2022利尿劑的治療策略總結(jié)

2022利尿劑的治療策略總結(jié)（全文）液體過載常見于充血性心力衰竭、終末期肝病、慢性腎臟?。–KD）和腎病綜合征。而利尿劑是治療容量過載的基礎(chǔ)，然而利尿劑使用的類型根據(jù)患者的個(gè)體情況各有差異，影響因素較為復(fù)雜。利尿劑的分類與選擇目前，利尿劑即可根據(jù)利尿效果分為弱效、中效和強(qiáng)效利尿劑；也可根據(jù)作用部位分為髓祥升支粗段、遠(yuǎn)曲小管近端、遠(yuǎn)曲小管末端和集合管三大種類；以及根據(jù)利尿劑化學(xué)結(jié)構(gòu)分為磺胺類、噻嗪類等?？偟膩碚f，目前共有7類利尿劑。雖然，不同種類的利尿劑都能“利尿”，減少容量，但是它們對于患者的電解質(zhì)卻有不同的影響。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者電解質(zhì)的狀況選擇適宜的利尿劑，減少電解質(zhì)紊亂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)藥代動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)給藥劑量與頻率不同利尿劑的生物利用度相差較大。以呋塞米為例，其生物利用度在50~60%之間，而其他利尿劑如布美他尼和托拉塞米的生物利用度〉80%。這導(dǎo)致不同類型的利尿劑藥品劑量換算方式存在較大差異。服呋塞米的劑量通常為靜脈注射給藥方式的2倍，而布美他尼的服和靜脈注射劑量則相等。值得注意的是，利尿劑的有效劑量是以尿量為準(zhǔn)。在臨床中，液體過載患者可能會(huì)出現(xiàn)腸道水腫。這種情況可減緩服利尿劑的吸收速率，但是不會(huì)降低利尿劑的總吸收量。然而，這將推遲服利尿劑達(dá)到其血藥濃度閾值。此外利尿劑與臨床反應(yīng)之間的曲線關(guān)系是s型，即對數(shù)關(guān)系。因此，對于經(jīng)驗(yàn)劑量或計(jì)算后的劑量無反應(yīng)的患者，可能需指數(shù)級(jí)增加藥品劑量。然而，當(dāng)血漿濃度過高，則可增加利尿劑的不良反應(yīng)而不增加療效。利尿劑主要通過血清白蛋白進(jìn)行分布的。因此，對于血清白蛋白水平較低以及腎臟循環(huán)受損的患者而言，利尿劑分布至腎臟的能力有所受損。在臨床實(shí)踐中，并非所有利尿劑都經(jīng)過腎臟排泄，有些利尿劑主要通過肝臟排泄。因此，利尿劑種類的選擇需考慮代謝臟器。最后，醫(yī)師需考慮利尿劑的半衰期，以確定其服用頻率。對于半衰期較短的利尿劑，即大部分祥利尿劑，可以每日給藥2次，但通常而言沒有必要超過2次。因?yàn)榇蟛糠只颊叩乃咂陂g，患者鈉和水的攝入量為零。特殊患者的注意事項(xiàng)CKD隨著CKD的進(jìn)展，患者鈉離子排泄能力減弱。與正常人群相比，CKD患者對利尿劑的反應(yīng)減弱，特別是晚期患者利尿劑濃度僅為腎功能正常人群的10%~20%，這意味著晚期CKD患者的利尿劑使用劑量要高于常人。值得注意的是，雖然氫氯噻嗪通常認(rèn)為對CKD患者，特別是估算腎小球?yàn)V過率（eGFR） <30ml/min/1.73的患者無效，但是最近的研究數(shù)據(jù)表明CKD4期（eGFR在15—29ml/min/1.73之間）的患者也可以使用氫氯噻嗪，并降低血壓。利尿劑也對透析患者有益。在每周進(jìn)行3次血液透析的患者中，可能出現(xiàn)體重增加的情況。體重增加與透析間低血壓、心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。而使用祥利尿劑可降低患者體重，減少住院風(fēng)險(xiǎn)。此外，對于腹膜透析患者而言，利尿劑可減少高濃度葡萄糖透析液的使用，從而保護(hù)患者腹膜。有殘存腎功能的患者應(yīng)使用利尿劑，而非排斥。腎病綜合征腎病綜合征的特點(diǎn)為蛋白尿（＞3.5g/d）、低蛋白血癥、外周水腫，并常伴有高脂血癥和高凝血癥。目前，綜合研究后發(fā)現(xiàn)，腎病性水腫的原因可分為2類：即組織間隙水分潴留，即腎小球?yàn)V過率下降，而腎小管水鈉重吸收能力尚好，導(dǎo)致水鈉潴留；以及由于大量蛋白尿?qū)е碌难獫{蛋白過低所致，這將引起血漿膠體滲透壓下降，水分容易轉(zhuǎn)移至組織間隙。此外，有效血容量減少會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮增多，進(jìn)一步加重水鈉潴留。祥利尿劑是管理腎病性水腫的重要組成部分。然而，腎病綜合征患者易出現(xiàn)利尿劑抵抗，這可歸因于腸道水腫引起的吸收減少、低蛋白血癥引起的分布減緩，以及腎臟水腫?；谀I病綜合征的病理學(xué)特征，即便臨床證據(jù)不足，對祥利尿劑抵抗的患者也應(yīng)使用上皮鈉通道阻滯劑。此外，其他利尿劑，如噻嗪類或碳酸酐酶抑制劑也對腎病性水腫有效。值得注意的是，部分腎病綜合征和CKD患者還可能存在電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、高尿酸血癥等情況。醫(yī)師在選擇利尿劑的短期和長期使用時(shí)應(yīng)特別注意上述問題。充血性心力衰竭祥利尿劑可減輕充血性心力衰竭患者的充血癥狀，是充血性心力衰竭患者管理的基石。利尿劑優(yōu)化策略評(píng)估研究證實(shí)，與普通劑量相比，接受更多（約2.5倍）利尿劑的患者，體重減輕、呼吸困難緩解。有趣的是，對于充血性心力衰竭患者而言，使用利尿劑并引起利尿反應(yīng)可導(dǎo)致血清肌酐水平增高，這便是醫(yī)源性血清肌酐水平增高。然而，醫(yī)源性血清肌酐水平增高與死亡率降低相關(guān)，而急性失代償性心力衰竭引起的自發(fā)性血清肌酐水平增高則與住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。噻嗪類利尿劑也可以用于充血性心力衰竭患者，并可與祥利尿劑合用。且由于噻嗪類利尿劑半衰期較長，可與祥利尿劑優(yōu)勢互補(bǔ)，減少給藥次數(shù)。此外，達(dá)格列凈與螺內(nèi)酯或依普利酮合用可改善心衰患者的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)。同樣，對于難治性低鈉血癥或代償性堿中毒患者而言，碳酸酐酶抑制劑是值得考慮的藥物，但上述藥物還需要更多研究，以確定其長期收益。其他藥物或給藥方式，如托伐普坦和高滲鹽水+呋塞米也處于研究中，他們可能降低再入院、腎功能下降和死亡風(fēng)險(xiǎn)，但還需要嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。終末期肝病根據(jù)指南，所有腹水患者都應(yīng)避免肝損害，并減少鈉鹽攝入量(<2g/d)。然而，鹽皮質(zhì)激素受體阻斷劑是應(yīng)對終末期肝病腹