷邊搶救！

羊水栓塞的治療搶救措施

1、抗過敏：大劑量皮質(zhì)激素（氫化可的松、甲強龍等）；

2、控制呼吸、充分給氧；

3、解除肺動脈高壓：氨茶堿、罌粟堿、阿托品、酚妥拉明等；

4、抗休克：擴充血容量、糾正酸中毒、適當給予血管活性藥物等；

5、防治DIC：盡早使用小劑量肝素，并在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補充纖維蛋白原、血小板懸液及新鮮冰凍血漿等；

6、預防心力衰竭：可用快速洋地黃制劑如西地蘭，同時適當使用利尿劑；

7、產(chǎn)科及其他支持對癥處理；

分娩鎮(zhèn)痛在美國，產(chǎn)科麻醉界已有了新的共識：只要母親有止痛的要求就可以開始實施分娩鎮(zhèn)痛而不是向以前認為的那樣要等到宮口開張到一定的大小時才開始實施。但止痛的方法應(yīng)依據(jù)患者的病史情況、產(chǎn)程的進展、以及醫(yī)療條件而定。麻藥在腰段硬膜外麻醉（CLEA）中的用量：一般說來，局麻藥在無痛分娩中的最佳用量是指能達到良好止痛效果的同時又不會引起明顯的運動障礙的最小劑量。在美國，常用的腰段硬膜外麻醉藥包括下列局麻藥物和嗎啡類藥物：0.0625-0.125%布比卡因（bupivacaine）加芬太尼（fentanil）2微克/毫升、0.1-0.2%羅哌卡因（ropivacaine）加芬太尼（fentanil）2微克/毫升、其它藥物如左旋布比卡因（levobupivacaine）和利多卡因（lidocaine）等，一般是按每小時5至15毫升的速度給藥。椎管內(nèi)麻醉（IT）：向蛛網(wǎng)膜下腔注射嗎啡類藥物或局麻藥物或聯(lián)合使用這兩類藥物可提供快速、有效、和時間有限的分娩鎮(zhèn)痛。常用的椎管內(nèi)麻醉藥物包括下列局麻藥物和嗎啡類藥物：布比卡因（bupivacaine）或羅哌卡因（ropivacain