小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛指南

小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛指南第一頁，共六十三頁，2022年，8月28日疼痛是嬰幼兒和兒童均具備的一種主觀感受。孕25周，疼痛感受器已經(jīng)發(fā)育，新生兒不僅能感受疼痛，且會因為疼痛治療不充分，帶來日后痛覺異常。術(shù)后疼痛是外科手術(shù)創(chuàng)傷引起的一種不愉快的感覺和情緒體驗。長期以來，由于兒童不能主訴疼痛造成疼痛評估困難，以及部分鎮(zhèn)痛藥物在小兒使用受到限制或者對藥物副作用的過度擔(dān)心，小兒術(shù)后疼痛被嚴(yán)重忽視，由此給外科手術(shù)患兒帶來痛苦并影響其康復(fù)過程。目前國外已經(jīng)建立了專門處理小兒疼痛的醫(yī)療小組。我國小兒術(shù)后疼痛治療嚴(yán)重滯后，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會兒科麻醉學(xué)組組織專家組完成本專家共識，提供小兒術(shù)后疼痛評估和治療的推薦意見。第二頁，共六十三頁，2022年，8月28日一、小兒疼痛評估良好的疼痛評估是發(fā)現(xiàn)和處理疼痛的前提。部分小兒尤其是嬰幼兒不會主動訴說疼痛，小兒疼痛評估相對于成人更困難。目前還沒有任何一種量表能作為理想的評估手段適用于所有種類的疼痛或各年齡的兒童。兒童常用的疼痛評估方法有：第三頁，共六十三頁，2022年，8月28日1、自我評估患兒根據(jù)提供的量表自己評估和描述疼痛的程度，這是評估疼痛程度的金標(biāo)準(zhǔn)，與成人疼痛評估的方法相同。（1）視覺模擬評分法（VisualAnalogueScales,VAS）患兒根據(jù)疼痛的強度標(biāo)定相應(yīng)的位置；（2）數(shù)字等級評分法（NumericalRatingScale,NRS）4以下為輕度痛，4～7為中度痛，7以上為重度痛；第四頁，共六十三頁，2022年，8月28日第五頁，共六十三頁，2022年，8月28日2、面部表情評估醫(yī)務(wù)工作者或患兒照顧者根據(jù)患兒的面部表情，與面部表情圖比對后進(jìn)行疼痛評分。第六頁，共六十三頁，2022年，8月28日第七頁，共六十三頁，2022年，8月28日第八頁，共六十三頁，2022年，8月28日3、行為學(xué)（包括生理學(xué)）評估根據(jù)疼痛相關(guān)行為學(xué)表現(xiàn)或?qū)純赫疹櫿咛峁┨弁聪嚓P(guān)行為的敘述進(jìn)行評估。這種方法適用于嬰幼兒或者交流有困難的患兒，評估時可避免對患兒不必要的打擾。（1）CRIES（Crying,RequiresO2saturation,Increasedvitalsigns,Expression,Sleeplessness）評分通過哭泣、呼吸、循環(huán)、表情和睡眠等進(jìn)行評估。各項相加后總分最低0分，最高10分。分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。第九頁，共六十三頁，2022年，8月28日第十頁，共六十三頁，2022年，8月28日第十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日在小兒疼痛評估時，應(yīng)當(dāng)注意下列問題：（1）不同年齡階段使用不同的評估方法是準(zhǔn)確進(jìn)行疼痛評估的保證。8歲以上的兒童，可以使用成人的疼痛評估量表，3~7歲的兒童可以使用面部表情評分，新生兒和嬰兒可以使用CRIES評分。不能良好溝通的患兒均可使用行為學(xué)評估方法如CRIES評分或FLACC評分；（2）任何一種方法都不能準(zhǔn)確有效地評估所有患兒的所有類型的疼痛，多種評估方法的聯(lián)合使用有助于提高疼痛評估的準(zhǔn)確性；（3）為了有效地評估疼痛，必需與患兒、患兒照顧者進(jìn)行交流；（4）按時進(jìn)行疼痛評估和記錄才能保證疼痛治療的有效性和安全性，任何治療后要評3估其效果和不良反應(yīng)。第十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日二、鎮(zhèn)痛藥物及其應(yīng)用（一）局麻藥1、常用局麻藥（I）布比卡因布比卡因患兒常用濃度為0.0625%~0.25%；（2）羅哌卡因羅哌卡因患兒常用濃度為0.0625%~0.25%，運動神經(jīng)阻滯較輕且持續(xù)時間較短。布比卡因和羅哌卡因的推薦最大用量見表3：第十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日第十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日2、術(shù)后局麻藥鎮(zhèn)痛方法局麻藥可以通過手術(shù)切口局部浸潤、神經(jīng)叢、神經(jīng)干單次或持續(xù)阻滯、椎管內(nèi)單次或持續(xù)阻滯方法治療術(shù)后鎮(zhèn)痛。（1）局部浸潤局部浸潤簡單易行，縫皮前在切口皮下注射長效局麻藥。適用于各類小型和中型手術(shù)。還可以局部切口皮下埋管后持續(xù)泵注局麻藥；（2）外周神經(jīng)阻滯適用于相應(yīng)神經(jīng)叢或神經(jīng)干支配區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛，如肋間神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、椎旁神經(jīng)、腰叢、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯等，其對意識水平、呼吸、循環(huán)影響小，特別適于危重患兒。使用留置導(dǎo)管持續(xù)給藥，可以獲得長時間的鎮(zhèn)痛效果；神經(jīng)電刺激器和超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯術(shù)可提高神經(jīng)阻滯的成功率；第十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日（3）硬膜外腔給藥通過經(jīng)骶裂孔或棘間留置的硬膜外腔導(dǎo)管持續(xù)給藥。適用于胸、腹部及下肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛。