2022胃癌流出道梗阻診治中國(guó)專家共識(shí)

2022胃癌流出道梗阻診治中國(guó)專家共識(shí)（全文）惡性胃流出道梗阻（malignantgastricoutletobstruction指繼發(fā)于惡性腫瘤的遠(yuǎn)端胃或近端小腸水平的機(jī)械性梗阻，約35%為胃癌流出道梗阻（即胃癌伴幽門梗阻），多數(shù)病人的病變?cè)诔霈F(xiàn)梗阻時(shí)已無(wú)法切除，病人的中位生存期僅11.3~21.3周［1-7］。國(guó)內(nèi)既往研究報(bào)道，胃癌流出道梗阻病人中臨床分期III期以下病人占比2.8%~4.4%，III期病人占比3.7%~10.3%，IV期病人占比85.3%~94.6%;接受根治性手術(shù)病人占比僅9.7%~14.3%［8-10］。胃癌惡性程度高，進(jìn)展快；胃癌流出道梗阻病人生活質(zhì)量差，生存期短，其治療具有挑戰(zhàn)性［11］。目前，解除梗阻的主要治療方式包括支架置入術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、姑息性胃切除術(shù)等，其選擇尚無(wú)定論［12-13］。此外，胃癌流出道梗阻病人綜合治療方式的選擇亦尚存爭(zhēng)議。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的背景下，為進(jìn)一步提升胃癌流出道梗阻的治療水平，由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)上消化道外科醫(yī)師委員會(huì)、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)消化道腫瘤專業(yè)委員會(huì)共同組織全國(guó)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，結(jié)合臨床實(shí)際，關(guān)注胃癌流出道梗阻綜合治療方式的選擇問(wèn)題，依據(jù)國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果及相關(guān)指南，經(jīng)過(guò)多次討論和修改，共同制定了《胃癌流出道梗阻診治中國(guó)專家共識(shí)（2022版）》。本共識(shí)采用Delphi法進(jìn)行專家調(diào)研，通過(guò)發(fā)放問(wèn)卷的形式征求意見(jiàn)，投票設(shè)“非常同意”、“比較同意”、“不太同意”和個(gè)反對(duì)”每條推薦意見(jiàn)獲得＞75%的專家同意時(shí)即認(rèn)為達(dá)成共識(shí)，專家組贊同率附于對(duì)應(yīng)推薦意見(jiàn)后。1胃癌流出道梗阻的診斷及評(píng)估胃流出道梗阻的常見(jiàn)癥狀包括惡心和（或）嘔吐、腹痛、腹脹、體重減輕、早飽感等；體格檢查可查及腹部腫塊、上腹壓痛、振水音、胃型和蠕動(dòng)波、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、臍周腫塊等［14］。檢查主要包括內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷性腹腔鏡探查和腹腔灌洗液評(píng)價(jià)、分子診斷等［15］。CT在梗阻的診斷方面具有優(yōu)勢(shì)，可確定機(jī)械性梗阻的存在、確定梗阻的水平、鑒別梗阻的原因等，可作為胃流出道梗阻的基本檢查［16-18］。增強(qiáng)CT可提供腫瘤是否侵犯周圍器官或血管、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無(wú)肝臟及腹腔內(nèi)其他轉(zhuǎn)移等信息，對(duì)于腫瘤定位、分期診斷及療效評(píng)價(jià)具有較高價(jià)值，有條件時(shí)亦可行三維及多平面重建CT［15］。內(nèi)鏡檢查可以明確梗阻的程度，并且可以進(jìn)行活檢和內(nèi)鏡下治療，對(duì)于胃癌流出道梗阻的診斷具有重要意義［19］。超聲內(nèi)鏡檢查是T分期的首選分期診斷工具，有助于胃癌的診斷、分期及療效評(píng)估等［15］。由于上消化道造影檢查需要服造影劑，可能會(huì)加重病人的不適，對(duì)其他檢查產(chǎn)生影響，且獲得的信息較少，故多數(shù)已被腹部CT檢查取代［17,20-21］。腹部增強(qiáng)MRI是懷疑存在肝轉(zhuǎn)移時(shí)的首選檢查。另外，MRI有助于發(fā)現(xiàn)黏膜下、腹膜等病變，可作為補(bǔ)充選擇［15］。診斷性腹腔鏡探查和腹腔灌洗液評(píng)價(jià)推薦作為CT懷疑腹膜轉(zhuǎn)移時(shí)進(jìn)一步檢查的手段［15］。PET-CT檢查能夠顯示病人的全身狀況，在分期、轉(zhuǎn)移灶等評(píng)估方面更具有意義［22］。