2023年ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)

2023年ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)（全文）動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）——定義為冠心?。–AD）、腦血管病或推測(cè)為動(dòng)脈粥樣硬化起源的外周動(dòng)脈疾?。≒AD）——是DM患者發(fā)病率和死亡率的主要原因，估計(jì)每年與DM相關(guān)的心血管相關(guān)支出為373億美元（1。與T2D共存的常見(jiàn)疾?。ㄈ绺哐獕汉脱惓＃┦茿SCVD明確的危險(xiǎn)因素，DM本身具有獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)。大量研究表明，控制個(gè)體心血管危險(xiǎn)因素（CVSF）可有效預(yù)防或延緩DM患者的ASCVD。此外，當(dāng)同時(shí)解決多項(xiàng)CVSF時(shí)，可以得到很大的獲益。根據(jù)目前積極改變DM患者危險(xiǎn)因素的范例，有證據(jù)表明，美國(guó)DM成年患者10年CAD風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)在過(guò)去十年中明顯改善（2），并且ASCVD發(fā)病率和死亡率有所下降（3,4。）心力衰竭是CVD發(fā)病率和死亡率的另一個(gè)主要原因。最近的研究發(fā)現(xiàn)，DM患者的心力衰竭住院率（根據(jù)年齡和性別進(jìn)行調(diào)整）是非DM患者的兩倍（5,6。）DM患者可能有射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）或射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）。高血壓通常是任一類(lèi)型心力衰竭的先兆，并且ASCVD可與任一類(lèi)型共存（7），而既往MI通常是HFrEF的主要因素。在最近使用（SGLT2i）的試驗(yàn)中，包括T2D，其中大多數(shù)人還有ASCVD在內(nèi)的心力衰竭患者，住院率已有所改善（811）。最近的一項(xiàng)薈萃分析表明，SGLT2I對(duì)于有（二級(jí)預(yù)防）和未有（一級(jí)預(yù)防）CVD的人，可降低HF住院、心血管死亡和全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)（12）。為了預(yù)防和管理ASCVD和心力衰竭，應(yīng)至少每年對(duì)所有DM患者進(jìn)行CVSF的系統(tǒng)評(píng)估。這些風(fēng)險(xiǎn)因素包括DM病程、肥胖/超重、高血壓、血脂異常、吸煙、早發(fā)冠心病家族史、慢性腎?。–KD）和蛋白尿。應(yīng)按照這些指南中的描述處理可改變的異常風(fēng)險(xiǎn)因素。值得注意的是，支持干預(yù)措施以降低DM心血管風(fēng)險(xiǎn)的大多數(shù)證據(jù)來(lái)自針對(duì)T2D患者的試驗(yàn)。沒(méi)有專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的RCT來(lái)評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)降低策略對(duì)T1D患者的影響。因此，針對(duì)T1D患者的CVSF修正推薦是從T2D患者獲得的數(shù)據(jù)中推斷出來(lái)的，與針對(duì)T2D人群的推薦類(lèi)似。風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器ACC/AHAASCVD風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器（RiskEstimatorPlu）通常是估計(jì)首次ASCVD事件10年風(fēng)險(xiǎn)的有用工具.