其優(yōu)點是不影響神智，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運動和其他感覺功能。局麻藥中加入阿片類藥物不僅可提高鎮(zhèn)痛效果，還可降低這兩類藥物的副作用，減輕運動阻滯，是目前最常用鎮(zhèn)痛用藥，多以患兒自控、家長控制或護(hù)士控制方式給藥。適用于術(shù)后中度和重度疼痛。第十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日第十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日二）阿片類藥物1、常用阿片類藥物4（1）嗎啡可采取皮下、口服、硬膜外、鞘內(nèi)、肌肉內(nèi)、靜脈內(nèi)或經(jīng)肛門等途徑給藥，但因肝臟和胃腸道的首過代謝效應(yīng)，口服生物利用度較低。兒童的藥代動力學(xué)與成人相似，但新生兒和2歲以內(nèi)的嬰兒，其蛋白結(jié)合率和代謝率降低，半衰期延長，其差別取決于孕齡和出生體重。給予正確劑量，對所有年齡的兒童均安全有效。推薦劑量為：第十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日1口服新生兒：80μg/kg.4-6h；兒童：200~500μg/kg.4h；2靜脈和皮下起始劑量：新生兒25μg/kg開始；兒童50μg/kg開始，根據(jù)患兒反應(yīng)確定靜脈和皮下持續(xù)輸注速率：10~25μg/kg.h；3病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）沖擊劑量：10~20μg/kg，鎖定時間：5~10min，背景劑量：0~4μg/kg.h；4護(hù)士控制鎮(zhèn)痛（NCA）沖擊劑量：10~20μg/kg，鎖定時間：20~30min，背景劑量：0~20μg/kg.h（小于5kg無背景劑量）。第十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日（2）芬太尼芬太尼為強效鎮(zhèn)痛藥，較嗎啡脂溶性強，起效較快，作用時間較短，可經(jīng)皮膚和經(jīng)粘膜使用。術(shù)后可小劑量沖擊給藥（bolus）鎮(zhèn)痛。因為新生兒藥物清除率降低，半衰期延長而與嗎啡一樣易產(chǎn)生副作用，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下使用才能保證安全。隨持續(xù)輸注時間延長，其半衰期也相應(yīng)延長。推薦劑量為：第二十頁，共六十三頁，2022年，8月28日1單次靜脈注射0.5~1.0μg/kg，新生兒減量；2持續(xù)靜脈輸注0.3~0.8μg/kg.h；3PCA負(fù)荷劑量：0.5~1.0μg/kg；背景劑量：0.15μg/kg.h；單次沖擊劑量：0.25ug/kg；鎖定時間20min；最大劑量：1~2μg/kg.h。第二十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日（3）舒芬太尼舒芬太尼為強效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛強度是芬太尼7~10倍，脂溶性較芬太尼高，易透過血腦屏障，起效迅速。新生兒肝酶系統(tǒng)不成熟，清除率低，清除受肝血流的影響很大。1單次靜脈注射0.05~0.1μg/kg；2持續(xù)靜脈輸注0.02~0.05μg/kg.h；第二十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日3PCA負(fù)荷劑量：0.05~0.1μg/kg；背景劑量：0.03~0.04μg/kg.h；單次沖擊劑量：0.01μg/kg；鎖定時間15min；最大劑量：0.1~0.2μg/kg.h。配置時，1.5~2μg/kg溶于100ml液體中，使用48小時，背景輸注為2ml/h，單次沖擊劑量為0.5ml。阿片類藥物可引起惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留和呼吸抑制等副作用，術(shù)后使用該類藥物鎮(zhèn)痛的患兒，適當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)是必要的。第二十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日（4）曲馬多曲馬多是弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，可通過口服、靜脈給藥，也可以作為PCA的一部分，已被越來越廣泛地用于所有年齡的兒童緩解輕到中度疼痛。常見的副作用為惡心嘔吐、呼吸抑制（較阿片類藥物少見）、過度鎮(zhèn)靜和大小便潴留，使用過量可出現(xiàn)癲癇樣抽搐。推薦劑量為51~2mg/kg.4~6h，靜脈持續(xù)輸注為100~400μg/kg.h。第二十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日2、阿片類藥物的常用方法（1）PCA有關(guān)PCA的概念和要點詳見中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會成人手術(shù)后疼痛治療專家共識。小兒自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）推薦方案見表5：第二十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日第二十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日（2）護(hù)士或家長控制鎮(zhèn)痛（NurseControlledAnalgesia，NCA）對年齡小于5歲及不能合作的患兒，可采取護(hù)士或家長控制鎮(zhèn)痛的方法。此種方法可能需要較高的背景輸注劑量（如嗎啡20μg/kg.h）和較長的鎖定時間（如30min）。NCA時須更嚴(yán)密觀察患兒，防止出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制。無論是PCA還是NCA，停止其鎮(zhèn)痛的過程應(yīng)遵循個體化的原則，停泵時一定要有滿意的疼痛評分，患兒使用PCA的次數(shù)已明顯減少。停止使用鎮(zhèn)痛泵后必要時使用非甾體類抗炎藥維持鎮(zhèn)痛。