急診常見癥狀的診斷與處理

急診常癥狀的診斷處理一、發(fā)【斷點(diǎn)

病史：流行病學(xué)史：發(fā)病季節(jié)、地區(qū)、接觸史、預(yù)防接種史。熱程：eq\o\ac(○,1)程發(fā)熱感染（病毒、細(xì)、原蟲液血反應(yīng)、術(shù)后發(fā)熱、過敏性發(fā)熱。eq\o\ac(○,2)程低熱結(jié)、局灶感染腎盂腎炎、膽囊炎、扁桃體炎、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張慢性肝炎、結(jié)締組織病、甲亢。熱型：不同熱型提示不同疾病。伴隨癥狀。

體格檢查：伴皮疹風(fēng)、水痘、猩紅熱、麻疹、斑疹傷寒、傷寒、病毒感染、藥疹。伴寒戰(zhàn)大肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流腦、鉤端螺旋體病、瘧疾、急性溶血。伴結(jié)膜充血麻、眼結(jié)合膜炎、流行性出血熱、斑疹傷寒、恙蟲病、鉤端螺旋體病。伴淋巴結(jié)腫→傳染性單核細(xì)胞增多癥、疹、恙蟲病、淋巴結(jié)核、局灶性化膿性感染、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性癌。伴肝脾腫大病感染（肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒EB病菌感染（敗血癥、傷寒、布氏桿菌病生蟲感染（血吸蟲、瘧疾（白血病、惡性組織細(xì)胞病、淋巴瘤變態(tài)反應(yīng)性疾病（變應(yīng)性亞敗血癥、藥物熱、血清病伴昏迷：先發(fā)熱后昏中樞神經(jīng)感染（腦、化腦、結(jié)腦、隱腦、病毒腦重疾病引起的中毒性腦病（斑疹傷寒、敗血癥、中毒性痢疾、腦性瘧疾、中暑先昏迷后發(fā)→腦外傷、腦血管外、巴比妥類藥物中毒。【急處】

盡快查清發(fā)熱原因。緊急降溫處理的指征：體溫≥40℃；高熱伴驚厥或譫妄；高熱伴休克或心功能不全；高溫中暑。

高熱對癥治療的措施：物理降溫：冰袋（頸部、肘窩、腹股溝等或酒精搽拭（四肢、頸水腸。/8藥物降溫：eq\o\ac(○,1)10%~25%安乃近鼻/次；非甾體解熱藥或糖皮質(zhì)激素；冬眠療法（過高熱、高熱伴驚厥或譫妄腦水腫時：甘露醇、糖皮質(zhì)激素。

臥床休息，補(bǔ)充水分、熱量、電解質(zhì)。病因治療。二、呼困難【斷點(diǎn)

病史：發(fā)病緩急、以往有無類似發(fā)作、發(fā)病與季節(jié)的關(guān)系、發(fā)作持續(xù)時間。有無咽痛、咳嗽、咯痰、咯血、發(fā)熱、胸痛、心悸。有無支氣管哮喘、心臟病、腎病、糖尿病等病史和過敏、吸煙史。以往治療緩解的方法。

臨床表現(xiàn)：呼吸頻率：加快（次min）吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、貧血、發(fā)熱。減慢（次/min→呼中樞抑制，見于急性鎮(zhèn)靜催眠藥中毒CO中。呼吸深度：加深（深大呼吸或Kussmaul呼吸→糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥性酸中毒。變淺→肺氣腫、呼吸肌麻痹、鎮(zhèn)靜劑過量。、呼吸淺快癔病發(fā)作→過度通→堿手足抽搐（1呼吸節(jié)律：潮式呼吸（呼）心衰、顱壓增高、糖尿病昏迷、尿毒癥。（2呼吸困難的類型：吸氣性呼吸困難（三凹征→大氣道狹窄或阻塞。呼氣性呼吸困難（哮鳴音→COPD、氣管哮喘、痙攣性支氣管炎?；旌闲院粑щy肺疾病、重度貧血、休克。勞力性呼吸困難心能不全。（5伴隨癥狀：eq\o\ac(○,1)：伴發(fā)熱咳嗽支管肺部疾病伴鐵銹色痰肺伴大量粉紅色泡沫痰心性肺水腫伴果醬色痰肺蟲病、肺阿米巴病/8eq\o\ac(○,2)發(fā)熱胸肺炎、胸膜炎、心包炎。突發(fā)呼吸困難伴胸痛肺死、自發(fā)性氣胸、急性心梗。eq\o\ac(○,3)昏迷中、腦出血、腦腫瘤呼吸進(jìn)行性加快伴頑固性發(fā)紺ARDS伴上腔靜脈綜合征→縱隔腫塊

實(shí)驗(yàn)室檢查：（1血、尿常規(guī)，血糖、血電解質(zhì)，血、尿滲透壓，血尿素氮、肌酐。（2痰培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)、痰查結(jié)核菌、瘤細(xì)胞。血?dú)夥治?。特殊檢查：胸平片或、、心臟扇掃、纖維支氣管鏡、頭?！炯碧帯?/p>