該計(jì)算器將DM作為一種風(fēng)險(xiǎn)因素包括在內(nèi)，因?yàn)镈M本身會(huì)增加ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)，盡管應(yīng)該承認(rèn)這些風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器沒(méi)有考慮DM的病程或DM并發(fā)癥（如蛋白尿）的存在。盡管不同亞組（包括性別、種族和DM）的校準(zhǔn)存在一些差異，但總體風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)在有或沒(méi)有DM的人群中沒(méi)有差異（1316）,驗(yàn)證了風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器在DM患者中的使用。如下所述，應(yīng)評(píng)估首次ASCVD事件的10年風(fēng)險(xiǎn)，以更好地對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層并幫助指導(dǎo)治療。圖10.1降低DM并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的多因素方法。*個(gè)體化使用的降低風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施。如圖10.1所示，推薦采用綜合方法來(lái)降低DM相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。包括多種同時(shí)循證護(hù)理方法的治療，將互補(bǔ)性地降低微血管、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)和心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。血糖、血壓和血脂的管理以及將特定治療與心血管和腎臟結(jié)局獲益（視具體情況而定）相結(jié)合，被認(rèn)為是降低整體DM風(fēng)險(xiǎn)的基本要素。最近，已經(jīng)開(kāi)發(fā)了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和其他心血管生物標(biāo)志物用于二級(jí)預(yù)防患者（即因?yàn)橛蠥SCVD而已經(jīng)存在高風(fēng)險(xiǎn)的那些患者）的風(fēng)險(xiǎn)分層，但尚未廣泛使用（17,18。）現(xiàn)在有了更新、更昂貴的降脂治療，使用這些風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可能有助于未來(lái)將這些新治療針對(duì)“高風(fēng)險(xiǎn)”A^CVD患者。高血壓/血壓控制高血壓定義為SBP>130mmHg或DBP>80mmHg（19）。這與ACC和AHA對(duì)高血壓的定義一致（19）高血壓在T1D或T2D患者中很常見(jiàn)。高血壓是ASCVD和微血管并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素。此外，大量研究表明，降壓治療可降低ASCVD事件、心力衰竭和微血管并發(fā)癥。請(qǐng)參閱美DM協(xié)會(huì)立場(chǎng)聲明DM和高血壓”詳細(xì)了解高血壓的流行病學(xué)、診斷和治療（20）和最近更新的高血壓指南推薦（19,21,22）篩查和診斷推薦10.1應(yīng)在每次例行臨床就診時(shí)測(cè)量血壓。如果可能，被發(fā)現(xiàn)血壓升高（SBP120-129mmHg，DBP<80mmHg）的個(gè)體，應(yīng)使用多次讀數(shù)（包括在另一天的測(cè)量值）確認(rèn)血壓，以診斷高血壓。A高血壓定義為：根據(jù)》2次情況下獲得的》2次測(cè)量值的平均值，SBP>130mmHg或DBP>80mmHg。A血壓>180/110mmHg合并CVD的個(gè)體，一次就診即可診斷為高血壓。E10.2所有高血壓和DM患者都應(yīng)該在家監(jiān)測(cè)自己的血壓。