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附件3:安全生產(chǎn)檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請書(初次□ 延續(xù)□ 變更業(yè)務(wù)范圍□)單位名稱(蓋章):填表日期: 年 月 日一、申請單位基本情況單位名稱注冊地址郵政編碼實(shí)驗(yàn)室地址郵政編碼基本信息公開網(wǎng)址電子信箱傳真聯(lián)系人職務(wù)固定電話移動(dòng)電話主持檢測檢驗(yàn)職務(wù)工作負(fù)責(zé)人固定電話移動(dòng)電話法定代表人職務(wù)固定電話移動(dòng)電話統(tǒng)一社會(huì)信用代碼資質(zhì)證書編號(hào)(初次申請不填)上級(jí)主管單位(部門)名稱二、申請業(yè)務(wù)范圍相關(guān)信息申請的行業(yè)(領(lǐng)域):□金屬非金屬礦山□其他申請的檢測檢驗(yàn)對象:項(xiàng)申請的授權(quán)簽字人:名設(shè)備設(shè)施特點(diǎn):固定離開固定設(shè)施的現(xiàn)場臨時(shí)可移動(dòng)固定資產(chǎn):萬元工作場所建筑面積:平方米與申請的業(yè)務(wù)范圍相關(guān)的設(shè)備設(shè)施原值:萬元,設(shè)備臺(tái)(套),設(shè)施臺(tái)(套)與申請的業(yè)務(wù)范圍相關(guān)的檢測檢驗(yàn)管理體系內(nèi)現(xiàn)有在編人員名,現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員名,其中,具有中級(jí)及以上注冊安全工程師名,占比%;具有中級(jí)及以上技術(shù)職稱名,占比%,高級(jí)技術(shù)職稱名,占比%檢測檢驗(yàn)管理體系文件初始運(yùn)行時(shí)間:最新版本管理手冊編號(hào)及實(shí)施日期:其他管理體系文件(程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書、記錄格式等)說明:檢測檢驗(yàn)?zāi)芰己耍鹤罱?5年內(nèi)參加檢測檢驗(yàn)?zāi)芰己隧?xiàng)目共 項(xiàng)三、其他情況說明對租用設(shè)備、設(shè)施、場所情況說明 (若有請?zhí)顚懀簩Χ鄨鏊闆r說明(若有請?zhí)顚懀阂讶〉闷渌麢z測檢驗(yàn)資質(zhì)情況說明 (若有請?zhí)顚懀核摹⑸暾垥嚓P(guān)附表表1:申請的業(yè)務(wù)范圍共頁表2:授權(quán)簽字人申請表共頁表3:申請的授權(quán)簽字人匯總表共頁表4:設(shè)備配置表共頁表5:設(shè)備設(shè)施一覽表共頁表6:在編人員一覽表共頁表7:業(yè)務(wù)范圍變更申請表(僅變更時(shí)填報(bào))共頁表8:授權(quán)簽字人變更申請表(僅變更時(shí)填報(bào))共頁五、申請單位聲明1.本單位自愿申請安全生產(chǎn)檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)。2.本單位三年內(nèi)無重大違法失信行為及記錄。3.本單位已充分了解并同意遵守國家相關(guān)法律、行政法規(guī),依法從事檢測檢驗(yàn)活動(dòng),對出具的檢測檢驗(yàn)結(jié)果承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。4.本單位保證本申請書所填寫的信息及隨申請書提交的有關(guān)材料真實(shí)、 準(zhǔn)確,承擔(dān)由于信息提供虛假或不準(zhǔn)確而造成的一切后果和責(zé)任。5.本單位達(dá)到了安全生產(chǎn)檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請條件,愿意接受并積極配合對本單位的審查(評審)。申請單位法定代表人(簽名):日期: 年 月 日申請單位(蓋章)申請的業(yè)務(wù)范圍場所地址序檢測檢驗(yàn)項(xiàng)目/參數(shù)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)說明號(hào)對象序號(hào)名稱限制范圍及名稱授權(quán)簽字人申請表姓名性別出生年月畢業(yè)院校所學(xué)專業(yè)畢業(yè)時(shí)間學(xué)歷技術(shù)職稱崗位電話手機(jī)電子信箱所在部
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