病因治療。保持氣道通暢：解痙、平喘、抗炎、化痰，必要時氣管插管。吸氧。酌情使用呼吸興奮劑。糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。三、昏【斷點(diǎn)

病史：（1起病的緩急：急性起病→腦血管病、腦外傷、性中毒亞急性起病腦、腦膜炎、肝性腦病、尿毒癥性腦病逐漸發(fā)生→顱內(nèi)腫瘤、慢性硬膜血腫陣發(fā)性肝腦?。?首發(fā)癥狀：眩暈→椎基底動脈供血不足劇烈頭痛、惡心、嘔→急性腦管病發(fā)熱→急性顱內(nèi)、顱外感染注意外傷、高溫、電擊和藥物、毒物接觸史?？赡芤鸹杳缘膬?nèi)科疾病史：糖尿病、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥性腦病、高血壓病、心臟病。短暫昏迷者注意詢問癲癇史。既往昏迷史及其與現(xiàn)昏迷的聯(lián)系。

體格檢查：/8（1體溫：發(fā)熱→感染性疾?。X炎、腦膜炎、肺炎、敗血癥血、蛛網(wǎng)膜下腔出血體溫過低→休克、巴比妥類中毒酒精中毒中、低血糖和甲狀腺、垂體、腎上腺低功（2脈搏：增快→感染性疾病細(xì)速或不規(guī)→中毒與休克脈緩而強(qiáng)→急性顱壓增高嚴(yán)重過緩、過速或節(jié)律不→心源性（3呼吸：潮式呼吸→間腦受損深大、節(jié)律不規(guī)則呼→延髓病深大呼吸→酸中毒呼吸緩慢→嗎啡、巴比妥類中毒粘液水腫呼氣氨味→尿毒癥呼氣爛蘋果→酮癥酸中毒呼氣大蒜味有磷農(nóng)藥中毒呼氣肝臭味肝迷（4血壓：顯著升高→腦出血、高血壓腦病降低→休克、糖尿病昏迷、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)低功、鎮(zhèn)靜催眠藥中毒（5皮膚粘膜：潮紅→感染、酒精中毒櫻桃紅CO中發(fā)紺→心、肺疾病和硝基苯、亞硝酸鹽中毒蒼白→貧血、失血、休克黃染→肝膽疾病或溶血瘀點(diǎn)→敗血癥、流腦、感染性心內(nèi)膜炎濕冷→休克、低血糖癥干燥→糖尿病昏迷、失水、中樞性發(fā)熱（6其他：注意有無頭面?zhèn)?、骨折，心肺聽診，腹部查體

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：（1眼部征象：eq\o\ac(○,1)球運(yùn)動：/8水平或垂直自發(fā)性游→淺昏迷游動消失昏迷加深，中腦、腦受累eq\o\ac(○,2)孔：雙側(cè)散大顛茄類、氰化物、肉桿菌中毒雙側(cè)縮小安定類、嗎啡、有機(jī)農(nóng)藥中毒雙側(cè)不等大腦eq\o\ac(○,3)底：視神經(jīng)乳頭水腫顱高壓視網(wǎng)膜水腫，黃斑部星芒狀滲出→尿毒癥黃斑部硬性滲出，眼底小而圓的出血→糖尿病玻璃體下出→蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜刺激征腦炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征：偏癱→顱內(nèi)局灶神經(jīng)系統(tǒng)病變（血管病變、顱內(nèi)感染、顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病變

輔助檢查：腦脊液檢查：血性→蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血混濁、白細(xì)胞增多、蛋白質(zhì)升高、糖降低或正→腦eq\o\ac(○,3)巴細(xì)胞為主、蛋白質(zhì)升高糖降低、氯化物降→腦血生化檢查；注意肝功、腎功、血糖、血氨(3)CT、→顱內(nèi)病變【急處】

病因治療；對癥治療，生命支持。四、急腹痛【斷點(diǎn)

病史：部位：腹痛原發(fā)部位、現(xiàn)在部位和放射痛部位；性質(zhì)、嚴(yán)重程度、加重和緩解因素、持續(xù)時間、進(jìn)展情況；（3伴隨癥狀；二便及飲食情況；腹部手術(shù)和外傷史；月經(jīng)和生育史（女性

查體：/8（1體位：側(cè)臥蜷曲→腹腔炎癥、穿孔性疾坐臥不安→陣發(fā)性絞痛（2黃→肝、膽道、胰腺疾病皮膚蒼白→消耗性疾病腹部彌漫性脹大胃道梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期蠕動波、胃腸型機(jī)性腸梗阻局限性腹脹腹腫瘤、腹腔膿腫、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝右上腹梨形腫快、Murphy征性膽囊脹大觸診腹膜刺激征觸診腹部及腹股溝區(qū)包快叩診肝濁音界縮小或消→胃腸穿孔叩診移動濁音陽性→腹腔積液500ml聽診腸鳴音亢進(jìn)、金屬音或氣過水→械性腸梗阻腸鳴音消失彌性腹膜炎、麻痹性腸梗阻、腸管壞死或穿孔eq\o\ac(○,12)腸診指套帶→套疊、直腸癌陰道指診宮頸觸痛、穿刺見不凝→位妊娠全身檢查除外腹腔外腹痛病因。