A應(yīng)由受過(guò)訓(xùn)練的人員在每次例行臨床就診時(shí)測(cè)量血壓，并應(yīng)遵循為一般人群制定的指南：采取坐姿，雙腳放在地板上，手臂支撐在心臟水平，休息5分鐘后才測(cè)量。袖帶尺寸應(yīng)適合上臂圍。升高的值最好在另一天確認(rèn)；然而，對(duì)于有CVD且血壓>180/110mmHg的個(gè)體，在一次就診時(shí)就診斷高血壓是合理的（21）血壓和脈搏的姿勢(shì)變化可能是自主神經(jīng)病變的證據(jù)，因此需要調(diào)整血壓目標(biāo)。初次就診時(shí)應(yīng)作為一種指征，檢查體位性血壓測(cè)量值。家庭血壓自我監(jiān)測(cè)和24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，可能會(huì)提供白大衣高血壓、隱匿性高血壓或診室血壓與“真實(shí)”血壓之間存在其他差異的證據(jù)23,24）。除了確認(rèn)或排除高血壓的診斷外，家庭血壓評(píng)估可能有助于監(jiān)測(cè)降壓治療。對(duì)DM患者的研究發(fā)現(xiàn)，與診室測(cè)量相比，家庭測(cè)量與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性更好（23,24。）此外，家庭血壓監(jiān)測(cè)可以改善患者的服藥依從性，從而有助于降低心血管風(fēng)險(xiǎn)（25）治療目標(biāo)推薦10.3對(duì)于有DM和高血壓的人，血壓目標(biāo)應(yīng)通過(guò)共同的決策過(guò)程進(jìn)行個(gè)體化，以解決心血管風(fēng)險(xiǎn)、降壓藥物的潛在副作用和患者偏好。B10.4DM和高血壓患者血壓持續(xù)升高＞130/80mmHg時(shí)，符合降壓藥物治療的條件。如果可以安全地達(dá)到，治療的血壓目標(biāo)為＜130/80mmHg。B10.5在有DM和慢性高血壓的孕婦中，與對(duì)嚴(yán)重高血壓的保守治療相比，開(kāi)始或滴定治療的140/90mmHg的血壓閾值與更好的妊娠結(jié)局相關(guān)，并且不增加?jì)雰撼錾w重小于胎齡的風(fēng)險(xiǎn)。A關(guān)于最佳下限的數(shù)據(jù)有限，但對(duì)于血壓＜90/60mmHg的患者應(yīng)降低劑量。E為了降低加速產(chǎn)婦高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，推薦將血壓目標(biāo)控制在110135/85mmHg。A隨機(jī)臨床試驗(yàn)明確表明，治療高血壓可降低心血管事件(CVE)和微血管并發(fā)癥(2632)。關(guān)于DM患者特定血壓目標(biāo)的推薦一直存在爭(zhēng)議。委員會(huì)認(rèn)識(shí)到，目前還沒(méi)有RCT專(zhuān)門(mén)證明通過(guò)將血壓控制在＜130/80mmHg來(lái)降低DM患者CVE的發(fā)生率。支持DM患者血壓目標(biāo)＜130/80mmHg的推薦，與ACC和AHA(20)、國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(21),以及ESC(22的指南一致。委員會(huì)對(duì)＜130/80mmHg血壓目標(biāo)的推薦主要來(lái)自以下RCT的集合證據(jù)°SBP干預(yù)試驗(yàn)(SPRINT)表明，治療目標(biāo)SBP＜120mmHg可使高?；颊叩腃VE發(fā)生率降低25%，盡管DM患者被排除在該試驗(yàn)之外(33)。最近完成的老年高血壓患者血壓干預(yù)策略試驗(yàn)(STEP)，包括了近20%的DM患者，發(fā)現(xiàn)降壓治療至血壓目標(biāo)＜130mmHg可降低CVE(34)。雖然ACCORD(控制DM心血管風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng))血壓試驗(yàn)(ACCORDBP)并未證實(shí)DM患者的SBP控制在＜120mmHg會(huì)降低CVE發(fā)生率，但預(yù)先設(shè)定的卒中次要終點(diǎn)通過(guò)強(qiáng)化治療降低了41%(35)。