因此，診斷性腹腔鏡探查、腹腔灌洗液評(píng)價(jià)及PET-CT檢查可在必要時(shí)進(jìn)行選擇。推薦意見(jiàn)：胃癌流出道梗阻的診斷檢查推薦選擇增強(qiáng)CT和內(nèi)鏡檢查，必要時(shí)行腹部MRI及PET-CT檢查等。（專家組贊同率：1%）2胃癌流出道梗阻的分類胃癌的綜合治療以手術(shù)為中心。本共識(shí)以胃癌原發(fā)灶的可切除性為基礎(chǔ)，依據(jù)國(guó)內(nèi)診療指南及日本《胃癌治療指南》對(duì)于胃癌可切除性的敘述，參考既有專家共識(shí)對(duì)胃癌的分型體系，將胃癌流出道梗阻分為3類，即：可切除胃癌流出道梗阻、潛在可切除胃癌流出道梗阻、不可切除胃癌流出道梗阻［15,23-24］。見(jiàn)圖1。可切除者浸潤(rùn)深度＜T4a，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在D2清掃范圍內(nèi)，保證安全切緣及可完成淋巴結(jié)清掃。潛在可切除者浸潤(rùn)深度達(dá)T4b，或?yàn)锽ulkyN2，或存在局限的No.16a2、bl淋巴結(jié)腫大。不可切除者腫瘤外侵嚴(yán)重，與周圍正常組織無(wú)法分離或已包繞大血管；區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移固定、融合成團(tuán)，或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不在可清掃范圍內(nèi)；腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔種植等；全身情況差、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)。2.1可切除胃癌流出道梗阻如評(píng)估胃原發(fā)灶可手術(shù)切除且可耐受手術(shù)，則可選擇直接手術(shù)切除。胃癌流出道梗阻病人多為非食管胃結(jié)合部腫瘤，國(guó)內(nèi)指南對(duì)于非食管胃結(jié)合部腫瘤且適宜手術(shù)的病人的首選推薦仍為胃切除術(shù)D2淋巴結(jié)清掃+輔助化療［15］。因存在梗阻，病人營(yíng)養(yǎng)狀況常較差，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療可加速病人康復(fù)［25］。因此，可按照既有共識(shí)對(duì)病人行圍手術(shù)期全程營(yíng)養(yǎng)管理［26］。推薦意見(jiàn)：可切除胃癌流出道梗阻病人應(yīng)行胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃，術(shù)后根據(jù)病理分期行輔助化療。（專家組贊同率：96.8%）2.2 潛在可切除胃癌流出道梗阻依據(jù)前述分類，潛在可切除胃癌流出道梗阻病人臨床分期主要為T4a~4bN+M0。應(yīng)基于多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）的綜合評(píng)估，確定診斷、臨床分型等，并制定個(gè)體化方案［27］?？蛇x擇鼻腸管、空腸造術(shù)建立營(yíng)養(yǎng)治療通路［28］;也可選擇胃空腸吻合術(shù)等解除梗阻［29］;支架可能對(duì)手術(shù)造成影響，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。術(shù)前可選擇化療、放療、靶向治療、免疫治療等綜合治療方法，治療后進(jìn)行評(píng)估，如病人經(jīng)治療成功轉(zhuǎn)化為可切除胃癌，即可行根治性手術(shù)治療［15］。推薦意見(jiàn)：潛在可切除胃癌流出道梗阻病人應(yīng)積極行術(shù)前治療，如轉(zhuǎn)化治療成功則進(jìn)一步行手術(shù)治療。（專家組贊同率：1%）2.3 不可切除胃癌流出道梗阻依據(jù)前述分類，不可切除胃癌流出道梗阻病人臨床分期主要為T4bN+M1。不可切除者應(yīng)經(jīng)過(guò)MDT評(píng)估后選擇包括化療、靶向治療、免疫治療等系統(tǒng)治療［15］。在綜合治療過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況選擇鼻腸管、空腸造術(shù)、支架置入術(shù)等建立營(yíng)養(yǎng)治療通路，并采取積極的營(yíng)養(yǎng)支持治療［28,30］。推薦意見(jiàn)：不可切除胃癌流出道梗阻病人，經(jīng)MDT評(píng)估后行系統(tǒng)治療。（專家組贊同率：96.8%）解除梗阻的手術(shù)治療3.1支架置入術(shù)消化道支架按材質(zhì)可分為塑料支架、金屬支架和其他材料支架；按表面是否有被覆膜分為覆膜支架和非覆膜支架；按作用方式分為擴(kuò)張式和記憶式支架［31］。