輔助檢查：血、尿、便常規(guī)，血?dú)夥治?，血生化。腹腔診斷性穿刺立位腹平片、腹部、腹部彩超、腹腔動造影?！炯碧帯?/p>

非手術(shù)治療：適用于內(nèi)科腹痛和診斷不明確、需密觀察病情變化者。包括：抗休克、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、應(yīng)用抗菌素防治感染。手術(shù)治療：適用于診斷明確的外科腹痛和以下情況（開腹探察（1經(jīng)積極非手術(shù)治療治療病情無緩解或加重者；疑有腹腔內(nèi)活動性、進(jìn)行性出血；疑有腸壞死、腸穿孔呈彌漫性腹膜炎者。五、急胸痛【急引胸常疾的斷點(diǎn)處】

典型心絞痛：突胸痛，多在骨后方或心前區(qū)，疼痛呈壓榨感、窒息感。常向左肩左臂放射。勞力、寒冷、情緒激動、飽餐可誘發(fā)，疼痛時間持續(xù)數(shù)分鐘，很少超過分鐘，可反復(fù)發(fā)作，含服硝酸酯類藥可緩解。心電圖可S-T段水平型下移波坦/8

或倒置，疼痛緩解后可即恢復(fù)。心肌酶譜檢查正常。變異型心絞痛：大與心絞痛同，但疼痛更劇烈，持續(xù)時間更長，有周期性發(fā)作的特點(diǎn)，發(fā)作時心電圖表現(xiàn)段抬高，鈣通道阻斷劑或硝酸酯類藥可使之緩解，緩解后段即恢復(fù)正常。亦無心肌酶學(xué)改變。療原則同急性冠狀動脈綜合征。典型心肌梗死：起病急，疼痛部位在胸骨后或心前區(qū)或劍突下，疼痛劇烈，有瀕死感，向左肩左背左臂放射，部位較廣，常無明顯誘因，疼痛持續(xù)時間長，可數(shù)小時至～2天服硝酸酯類效果不顯著，常需同時注射哌替啶或嗎啡，才可較好止痛，血壓偏低或休克，有時出現(xiàn)急性左心衰，常伴心律失常，以室性早搏及房室傳導(dǎo)阻滯較常見，室早頻發(fā)可致室顫甚至猝死心圖呈典型急性心肌梗死圖形改變清譜升高如、紅蛋白、肌鈣蛋均在發(fā)病后出現(xiàn)較早(～5小即有升高)。治療原則見急性冠狀動脈綜合征。主動脈夾層動脈瘤：起病急，胸骨后心前區(qū)撕裂樣劇痛，向背部、腹部、腰部放射，持續(xù)時間較長，硝酸酯類藥不能緩解，心率、心律多正常，心電圖無特殊改變示主動脈明顯增寬，超聲心動圖有特殊顯像，有助鑒別。主動脈三C成可確診。須控制血壓的基礎(chǔ)上行手術(shù)治療。急性非特異性心包炎：可有較劇烈而持續(xù)的心前區(qū)疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸、咳嗽時加重早期即可聞及心包摩音音與疼痛可在心包腔出現(xiàn)較多滲液時減輕或消失，心電圖除AVR外其余導(dǎo)聯(lián)均可有S-T段背向下的抬高波置，無異常波出現(xiàn)。心肌酶譜正常線可見心影呈普大型，到滲液增多，后期超聲心動圖可檢出液性平段。對癥治療。自發(fā)性氣胸：突起一側(cè)劇烈胸痛、伴明顯進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重時紫紺、大汗、呼吸淺快、心率快、胸部叩診患側(cè)呈鼓音、呼吸音減弱或消失，健側(cè)呼吸音增強(qiáng)線查可見患側(cè)肺被氣體壓縮。立即從患側(cè)胸腔抽氣或閉式引流排氣，癥狀可逐漸緩解。急性肺梗死：起病急，持續(xù)性胸痛伴呼吸困難、暈厥或休克圖右室負(fù)荷過重或動態(tài)改變，線片有利于診斷。肺動脈三維CT成可確診。治療見肺栓塞。肋間神經(jīng)痛痛位沿肋間神閃樣疼痛壓肋間神經(jīng)有痛感他無特殊。對癥處理。肋骨軟骨炎Tietze’sSyndrome)：在肋骨與肋軟骨交界處有無菌性炎癥，多為受涼引起，有時疼痛較重呼吸咳嗽振動有關(guān)續(xù)時間可數(shù)天至數(shù)周人常疑