應激和多器官功能障礙綜合征

應激、多器官功能障礙綜合征

Stress

andMODS康利軍浙江大學醫(yī)學部神經(jīng)科學研究所醫(yī)學院科研樓A412/414/416

應激（Stress）機體在各種內外環(huán)境因素，以及社會、心理因素刺激下所出現(xiàn)的全身性的非特異性適應性反應。

一定強度stimulate特異性反應組織壞死化膿酸中毒非特異性適應反應焦慮恐懼血液重分布心率增加Stress手術燒傷感染缺氧與刺激因素性質無直接關系中獎晉升失敗受挫應激的發(fā)現(xiàn)

奠基人—加拿大生理學家HansSelye（被稱為壓力理論之父，其代表作《壓力》，又譯為《應激》）于1936年首先提出的。他認為應激是機體對外界或內部各種刺激所產(chǎn)生的非特異性應答反應的總和。他將這些與刺激原關系不大的非特異性變化稱為一般適應綜合征（GAS），后來改稱為應激（stress）。

Withoutstress,therewouldbenolife.——HansSelye

心跳、呼吸加快、血管收縮、全身肌肉緊張、胃腸松弛代謝旺盛、分解加速、負氮平衡血糖↑、血漿急性期反應蛋白↑

全身性非特異性適應反應引起應激反應的各種刺激因素。

Stressor

Psychologicalorsocio-culturalintrinsicfactorofbodyPhysical,chemical,biologicalThreattoselfesteem,relationshipswithotherpeople.Cold,heat,toxins,drugs,bacteria.Homeostasis,disease,cancer.

應激原（Stressor）應激意義（Significanceofstress）

■如果應激有利于機體在緊急狀態(tài)下的戰(zhàn)斗或逃避（Fightorflight），稱為良性應激（Eustress）。

■如果應激原過于強烈，可以引起病理變化，甚至死亡。稱為劣性應激（Distress）。應激反應分類（Classificationofstressresponse)對機體的影響程度軀體應激（理化、生物因素）心理應激（心理、社會因素）應激原的性質生理性應激（良性應激,eustress）病理性應激（劣性應激,distress）變化事件LCU1.配偶死亡10023.子女離家292.離婚7324.姻親糾紛293.夫婦分居6525.個人取得顯著成就284.坐牢6326.配偶參加或停止工作265.親密家庭成員喪亡6327.入學或畢業(yè)266.個人受傷或患病5328.生活條件變化257.結婚5029.個人習慣的改變(如衣著、習俗248.被解雇47交際等)

9.復婚4530.與上級矛盾2310.退休4531.工作時間或條件的變化2011.家庭成員健康變化4432.遷居2012.妊娠4033.轉學2013.性功能障礙3934.消遣娛樂的變化1914.增加新的家庭成員(如出生、過繼、老人遷入）3935.宗教活動的變化(遠多于或少于正常)1915.業(yè)務上的再調整3936.社會活動的變化1816.經(jīng)濟狀態(tài)的變化3837.少量負債1717.好友喪亡3738.睡眠習慣變異1618.改行3639.生活在一起的家庭人數(shù)變化1519.夫妻多次吵架3540.飲食習慣變異1520.中等負債3141.休假1321.取消贖回抵押品3042.圣誕節(jié)1222.所擔負工作責任方面的變化2943.微小的違法行為(如違章穿馬路)11生活變化單位（LCU）量化表（Holms，1967）應激的機制一、神經(jīng)內分泌反應軀體應激與心理應激二、急性期反應軀體應激三、應激的細胞反應軀體應激一、應激的神經(jīng)-內分泌反應與一般適應綜合征神經(jīng)內分泌反應藍斑－交感－腎上腺髓質系統(tǒng)興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)興奮其他

交感-腎上腺髓質上行下行（一）藍斑-交感-腎上腺髓質系統(tǒng)（LC/NE軸）

1.基本組成

腦干藍斑（敏感區(qū)域）及去甲腎上腺素能神經(jīng)元

邊緣系統(tǒng)→導致情緒、認知、行為功能變化

至脊髓側角→調節(jié)交感張力以及腎上腺髓質

中CA的分泌。Locusceruleus-Norepinephrine（LC-NE）兒茶酚胺（CA）：去甲腎上腺素（NAd）、腎上腺素(Ad)、多巴胺(DA)情緒、學習記憶、行為變化杏仁復合體海馬、邊緣皮質和新皮質應激興奮、警覺緊張、焦慮等情緒變化中樞效應外周效應

