桂林醫(yī)院感染控制研究與應用進展

2023/2/31醫(yī)院感染控制研究與應用進展2023/2/32預防和控制醫(yī)院感染是保障病人安全、提高醫(yī)療質量以及維護醫(yī)務人員職業(yè)健康的一項重要工作。

——衛(wèi)生部副部長石曉華2023/2/33

全球60億人口 每年3億人住院

1500萬人患醫(yī)院感染

150萬人死于醫(yī)院感染延長4500萬住院日支出15億美元全球感染性疾病將成為死亡首因2023/2/342000年WHO統(tǒng)計發(fā)展中國家因注射器污染導致——2,170萬HBV感染（占新發(fā)感染33％）200萬HCV感染（占新發(fā)感染40％）26萬HIV感染（占新發(fā)感染5％）2023/2/35美國醫(yī)務人員與普通人群HBV的發(fā)病率,1985-1999

醫(yī)務人員普通人群2023/2/36美國醫(yī)務人員職業(yè)暴露感染AIDS/HIV的確診病例和可能病例,June2001*

Documented

PossibleOccupationTransmission(No.)

TransmissionDentalworker,includingdentist ---- 6Embalmer/morguetechnician 1 2Emergencymedicaltechnician/paramedic ---- 12Healthaide/attendant 1 15Housekeeper/maintenanceworker 2 13Laboratorytechnician,clinical 16 17Laboratorytechnician,nonclinical 3 ----Nurse 24 34Physician,nonsurgical 6 12Physician,surgical ---- 6Respiratorytherapist 1 2Technician,dialysis 1 3Technician,surgical 2 2Technician/therapist,otherthanabove ---- 9Otherhealthcareoccupations ---- 4Total 57 1372023/2/37醫(yī)院感染是日益嚴重的公共衛(wèi)生問題人口不斷增長與擁擠免疫力不斷下降新微生物的出現(xiàn)不斷增長的抗生素耐藥性2023/2/38一、人口增長，人群擁擠

人類壽命延長，導致人口爆炸。1900年16億，現(xiàn)在60億以上。世界人口超過1000萬的城市，1950年僅3座，2000年增至24座。聯(lián)合國估計2025年，全球人口65%（發(fā)展中國家61%）生活在城市。城市貧民區(qū)域的環(huán)境、飲食條件、衛(wèi)生習慣差，是蒼蠅、蚊蟲、鼠類等媒介滋生場所。2023/2/39

其他社會、經(jīng)濟或因素的改變

1、氣象氣溫升高，有利病原體繁殖，傳播媒介有利滋生，危害期延長

2、貧窮當今全球28億人依靠每天不足兩美元維持生活，48億人生活在發(fā)生沖突地區(qū)；12億人艱難的尋找清潔用水

3、便捷的交通全球化進程，使人們處在一個很小的地球村，便捷的交通為病原微生物散布提供許多機會。2023/2/310

4、行為和生活方式我國北京、上海、廣州艾滋病主要通過性傳播，云南主要為靜脈藥癮

5、生態(tài)環(huán)境改變新感染病中有75%來自動物，第1例艾滋病患者就是非洲黑猩猩傳播的。目前已知200多種傳染病和150多為寄生蟲病中，至少200多種可以傳給人。約1/3的感染病為人類與動物共患。2023/2/311（一）免疫缺陷者及免疫缺陷者感染增多

1、造血干細胞移植感染發(fā)生率50%~80%2、各種器官移植術后約80%的受者至少出現(xiàn)一次感染，死亡病例中約80%歸因于感染或同時合并排斥反應

二、導致人群免疫力不斷下降的因素增多2023/2/3123、惡性腫瘤自身防御免疫功能降低；化療放療的應用，感染發(fā)生率增加，影響療效發(fā)揮4、自身免疫病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，長期生存率提高，醫(yī)院感染發(fā)病率達48%2023/2/313

