喉罩在醫(yī)療及急救中的應用

喉罩在麻醉及臨床急救中的應用麻醉科

喉罩（LaryngealMaskAirway，LMA）的歷史◆1981年Dr.ArchieBrain發(fā)明◆1983年首用于臨床◆1988年英國量產◆1991年美國FDA批準臨床使用◆丙泊酚和硅膠的出現促進了其應用概述喉罩(laryngealmaskairway,LMA)是由英國麻醉醫(yī)師Brain于1981年根據解剖人的咽喉結構所研制的一種人工呼吸道。通過喉罩患者既可自主呼吸,又能實施正壓通氣,是一種介于面罩和氣管插管之間的一種新型維持呼吸道通氣的裝置。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)已將其列為“無法通氣、無法插管”困難呼吸道的急救方法。LMA由通氣導管和通氣罩、充氣導管三部分組成。通氣導管與普通氣管導管相似。用硅膠制成,其一端開口可與麻醉機或呼吸機相連接;另一端為通氣罩,罩在喉部形成通氣道,通氣罩呈橢圓形,用軟橡膠制成,周邊隆起,其內為空腔。通過充氣導管可以向通氣罩內注入空氣。

LMA還廣泛運用于臨床急救,為臨床急救工作提供更便捷、更實用、更易普及的呼吸道維持和人工通氣方法,以提高急救工作的成功率。以往多采用氣管插管或氣管切開術,但氣管插管技術要求高、難度大,易延誤搶救時機;而氣管切開在有嚴重出血傾向者禁用,切開時技術要求高、損傷大,易產生并發(fā)癥,手術切口稍有不慎易損傷頸部兩側大血管及甲狀腺,甚至造成縱隔氣腫等,而且費時費力,對爭分奪秒的心肺腦復蘇會有延隔。過去,面罩和氣管內插管通氣是急救期間標準的呼吸道控制方法,現已被喉罩取代。英國30%～60%的急救應用喉罩,香港伊利沙泊醫(yī)院應用率約20%。美國已將喉罩的應用大量推廣到急救醫(yī)療。有些國家將喉罩作為急救現場維持呼吸道的方法已獲法律上的許可。喉罩在我國各醫(yī)院也正在大力推廣,在麻醉科已廣泛應用。有研究在100例急需氣管插管維持呼吸道患者中,非麻醉科醫(yī)師以常規(guī)方法插管僅有9例成功,平均時間為6min26s,另91例以常規(guī)方法插管失敗,后被非麻醉科醫(yī)師以喉罩內氣管插管獲得成功(由麻醉科醫(yī)師指導),所耗時間僅2min40s。這進一步證明了在急救方面喉罩內氣管插管完全可取代常規(guī)氣管插管。喉罩是介于氣管內插管與面罩之間的通氣工具，置入咽喉部充氣后，在喉周圍形成一個密封圈，既可讓病人自主呼吸，也可實施正壓通氣。具有置入便捷、盲插成功率高、對血流動力學影響小、并發(fā)癥少等優(yōu)點。英國30~60%的全麻使用LMA；香港使用率20%；我國使用率約1~3%。全世界有130多個國家的醫(yī)務人員每天都在應用LMA治療搶救病人，LMA已有超過15億人次的安全使用記錄。在急救復蘇方面，英國、美國經常培訓救護人員使用LMA，并將LMA作為成人氣道維持和基本生命支持的一種替代器具。喉罩置入的最佳位置：最佳位置是指喉罩進入咽喉腔，喉罩的下端進入食管上口，喉罩的上端緊貼會厭腹面的底部，喉罩內的通氣口針對聲門。將喉罩周圍的套囊充氣后，即可在喉頭部形成封閉圈，從而保證通氣效果。第一代：標準喉罩（普通喉罩）（SLMA）；

普通喉罩由通氣管道、通氣罩和充氣管道三部分構成，有三種：

LMA-Classic：1988年用于臨床，用于全麻時呼吸道的管理和困難氣道的處理，適合四肢體表短小手術，可保留自主呼吸。

1號：<４kg新生兒，通氣罩充氣4ml；1.5號：5-10kg嬰兒，充氣７ml；

2號：10-20kg兒童，充氣10ml；2.5號：20-30kg的兒童,充氣14ml；

3號：30-50kg的成人，充氣20ml；4號：50-70kg的成人，充氣30ml；

5號：70-100kg成人，充氣40ml；6號：體重100kg成人，充氣40ml。LMA-Flexible：1990年用于臨床，通氣管可彎曲，用于眼、頭、頸、鼻喉口腔手術，可保留自主呼吸。與LMA－Classic相比，通氣管不易成角、不會造成通氣管阻塞。有六種型號：2號、2.5號、3號、4號、5號和6號，型號選擇和通氣罩注氣量與LMA－Classic相同。LMA-Unique（一次性使用）：防止交叉感染。1998年用于臨床,主要用于手術室外和急診室內緊急情況下心肺復蘇的氣道管理。由PVC材料制成，其性能不如上述兩種普通喉罩。三種型號：3、4和5號，型號選擇和通氣罩注氣量與LMA－Classic相同。第二代：插管型LMA（ILMA