交感神經(jīng)興奮

腎上腺髓質興奮去甲腎上腺素↑

2.基本效應：

腎上腺素↑去甲腎上腺素↑藍斑-交感-腎上腺髓質系統(tǒng)（LC/NE軸）與下丘腦－垂體－腎上腺皮質軸的聯(lián)系（HPA軸）腦橋藍斑的去甲腎上腺素能神經(jīng)元下丘腦室旁核CRH神經(jīng)元CRH釋放增多啟動HPA軸CRH:促皮質釋放激素CRH:促皮質素釋放激素ACTH：促腎上腺皮質激素GC：糖皮質激素主要調控機體對應激的急性反應，介導一系列防御適應代償機制；促使機體緊急動員，處于一種“喚起狀態(tài)”，以應付各種變化的環(huán)境。交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮對機體的影響

代償作用

不利影響能源消耗、組織分解↑血管痙攣→某些部位組織（腎、胃腸）缺血高血壓、心肌缺血、致死性心律失常等

代償作用：興奮心臟→組織供血↑；血液重新分布→使組織供血更加充分、合理；支氣管擴張→肺泡通氣量↑→供氧↑胰島素分泌↓，胰高血糖素分泌↑

→血糖↑代謝變化：糖原分解、糖異生↑；脂肪動員↑對其它激素的影響：

促進ACTH、生長激素、腎素、促紅細胞生長素及甲狀腺素等的分泌。交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮對機體的影響：支氣管平滑肌β2舒張效應器官受體效應竇房結β1心率加快房室傳導系統(tǒng)β1傳導加快心肌α1/β1收縮力加強心臟血管冠脈血管α1/β2（主要）舒張骨骼肌α1/β2

收縮、舒張皮膚粘膜α1

收縮腹腔內臟α1（主要）/β2收縮腦血管α1/β2（主要）舒張交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮的主要效應

效應器官受體效應B細胞α2胰島素分泌↓A細胞β胰高血糖素分泌↑胰腺代謝糖代謝α1β2糖原分解、糖異生↑脂肪代謝α2β1

分解↑唾液腺α1分泌粘稠唾液腺體汗腺α1分泌↑交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮的主要效應(續(xù)表)激素作用受體ACTH胰高血糖素生長素甲狀腺素甲狀旁腺素降鈣素腎素促紅細胞生成素胃泌素胰島素促進促進促進促進促進促進促進促進促進抑制β

αβ

ααββββββα兒茶酚胺對激素分泌的作用1.基本組成

下丘腦的室旁核（PVN）（中樞位點）

腺垂體

腎上腺皮質（二）下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)（HPA軸）軀體應激社會心理應激CRHGC↑兒茶酚胺↑ACTHCRH:促皮質素釋放激素ACTH：促腎上腺皮質激素GC：糖皮質激素2.基本效應

（上行）調控應激時的情緒行為反應；★適量→興奮、有愉快感，維持良好的認知學習能力和情緒，促進適應；★大量、持續(xù)→焦慮、抑郁、厭食、甚至自殺傾向

（下行）促進ACTH分泌下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)（HPA軸）（1）中樞效應：←CRH↑→(2)外周效應

主要由GC引起應激→GC分泌迅速↑↑→對抗有害刺激，發(fā)揮對機體廣泛的保護作用。應激原持續(xù)存在→GC持續(xù)↑→對機體產(chǎn)生不利影響。GC2.基本效應GC：糖皮質激素應激時HPA軸興奮的基本效應

應激中樞效應

外周效應

GC↑

CRH↑正常：

25～37mg

應激:100mg抑郁、焦慮及厭食等情緒行為改變

ACTH↑與腎上腺皮質功能密切相關GC增多的代償保護作用：

①升高血糖：促進蛋白質分解和糖原異生；保證CAs及胰高血糖素對脂肪的動員作用②維持心血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的正常反應性；③穩(wěn)定生物膜；④具有強大的抗炎作用：抑制許多炎癥介質、細胞因子的生成、釋放和激活抑制免疫系統(tǒng)：易并發(fā)感染；抑制生長發(fā)育：發(fā)育遲緩、傷口愈合不良；抑制性腺軸：性功能減退、月經(jīng)不調、哺乳期泌乳減少；抑制甲狀腺軸：GC→TRH、TSH↓行為異常：抑郁、異食癖、甚至有自殺傾向等GC持續(xù)增多對機體的不利影響：