DM和血管疾病行動(dòng)：培哚普利和達(dá)美康MR對(duì)照評(píng)估(ADVANCE)試驗(yàn)表明，與使用安慰劑治療達(dá)到的血壓140mmHg相比，使用培哚普利/吲達(dá)帕胺治療達(dá)到的SBP~135mmHg，可顯著降低CVE發(fā)生率（36）。因此，推薦伴有高血壓的DM患者的血壓控制目標(biāo)應(yīng)＜130/80mmHg。值得注意的是，尚缺乏可用于指導(dǎo)T1D患者血壓目標(biāo)的高質(zhì)量數(shù)據(jù)，但推薦T1D患者采用類(lèi)似的＜130/80mmHg血壓目標(biāo)。如下所述，治療應(yīng)個(gè)體化，治療目標(biāo)不應(yīng)＜120/80mmHg，因?yàn)槠骄_(dá)到的血壓＜120/80mmHg與不良事件相關(guān)。強(qiáng)化與標(biāo)準(zhǔn)血壓控制的RCTSPRINT提供了最有力的證據(jù)來(lái)支持心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的患者降低血壓目標(biāo)，盡管該試驗(yàn)排除了DM患者（33）。該試驗(yàn)招募了9361例SBP＞130mmHg且心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，并治療至SBP目標(biāo)值＜120mmHg（強(qiáng)化治療）與目標(biāo)值＜140mmHg（標(biāo)準(zhǔn)治療）。在強(qiáng)化治療組中，MI、冠脈綜合征、卒中、心力衰竭或心血管原因死亡的主要復(fù)合終點(diǎn)降低了25%。在試驗(yàn)中，強(qiáng)化治療組與標(biāo)準(zhǔn)治療組的SBP分別為121mmHg和136mmHg。包括低血壓、暈厥、電解質(zhì)異常和急性腎損傷（AKI）在內(nèi)的不良結(jié)局在強(qiáng)化治療組中更為常見(jiàn)；需要權(quán)衡強(qiáng)化降壓的不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)與心血管獲益。ACCORDBP為T(mén)2D患者強(qiáng)化血壓控制的獲益與風(fēng)險(xiǎn)提供了最有力的直接評(píng)估（35）。在這項(xiàng)研究中，共有4733例T2D患者被分配接受強(qiáng)化治療（目標(biāo)SBP＜120mmHg）或標(biāo)準(zhǔn)治療（目標(biāo)SBP＜140mmHg）。強(qiáng)化組與標(biāo)準(zhǔn)組的平均SBP分別為119mmHg和133mmHg。非致死性MI、非致死性卒中或心血管死亡的主要復(fù)合終點(diǎn)在強(qiáng)化治療組中沒(méi)有顯著降低。在強(qiáng)化治療組中，預(yù)設(shè)的卒中次要終點(diǎn)顯著降低了41%。歸因于血壓治療的不良事件，包括低血壓、暈厥、心動(dòng)過(guò)緩、高鉀血癥和血清肌酐升高，強(qiáng)化治療組比標(biāo)準(zhǔn)治療組更常見(jiàn)（表10.1）。表10.1.強(qiáng)化與標(biāo)準(zhǔn)高血壓治療策略的RCTAWACCORDSBF弓后‘<120sw目玨+0-TO爭(zhēng)芝何穌mmHg15G-HCmmHgE-PGVD女簌〔平G虹里（:平為）二三二F常三痔踞FPE孔saw*119.1W4mmHgliffro.smnHjADVANCE11143例甲都W5干掌、培睨鐘卷河于范屏；寶5寡且無(wú)易萼C7O旺這咕哩句51芷珂言gCTUJ點(diǎn)咕喜薛CVSF劉￡JP.'DB=a1334暮55）5BF.DBF-l+ij.2fifliHg

