喉罩在醫(yī)療及急救中的應(yīng)用

喉罩在麻醉及臨床急救中的應(yīng)用麻醉科

喉罩（LaryngealMaskAirway，LMA）的歷史◆1981年Dr.ArchieBrain發(fā)明◆1983年首用于臨床◆1988年英國量產(chǎn)◆1991年美國FDA批準臨床使用◆丙泊酚和硅膠的出現(xiàn)促進了其應(yīng)用概述喉罩(laryngealmaskairway,LMA)是由英國麻醉醫(yī)師Brain于1981年根據(jù)解剖人的咽喉結(jié)構(gòu)所研制的一種人工呼吸道。通過喉罩患者既可自主呼吸,又能實施正壓通氣,是一種介于面罩和氣管插管之間的一種新型維持呼吸道通氣的裝置。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)已將其列為“無法通氣、無法插管”困難呼吸道的急救方法。LMA由通氣導(dǎo)管和通氣罩、充氣導(dǎo)管三部分組成。通氣導(dǎo)管與普通氣管導(dǎo)管相似。用硅膠制成,其一端開口可與麻醉機或呼吸機相連接;另一端為通氣罩,罩在喉部形成通氣道,通氣罩呈橢圓形,用軟橡膠制成,周邊隆起,其內(nèi)為空腔。通過充氣導(dǎo)管可以向通氣罩內(nèi)注入空氣。

LMA還廣泛運用于臨床急救,為臨床急救工作提供更便捷、更實用、更易普及的呼吸道維持和人工通氣方法,以提高急救工作的成功率。以往多采用氣管插管或氣管切開術(shù),但氣管插管技術(shù)要求高、難度大,易延誤搶救時機;而氣管切開在有嚴重出血傾向者禁用,切開時技術(shù)要求高、損傷大,易產(chǎn)生并發(fā)癥,手術(shù)切口稍有不慎易損傷頸部兩側(cè)大血管及甲狀腺,甚至造成縱隔氣腫等,而且費時費力,對爭分奪秒的心肺腦復(fù)蘇會有延隔。過去,面罩和氣管內(nèi)插管通氣是急救期間標準的呼吸道控制方法,現(xiàn)已被喉罩取代。英國30%～60%的急救應(yīng)用喉罩,香港伊利沙泊醫(yī)院應(yīng)用率約20%。美國已將喉罩的應(yīng)用大量推廣到急救醫(yī)療。有些國家將喉罩作為急救現(xiàn)場維持呼吸道的方法已獲法律上的許可。喉罩在我國各醫(yī)院也正在大力推廣,在麻醉科已廣泛應(yīng)用。有研究在100例急需氣管插管維持呼吸道患者中,非麻醉科醫(yī)師以常規(guī)方法插管僅有9例成功,平均時間為6min26s,另91例以常規(guī)方法插管失敗,后被非麻醉科醫(yī)師以喉罩內(nèi)氣管插管獲得成功(由麻醉科醫(yī)師指導(dǎo)),所耗時間僅2min40s。這進一步證明了在急救方面喉罩內(nèi)氣管插管完全可取代常規(guī)氣管插管。喉罩是介于氣管內(nèi)插管與面罩之間的通氣工具，置入咽喉部充氣后，在喉周圍形成一個密封圈，既可讓病人自主呼吸，也可實施正壓通氣。具有置入便捷、盲插成功率高、對血流動力學(xué)影響小、并發(fā)癥少等優(yōu)點。英國30~60%的全麻使用LMA；香港使用率20%；我國使用率約1~3%。全世界有130多個國家的醫(yī)務(wù)人員每天都在應(yīng)用LMA治療搶救病人，LMA已有超過15億人次的安全使用記錄。在急救復(fù)蘇方面，英國、美國經(jīng)常培訓(xùn)救護人員使用LMA，并將LMA作為成人氣道維持和基本生命支持的一種替代器具。喉罩置入的最佳位置：最佳位置是指喉罩進入咽喉腔，喉罩的下端進入食管上口，喉罩的上端緊貼會厭腹面的底部，喉罩內(nèi)的通氣口針對聲門。將喉罩周圍的套囊充氣后，即可在喉頭部形成封閉圈，從而保證通氣效果。第一代：標準喉罩（普通喉罩）（SLMA）；