）Brain1997年設計出氣管插管型喉罩（ILMA），并用于臨床。通氣管有固定的彎曲度、長度較短、管徑較大，目的是可以通過喉罩進行氣管內插管。適用于盲探氣管插管或在纖維光鏡引導下插管，是一種很好的通氣管道和氣管內插管通道。有三種型號：3號,用于30-50kg，通氣罩充氣20ml，可通過ID7.0mm氣管導管；4號,用于50-70kg，通氣罩充氣30ml，可通過ID7.5mm氣管導管；5號,用于70-100kg，通氣罩充氣35ml，可通過ID8.0mm氣管導管。第三代：雙管喉罩（ProSeal-LMA）

雙管設置提供了有效的通氣道以及排出胃液和補充營養(yǎng)的通道，能有效防止返流、誤吸。同時有助于喉罩位置固定，更好地進行正壓通氣。它以操作簡單、密閉性能好、能夠進行有效機械通氣、有效隔離消化道和呼吸道以及具有減少返流誤吸等優(yōu)點而受到廣大臨床醫(yī)師青睞。臨床使用已擴大到手術室外、以及困難氣管插管和緊急插管的領域，并逐漸替代氣管插管應用于臨床。1.插入時可保留自主呼吸及不需使用喉鏡顯露聲門，首次插入成功率67%~99%。操作簡單，易學。易被非專業(yè)人士使用。2.對氣管無直接機械刺激，嗆咳少，不影響氣管纖毛活動，術后肺部并發(fā)癥少。插入和拔出時心血管反應小。3.有經濟優(yōu)勢，減少術后在恢復室的時間，惡心、嘔吐的發(fā)生率低---提高安全性和病人滿意度。4.誤插管率低，通氣效果好，減少低氧血癥的發(fā)生。5.避免特殊工作者的聲帶損傷。無術后咽喉痛，病人易于接受。優(yōu)點不能防止返流和誤吸，故不宜用于飽胃及有返流危險的病人。由于氣道壓力較高時易發(fā)生氣道漏氣，肺順應性差的病人也不宜選用。使用不當可引起呼吸道阻塞或咽喉部損傷。麻醉深度不滿意時，容易發(fā)生嗆咳、屏氣、嘔吐、牙關緊閉、喉痙攣和氣管痙攣。喉罩維持通氣的密閉性不如氣管內插管，體位變化或長時間通氣可能會出現通氣不良現象。缺點適用范圍◆困難氣管內插管的病例?！纛^頸部活動受限及頸椎不穩(wěn)定需維持呼吸道通暢的病例?！舨幌Ｍ褂脷夤軆炔骞艿牟±?。

◆氣管、喉頭的檢查以及氣管內異物的清除。◆急診科、ICU及各科室急救復蘇之用。適用范圍

⑴嚴格掌握禁忌癥，防止并發(fā)癥。喉罩對上消化道返流、嘔吐無防止誤吸的作用，故腸麻痹和插胃管的病人禁忌使用。⑵置入LMA應在一定麻醉深度下進行，淺麻醉下，難以將LMA置于恰當位置，并容易誘發(fā)喉痙攣。⑶防止漏氣，需選擇適當型號，罩囊注入適當氣體。加深麻醉可以改善漏氣---麻醉加深后喉頭周圍的組織更容易與LMA密切吻合。⑷插入LMA行IPPV時，肌松應良好，呼吸環(huán)路內壓力不宜超過20cmH2O。避免氣體吹入食管及胃腸道。(5)LMA不影響咳嗽反射，但不易清除呼吸道分泌物。(6)在病人保護性反射恢復之前不應移動喉罩，氣囊也不可放氣，病人在指令下能張口，才是拔除喉罩的時機。（7）頸部手術不宜使用喉罩。注意事項◆張口度<1.5cm◆咽部病變，如血管瘤、組織損傷◆喉部或以下氣道梗阻◆肺順應性下降或氣道阻力增高◆有返流誤吸危險者，如：飽胃和未禁食者◆嚴重肥胖以及腸麻痹和插胃管的病人◆所有急診病例（深度昏迷者除外）◆特殊體位(如俯臥位)者

禁忌證臨床麻醉中應用（一）常規(guī)通氣道（二）困難氣道的處理二.急救醫(yī)學中應用臨床應用臨床應用

喉罩不需用手托下頜，麻醉醫(yī)生可以脫手做監(jiān)測、記錄或其他工作，還可遠距離觀察；一般認為，喉罩對病人的刺激與口咽通氣道大致相同。

（一）、常規(guī)通氣道

⑴代替氣管內插管：快誘導插管失敗后，插入喉罩代替氣管插管。⑵插入氣管內插管：快誘導插管失敗后，插入二代喉罩（插管喉罩），通過喉罩插入氣管導管。（二）、困難氣道的處理