TRH:促甲狀腺激素釋放激素（下丘腦分泌）TSH：促甲狀腺激素（垂體分泌）名稱分泌部位變化作用β內啡肽腺垂體↑鎮(zhèn)痛，抑制交感-腎上腺髓質過度興奮，抑制ACTH及GC的過多分泌胰高血糖素胰島α細胞↑促進糖異生和肝糖原分解胰島素胰島β細胞↓血糖↑抗利尿激素（ADH）下丘腦(室旁核)↑保水，維持血容量，增強抵抗力生長激素腺垂體急性↑慢性↓升高血糖，保護組織醛固酮腎上腺球狀帶↑保Na+，維持血容量（三）應激時其它激素變化及其適應代償意義

（四）一般適應綜合癥

Generaladaptationsyndrome（GAS）

由各種有害因素引起、以神經(jīng)內分泌變化為主要特征，具有一定適應代償意義，并導致機體導致多方面紊亂和損害的過程。

警覺期

Alarmstage抵抗期

Resistancestage

衰竭期

Exhaustionstage反應出現(xiàn)迅速，持續(xù)時間短

以交感腎上腺髓質興奮為主機體處于“臨戰(zhàn)狀態(tài)”保護防御機制的快速動員期交感腎上腺髓質反應逐漸減弱，腎上腺皮質激素分泌逐漸增多再度出現(xiàn)警告反應期的癥狀；

皮質激素分泌持續(xù)增高；

出現(xiàn)明顯的內環(huán)境紊亂。機體的防御儲備能力逐漸被消耗機體抵抗能力耗竭CharacteristicSignificance例：武松打虎在朦朧的夜色中，武松走上景陽崗，看見山神廟門貼的本縣官府的告示，與店小二說的完全一樣，他不由地責怪自己太主觀魯莽，不該出言不遜，動手捏人。二更后，忽然刮起一陣狂風，不遠處傳來猛虎恐怖的咆哮聲。武松猛然驚醒，瞪大雙眼向叢林望去。警覺期抵抗期老虎傷人有三招：一吼二撲三掃。它一聲吼過，并沒嚇到武松，接著就來了第二招：將后腿一蹬，抬起前爪朝武松撲去。由于沒打中要害，老虎仍然將朝右一扭，右耳門恰巧露到上面來。武松使出吃奶的力氣，一拳砸下去。之間迸出一股鮮血，猛虎再也不動了。抵抗期筋疲力盡的武松，丟下死虎，慢慢的向崗頂走去，忽見兩只老虎蹲在叢林里……。警覺期(alarmstage)

抵抗期(resistancestage)衰竭期(exhaustionstage)（1）機體防御機制快速動員（2）交感-腎上腺髓質興奮為主（1）腎上腺皮質激素增多為主（2）對特定應激原抵抗程度增強（1）雖腎上腺皮質激素增高，但GC受體數(shù)量和親和力均下降;（2）出現(xiàn)應激相關疾病的表現(xiàn)三個階段是一個連續(xù)過程上述三個階段并不一定都依次出現(xiàn)

多數(shù)應激只引起第一、第二期的變化，只有少數(shù)嚴重的應激反應才進入第三期。體現(xiàn)了應激的全身性和非特異性

沒有對應激的特異性適當描述

沒能顧及應激時器官、細胞、基因水平的變化急性期反應（acutephaseresponse，APR）

感染、燒傷、大手術、創(chuàng)傷等應激原，可誘發(fā)機體快速啟動防御性非特異反應，如體溫升高、血糖升高、分解增強、血漿中的某些蛋白質含量迅速改變等，這種反應稱APR。急性期蛋白（acutephaseprotein，APP）

屬于分泌型蛋白質二、急性期反應APR、APP：重點描述應激時血漿蛋白成分的變化急性期蛋白的基本構成和可能功能成分可能功能應激時增加達1000倍C-反應蛋白血清淀粉樣A蛋白應激時增加達2-4倍1-酸性糖蛋白1-抗胰蛋白酶1-抗糜蛋白酶結合珠蛋白應激時增加達50%銅藍蛋白補體成分C3纖維蛋白原反應時間6～10h48～72h24h10h24h10h24h分子量13200018000041000540006800086000340000110000180000激活補體,調理作用清除膽固醇促進成纖維細胞生長抑制絲氨酸蛋白酶抑制組織蛋白酶G抑制組織蛋白酶B、H、L促進血液凝固減少自由基產(chǎn)生趨化作用,肥大細胞脫顆粒