普通喉罩由通氣管道、通氣罩和充氣管道三部分構(gòu)成，有三種：

LMA-Classic：1988年用于臨床，用于全麻時呼吸道的管理和困難氣道的處理，適合四肢體表短小手術(shù)，可保留自主呼吸。

1號：<４kg新生兒，通氣罩充氣4ml；1.5號：5-10kg嬰兒，充氣７ml；

2號：10-20kg兒童，充氣10ml；2.5號：20-30kg的兒童,充氣14ml；

3號：30-50kg的成人，充氣20ml；4號：50-70kg的成人，充氣30ml；

5號：70-100kg成人，充氣40ml；6號：體重100kg成人，充氣40ml。LMA-Flexible：1990年用于臨床，通氣管可彎曲，用于眼、頭、頸、鼻喉口腔手術(shù)，可保留自主呼吸。與LMA－Classic相比，通氣管不易成角、不會造成通氣管阻塞。有六種型號：2號、2.5號、3號、4號、5號和6號，型號選擇和通氣罩注氣量與LMA－Classic相同。LMA-Unique（一次性使用）：防止交叉感染。1998年用于臨床,主要用于手術(shù)室外和急診室內(nèi)緊急情況下心肺復(fù)蘇的氣道管理。由PVC材料制成，其性能不如上述兩種普通喉罩。三種型號：3、4和5號，型號選擇和通氣罩注氣量與LMA－Classic相同。第二代：插管型LMA（ILMA

）Brain1997年設(shè)計出氣管插管型喉罩（ILMA），并用于臨床。通氣管有固定的彎曲度、長度較短、管徑較大，目的是可以通過喉罩進行氣管內(nèi)插管。適用于盲探氣管插管或在纖維光鏡引導(dǎo)下插管，是一種很好的通氣管道和氣管內(nèi)插管通道。有三種型號：3號,用于30-50kg，通氣罩充氣20ml，可通過ID7.0mm氣管導(dǎo)管；4號,用于50-70kg，通氣罩充氣30ml，可通過ID7.5mm氣管導(dǎo)管；5號,用于70-100kg，通氣罩充氣35ml，可通過ID8.0mm氣管導(dǎo)管。第三代：雙管喉罩（ProSeal-LMA）

雙管設(shè)置提供了有效的通氣道以及排出胃液和補充營養(yǎng)的通道，能有效防止返流、誤吸。同時有助于喉罩位置固定，更好地進行正壓通氣。它以操作簡單、密閉性能好、能夠進行有效機械通氣、有效隔離消化道和呼吸道以及具有減少返流誤吸等優(yōu)點而受到廣大臨床醫(yī)師青睞。臨床使用已擴大到手術(shù)室外、以及困難氣管插管和緊急插管的領(lǐng)域，并逐漸替代氣管插管應(yīng)用于臨床。1.插入時可保留自主呼吸及不需使用喉鏡顯露聲門，首次插入成功率67%~99%。操作簡單，易學(xué)。易被非專業(yè)人士使用。2.對氣管無直接機械刺激，嗆咳少，不影響氣管纖毛活動，術(shù)后肺部并發(fā)癥少。插入和拔出時心血管反應(yīng)小。3.有經(jīng)濟優(yōu)勢，減少術(shù)后在恢復(fù)室的時間，惡心、嘔吐的發(fā)生率低---提高安全性和病人滿意度。4.誤插管率低，通氣效果好，減少低氧血癥的發(fā)生。5.避免特殊工作者的聲帶損傷。無術(shù)后咽喉痛，病人易于接受。優(yōu)點不能防止返流和誤吸，故不宜用于飽胃及有返流危險的病人。由于氣道壓力較高時易發(fā)生氣道漏氣，肺順應(yīng)性差的病人也不宜選用。使用不當可引起呼吸道阻塞或咽喉部損傷。麻醉深度不滿意時，容易發(fā)生嗆咳、屏氣、嘔吐、牙關(guān)緊閉、喉痙攣和氣管痙攣。喉罩維持通氣的密閉性不如氣管內(nèi)插管，體位變化或長時間通氣可能會出現(xiàn)通氣不良現(xiàn)象。缺點適用范圍◆困難氣管內(nèi)插管的病例?！纛^頸部活動受限及頸椎不穩(wěn)定需維持呼吸道通暢的病例?！舨幌Ｍ褂脷夤軆?nèi)插管的病例。