（二）各種醫(yī)用裝置所致感染常見

美國每年靜脈插管超過500萬例，感染85萬例，其中血流感染5萬例，病死率10%~35%。歐洲多中心研究，11%住院患者留置導尿管，7d內10%~40%發(fā)生菌尿癥，其中10%~30%發(fā)展為癥狀的尿路感染；1%~4%發(fā)生菌血癥。插管>28日全部患者出現(xiàn)菌尿癥，可并發(fā)腎盂腎炎、心內膜炎、膀胱炎、尿道周圍膿腫、附睪炎，前列腺炎及尿路結石。2023/2/314

美國CDC近期醫(yī)院感染調查資料87%的血流感染與中心靜脈導管有關86%的肺炎與機械通氣有關95%的泌尿道感染與留置導尿管有關其他醫(yī)用裝置引發(fā)的醫(yī)院感染：腦脊液分流裝置、心瓣膜置換與修復術、透析裝置、內窺鏡操作等。2023/2/315（三）老年人感染我國60歲以上老年人超過1億2千萬，由于器官組織、生理功能下降、免疫防御功能低下，感染是老年人健康的最大威脅。慢性支氣管炎、肺炎、尿路感染、膽道感染、胃腸道感染、敗血癥、感染性心內膜炎、神經(jīng)系統(tǒng)感染、病毒性肝炎、肺結核等常見感染病是老年人死亡的重要原因。2023/2/316三、新病原微生物與新發(fā)感染病

近30年，每年幾乎都有一種以上被發(fā)現(xiàn)，有的年份達4~5種，涉及細菌、病毒、立克次體、衣原體、螺旋體、朊毒體及原蟲等。以發(fā)新病毒居多，占新發(fā)感染病一半以上。

2023/2/3172023/2/3182023/2/3192023/2/320

（一）幽門螺桿菌我國感染率平均58.07%。醫(yī)務人員感染率，平均70.19%。消化科醫(yī)生、護士為74.43%，內鏡室人員為82.35%。（二）拉沙熱鼠尿污染環(huán)境、可從皮膚、結膜、呼吸道、消化道進入人體，也可從鋒利器械進入人體，也可從被單、便盆、器械或手傳染。2023/2/321

（三）諾羅病毒感染

2002~2003年美國暴發(fā)急性胃腸炎66起，包括51所護理院、療養(yǎng)院和康復機構；10家醫(yī)院；3個餐館、1個居住區(qū)、10所學校，病人總數(shù)達1700人。每年可導致2300萬人發(fā)病。2023/2/322

（四）朊毒體感染

1996年美國發(fā)現(xiàn)人類新型變異性克雅病（nvCJD）。傳染源為動物（牛、羊）和病人；傳染途徑：①經(jīng)破損皮膚或粘膜；②醫(yī)源性感染，至今全球報道160例以上；③食用動物臟器。表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，病程數(shù)月至1年余。2023/2/323

（五）埃博拉病毒（Ebolavirus）出血熱近年在非洲頻繁暴發(fā)。2003年11月剛果有143例感染患者，128例（89.5%）死亡。動物和病人的血液、體液、嘔吐物、排泄物均具有高度傳染性。醫(yī)護人員在醫(yī)療護理時與病人密切接觸、發(fā)病率也高；也經(jīng)注射途徑、呼吸道或性傳播。2023/2/324

（六）嚴重急性呼吸綜合征（SARS）

2002年11月~2003年7月共報道8098例，死亡770例，主要通過直接接觸與飛沫接觸傳播。在多倫多大約72%的病例與醫(yī)院感染有關，臺灣是55%。我國醫(yī)務人員占18.38%。2023/2/325（七）人類免疫缺陷病毒（HIV）與艾滋病

聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署（UNAIDS）2004年7月6日發(fā)布《2004年全球艾滋病疫情年度報告》指出，全球有HIV攜帶者3800萬人，2003年290萬人死亡。亞洲共有HIV攜帶者740萬例。我國2003年底報告HIV感染者30736例，其中艾滋病人1594例，估計感染人數(shù)已超過85萬，波及全國31個省，自治區(qū)及直轄市。傳播途徑：①性接觸；②血液、血液制品、器官移植和污染的注射器；③母嬰傳播。2023/2/326