→快速啟動機體的防御機制

清除異物和壞死組織抑制蛋白酶活化抑制自由基產(chǎn)生其它作用不利：代謝紊亂、貧血、生長遲緩、惡病質、組織繼發(fā)淀粉樣變性等。

生物學功能急性期反應蛋白（APP）

機體在高溫環(huán)境下（熱應激）所表現(xiàn)的以基因表達變化為特征的防御性適應反應。

又稱應激蛋白（stressprotein，SP）（一）熱休克反應具有應激反應的基本特征三、應激的細胞反應熱休克反應(heatshockresponse，HSR)。熱休克蛋白(heatshockprotein,HSP)。在熱應激（或其他應激）時新合成或合成增多的一組蛋白質。誘導HSP產(chǎn)生因素（FactorofinducedHSPproduction）【HSP具有的顯著生物學特點】■誘導的非特異性■存在的廣泛性■結構的保守性名稱分子量細胞內定位可能的生物學功能HSP90亞類HSP110HSP105HSP110亞類HSP90HSP90HSP70亞類HSP70＊(誘導型）HSC70＊(組成型）HSP60亞類HSP60TriCHSP40亞類HSP47HSP40HSP10泛素HSP32小分子HSP亞類HSP27,β-晶體蛋白～110～90～70～60～40～30～10～8胞質/核胞質胞質胞質胞質/核線粒體胞質內質網(wǎng)胞質胞質胞質/核胞質線粒體胞質/核熱耐受，交叉耐受蛋白質折疊新生蛋白質折疊與類固醇激素受體結合維持其無活性狀態(tài)蛋白質折疊,細胞保護新生蛋白質折疊蛋白質折疊膠原合成的質量控制抗氧化調控及穩(wěn)定細胞骨架HSP60的輔因子蛋白質的非溶酶體降解熱休克蛋白的主要類型和可能的生物學功能

大部分HSP在正常時即存在于細胞，組成細胞內的結構，稱為結構型。如HSP90β、HSC70、GRP78等。

有些是在應激原誘導下才產(chǎn)生的，稱為誘導型。HSP基本組成HSP70的結構示意圖ATP酶結構域（高度保守）

基質識別區(qū)域（可變區(qū)）蛋白酶敏感位點N-450氨基酸殘基200氨基酸殘基-CN端：具有ATP酶活性的高度保守序列；C端：具有相對可變的基質識別序列，與受損蛋白的疏水區(qū)結合。受損蛋白恢復正確折疊消耗ATP幫助新生蛋白質的正確折疊、移位、結構維持幫助損傷后蛋白質的復性或降解HSP的生物學功能

分子伴侶(molecularchaperon)

HSP的誘導與調控HSP90HSP70StressorHSF1OtherproteinHSE

HSPsHSF1:Heatshockfactor1熱休克因子1HSE:Heatshockelement熱休克元件HSF1nGAAnnTTCn

機體在低溫環(huán)境下（冷應激）所表現(xiàn)的細胞應激反應。（二）冷應激引起細胞的冷休克反應三、應激的細胞反應冷休克反應(coldshockresponse)冷休克蛋白(coldshockprotein,HSP)。在中度冷應激過程中（25-33℃）所誘導表達的一類蛋白質。降低酶促反應效率減少細胞內外的物質轉運增加蛋白質變性和降解減慢細胞生長周期抑制基因的轉錄和翻譯。。。。。。冷休克反應的生物學功能冷休克反應對基因表達的影響冷刺激階段：1）低溫引起基因轉錄和翻譯的抑制2）冷休克蛋白mRNA降解的抑制3）寒冷誘導的RNA結合蛋白（CIRP）基因轉錄的增加4）RBM等基因表達的增加溫度恢復階段：1）冷刺激后是溫度恢復導致蛋白變性或絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）的磷酸化。2）冷刺激后的溫度恢復導致自由基和其他有毒物質的積累。

應激原作用于細胞后，通過誘發(fā)內質網(wǎng)腔中錯誤折疊或未折疊蛋白質的堆積以及Ca2+平衡紊亂而激活未折疊蛋白反應及細胞凋亡信號通路等內質網(wǎng)反應（三）內質網(wǎng)應激代表了亞細胞水平的應激反應三、應激的細胞反應Endoplasmicreticulumstress未折疊蛋白反應：Unfoldedproteinresponse

各種有害因素對機體基因組的損傷（四）基因毒應激也屬于亞細胞水平的應激反應三、應激的細胞反應GenotoxicstressDNA損傷與修復一、代謝變化

二、功能變化

應激時機體的代謝和功能變化一、代謝變化代謝特點：分解↑，合成↓，代謝率↑↑糖代謝脂肪代謝蛋白質代謝機制：兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高血糖素、生長激素、胰島素等。血糖↑、糖尿