王賽虹巨沒(méi)由直外 *登死芭ML日昭更生卒flCV0死亡。3L出旋* ：案化掃鯽慎=中瓦曲申&41%.徂在球泌就的卮*二辛蓮 is,淳叱ta的不H事倍王常見(jiàn)『特列點(diǎn)上灣MSF千司降在了主雖3!臺(tái)矣*力虱膠「3拾主flSJLT旱仁侶呢-生日光匚〔14的月CV0任亡。職明€干就魂島臨叛注荒券京m的堯仁昆隆翁七明電毒藥固把熟顯W.1^71mmHgHOTDBF目基：SK1ST9O例豪二寸，直B=曰帕SMmmHg在壁『1胡套中.更戒坊昌費(fèi)魚(yú)卅立骨更忍；E曲*沽盈汗為S?501列克序而？！在中.目專(zhuān)與CVO事碎丈DU3i￡3-kDBPsw^=ei.i；aa.*?tsi5i%：i花:X?頸癥版25BF可如?12D目百=<1405FRIHT3.361用篆與革沒(méi)專(zhuān)mriHgmrrij4g目斷T汽H斧蔓吉就點(diǎn)灼瓦險(xiǎn)普代：IM缶邇汗為n121.4里笑〔平均niifi上25%tMl.AC&辛中'HF3CVD死亡）=遙化可標(biāo)可mriHgmrrij4g有亡虱檢27我丑化檎廳電理沒(méi)乒行印AKIg.ASBF<13053-P目卷二<150D目推降隹了蘭嗟拱臺(tái)冀囂％STEPS.ftSS.EMK!SS11引蠢W*?甲於度&0mriHgmrrij4g（^n.如土4DHE表攝立歪?m.M左孜審Z間.X中也脊1國(guó)缶邇WSn127.5辭心丫死亡〉；買(mǎi)世日專(zhuān)爵飪了CV5E亡班陽(yáng)淳汗為也J=DMmnMj l心nnHQi 4tsr3Wa險(xiǎn).ACCORDBP=在DM血壓試驗(yàn)中控制心血管風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)；ACS=急性冠脈綜合征；ADVANCE=DM和CVD行動(dòng)：培哚普利和達(dá)美康MR對(duì)照評(píng)估；AKI=急性腎損傷；CVD=心血管疾??；DBP=舒張壓；HOT=高血壓最佳治療試驗(yàn)；MI=心肌梗死；SBP=收縮壓；SPRINT=收縮壓干預(yù)試驗(yàn)；STEP=老年高血壓患者的血壓干預(yù)策略；T2D=2型糖尿病。值得注意的是，ACCORDBP和SPRINT試驗(yàn)的目標(biāo)SBP相似，＜120mmHg，但與SPRINT相比，主要復(fù)合心血管終點(diǎn)在ACCORDBP中沒(méi)有顯著降低。結(jié)果被解釋為兩項(xiàng)試驗(yàn)之間基本一致，但ACCORDBP被認(rèn)為統(tǒng)計(jì)效力不足，因?yàn)橹饕獜?fù)合終點(diǎn)對(duì)血壓調(diào)節(jié)不太敏感（33）。最近的STEP試驗(yàn)將8511例6080歲高血壓患者的SBP目標(biāo)設(shè)定為110至＜130mmHg（強(qiáng)化治療）或130至＜150mmHg（34）。在該試驗(yàn)中，強(qiáng)化治療組的主要復(fù)合終點(diǎn)（卒中、ACS、急性失代償性心力衰竭、冠脈血運(yùn)重建、AF或心血管死亡）降低了26%。在該試驗(yàn)中，強(qiáng)化治療組18.9%的患者和標(biāo)準(zhǔn)治療組19.4%的患者被診斷為T(mén)2D。與標(biāo)準(zhǔn)治療組（2.6%）相比，強(qiáng)化治療組的低血壓發(fā)生率（3.4%）較高，其他不良事件（包括頭暈、暈厥或骨折）無(wú)顯著差異。在ADVANCE中，11140例T2D患者被隨機(jī)分配接受培哚普利/吲達(dá)帕胺固定聯(lián)合治療或匹配的安慰劑治療（36）主要復(fù)合終點(diǎn)是心血管死亡、非致死性卒中、MI或腎病或DM眼病惡化，在聯(lián)合治療組降低了9%。治療組達(dá)到的SBP約為135mmHg，安慰劑組為140mmHg。高血壓較佳治療（HOT）試驗(yàn)招募了18790例患者，目標(biāo)DBP＜90mmHg、＜85mmHg或＜80mmHg（37）。CVE發(fā)生率（定義為致死性或非致死性MI、致死性和非致死性卒中以及所有其他CVE），在DBP目標(biāo)（＜90mmHg、＜85mmHg和＜80mmHg）之間沒(méi)有顯著差異，盡管在DBP為82mmHg的那一組CVE的發(fā)生率最低。然而，在DM患者中，與目標(biāo)DBP<90mmHg相比，目標(biāo)DBP<80mmHg的治療組CVE顯著降低了51%。試驗(yàn)的薈萃分析為了闡明DM患者的最佳血壓目標(biāo)，進(jìn)行了多項(xiàng)薈萃分析。