由于胃十二指腸經(jīng)距離遠(yuǎn)，位置不固定，走向變異度大，且管腔具有伸縮性，塑料支架難以送達(dá)病變部位，因而目前應(yīng)用最多的支架為金屬（或合金）擴(kuò)張式支架［32］。覆膜支架與非覆膜支架在恢復(fù)病人經(jīng)進(jìn)食方面無(wú)顯著差異［33］。覆膜支架可以減少腫瘤向支架內(nèi)生長(zhǎng)，從而降低再次出現(xiàn)梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，但覆膜支架更易發(fā)生移位［33-35］。為了減少移位脫落的問(wèn)題，目前已開(kāi)發(fā)和應(yīng)用帶倒刺的支架或雙覆膜支架等新型支架［31-32］。3.2胃空腸吻合術(shù)胃空腸吻合術(shù)包括傳統(tǒng)胃空腸吻合術(shù)、曠置胃空腸吻合術(shù)、分隔式胃空腸吻合術(shù)等。傳統(tǒng)胃空腸吻合術(shù)將胃與空腸連接，需保證吻合處足夠的管腔內(nèi)徑、吻合位置優(yōu)選胃后壁大彎側(cè)與結(jié)腸前、輸入袢腸管足夠長(zhǎng)且無(wú)梗阻或卷曲［36］。但術(shù)后腫瘤可能進(jìn)一步侵犯吻合，食物可能對(duì)腫瘤造成刺激導(dǎo)致出血等［36］。為解決上述問(wèn)題，可采用曠置胃空腸吻合術(shù)，將遠(yuǎn)端腫瘤分離曠置，將空腸與近端胃吻合。但術(shù)后無(wú)法通過(guò)內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)腫瘤進(jìn)展情況，且腫瘤進(jìn)展會(huì)加重梗阻，局部胃壁可能因胃液及腫瘤等作用發(fā)生破裂［36］。分隔式胃空腸吻合術(shù)將遠(yuǎn)端胃體離斷，但在胃小彎側(cè)保留部分通道，再將空腸與近端胃吻合。這種術(shù)式既可分流食物以減少食物對(duì)腫瘤的刺激，又可通過(guò)保留的通道行胃鏡檢查以監(jiān)測(cè)腫瘤進(jìn)展，而且可在全腹腔鏡下完成手術(shù)。研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)手術(shù)組相比，分隔式胃空腸吻合術(shù)在經(jīng)進(jìn)食率及中位生存期等方面均具有優(yōu)勢(shì)，證明其安全、有效［37］。有研究報(bào)道腹腔鏡下胃空腸吻合術(shù)相比于開(kāi)放手術(shù)，手術(shù)時(shí)間相近，術(shù)中出血更少，住院時(shí)間更短［38］;亦有研究結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)病人恢復(fù)經(jīng)進(jìn)食時(shí)間更短，術(shù)后胃排空延遲發(fā)生率降低［39］。因此，應(yīng)在條件允許時(shí)選擇腹腔鏡手術(shù)。另有研究應(yīng)用胃空腸吻合聯(lián)合Braun吻合，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于單純胃空腸吻合，其可降低術(shù)后吻合狹窄的發(fā)生率，改善病人生活質(zhì)量［40］。但樣本量均較小，后續(xù)還需進(jìn)一步開(kāi)展臨床試驗(yàn)。3.3 姑息性胃切除術(shù)既往有研究報(bào)道姑息性胃切除術(shù)可能改善晚期胃癌病人生存［41-44］。但也有研究得出不同結(jié)論，發(fā)現(xiàn)姑息性胃切除術(shù)并未使病人生存獲益，而接受術(shù)后化療病人的生存期則明顯優(yōu)于未接受術(shù)后化療者［45-47］。故認(rèn)為真正影響病人生存的是術(shù)后化療，而非姑息性胃切除術(shù)。另外，姑息性胃切除術(shù)后恢復(fù)緩慢，可能導(dǎo)致術(shù)后化療延遲進(jìn)行，進(jìn)而影響病人生存。故應(yīng)謹(jǐn)慎選擇姑息性胃切除術(shù)。3.4支架置入術(shù)與胃空腸吻合術(shù)的選擇多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究比較了支架置入術(shù)和胃空腸吻合術(shù)的效果。其中針對(duì)胃癌病人的研究結(jié)果顯示，支架置入組的操作時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于胃空腸吻合組，但術(shù)后再次梗阻的發(fā)生率高，生存方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［48］。另有納入了部分胃癌病人的研究結(jié)果顯示，支架置入組的住院時(shí)間顯著短于胃空腸吻合組［29,49］。一項(xiàng)納入310例病人的回顧性研究結(jié)果顯示，胃空腸吻合組的通暢持續(xù)時(shí)間和生存期均優(yōu)于支架置入組，但因胃空腸吻合組病人的體力評(píng)分優(yōu)于支架置入組，故其結(jié)果存在偏倚［50］。