人員密集場所群體傷亡火災(zāi)事故成因分析及預(yù)防對策

消防安全風(fēng)險管理人員密集場所火災(zāi)事故分析

多年來，群死群傷的人員傷亡火災(zāi)事故時有發(fā)生，人們在沉痛的教訓(xùn)中不斷總結(jié)、不斷警醒，并在預(yù)防和控制上積累了很多經(jīng)驗。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，目前世界上每年在火災(zāi)中死亡人數(shù)最多的國家依次是：印度、俄羅斯、美國、中國、日本、烏克蘭、南非、德國。雖然一些發(fā)達(dá)國家的火災(zāi)死亡人數(shù)較多，但群死群傷的惡性火災(zāi)事故已經(jīng)得到了控制。在發(fā)展中國家，特別是一些正處在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展階段的國家，這類火災(zāi)事故還屢屢發(fā)生，特別是在人員密集場所又經(jīng)常多發(fā)，給經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定帶來了重大影響。

（一）2兩起群體傷亡火災(zāi)事故成因分析

2005年12月25日23時10分，廣東省中山市坦洲鎮(zhèn)“老虎吧”酒吧發(fā)生死亡26人、傷11人的特大火災(zāi)，火災(zāi)過火面積241平方米。去年9月20日22時49分，廣東省深圳市龍崗區(qū)舞王俱樂部發(fā)生44人死亡，64人受傷的特大火災(zāi)，火災(zāi)過火面積約100余平方米。這是兩起典型的公共娛樂場所群體傷亡火災(zāi)事故，通過火災(zāi)事故分析，我們發(fā)現(xiàn)：（1）火災(zāi)發(fā)生時間是人員密集場所人員最集中、氣氛最激烈、管理最松懈的深夜

深夜時間是人們體力、腦力一天中最為放松、警覺性最差的階段，而在公共娛樂場所，夜間23時也是人員最為集中、娛樂表演節(jié)目最狂熱的時間。由于現(xiàn)場表演節(jié)目進(jìn)入高潮階段，聚集圍觀的顧客多，場所管理人員疲于應(yīng)付經(jīng)營，而對安全管理往往人手不足而疏于防范。加上場所內(nèi)外光照和燈光十分昏暗，顧客因飲酒、放縱等身心俱疲，精神愰惚，對危險侵害的預(yù)判力和應(yīng)付能力很差。一旦遭遇火災(zāi)最容易迷失自我、驚慌失措，以致難以正確找到安全出口及時逃生。如中山“12.25”火災(zāi)發(fā)生在圣誕節(jié)當(dāng)晚23時，241平方米的酒吧人員大量集中，正進(jìn)行激情圣誕抽獎游戲節(jié)目；而深圳龍崗“9.20”火災(zāi)發(fā)生在當(dāng)晚22時49分，150平方米的大廳經(jīng)營面積近400多人正在圍觀舞臺表演小品劇。在這一時刻，現(xiàn)場很多人根本就沒有意識到火災(zāi)發(fā)生。

（2）造成人員大量傷亡的最主要原因是現(xiàn)場存在大量易燃裝飾材（聚氨酯泡沫）燃燒引發(fā)有毒煙氣兩起火災(zāi)發(fā)生時，在場人員均看到著火蔓延過程，也采取了一些撲救措施，但仍有很多人因不及走避而喪生。究其原因是現(xiàn)場大量易燃裝飾材料（為聚氨酯泡沫）燃燒產(chǎn)生有毒煙氣，使人們在極短時間內(nèi)失去了逃生能力。這兩家場所都采用了大量的吸音海綿等可燃、易燃材料，其中包括聚氨酯泡沫材料。這些材料燃點低、發(fā)煙大，燃燒產(chǎn)物毒性強(qiáng)，燃燒后生成大量的二氧化碳、一氧化碳、甲醛以及氰化氫等有毒煙霧，給火場被困人員造成了致命一擊。據(jù)有關(guān)資料證明，當(dāng)空氣中的氰化氫濃度達(dá)到萬分之二點七時，足以讓人立即死亡；當(dāng)空氣中的一氧化碳濃度達(dá)到百分之一時，可以讓人在一分鐘內(nèi)死亡。同時，海綿、泡沫燃燒還會產(chǎn)生煙塵，這些煙塵被人體吸入后會直接引起呼吸道的機(jī)械阻塞，導(dǎo)致死亡。中山“12。25”火災(zāi)以及深圳龍崗“9。20”火災(zāi)起火燃燒時間不長，消防隊到達(dá)火場搶救迅速，但就在著火后的2分鐘內(nèi)，有毒煙氣迅速籠罩整個場所，現(xiàn)場人員陷入逃生無門境地，很快被煙熏毒倒。