最大的薈萃分析之一包括了73913例DM患者。與不太嚴(yán)格的血壓控制相比，更嚴(yán)格的血壓控制顯著降低了卒中風(fēng)險(xiǎn)31%，但并未降低MI的風(fēng)險(xiǎn)(38)。另一項(xiàng)對(duì)包括了44989例患者的19項(xiàng)試驗(yàn)的薈萃分析表明，與平均血壓140/81mmHg相比，平均血壓133/76mmHg與主要CVE風(fēng)險(xiǎn)降低14%相關(guān)(32)。這種獲益在DM患者中最大。一項(xiàng)試驗(yàn)分析包括了T2D和IGT患者，強(qiáng)化治療組SBP<135mmHg，標(biāo)準(zhǔn)治療組SBP<140mmHg，結(jié)果顯示強(qiáng)化組全因死亡率降低了10%，卒中降低了17%(30)。更強(qiáng)化降低SBP至<130mmHg與卒中的進(jìn)一步降低相關(guān)，但與其他CVE無(wú)關(guān)。幾項(xiàng)薈萃分析根據(jù)平均基線血壓或干預(yù)(或強(qiáng)化治療)組達(dá)到的平均血壓對(duì)臨床試驗(yàn)進(jìn)行了分層?；谶@些分析，當(dāng)平均基線血壓>140/90mmHg時(shí)，降壓治療似乎最有益(19,26,27,2931)。在基線或達(dá)到的血壓較低的試驗(yàn)中，降壓治療降低了卒中、視網(wǎng)膜病變和白蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)其他ASCVD結(jié)局和心衰的影響不明顯。治療目標(biāo)的個(gè)體化患者和臨床醫(yī)生應(yīng)該參與共同的決策過(guò)程來(lái)確定個(gè)體血壓目標(biāo)（19）這種方法承認(rèn)強(qiáng)化降壓目標(biāo)的獲益和風(fēng)險(xiǎn)是不確定的，并且與以患者為中心的護(hù)理方法相一致，該方法重視患者優(yōu)先級(jí)和醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)判斷（39）。ACCORDBP和SPRINT的二次分析表明，臨床因素有助于確定強(qiáng)化血壓控制更有可能獲益，而不太可能受到傷害的個(gè)體（40,41。）在SPRINT和在較高基線血壓水平下進(jìn)行的早期臨床試驗(yàn)中，降壓的絕對(duì)獲益與基線心血管絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（13,41。這些研究的推斷表明，當(dāng)DM患者的絕對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，他們也更有可能從強(qiáng)化血壓控制中獲益。這種方法與ACC和AHA的指南一致，該指南還提倡所有人的血壓目標(biāo)＜130/80mmHg，無(wú)論是否有DM（20）。還應(yīng)考慮降壓治療的潛在不良反應(yīng)（例如，低血壓、暈厥、跌倒、急性腎損傷和電解質(zhì)異常）（33、35、42、43）。已證明，年齡較大、CKD和虛弱的人，強(qiáng)化血壓控制時(shí)發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更高（43）。此外，患有體位性低血壓、嚴(yán)重合并癥、功能受限或服用多種藥物的個(gè)體，可能存在很高的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，一些患者可能喜歡更高的血壓目標(biāo)以提高生活質(zhì)量。然而，在ACCORDBP中，研究發(fā)現(xiàn)，在接受標(biāo)準(zhǔn)血糖控制的患者中，無(wú)論基線DBP如何，強(qiáng)化降壓都能降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（44）。因此，在其他標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的背景下，較低DBP的存在并不一定是更強(qiáng)化降壓的禁忌癥。