◆氣管、喉頭的檢查以及氣管內(nèi)異物的清除。◆急診科、ICU及各科室急救復(fù)蘇之用。適用范圍

⑴嚴格掌握禁忌癥，防止并發(fā)癥。喉罩對上消化道返流、嘔吐無防止誤吸的作用，故腸麻痹和插胃管的病人禁忌使用。⑵置入LMA應(yīng)在一定麻醉深度下進行，淺麻醉下，難以將LMA置于恰當位置，并容易誘發(fā)喉痙攣。⑶防止漏氣，需選擇適當型號，罩囊注入適當氣體。加深麻醉可以改善漏氣---麻醉加深后喉頭周圍的組織更容易與LMA密切吻合。⑷插入LMA行IPPV時，肌松應(yīng)良好，呼吸環(huán)路內(nèi)壓力不宜超過20cmH2O。避免氣體吹入食管及胃腸道。(5)LMA不影響咳嗽反射，但不易清除呼吸道分泌物。(6)在病人保護性反射恢復(fù)之前不應(yīng)移動喉罩，氣囊也不可放氣，病人在指令下能張口，才是拔除喉罩的時機。（7）頸部手術(shù)不宜使用喉罩。注意事項◆張口度<1.5cm◆咽部病變，如血管瘤、組織損傷◆喉部或以下氣道梗阻◆肺順應(yīng)性下降或氣道阻力增高◆有返流誤吸危險者，如：飽胃和未禁食者◆嚴重肥胖以及腸麻痹和插胃管的病人◆所有急診病例（深度昏迷者除外）◆特殊體位(如俯臥位)者

禁忌證臨床麻醉中應(yīng)用（一）常規(guī)通氣道（二）困難氣道的處理二.急救醫(yī)學(xué)中應(yīng)用臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用

喉罩不需用手托下頜，麻醉醫(yī)生可以脫手做監(jiān)測、記錄或其他工作，還可遠距離觀察；一般認為，喉罩對病人的刺激與口咽通氣道大致相同。

（一）、常規(guī)通氣道

⑴代替氣管內(nèi)插管：快誘導(dǎo)插管失敗后，插入喉罩代替氣管插管。⑵插入氣管內(nèi)插管：快誘導(dǎo)插管失敗后，插入二代喉罩（插管喉罩），通過喉罩插入氣管導(dǎo)管。（二）、困難氣道的處理

急救復(fù)蘇中，喉罩比面罩有效，比氣管插管簡便，一般不需喉鏡即可插入。操作快捷，簡便，容易掌握，效果可靠，并且不影響心臟按壓。沒有使用喉罩經(jīng)驗的醫(yī)護人員一次插入成功率高，再次插入成功率98%。急救復(fù)蘇時，醫(yī)生趕到前可先由護士用喉罩進行人工輔助通氣，為進一步搶救贏得時間。因此，喉罩特別適合心肺復(fù)蘇早期氣道的建立。也可用于不適合氣管內(nèi)插管的急救病人，作短時間的人工通氣。二、急救醫(yī)學(xué)中應(yīng)用使用方法1、選擇種類及型號：根據(jù)體重、不同手術(shù)、氣管插管困難程度的評估，選擇不同的喉罩。2、消毒：消毒前應(yīng)抽盡通氣罩內(nèi)空氣，高壓蒸汽消毒，最高溫度不能超過134℃。不能使用戊二醛、甲醛或環(huán)氧乙烷消毒。3、潤滑：檢查無漏氣后抽盡罩內(nèi)氣體，罩和管的下端涂上潤滑劑。潤滑劑不要涂得過多，否則會阻塞喉罩開口，插入后易誘發(fā)咳嗽。