（八）禽流感（AvianInfluenza,AI）

H5N1高致病性禽流感，導致4萬只家禽死亡或宰殺。越南感染22人，死亡15人，泰國感染12人，死亡8人。

WHO總干事李鐘郁博士指出：禽流感與人類流感病毒的結合，有可能產(chǎn)生人間傳播的新病毒株，導致流感大范圍流行。2023/2/327四、日益增長的細菌耐藥性

1、革蘭陽性球菌的耐藥性問題（1）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）（2）耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）（3）腸球菌耐藥性2023/2/328

2、革蘭陰性桿菌的耐藥性問題（1）大腸埃希菌和克雷伯菌屬（2）我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥性（3）非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的耐藥性銅綠假單胞菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌（4）染色體介導的C組酶造成當前對三代頭孢菌素、氨曲南、β內酰胺酶抑制藥復合藥耐藥，經(jīng)治療帶來很大困難。2023/2/329

3、其他病原微生物的耐藥性（1）結核分枝桿菌的耐藥性全國每年有30萬新發(fā)多重耐藥結核病患者，有的國家耐藥患者高達15%，80%為多重耐藥肺結核，均屬“超級耐藥株”（2）真菌的耐藥性氟康唑作為抗真菌感染預防、治療藥物后，真菌血癥的病原75%為耐藥的光滑念球菌，真菌感染的耐藥性不容忽視。2023/2/330美國疾病預防控制中心（CDC）

的組織機構主任辦公室（OD）國家職業(yè)安全與健康部（NIOSH）流行病學辦公室（EPO）國家慢性病預防和健康促進中心（DCCPPHP）國家環(huán)境衛(wèi)生中心（NCEH）國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心（NCHS）國家HIV、STD、TB預防中心（NCHSTP）國家感染性疾病中心（NCID）國家傷害預防控制中心（NCIPC）國家出生缺陷和發(fā)育殘疾中心（NCBDDD）國家免疫接種計劃（NIP）2023/2/331國家感染性疾病中心北極調查細菌性疾病真菌性疾病生物恐怖計劃全球移民和檢疫醫(yī)療保健質量促進科（DHQP）（醫(yī)院感染計劃）寄生蟲病科研資源媒介物感染性疾病病毒和立克次體病病毒性肝炎2023/2/332醫(yī)療保健質量促進科流行病學與檢驗室負責暴發(fā)與實驗室調查預防與評估室負責發(fā)展與評價指南醫(yī)療保健評價室負責監(jiān)測與數(shù)據(jù)收集2023/2/333美國CDC醫(yī)院感染預防控制指南

預防手術部位感染指南預防醫(yī)院肺炎指南預防血管內裝置相關感染指南醫(yī)療保健人員感染控制指南預防導管相關性尿路感染指南醫(yī)院隔離預防指南2003年頒布了“預防抗生素耐藥性運動”

……2023/2/334一.醫(yī)院感染流行病學

(一)醫(yī)院感染的定義

醫(yī)院感染，nosocomialinfection一詞源于希臘語nosos(疾病)和komeion(醫(yī)療護理)。根據(jù)詞源學定義應是醫(yī)療護理引發(fā)的感染。在任何醫(yī)療保健機構接受診療的病人、工作人員和探視者獲得的感染；在醫(yī)療保健機構感染而出院后發(fā)病的患者。2023/2/335(二)判定原則發(fā)生在入院48h后的感染超過平均潛伏期的感染與上次住院有關的感染在前一所醫(yī)院獲得的感染住院期間新的部位、新的病原體感染新生兒經(jīng)產(chǎn)道發(fā)生的感染2023/2/336不應判為醫(yī)院感染只有細菌定植（colonization）而無癥狀和體征損傷或化學性、物理性刺激引起的炎癥宮內感染2023/2/337(三)診斷標準醫(yī)院感染類型簡單標準手術部位感染泌尿道感染呼吸道感染血管導管感染血流感染術后手術部位出現(xiàn)膿性分泌物、膿腫或蜂窩組織炎尿培養(yǎng)陽性（1或2種）細菌至少大于105/mL，伴或不伴臨床癥狀住院期間，至少出現(xiàn)以下2種呼吸道表現(xiàn)——咳嗽——膿痰——胸片提示感染的新浸潤導管插入部位發(fā)炎，淋巴管炎或膿性分泌物發(fā)熱或寒顫，且至少有1次血培養(yǎng)陽性2023/2/338(四)類型