另一項(xiàng)多中心前瞻性觀察性研究納入105例行支架置入術(shù)的惡性胃流出道梗阻病例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG)評(píng)分為3~4分和1~2分的病人3個(gè)月生存率分別為26.3%和60.1%［51］。Meta分析結(jié)果顯示，胃空腸吻合組病人術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，但再干預(yù)率顯著低于支架置入組，由此得出在全身狀況允許時(shí)可優(yōu)先選擇胃空腸吻合術(shù)［33,52］。通過(guò)比較胃空腸吻合術(shù)及支架置入術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)支架置入組術(shù)后改善更快，但胃空腸吻合組長(zhǎng)期改善更優(yōu)，且再梗阻率、再干預(yù)率、主要并發(fā)癥發(fā)生率等方面均低于支架置入組，文獻(xiàn)報(bào)道可從胃空腸吻合術(shù)中獲益的病人預(yù)期壽命在2~6個(gè)月以上［29,54］。因此，可綜合評(píng)估病人的預(yù)期壽命、全身狀況等因素決定選擇支架置入術(shù)或胃空腸吻合術(shù)。推薦意見(jiàn)：經(jīng)評(píng)估預(yù)期生存時(shí)間較長(zhǎng)且ECOG評(píng)分為0~2分的病人可選擇胃空腸吻合術(shù)解除梗阻；預(yù)期生存時(shí)間＜6個(gè)月、無(wú)法耐受手術(shù)或ECOG評(píng)分為3~4分的病人選擇內(nèi)鏡下支架置入術(shù)。謹(jǐn)慎選擇姑息性胃切除術(shù)。(專家組贊同率：1%)4胃癌流出道梗阻的綜合治療4.1 MDT在胃癌流出道梗阻中的應(yīng)用MDT模式對(duì)于胃癌流出道梗阻的診斷、治療方案的選擇等方面具有重要價(jià)值。由MDT討論病人病情，并制定個(gè)體化方案［27］。對(duì)于可切除胃癌流出道梗阻病人，討論要點(diǎn)包括：是否行新輔助治療、手術(shù)切除方式及淋巴結(jié)清掃范圍、術(shù)后輔助治療的選擇。對(duì)于潛在可切除的局部進(jìn)展期胃癌流出道梗阻病人，討論要點(diǎn)包括：是否可行轉(zhuǎn)化治療以及轉(zhuǎn)化治療的時(shí)長(zhǎng)、解除梗阻方式的選擇、個(gè)體化治療的實(shí)施等。對(duì)于不可切除的晚期胃癌流出道梗阻病人，討論要點(diǎn)包括：解除梗阻方式、初始治療、姑息性手術(shù)治療和營(yíng)養(yǎng)支持方式選擇等［27］。推薦意見(jiàn)：胃癌流出道梗阻病人應(yīng)經(jīng)過(guò)MDT討論制定個(gè)體化的治療方案。（專家組贊同率：1%）4.2 內(nèi)科治療4.2.1 可切除胃癌流出道梗阻的內(nèi)科治療4.2.1.1 圍手術(shù)期的治療多項(xiàng)大型臨床研究結(jié)果表明，胃癌的圍手術(shù)期治療（新輔助放化療+手術(shù)+術(shù)后放化療或化療）可以使腫瘤降期，提高R0切除率，改善整體生存，并不增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。但是對(duì)于流出道梗阻的病人，由于梗阻造成的營(yíng)養(yǎng)及體能低下，往往不能耐受化療，并且梗阻本身也是化療的相對(duì)禁忌證?？汕谐赴┝鞒龅拦Ｗ璨∪诵行螺o助化療的研究目前尚不充分，多為小樣本回顧性分析［55-57］。此外，多項(xiàng)研究及病例報(bào)告雖然以“新輔助heoadjuvant）”為題，但也包括了M1或不可切除的病人，可切除病人能否通過(guò)新輔助化療獲得更優(yōu)生存尚不明確［58-59］。推薦意見(jiàn)：可切除胃癌流出道梗阻的病人，不推薦圍手術(shù)期內(nèi)科治療。（專家組贊同率：77.4%）4.2.24.2.1.2 根治性切除術(shù)后的輔助治療目前，有多項(xiàng)大型臨床研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)于D2根治術(shù)后病理分期為II或III期的病人，術(shù)后輔助化療能夠提高病人的無(wú)病生存率（DFS）和總生存率（OS）。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）和中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）指南對(duì)于術(shù)后輔助化療的適應(yīng)證推薦為：D2根治術(shù)且未接受過(guò)新輔助治療的II或111期胃癌病人。目前推薦的術(shù)后輔助治療方案主要是以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的化療方案。