（3）嚴(yán)重超員造成人員逃生時封堵安全出口，疏散通道不暢導(dǎo)致人員不能迅速逃生

中山“老虎吧”和深圳龍崗“舞王俱樂部”場所都存在嚴(yán)重的超員經(jīng)營現(xiàn)象?！袄匣伞痹?50平方米范圍聚集了近200人；舞王俱樂部150平方米左右的大廳竟容納了近400多人，超過規(guī)范允許容納人數(shù)的5倍?；馂?zāi)發(fā)生時，場內(nèi)人員爭相涌向主出入口，相互擁擠并封堵了安全出口。兩場大火造成人員大量傷亡，絕大部分死者就堆疊倒在了安全出口處。另外，由于超員經(jīng)營直接導(dǎo)致增添的桌椅大量占用了疏散通道，火災(zāi)導(dǎo)致現(xiàn)場斷電，在濃煙籠罩下現(xiàn)場一片漆黑，嚴(yán)重影響了現(xiàn)場人員疏散逃生。

（4）場所內(nèi)從業(yè)人員未依法正確履行組織顧客疏散的職責(zé)

根據(jù)公安、消防部門的調(diào)查，在兩起火災(zāi)事故發(fā)生時，老虎吧、舞王俱樂部的消防安全管理人員、服務(wù)員沒有及時通知現(xiàn)場人員疏散和組織有效的逃生，致使火災(zāi)發(fā)生后，大量顧客因為不熟悉場所內(nèi)的安全出口而在同一時間內(nèi)擁向同一個安全出口；而場所的服務(wù)人員則由另外一個安全出口全部順利逃生。這說明在場的工作人員沒有依法正確履行引導(dǎo)顧客疏散逃生的職責(zé)，沒有在火災(zāi)發(fā)生瞬間采取及時有效的措施通知和引導(dǎo)在場人員疏散，錯過了逃生的最佳時機(jī)。正由于消費的顧客不熟悉場所內(nèi)的疏散通道和安全出口情況，不懂得逃生自救技巧，現(xiàn)場又缺乏及時有效、有組織的疏散引導(dǎo)，加上極度的恐慌，逃生時互相擁擠、踩踏，導(dǎo)致重大人員傷亡慘劇。

（5）消防設(shè)施不完善導(dǎo)致火災(zāi)迅速擴(kuò)大、蔓延成災(zāi)老虎吧、舞王俱樂部雖設(shè)置了滅火器、室內(nèi)消火栓等消防設(shè)施，在火災(zāi)發(fā)生初期現(xiàn)場服務(wù)員也使用了滅火器等進(jìn)行撲救，但主要的自動消防系統(tǒng)缺失，仍使火災(zāi)不受控制，有毒煙氣迅速蔓延。兩個場所都屬全封閉無自然排煙場所，且沒有按規(guī)定設(shè)置符合消防標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)械防排煙系統(tǒng)；舞王俱樂部設(shè)置的自動噴水滅火系統(tǒng)也沒有及時起火初期迅速發(fā)揮作用，因而在發(fā)生火災(zāi)后，當(dāng)使用滅火器、室內(nèi)消火栓等簡單設(shè)施滅火無法奏效時，火勢迅速蔓延擴(kuò)大，大量有毒煙氣無法排出而迅速沉降，來不及逃出的人員便馬上身受其害。

（6）傷亡人群集中在一些弱勢群體和特殊人群中山老虎吧火災(zāi)傷亡的人員主要是青年學(xué)生，而舞王俱樂部火災(zāi)傷亡的也主要在青年打工一族。青少年、學(xué)生群體意識活躍，自控能力差、社會經(jīng)驗不足。當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會快速發(fā)展，流動人員、外來人群大量增加，人們在不斷追求經(jīng)濟(jì)利益的同時，往往忽視安全保護(hù)，從而形成了安全防范的弱勢群體和特殊人群。他們在公共娛樂場所消費時往往過度沉迷于聲、色、酒等娛樂中，自我防范和危機(jī)逃生意識不足。因而發(fā)生火災(zāi)事故時，傷亡人群的年齡、身份、群體比較類似。

（二）人員密集場所群體傷亡火災(zāi)事故預(yù)防控制

人員密集場所群體傷亡火災(zāi)事故雖然發(fā)生次數(shù)少，但造成的損失和影響卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過任何一般的火災(zāi)事故，其預(yù)防和控制也絕非一勞永逸、一蹴而就所能完成的。歷年來群體傷亡火災(zāi)事故的不斷發(fā)生說明，這類案件還沒有得到根本、有效的遏制，“政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、部門依法監(jiān)管、單位全面負(fù)責(zé)、群眾積極參與”的消防工作格局還沒有真正形成，必須下狠招、出重拳，始終保持高壓態(tài)勢，充分發(fā)揮社會全體力量參與到這項工作中來。（1）人防