外源性感染（exogenousinfection）

—

交叉感染（Crossinfection）從病人或工作人員獲得的感染

—

環(huán)境感染（environmentalinfection）接觸無生命的物體引起的感染內源性感染（endogenousinfection）病原體來自病人本身，又稱自身感染（Autogenousinfection,Selfinfection）2023/2/339(五)醫(yī)院感染的部位肺部感染（nosocomialpneumonia）手術部位感染（Surgicalsiteinfection）泌尿道感染（urinarytractinfection）血流感染（nosocomialbloodstreaminfection）皮膚軟組織感染（cutaneousinfection）導管相關性感染（catheter-associatedinfection）胃腸道感染（gastrointestinalinfection）鼻竇炎、小腸感染、眼和結膜感染子宮內膜炎、產(chǎn)后生殖器官感染2023/2/3402023/2/341(六)微生物

1.細菌大多為人體正常菌群（normalflora）常為耐藥或多重耐藥菌（multipleresistantstrain）對外環(huán)境有特殊適應性病原菌診斷較難病原體因基礎病、感染部位而異

2023/2/342

2.病毒

新感染病半數(shù)以上由病毒引起

3.真菌

近30年深部真菌病的發(fā)病率增加4～6倍，美國NNIS系統(tǒng)報告深部真菌感染率占醫(yī)院感染5%～8%，血流感染中真菌占8.4%，居醫(yī)院血流感染第4位，為重癥死亡的重要原因。

2023/2/343

4.結核分枝桿菌醫(yī)院獲得性結核病的危險性比社區(qū)高20～50倍，胸科醫(yī)院職工結核病年發(fā)病率高于普通人群30～90倍。耐多藥結核病占38%。

5.非結核分枝桿菌醫(yī)院感染多由于污染醫(yī)療器械或醫(yī)用器材而引發(fā)，具有暴發(fā)性特點。

6.

原蟲與寄生蟲

7.其他:非典型病原體、疥螨、朊毒體?。≒riondisease）2023/2/344醫(yī)源性傳播的克雅病器械操作例數(shù)感染途徑平均潛伏期器械操作神外科手術4經(jīng)顱內20（15-28）個月植入性腦電圖2經(jīng)顱內18（16-20）個月組織移植角膜移植2視神經(jīng)17（16-18）個月硬腦脊膜移植25腦組織表面5.5（1.5-12）個月使用組織提取物生長激素76血源性12（5-30）年

促性腺激素4血源性13（12-16）年2023/2/345(七)醫(yī)院感染的流行過程（感染鏈）1、感染源（reservoirsofinfection）生物性 感染病人病原攜帶者非生物性 醫(yī)院環(huán)境醫(yī)療設施2023/2/3462、傳播途徑（modesoftransmission）接觸傳播——直接接觸——間接接觸——飛沫接觸空氣傳播醫(yī)源性氣溶膠是一種特殊形式空氣傳播共同媒介常導致暴發(fā)流行蟲媒傳播2023/2/3473、易感宿主嚴重基礎病糖尿病、肝硬化、尿毒癥、血液病、惡性腫瘤等接受各種插入性操作手術病人應用各種免疫抑治療使用廣譜抗菌藥物老人、新生兒2023/2/348(八)流行形式散發(fā)性一定人群中，以相似的發(fā)病率發(fā)生新病例，病例之間缺乏聯(lián)系。暴發(fā)性具體判斷有時并非容易

—

醫(yī)院感染病例意外增加

—

新出現(xiàn)的感染病例或長期不存在的某種感染，一旦出現(xiàn)一個病例或一個地區(qū)第一次發(fā)生未被認識的感染

—

同時或短時間出現(xiàn)兩例或以上的同類感染，感染源來自醫(yī)院

—

感染部位、病原菌或病原菌加感染部位發(fā)病率高于平時2~2.5倍2023/2/349(九)發(fā)病率東地中海 11.8%東南亞 10.0%歐洲 7.7%西太平洋 9.0%平均 8.7%