對(duì)于I期病人可以選擇XELOX方案或S-1單藥治療（均為1A類證據(jù)），XP或SOX方案（IB類證據(jù)）［60-61］?；赗ESOLVE研究及JACCORGC-07研究，XELOX/SOX方案或者DS序貫S-1方案可作為I期胃癌病人術(shù)后輔助治療的推薦方案［62-］。對(duì)于未達(dá)到R0切除的病人，術(shù)后推薦同步放化療［64］。推薦意見(jiàn)：可切除胃癌流出道梗阻的病人行D2根治術(shù)后，根據(jù)病理學(xué)分期，行術(shù)后輔助化療，推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的化療方案。（專家組贊同率：1%）潛在可切除胃癌流出道梗阻的內(nèi)科治療對(duì)于初始無(wú)法行D2根治術(shù)但有潛在切除可能的胃癌流出道梗阻病人，經(jīng)充分評(píng)估，解除梗阻后，應(yīng)積極考慮轉(zhuǎn)化治療。根據(jù)不同體力狀況評(píng)分，給予不同的治療。功能狀態(tài)（performancestatus，PS）評(píng)分0~1分的病人，可以考慮同步放化療后，再經(jīng)MDT評(píng)估能否手術(shù)切除；PS評(píng)分2分的病人在解除梗阻后，給予最佳對(duì)癥支持治療，待一般情況好轉(zhuǎn)后再次評(píng)估能否接受轉(zhuǎn)化治療或姑息治療。轉(zhuǎn)化治療可參考晚期胃癌一線治療方案，在化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫或靶向藥物，以追求更高的轉(zhuǎn)化成功率，但目前尚缺乏大規(guī)模的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。目前晚期胃癌一線治療方案主要根據(jù)HER2狀態(tài)，分為HER2陽(yáng)性型和HER2陰性型。對(duì)于HER2陽(yáng)性型胃癌，ToGA.EVIDENCE等研究中曲妥珠單克隆抗體聯(lián)合化療顯示出較好療效，在我國(guó)人群中聯(lián)合XELOX方案效果最好［65-67］。所以曲妥珠單克隆抗體聯(lián)合XELOX方案可以作為轉(zhuǎn)化治療的推薦方案。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合帕博利珠單克隆抗體的治療方案也初步顯示出優(yōu)勢(shì)，但研究正在進(jìn)行，可作為備選方案［68］。對(duì)于HER2陰性的晚期胃癌病人，一線治療以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的藥物聯(lián)合鉑類或紫杉類藥物組成兩藥或者三藥方案為主。由于胃癌流出道梗阻病人的營(yíng)養(yǎng)狀況較差，不能耐受三藥聯(lián)合方案，所以三藥方案的推薦級(jí)別較低，臨床中應(yīng)根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀況及PS評(píng)分謹(jǐn)慎選擇。推薦方案可選擇XELOX和SOX/SP方案［69-70］。此外，紫杉類聯(lián)合氟尿嘧啶類藥物也可以作為推薦方案。對(duì)于細(xì)胞程序性死亡配體1（PD-L1）綜合陽(yáng)性評(píng)分（CPS）>5分的潛在可切除的胃癌流出道梗阻病人，推薦納武利尤單抗聯(lián)合XELOX/FOLFOX方案治療［71］?；贙eynote-016研究的結(jié)果，目前錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺失（dMMR）和微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）是公認(rèn)的胃癌免疫治療效果的預(yù)測(cè)指標(biāo)。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)帕博利珠單克隆抗體和納武利尤單克隆抗體用于所有dMMR/MSI-H的實(shí)體瘤的二線或三線治療。Keynote-研究中，對(duì)于MSI-H亞組的胃癌病人，帕博利珠單克隆抗體較化療有明顯的優(yōu)勢(shì)［72］。因此，對(duì)于dMMR/MSI-H的潛在可切除病人，推薦應(yīng)用程序性細(xì)胞死亡蛋白-1（PD-1）單克隆抗體。推薦意見(jiàn)：對(duì)于潛在可切除胃癌流出道梗阻病人，經(jīng)充分評(píng)估，解除梗阻后，應(yīng)積極考慮轉(zhuǎn)化治療。轉(zhuǎn)化治療可參考晚期胃癌一線治療方案，根據(jù)分子診斷結(jié)果，在化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫或者靶向藥物，以追求更高的轉(zhuǎn)化成功率。（專家組贊同率：1%）4.2.3 不可切除胃癌流出道梗阻的內(nèi)科治療不可切除胃癌流出道梗阻的病人經(jīng)MDT充分評(píng)估，解除梗阻后，應(yīng)考慮姑息治療。