→應激性高血糖、應激性糖尿嚴重創(chuàng)傷和大面積燒傷→持續(xù)數(shù)周→創(chuàng)傷性糖尿病應激原下丘腦－垂體－腎上腺皮質糖皮質激素

負氮平衡蛋白質分解↑糖異生作用↑應激時糖、脂肪及蛋白質代謝的變化藍斑-交感－腎上腺髓質兒茶酚胺血漿游離脂肪酸、酮體↑葡萄糖利用↓應激性高血糖應激性糖尿脂肪分解↑糖異生作用↑胰島素分泌↓胰高血糖素↑生長激素↑代謝率↑能量消耗↑糖原分解↑

患者，男性，36歲，外科醫(yī)生，因向妻子亂發(fā)火，很想打人而入院。自訴作為醫(yī)療救援志愿者在四川汶川大地震災區(qū)工作近兩周后回廣州，隨后出現(xiàn)精神緊張，失眠，做惡夢，易驚醒，心慌，出汗，不敢看電視電影，不與周圍人接觸等。尤其嚴重的是易怒，向妻子亂發(fā)火，想打人、罵人，并出現(xiàn)了抑郁、焦慮、煩躁等反常行為。同時機體逐漸消瘦。案例分析：強烈的劣性心理應激原刺激，患者處于超高代謝狀態(tài)，機體脂肪動員、分解明顯增強所以患者逐漸出現(xiàn)消瘦。。二、功能變化（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）的變化CNS是應激反應的調控中心（皮層高級部位）與應激密切相關的中樞部位：邊緣系統(tǒng)、下丘腦、藍斑等結構LC/NE軸興奮：緊張、警覺、專注程度提高；過度反應時產(chǎn)生焦慮、害怕、憤怒等情緒HPA軸適度興奮：有助于維持良好的認知學習能力和良好的情緒；過度興奮或不足則可引起CNS功能障礙，出現(xiàn)抑郁、厭食，甚至自殺傾向等。（喪失意識時，多數(shù)神經(jīng)內分泌反應都可不出現(xiàn)）

患者，男性，32歲，廚師，因接觸高溫油引發(fā)燒傷急診入院。體格檢查：意識不清，T36.3℃，P143次/分，R36次/分，血壓82/68mmHg。口唇發(fā)紺，四肢冰冷。全身燒傷面積達70%，多數(shù)為Ⅱ度燒傷。診斷：①特重度燒傷總面積55%，其中淺Ⅱ度18%，深Ⅱ度20%，Ⅲ度17%；②休克。案例分析：該患者入院時意識不清。因此，其應激時的神經(jīng)內分泌反應不明顯.（2）心血管系統(tǒng)二、功能變化應激原交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮心率加快心肌收縮力增強血流速度加快心輸出量增加周圍小血管收縮總外周阻力↑或↓血壓升高心、腦血管擴張血流重新分布（2）心血管系統(tǒng)二、功能變化精神應激可引起冠狀動脈痙攣→心肌缺血；交感-腎上腺髓質的強烈興奮→心室纖顫閾值↓；在冠狀動脈和心肌已有病變時，強烈的精神刺激→誘發(fā)心室顫動，導致猝死。（3）消化系統(tǒng)二、功能變化食欲↓，消化功能減退，神經(jīng)性厭食癥與CRH↑有關食欲↑→肥胖癥與內啡肽、NE、5-HT、DA等↑有關缺血性損傷→應激性潰瘍

腸平滑肌收縮、痙攣→便意、腹痛腹瀉或便秘（4）免疫系統(tǒng)先增強后抑制

急性應激：外周血吞噬細胞數(shù)目↑，活性↑，APP（C-反應蛋白、C3補體）↑→非特異性抗感染能力↑強烈持續(xù)的應激：免疫功能抑制或紊亂

應激時，免疫系統(tǒng)的功能受神經(jīng)-內分泌系統(tǒng)的調控；反之，免疫系統(tǒng)對神經(jīng)-內分泌系統(tǒng)也有調節(jié)作用。二、功能變化（5）血液系統(tǒng)二、功能變化急性應激：WBC↑

、核左移，Plt數(shù)目↑、粘附力↑

，凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ等↑，血黏度↑，血沉↑抗感染、抗損傷、抗出血能力↑易引起血栓、誘發(fā)DIC發(fā)生單核巨噬細胞系統(tǒng)對RBC的破壞加速慢性應激：低色素性貧血血液應激綜合征（haematologicalstresssyndrome）早期表現(xiàn)為抗感染和止血凝血功能增強；晚期表現(xiàn)為貧血二、功能變化（6）泌尿生殖系統(tǒng)泌尿功能的主要變化：尿少、尿比重↑、尿鈉濃度↓交感－腎上腺髓質興奮

腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活醛固酮、ADH分泌↑→鈉水重吸收↑腎血管收縮→GFR↓二、功能變化（6）泌尿生殖系統(tǒng)生殖系統(tǒng)主要變化：性功能減退、月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，哺乳期乳汁分泌↓應激(－)下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體的黃體生成素(LH)應激時機體的功能代謝變化

適度應激應激過度中樞神經(jīng)系統(tǒng)緊張，專注程度升高，維持良好情緒及認知學習能力等焦慮、害怕、憤怒及抑郁等免疫系統(tǒng)免疫功能增強（吞噬細胞數(shù)目增多、活性增強等）免疫抑制功能紊亂心血管系統(tǒng)心率加快，心肌收縮力增強，心輸出量增加，血壓升高等心肌缺血、易誘發(fā)心律失常、猝死等消化系統(tǒng)食欲降低厭食癥應激性潰瘍等血液系統(tǒng)WBC、Plt數(shù)目↑凝血因子濃度↑等貧血泌尿生殖系統(tǒng)尿少，尿比重↑,尿鈉濃度↓性功能減退、月經(jīng)紊亂、泌乳減少等系統(tǒng)應激與疾病應激性疾病(stressdisease)：

應激在發(fā)病中起主要致病作用的疾病。應激相關疾病(stressrelateddisease）

應激在疾病發(fā)生發(fā)展中僅作為條件或誘因，可加重或加速其發(fā)生發(fā)展的一些疾病。應激性潰瘍原發(fā)性高血壓支氣管哮喘抑郁癥一、應激性潰瘍

指在遭受嚴重創(chuàng)傷、感染、休克、敗血癥和其他應激情況下（包括嚴重心理應激），機體出現(xiàn)的胃、十二指腸黏膜的急性病變主要表現(xiàn)：粘膜的糜爛、淺潰瘍、滲血等發(fā)病率：75%～100%2、發(fā)生機制

交感-腎上腺髓質系統(tǒng)（+）胃腸血管收縮血流↓、黏膜缺血上皮細胞能量不足，碳酸氫鹽和黏液合成↓黏膜上皮細胞間的緊密連接、黏膜屏障被破壞（1）粘膜缺血——

基本條件黏膜細胞損害胃腔內H+反向彌散進入黏膜↑H+不能及時中和或運走H+在黏膜內積聚，黏膜內pH↓（2）H+反向彌散——

必要條件2、發(fā)生機制胃黏膜缺血應激狀態(tài)下黏膜屏障被破壞胃黏膜血流量↓

糖皮質激素的分泌↑2、發(fā)生機制（3）其他因素蛋白質的分解＞合成胃、十二指腸上皮細胞更新減慢、再生能力↓

酸中毒—對H+緩沖能力↓

膽汁逆流（膽汁酸等）

胃腸缺血－再灌注損傷

富含黃嘌呤氧化酶→氧自由基↑其他因素(次要因素）粘膜缺血(基本條件)H+反向彌散(必要條件)

患者，男性，32歲，廚師，因接觸高溫油引發(fā)燒傷急診入院。體格檢查：意識不清，T36.3℃，P143次/分，R36次/分，血壓82/68mmHg。口唇發(fā)紺，四肢冰冷。全身燒傷面積達70%，多數(shù)為Ⅱ度燒傷。診斷：①特重度燒傷總面積55%，其中淺Ⅱ度18%，深Ⅱ度20%，Ⅲ度17%；②休克。經(jīng)過清創(chuàng)、補液等急診處理后，轉入燒傷科。案例4h后患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)。2天后患者出現(xiàn)水樣腹瀉，柏油樣便3次，伴有腹脹。血常規(guī)：RBC2.81×1012/L，Hb71g/L，WBC11.8×109/L，N90%。糞便潛血實驗（OB）:（++++）。電子內窺鏡檢查：在胃底前后壁、十二指腸球部有多發(fā)性潰瘍出血灶，呈斑點狀，大小不等，表面有活動性出血。即予止血、輸血等治療。

4天后患者面色轉紅潤，創(chuàng)面較干燥。查血常規(guī)：紅細胞、血細胞比容、血紅蛋白均接近正常。糞便OB（+）。傷后7天腹脹消失?；颊叻裾J有任何胃部疾病的病史。燒傷性休克患者，應激性潰瘍發(fā)生的機制：

胃十二指腸粘膜缺血、胃腔H+反向彌散、乳酸酸中毒、GC的分泌增多、氧自由基大量生成等多種因素。二、應激與心身疾病

心血管系統(tǒng)是應激反應的主要靶器官，尤其情緒心理應激，常被認為是心血管急性事件的一個“扳機”。

原發(fā)性高血壓動脈粥樣硬化心肌梗死與猝死心身疾?。╬sychosomaticdiseases）心理社會應激引起的軀體功能障礙，稱之為心身疾病，或稱心理生理障礙。