懷孕和降壓藥物很少有關(guān)于妊娠期DM患者降壓治療的RCT。2014年一項(xiàng)針對(duì)輕、中度慢性高血壓降壓治療的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)，包括了49項(xiàng)試驗(yàn)和超過(guò)47例婦女，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何確鑿證據(jù)支持或反對(duì)降壓治療以降低母親患先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)或?qū)a(chǎn)期結(jié)局的影響，例如早產(chǎn)、小于胎齡兒或胎兒死亡(45)妊娠期高血壓控制研究(CHIPS)(46)納入了主要是有慢性高血壓的女性。在CHIPS中，與以更高的DBP為目標(biāo)相比，妊娠期間將DBP目標(biāo)定為85mmHg與降低發(fā)生母體高血壓加速的可能性相關(guān)，并且對(duì)嬰兒沒(méi)有明顯的不良后果。強(qiáng)化治療組的平均SBP為133.1±0.5mmHg，該組的平均DBP為85.3±0.3mmHg。國(guó)際妊娠期高血壓研究學(xué)會(huì)支持類(lèi)似的方法，該學(xué)會(huì)特別推薦使用降壓治療將SBP維持在110-140mmHg之間，DBP維持在80-85mmHg之間(47)。最近的慢性高血壓和妊娠(CHAP)試驗(yàn)，將有輕度慢性高血壓的孕婦分配給降壓藥物，目標(biāo)血壓為<140/90mmHg(活性治療組)或?qū)φ罩委熞灰粚?duì)其不予降壓治療，除非發(fā)生了的嚴(yán)重高血壓(SBP>160mmHg或DBP>105mmHg)(48)。主要復(fù)合終點(diǎn)是具有嚴(yán)重特征的先兆子癇、妊娠<35周時(shí)有醫(yī)學(xué)指征的早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝或胎兒/新生兒死亡，活性治療組女性參與者的發(fā)生率為30.2%，而對(duì)照組為37.0%(P<0.1)。隨機(jī)時(shí)和分娩時(shí)之間的平均SBP在活性治療組中為129.5mmHg，在對(duì)照組中為132.6mmHg。目前的證據(jù)支持將血壓控制在110135/85mmHg以降低加速孕產(chǎn)婦高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)較大限度地降低對(duì)胎兒生長(zhǎng)的損害。在懷孕期間，使用ACEI、ARB和螺內(nèi)酯治療是禁忌的，因?yàn)樗鼈兛赡軙?huì)損害胎兒。應(yīng)特別考慮有生育能力的人，打算懷孕的人，應(yīng)從ACEI/ARB或螺內(nèi)酯轉(zhuǎn)換為獲批孕期可用的替代降壓藥物。已知在妊娠期有效且安全的降壓藥物包括甲基多巴、拉貝洛爾和長(zhǎng)效硝苯地平，而肼苯噠嗪可考慮用于妊娠期高血壓或嚴(yán)重先兆子癇的急性治療（49）。不推薦在懷孕期間使用利尿劑來(lái)控制血壓，但如果需要控制容量，可以在妊娠晚期使用利尿劑（49,50。）美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)還推薦有妊娠高血壓、先兆子癇和疊加先兆子癇的產(chǎn)后個(gè)體，在醫(yī)院觀察72小時(shí)和產(chǎn)后7-10天的血壓。推薦對(duì)這些人進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，因?yàn)樗麄兘K生心血管風(fēng)險(xiǎn)增加（51）有關(guān)更多信息，請(qǐng)參閱第15節(jié)妊娠期DM的管理”。治療策略生活方式干預(yù)推薦10.6對(duì)于血壓＞120/80mmHg的人，生活方式干預(yù)包括有指征時(shí)的體重減輕、停止高血壓的飲食方法（DASH），包括降低鈉和增加鉀的攝入、適度飲酒和增加體力活動(dòng)。A生活方式管理是高血壓治療的一個(gè)重要組成部分，因?yàn)樗梢越档脱獕?