病人首先應(yīng)評(píng)估體力狀態(tài)。PS評(píng)分0~1分的病人可以參照轉(zhuǎn)化治療的方案。HER2陽(yáng)性的病人，可以選擇曲妥珠單克隆抗體聯(lián)合奧沙利鉑或順鉑及氟尿嘧啶類藥物方案化療［65-］。對(duì)于HER2陰性的病人，可以選擇奧沙利鉑或順鉑或紫杉類藥物聯(lián)合氟尿嘧啶類藥物［69-70］。三藥聯(lián)合方案毒性較高，生存獲益有限，所以僅在體力狀態(tài)良好且腫瘤負(fù)荷較大的病人中推薦［73-75］。對(duì)于PD-L1CPS>5分的病人推薦納武利尤單克隆抗體聯(lián)合XELOX/FOLFOX方案或信迪利單克隆抗體聯(lián)合XELOX方案化療。根據(jù)一線治療所用過(guò)的藥物，二線治療選擇紫杉類或者伊立替康單藥化療。三線治療可以考慮PD-1單克隆抗體單藥或者阿帕替尼單藥治療［76-78］;對(duì)于HER2陽(yáng)性的病人還可以考慮抗體偶聯(lián)藥物（ADC）［79-80］。推薦意見(jiàn)：不可切除胃癌流出道梗阻的病人經(jīng)充分評(píng)估、解除梗阻后，應(yīng)考慮姑息治療。姑息治療可根據(jù)分子診斷結(jié)果選擇化療聯(lián)合靶向治療或免疫治療。（專家組贊同率：93.6%）4.3 營(yíng)養(yǎng)治療胃癌流出道梗阻病人常因惡性腫瘤造成的全身性影響和流出道梗阻導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)攝入減少而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良［81］。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)降低病人對(duì)治療的耐受性和療效，增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［82-83］。因此，應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)治療作為胃癌流出道梗阻綜合治療的一部分，貫穿治療全程［84-86］。依據(jù)既有共識(shí)及臨床實(shí)踐，病人應(yīng)盡早完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，如病人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)進(jìn)一步實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)定及營(yíng)養(yǎng)不良診斷，而后通過(guò)MDT討論確定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃［26,84］。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可選用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查22量表（NRS22），營(yíng)養(yǎng)評(píng)定可選用臨床常用的主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)量表（PG-SGA），臨床診斷可參考《營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定（診斷）標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)》（GLIM）［26,84-86］。對(duì)于經(jīng)評(píng)估可行根治性手術(shù)的胃癌流出道梗阻病人，若為中重度營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)在術(shù)前實(shí)施7~14d營(yíng)養(yǎng)治療［87-88］。術(shù)前評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況較差，術(shù)后可能需較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)治療的病人，可在術(shù)中留置空腸營(yíng)養(yǎng)管［84］。術(shù)后早期進(jìn)食或給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），不足部分通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）補(bǔ)充［89-90］。出院后應(yīng)按需繼續(xù)行營(yíng)養(yǎng)治療［84］。對(duì)于需要進(jìn)行化療等內(nèi)科治療的胃癌流出道梗阻病人，也