高血壓糖皮質激素分泌↑血壓主要機制：交感-腎上腺髓質系統(tǒng)激活：心輸出量↑、外周小血管收縮，外周阻力↑：血管平滑肌對CAs的敏感性↑醛固酮、抗利尿激素↑：鈉水潴留，血容量↑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活：AngⅡ強烈縮血管

動脈粥樣硬化主要機制：血壓升高血脂升高血糖升高：損傷血管內膜，利于脂質沉積，刺激血管平滑肌細胞增生及膠原纖維的合成→管壁增厚、管腔狹窄。：脂肪分解加速，血脂↑（尤其是LDL）：動脈壁山梨醇途徑代謝加快，管壁水腫、缺氧，損傷動脈中層和內膜三、應激相關心理、精神障礙1、急性心因性反應2、延遲性心因性反應3、適應障礙1、急性心因性反應（acutepsychogenicreaction）指由于急劇而強烈的心理社會應激原作用后，在數(shù)分鐘至數(shù)小時內所引起的功能性精神障礙。表現(xiàn)：①伴有情感遲鈍的精神運動性抑制如：不言不語、表情淡漠、呆若木雞②伴有恐懼的精神運動性興奮如：興奮、恐懼、緊張、叫喊、無目的地外跑、甚至痙攣發(fā)作持續(xù)時間較短，一般在數(shù)天或一周內緩解【典型病例】

小小，女，15歲，一向懦弱膽小，依賴性強。在省城讀書，學習很刻苦，但成績不理想，壓力很大。父母都是商人，無暇輔導她的功課，決定把她送到鄉(xiāng)下當教師的舅舅與舅媽那里讀書。

到鄉(xiāng)下后，小小感到很不適應：聽不懂當?shù)胤窖?，生活設施簡陋（洗澡、廁所等），使她感到非常拘謹。第6天，突然被一只大狗驚嚇，頓時面色蒼白，呆滯無語。當晚緊張不安、徹夜未眠，出現(xiàn)幻覺、幻聽（如，“看到”燈泡里冒出一個人頭骷髏；“聽到”狗的狂吠聲，總覺得房間里有人）

第二天，不知飲食、不知梳洗，反復問同一個簡單的問題。并不停地向舅媽叩頭。舅舅只好把她送回省城。見到父母后，也毫無表示，只是哭叫:“我怕!”。經(jīng)反復勸慰，緊張情緒有所減輕，但變得敏感多疑，總認為同學故意搗鬼、要害她、在背后說她的壞話。去醫(yī)院看病時，覺得醫(yī)師是偽裝的，對別人的交談感到迷惑不解、恐懼不安，不讓母親離開半步。

經(jīng)治療，癥狀消失，恢復正常。據(jù)小小說，轉學到鄉(xiāng)下后期望過高，受挫折后又不能回城，內心矛盾加重，受到狗的驚嚇就一下子發(fā)病了。2、延遲性心因性反應（delayedpsychogenicreaction）

又稱創(chuàng)傷后應激障礙。指機體在受到嚴重而劇烈的精神打擊（如經(jīng)歷恐怖、兇殺場面、惡性交通事故、殘酷戰(zhàn)爭等）而引起的延遲出現(xiàn)或長期持續(xù)存在的精神障礙，一般在遭受打擊后數(shù)周至數(shù)月后發(fā)病。主要表現(xiàn)：

反復重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗（做惡夢，觸景生情等）易出現(xiàn)驚恐反應（如心慌、出汗、易驚醒、不敢看電視電影、不與人接觸等）大多數(shù)可恢復，少數(shù)呈慢性病程，可長達數(shù)年之久

患者，男性，36歲，外科醫(yī)生，因向妻子亂發(fā)火，很想打人而入院。自訴作為醫(yī)療救援志愿者在四川汶川大地震災區(qū)工作近兩周后回廣州，隨后出現(xiàn)精神緊張，失眠，做惡夢，易驚醒，心慌，出汗，不敢看電視電影，不與周圍人接觸等。尤其嚴重的是易怒，向妻子亂發(fā)火，想打人、罵人，并出現(xiàn)了抑郁、焦慮、煩躁等反常行為。同時機體逐漸消瘦。案例2考慮：地震恐怖場面作為應激原→創(chuàng)傷后應激障礙初步診斷：延遲性心因性反應3．適應障礙（adjustmentdisorders）