準備工作

麻醉前準備和用藥同氣管插管，誘導(dǎo)前宜給予阿托品。可以不使用肌松劑，但麻醉深度應(yīng)略深于使用口咽通氣道時的深度以消除咽反射并使下頜松弛，否則可能會引起嗆咳或喉痙攣。麻醉誘導(dǎo)可靜注丙泊酚，也可輔助吸入麻醉藥。麻醉誘導(dǎo)⑴盲插法：①常規(guī)法：頭輕度后仰，操作者左手牽引下頜以展寬口腔間隙，右手持喉罩，罩口朝向下頜，沿舌正中線貼咽后壁向下置入，直至不能再推進為止。②逆轉(zhuǎn)法：置入方法與常規(guī)法基本相同，只是先將喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后，輕巧旋轉(zhuǎn)180゜（喉罩口對向喉頭）后，再繼續(xù)往下推置喉罩，直至不能再推進為止

插入方法⑵明視法（喉鏡法）：手法與氣管插管相似。左手持喉鏡，將病人舌上抬，使口腔空間增大，右手持喉罩順舌正中插入喉部。插入方法

喉罩插入后，氣囊注氣，隨著充氣喉罩會自動退出少許以適應(yīng)咽喉部的解剖位置。手控通氣，氣道通暢，聽診呼吸音清晰，喉結(jié)兩側(cè)為清晰的管狀呼吸音，無異常氣流聲，無漏氣感；自主呼吸，儲氣囊有正常膨縮，胸腹無反常呼吸運動。最后加牙墊固定。開始充10~15ml空氣，如果氣道壓＜15cmH2O，喉罩周圍有漏氣，再增加5~10ml空氣。充氣和固定⑴自主呼吸：喉罩能保留自主呼吸并維持氣道通暢。插入喉罩要求較深的麻醉，但喉罩固定后，能耐受較淺的麻醉。麻醉期間，應(yīng)經(jīng)常檢查呼吸音，有條件者可監(jiān)測PETCO2和SpO2。⑵正壓通氣：喉罩與喉頭周圍的封閉壓較低，正壓通氣的壓力盡可能在20cmH2O以下，否則容易發(fā)生漏氣或氣體大量進入胃內(nèi)。維持氣道通暢

手術(shù)結(jié)束，待病人清醒或保護性反射恢復(fù)后，放掉喉罩內(nèi)氣體，然后將喉罩拔除。拔管并發(fā)癥一、呼吸道梗阻二、返流和誤吸三、術(shù)后咽痛四、局部組織損傷

⑴喉罩位置不當：喉罩處于理想位置時，聲門開口完全處于喉罩內(nèi)。喉罩邊緣或會厭下垂完全遮住聲門及喉罩通氣導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)，則造成呼吸道梗阻，病人會出現(xiàn)青紫、呼吸囊與胸廓呼吸幅度不一致或呼吸減弱，應(yīng)立即拔除喉罩，重新插入或改用其他通氣方法。喉罩位置不良的常見原因有：喉罩在咽部遇阻未能進入咽喉部，喉罩尖端氣囊后卷、會厭后卷、喉罩旋轉(zhuǎn)及喉罩型號選擇不當?shù)取Ｒ?、呼吸道梗阻⑵喉痙攣：

喉罩插入要求達到意識消失、下頜松弛和咳嗽反射消失的麻醉深度，否則可能誘發(fā)喉痙攣。分泌物或潤滑油進入喉頭也會誘發(fā)喉痙攣。一旦發(fā)生喉痙攣，應(yīng)充分供氧，待麻醉加深后方能移動喉罩。一、呼吸道梗阻喉罩在喉部的密閉性并不完全，因此喉罩不能完全阻止胃內(nèi)容物的返流和發(fā)生誤吸的可能。應(yīng)用正壓通氣時，若壓力過大，大量氣體將從食管開口直接進入胃內(nèi)，導(dǎo)致胃擴張，甚至?xí)浩入跫?，影響呼吸。因此，有返流和誤吸危險的病人，不能采用喉罩通氣。一旦發(fā)生返流誤吸，應(yīng)立即拔除喉罩，清理呼吸道，改用其他通氣方式。二、返流和誤吸因使用喉罩引起的咽喉疼痛發(fā)生率為3.9%，與同期氣管內(nèi)插管病人咽喉疼痛發(fā)生率（28%）相比要低得多。喉罩使用不熟練時動作粗暴，咽喉痛的發(fā)生率可增加到12%。三、術(shù)后咽喉疼痛操作不當可造成懸雍垂或肥大的扁桃體損傷，但發(fā)生率很低。在盲探法插入困難時，可使用喉鏡或用插