1、職能部門齊抓共管、防止失控漏管

中山老虎吧是經(jīng)有關(guān)部門核準(zhǔn)的西餐廳，后來擅自改變經(jīng)營使用性質(zhì)作酒吧使用。深圳舞王俱樂部雖然沒有經(jīng)過相關(guān)部門的審批，但無證無照經(jīng)營時間長達(dá)一年多，這兩個場所都屬于失控漏管的范圍。受執(zhí)法力量等主客觀原因影響，目前還有一部分場所無證無照經(jīng)營或者是違法“帶病”經(jīng)營，這些場所也是最容易發(fā)生火災(zāi)事故、最容易造成群體人員傷亡的地方。作為消防部門：一是要充分發(fā)揮公安派出所、社區(qū)（村）居委會的力量，建立健全以公共娛樂場所為重點的臺帳系統(tǒng)，利用基層派出所和居委會點多、面廣的優(yōu)勢和特點，實現(xiàn)“無縫隙”監(jiān)管。二是要嚴(yán)格落實執(zhí)法工作機(jī)制，對發(fā)現(xiàn)的火災(zāi)隱患要一查到底，對責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)的要一追到底，防止執(zhí)法中斷和不了了之。嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)法就是對人民群眾的最好服務(wù)，堅決查處違法行為就是對人民群眾生命安全的最大負(fù)責(zé)。從2006年開始，中山市各級消防部門把全部公共娛樂場所正式納入監(jiān)管范圍，并按照火災(zāi)危險等級分月、季度、半年由消防監(jiān)督員進(jìn)行防火巡查的監(jiān)管制度。三是與工商、文化等部門建立互通互報機(jī)制。對責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)、撤銷消防行政審批、未經(jīng)消防驗收合格擅自投入使用、存在重大消防隱患的場所要依法書面告知工商、文化等部門，對變更用途、使用性質(zhì)的單位，工商等部門也要及時函告消防等相關(guān)部門。

2、嚴(yán)格落實單位內(nèi)部逐級和崗位消防安全責(zé)任制，推行標(biāo)準(zhǔn)化管理消防安全工作歸根結(jié)底還要靠單位自身來完成，必須以《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》為依據(jù)，督促單位全面建立健全逐級和崗位消防安全責(zé)任制。無數(shù)次的火災(zāi)事故已經(jīng)屢次證明，單位沒有落實好消防安全責(zé)任制，一旦發(fā)生火災(zāi)后果就十分嚴(yán)重，而中山老虎吧、深圳舞王俱樂部火災(zāi)的發(fā)生與其自身消防安全管理的嚴(yán)重不足是直接相關(guān)的。因而，在容易引起群體傷亡火災(zāi)事故的場所必須嚴(yán)格落實防火檢查、防火巡查、消防設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)、用火用電等消防安全管理制度，對消防安全重點部位、消防監(jiān)控室等必須加強(qiáng)檢查力度。

3、加強(qiáng)消防培訓(xùn)，提高從業(yè)人員防火滅火技能

消防知識的缺乏是造成火災(zāi)多發(fā)和人員傷亡的重要原因，在公共娛樂場所更加要加大消防培訓(xùn)力度，特別是持證上崗培訓(xùn)、崗前培訓(xùn)，并定期組織開展應(yīng)急疏散演練。在強(qiáng)化社會面消防宣傳工作的同時，重點加強(qiáng)了三個方面的消防培訓(xùn)工作：一是單位消防安全責(zé)任人、管理人員和專兼職義務(wù)消防隊員的持證上崗培訓(xùn)，二是自動消防設(shè)施操作人員的持證上崗培訓(xùn)，三是由各基層大中隊對社會單位開展的免費義務(wù)消防培訓(xùn)，各級公安消防機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備用三四年時間的持續(xù)努力，對全市常住人口、外來人口進(jìn)行一次全面的消防安全知識培訓(xùn)，從而全面提高全社會的火災(zāi)抗御自救能力。（2）物防

1、嚴(yán)格消防、工商、文化等牌照發(fā)放、審驗手續(xù)

當(dāng)前，各級職能部門之間在行政執(zhí)法程序方面還存在一些漏洞和不足，因而造成了一些場所在改變了使用用途后無法及時發(fā)現(xiàn)。有的場所逃避執(zhí)法檢查未經(jīng)審批擅自裝修，有的政府部門對消防審核驗收文件作為發(fā)放牌照的前置條件界定不清、模棱兩可，有的公安消防監(jiān)督執(zhí)法人員對裝修材料見證取樣檢驗的送檢工作避重就輕或者是認(rèn)為可有可無等，這些都埋下了眾多消防安全隱患。因而，各級政府職能部門必須相互之間明確職責(zé)，加強(qiáng)協(xié)作。