是指具有脆弱心理及人格缺陷的機體，由于長期存在心理應激或困難處境，逐漸產(chǎn)生以抑郁、焦慮、煩燥等情感障礙為主，伴有社會適應不良，學習及工作能力下降，與周圍接觸減少等表現(xiàn)的一類精神障礙。

該類障礙通常發(fā)生在應激事件或環(huán)境變化發(fā)生的一個月內，病情持續(xù)時間一般不超過6個月。應激的處理原則1.排除應激原2.恰當?shù)男睦碇委煛⒆o理3.糖皮質激素的應用（機體應激反應低下的患者）4.綜合治療（及時診斷、治療應激性損傷）多器官功能障礙綜合征multipleorgandysfunctionsyndrome（MODS）

多器官功能障礙綜合征multipleorgandysfunctionsyndrome（MODS）

MODS：嚴重創(chuàng)傷、燒傷、大手術、休克和感染等過程中，在短時間內同時或相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上的器官功能損傷，以致不能維持內環(huán)境穩(wěn)定的綜合征。

MSOF（多系統(tǒng)器官衰竭）：指MODS發(fā)展到嚴重階段，體內多系統(tǒng)器官功能嚴重受損以致衰竭的綜合征。MODS是危重患者死亡的重要原因之一肺衰和腎衰對死亡率的影響較大，死亡率隨衰竭器官的數(shù)量增加而增加。單個器官衰竭的死亡率為15%~30%2個器官衰竭的死亡率為45%~55%3個器官衰竭的死亡率為＞80%4個以上器官衰竭很少存活。

歷史概況年代來源命名

1973Tilney等序貫性系統(tǒng)衰竭1975Baue多發(fā)、進行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭

1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）

1986Schieppati等多器官系統(tǒng)不全綜合征

1988Demling等創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功能障礙綜合征（MODS）

1995全國危重病學術會議多器官功能失常綜合征

MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點

1.MODS患者發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應激、SIRS；

2.衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官；

3.從最初打擊到遠隔器官功能障礙，常有幾天的間隔；

4.MODS的功能障礙與病理損害在程度上不一致，病理變化沒有特異性；

5.MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高；

6.除非到終末期，MODS可以逆轉，一旦治愈，不留后遺，不會轉入慢性階段。全身炎癥反應綜合征（SIRS）MODS的病因：1）嚴重創(chuàng)傷、燒傷、大手術后2）低血容量休克3）膿毒癥及嚴重感染4）大量輸血輸液及藥物使用不當5）診療失誤6）毒物和中毒1.單相速發(fā)型（原發(fā)性）：明確的損傷直接引起。創(chuàng)傷、休克MODS迅速2.雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性）：

并非損傷直接引起，主要是機體異常反應的結果。創(chuàng)傷、休克緩解期SIRSCARSMSOFMODS的發(fā)病經(jīng)過原發(fā)性繼發(fā)性

MODS原發(fā)損傷膿毒癥SIRSCARSMOF死亡康復全身炎癥反應綜合征（SIRS）代償性抗炎反應綜合癥（CARS）sepsis原發(fā)性繼發(fā)性

MODS原發(fā)損傷膿毒癥SIRSCARSMOF死亡康復全身炎癥反應綜合征（SIRS）代償性抗炎反應綜合癥（CARS）MODS的發(fā)病機制尚未闡明，目前一般認為，其發(fā)病可能與多個環(huán)節(jié)的障礙有關。（一）全身性炎癥反應失控1.全身炎癥反應綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）

感染或非感染病因（創(chuàng)傷等）作用于機體，引起各種炎癥介質過量釋放和炎癥細胞過量激活，產(chǎn)生一系列全身性瀑布式過度炎癥反應的綜合征。TNFa啟動瀑布式炎癥級聯(lián)反應ComplexIIntracellularExtracellularTNFR1DDDDDDDDDDTRADDRIP1DDRIP1DDTRAF2TRAF2TNFaActivationof

NFBMAPKNucleusPNFBCREBAP-1促進炎癥介質的生成IntracellularExtracellularTNFR1DDDDDDcPLA2=Ca++dependentcytosollicphospholipaseA2cPLA2Activationof花生四烯酸PhosphatidylcholincPLA2前列腺素類白三烯類二十烷類敏感的受體Oxygenradical-containinglipidsandreactiveoxygenspecies(ROS)破壞線粒體膜TNFaTNFa參與組織細胞損傷bands頑固性低血壓SIRS的病因細菌其他真菌寄生蟲病毒其他胰腺炎外傷燒傷感染敗血癥SIRS

感染性因素非感染性因素⑵臨床判斷標準：1991年ACCP/SCCM(美國胸科醫(yī)師學會和急救醫(yī)學會)討論會上提出①T＞380C或T＜360C