，增?qiáng)一些降壓藥物的有效性，促進(jìn)新陳代謝和血管健康的其他方面，并且通常幾乎不會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)。生活方式治療包括通過(guò)熱量限制降低多余的體重（參見(jiàn)第8節(jié)，“預(yù)防和治療T2D的肥胖和體重管理”），每周至少150分鐘的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（參見(jiàn)第3節(jié)，“預(yù)防或延緩T2D和相關(guān)合并癥”），限制鈉攝入量＜23mg/d），增加水果和蔬菜的攝入量（每天8-10份）和低脂乳制品（每天2-3份），避免過(guò)量飲酒（男性每天不超過(guò)2份，女性每天不超過(guò)1份）（52），以及增加活動(dòng)水平（53）（參見(jiàn)第5節(jié)，“促進(jìn)積極的健康行為和福祉以改善健康結(jié)果”）。這些生活方式干預(yù)對(duì)于有DM和輕度血壓升高（SBP>120mmHg或DBP>80mmHg）的個(gè)體是合理的，并且在診斷為高血壓時(shí)應(yīng)與藥物治療一起開(kāi)始（圖10.2）53）。應(yīng)與患者合作制定生活方式治療計(jì)劃，并將其作為DM管理的一部分進(jìn)行討論。使用互聯(lián)網(wǎng)或基于移動(dòng)的數(shù)字平臺(tái)來(lái)加強(qiáng)健康行為可被視為護(hù)理的一個(gè)組成部分，因?yàn)檫@些干預(yù)措施已被發(fā)現(xiàn)可以提高高血壓藥物治療的療效（54,55。）圖10.2DM患者確診高血壓的治療推薦。*推薦使用ACEI(ACEi)或ARB(ARB)治療有CAD或UACR為30299mg/g患者的高血壓，并強(qiáng)烈推薦用于UACR＞3mg/g的患者。**噻嗪樣利尿劑；優(yōu)選可降低CVE的長(zhǎng)效藥物，如氯噻酮和吲達(dá)帕胺。藥物干預(yù)推薦10.7證實(shí)診室血壓＞130/80mmHg的個(gè)體，有資格開(kāi)始和調(diào)整藥物治療，以達(dá)到推薦的血壓目標(biāo)＜130/80mmHg。A10.8證實(shí)診室血壓＞160/1mmHg的個(gè)體，除了生活方式治療外，還應(yīng)立即開(kāi)始并及時(shí)滴定兩種藥物或單片復(fù)方制劑，以降低DM患者的CVE。A10.9高血壓治療應(yīng)包括經(jīng)證明可降低DM患者CVE的藥物類(lèi)別。AACEI或ARB被推薦為DM和CAD患者高血壓的一線治療藥物。A10.10通常需要多種藥物治療才能達(dá)到血壓目標(biāo)。但是，不應(yīng)使用ACEI和ARB的聯(lián)合以及ACEI或ARB與直接腎素抑制劑的聯(lián)合。A10.11一種ACEI或ARB，在血壓治療的最大耐受劑量下，推薦為DM和UACR＞3mg/gA或30299mg/g的高血壓患者的一線治療。B如果一類(lèi)不能耐受，則應(yīng)更換另一類(lèi)。B10.12對(duì)于接受ACEI、ARB或利尿劑治療的患者，應(yīng)至少每年監(jiān)測(cè)一次血清肌酐/eGFR和血鉀水平。B降壓藥物的初始數(shù)量DM患者的初始治療取決于高血壓的嚴(yán)重程度（圖10.2）。血壓在130/80mmHg和160/1mmHg之間的人可以從單一藥物開(kāi)始。對(duì)于血壓>160/1mmHg的患者，推薦使用兩種降壓藥物進(jìn)行初始藥物治療，以更有效地實(shí)現(xiàn)充分的血壓控制（5658）。單片復(fù)方降壓藥可能會(huì)改善某些患者的用藥依從性（59）。降壓藥物的類(lèi)別高血壓的初始治療應(yīng)包括任何已證明可降低DM患者CVE的藥物類(lèi)別：ACEI（60.61）、ARB（60、61）、噻嗪樣利尿劑（62）或二氫吡啶類(lèi)CCB（63）。對(duì)于有DM和已確診CAD的患者，ACEI或ARB被推薦為高血壓的一線治療藥物（6466）。對(duì)于白蛋白尿患者（UACR>mg/g），初始治療應(yīng)包括ACEI或ARB以降低進(jìn)行性腎病的風(fēng)險(xiǎn)（20）（圖10.2）。在接受ACEI或ARB治療的患者中，當(dāng)腎