（2）嚴(yán)格控制建筑工程內(nèi)部裝修材料，落實防排煙設(shè)施

幾乎每一次導(dǎo)致人員重大傷亡的火災(zāi)事故都是因為可燃材料大量存在和防排煙設(shè)施不完善，造成了人員在短時間內(nèi)吸入大量有毒煙氣而迅速致命的。在消防監(jiān)督工作中，必須強(qiáng)力推進(jìn)建筑內(nèi)部裝修材料和消防產(chǎn)品檢測力度，特別是要嚴(yán)令禁止聚氨酯泡沫、海綿等易燃以及燃燒時能產(chǎn)生有毒氣體的裝修材料使用，在頂棚、墻面、裝飾物品等方面要根據(jù)《建筑內(nèi)部裝修設(shè)計防火規(guī)范》的要求進(jìn)行審定，對使用防火涂料的產(chǎn)品必須依法檢測，驗收時要嚴(yán)格把關(guān)，認(rèn)真核對施工記錄和檢測報告。在公共娛樂場所的審核、驗收或安全檢查過程中，首要解決現(xiàn)場防煙排煙問題，要確保自然排煙窗開啟足夠的排煙面積，對不具備自然排煙條件的場所要安裝自動啟動的機(jī)構(gòu)排煙設(shè)施，確保火災(zāi)發(fā)生時，有毒煙氣能迅速排出室外，不能對在場人員形成威脅。（3）確保安全出口、封閉樓梯間等基本疏散設(shè)施的充足完善火災(zāi)事故的發(fā)生雖然可控制，但也具有偶然性。充足、完善的安全出口和疏散樓梯是一旦火災(zāi)發(fā)生情況下的“生命之門”。對安全出口上鎖、封閉樓梯間敞開、在安全出口設(shè)置鐵柵欄和門檻、踏步的違法行為必須嚴(yán)肅查處。

在公共娛樂場所的審核、驗收和安全檢查過程中，要仔細(xì)檢查安全疏散距離、安全出口寬度以及安全通道逃生設(shè)施設(shè)置是否合理，能否滿足現(xiàn)行消防技術(shù)規(guī)范要求，對疏散設(shè)計不符合要求的場所實行“一票否決”，堅決查處。（4）嚴(yán)格落實自動噴水、火災(zāi)自動報警等自動消防設(shè)施的維護(hù)保養(yǎng)自動噴水滅火系統(tǒng)、火災(zāi)自動報警系統(tǒng)、機(jī)械防排煙系統(tǒng)必須按照消防技術(shù)規(guī)范要求在公共娛樂場所投入使用前安裝、維護(hù)好，定期運(yùn)行檢測，定期開展維護(hù)保養(yǎng)工作，確保完整好用。

（3）技防

1、大力推廣簡易噴淋系統(tǒng)

有些人員密集場所雖然沒有達(dá)到國家消防技術(shù)規(guī)范設(shè)施自動消防設(shè)施的要求，但這些場所的火災(zāi)危險性卻十分大，經(jīng)常超員經(jīng)營、超負(fù)荷經(jīng)營。中山老虎吧如果安裝了有效的簡易噴淋系統(tǒng)，在頂棚可燃材料著火后，就可以及時滅火，可以為人員逃生提供有力條件，也不會造成如此重大的人員傷亡事故。

2、大力推廣智能型逃生門鎖、獨立式火災(zāi)報警器和逃生軟梯等為解決防火防盜矛盾等問題，在沒有達(dá)到消防技術(shù)規(guī)范要求的公眾聚集場所（特別是小娛樂場所）推廣使用智能型逃生門鎖、獨立式火災(zāi)報警器和逃生軟梯，在一定程度上可大大降低火災(zāi)風(fēng)險，提高火場逃生自救的條件。公共娛樂場所存在人員流動性大、人群復(fù)雜、治安條件差等的特點，在這些場所需要進(jìn)行安全控制的出口設(shè)置智能型逃生門鎖、在袋形走道盡端或公共通道靠窗處增設(shè)逃生軟梯可以有效解決場所安全防盜和走道設(shè)置不合理、出口不足的問題。

（3）推廣建設(shè)火災(zāi)遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)

火災(zāi)遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)不僅能夠有效地提高企業(yè)自覺履行消防安全管理職責(zé)，也能夠及時、有效地向消防部門實時反饋企業(yè)消防安全狀況，對于火災(zāi)隱患的發(fā)現(xiàn)、整改、消防監(jiān)管具有積極作用。該系統(tǒng)在公共娛樂場所、重要的人員密集場所等重點單位建成后，可以把各單位的火災(zāi)自動報警系統(tǒng)聯(lián)接入全市消防監(jiān)控中心，直接向消防部門反饋單位消