急救復蘇中，喉罩比面罩有效，比氣管插管簡便，一般不需喉鏡即可插入。操作快捷，簡便，容易掌握，效果可靠，并且不影響心臟按壓。沒有使用喉罩經驗的醫(yī)護人員一次插入成功率高，再次插入成功率98%。急救復蘇時，醫(yī)生趕到前可先由護士用喉罩進行人工輔助通氣，為進一步搶救贏得時間。因此，喉罩特別適合心肺復蘇早期氣道的建立。也可用于不適合氣管內插管的急救病人，作短時間的人工通氣。二、急救醫(yī)學中應用使用方法1、選擇種類及型號：根據體重、不同手術、氣管插管困難程度的評估，選擇不同的喉罩。2、消毒：消毒前應抽盡通氣罩內空氣，高壓蒸汽消毒，最高溫度不能超過134℃。不能使用戊二醛、甲醛或環(huán)氧乙烷消毒。3、潤滑：檢查無漏氣后抽盡罩內氣體，罩和管的下端涂上潤滑劑。潤滑劑不要涂得過多，否則會阻塞喉罩開口，插入后易誘發(fā)咳嗽。

準備工作

麻醉前準備和用藥同氣管插管，誘導前宜給予阿托品。可以不使用肌松劑，但麻醉深度應略深于使用口咽通氣道時的深度以消除咽反射并使下頜松弛，否則可能會引起嗆咳或喉痙攣。麻醉誘導可靜注丙泊酚，也可輔助吸入麻醉藥。麻醉誘導⑴盲插法：①常規(guī)法：頭輕度后仰，操作者左手牽引下頜以展寬口腔間隙，右手持喉罩，罩口朝向下頜，沿舌正中線貼咽后壁向下置入，直至不能再推進為止。②逆轉法：置入方法與常規(guī)法基本相同，只是先將喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后，輕巧旋轉180゜（喉罩口對向喉頭）后，再繼續(xù)往下推置喉罩，直至不能再推進為止

插入方法⑵明視法（喉鏡法）：手法與氣管插管相似。左手持喉鏡，將病人舌上抬，使口腔空間增大，右手持喉罩順舌正中插入喉部。插入方法

喉罩插入后，氣囊注氣，隨著充氣喉罩會自動退出少許以適應咽喉部的解剖位置。手控通氣，氣道通暢，聽診呼吸音清晰，喉結兩側為清晰的管狀呼吸音，無異常氣流聲，無漏氣感；自主呼吸，儲氣囊有正常膨縮，胸腹無反常呼吸運動。最后加牙墊固定。開始充10~15ml空氣，如果氣道壓＜15cmH2O，喉罩周圍有漏氣，再增加5~10ml空氣。充氣和固定⑴自主呼吸：喉罩能保留自主呼吸并維持氣道通暢。插入喉罩要求較深的麻醉，但喉罩固定后，能耐受較淺的麻醉。麻醉期間，應經常檢查呼吸音，有條件者可監(jiān)測PETCO2和SpO2。⑵正壓通氣：喉罩與喉頭周圍的封閉壓較低，正壓通氣的壓力盡可能在20cmH2O以下，否則容易發(fā)生漏氣或氣體大量進入胃內。維持氣道通暢

手術結束，待病人清醒或保護性反射恢復后，放掉喉罩內氣體，然后將喉罩拔除。拔管并發(fā)癥一、呼吸道梗阻二、返流和誤吸三、術后咽痛四、局部組織損傷

⑴喉罩位置不當：喉罩處于理想位置時，聲門開口完全處于喉罩內。喉罩邊緣或會厭下垂完全遮住聲門及喉罩通氣導管扭轉，則造成呼吸道梗阻，病人會出現青紫、呼吸囊與胸廓呼吸幅度不一致或呼吸減弱，應立即拔除喉罩，重新插入或改用其他通氣方法。喉罩位置不良的常見原因有：喉罩在咽部遇阻未能進入咽喉部，喉罩尖端氣囊后卷、會厭后卷、喉罩旋轉及喉罩型號選擇不當等。一、呼吸道梗阻⑵喉痙攣：

喉罩插入要求達到意識消失、下頜松弛和咳嗽反射消失的麻醉深度，否則可能誘發(fā)喉痙攣。分泌物或潤滑油進入喉頭也會誘發(fā)喉痙攣。一旦發(fā)生喉痙攣，應充分供氧，待麻醉加深后方能移動喉罩。一、呼吸道梗阻喉罩在喉部的密閉性并不完全，因此喉罩不能完全阻止胃內容物的返流和發(fā)生誤吸的可能。應用正壓通氣時，若壓力過大，大量氣體將從食管開口直接進入胃內，導致胃擴張，甚至會壓迫膈肌，影響呼吸。因此，有返流和誤吸危險的病人，不能采用喉罩通氣。一旦發(fā)生返流誤吸，應立即拔除喉罩，清理呼吸道，改用其他通氣方式。二、返流和誤吸因使用喉罩引起的咽喉疼痛發(fā)生率為3.9%，與同期氣管內插管病人咽喉疼痛發(fā)生率（28%）相比要低得多。喉罩使用不熟練時動作粗暴，咽喉痛的發(fā)生率可增加到12%。三、術后咽喉疼痛操作不當可造成懸雍垂或肥大的扁桃體損傷，但發(fā)生率很低。在盲探法插入困難時，可使用喉鏡或用插