第二十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日（三）非甾體類抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs是治療輕到中度疼痛的有效藥物，此外還有抗炎的作用。l聯(lián)合使用NSAIDs或?qū)σ阴０被幽軌蝻@著增強鎮(zhèn)痛效果。本類藥物在兒童使用的有效性尤其是安全性還沒有系統(tǒng)驗證，因此沒有被批準(zhǔn)在兒童使用，但已有大量臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)報道。阿司匹林可能引起雷爾氏綜合癥（Reye’ssyndrome）而不用于兒童。在所有現(xiàn)在使用的NSAIDs中，布洛芬是引起副反應(yīng)最少，使用安全證據(jù)最多的藥物。NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要指征是：①中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛；②大手術(shù)后與阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用；③治療PCA停用后殘留痛；④術(shù)前給藥，發(fā)揮其抗炎和抑制神經(jīng)系統(tǒng)痛覺敏化作用。第二十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日第二十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日使用NSAIDs可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和注意事項：（1）NSAIDs影響血小板凝集，延長出血時間。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治療的兒童。手術(shù)范圍廣泛的大型外科手術(shù)后最好不用此類藥物；（2）NSAIDs抑制前列腺素介導(dǎo)的腎功能，特別是在有腎臟疾病和脫水的患兒。NSAIDs不能與有腎臟毒性的藥物合用；6（3）NSAIDs可以使胃激惹和引起胃出血，食道和胃腸道手術(shù)患兒不宜應(yīng)用。高風(fēng)險的患兒，聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）和H2受體拮抗劑可以降低胃腸道風(fēng)險；第三十頁，共六十三頁，2022年，8月28日（4）因為NSAIDs可使白三烯增加，可加重哮喘，對有哮喘史的兒童，必須確定以前安全使用過NSAIDs，方可使用；重癥哮喘患兒禁用NSAIDs；（5）動物試驗證實大劑量NSAIDs可影響骨發(fā)育，因此不建議小兒長時間大劑量使用此類藥物；（6）對于新生兒，NSAIDs可能影響腦和肺的血流調(diào)節(jié)，故不推薦使用。第三十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日（四）對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚是一種常用的解熱鎮(zhèn)痛藥，抑制中樞的COX-2，尤其對COX-3選擇性抑制，還有調(diào)節(jié)抑制下行5-HT能通路和抑制中樞NO合成的作用。由于其毒副作用小，可定時用藥，幾乎可用作各類術(shù)后疼痛治療的基礎(chǔ)用藥，輕度疼痛可單獨使用乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛，中度疼痛可與NSAIDs或可待因等聯(lián)合應(yīng)用。其鎮(zhèn)痛劑量高于解熱劑量，但達(dá)到一定劑量后產(chǎn)生封頂效應(yīng)。本藥在肝臟代謝，新生兒可以安全使用。口服30~60min后藥物濃度達(dá)到峰值，直腸給藥后需經(jīng)過1~2.5h才能達(dá)到最大血藥濃度，靜脈給藥起效快，但需在15min內(nèi)緩慢輸入。第三十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日第三十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日第三十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日三、非藥物療法小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛除了前述藥物治療外，情感支持、精神撫慰、心理干預(yù)等非藥物療法也有很好的治療作用。這些方法通過調(diào)節(jié)思想、行為和感受來達(dá)到減輕疼痛及其相關(guān)應(yīng)激，其中7分散注意力和催眠最有效。蔗糖溶液可以用于新生兒術(shù)后鎮(zhèn)痛，目前仍被認(rèn)為是新生兒最主要的輔助鎮(zhèn)痛手段，通常12%~24%2min內(nèi)給予有效，使用容量的上限由孕周來決定：27~31周：0.5ml；32~36周：1ml；大于37周：2ml。第三十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日四、小兒不同類型手術(shù)后鎮(zhèn)痛原則術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的選擇與手術(shù)部位和范圍有很大關(guān)系。表9顯示不同部位和不同手術(shù)類型的最佳推薦術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。第三十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日第三十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日第三十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日第三十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日第四十頁，共六十三頁，2022年，8月28日五、小兒術(shù)后疼痛治療注意事項1、術(shù)后鎮(zhèn)痛是外科治療的一部分，在麻醉期間，應(yīng)給予充分的鎮(zhèn)痛藥物，包括阿片類藥物、局麻藥和其他藥物?；純旱穆樽磲t(yī)生有責(zé)任制定具體的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。術(shù)后疼痛治療應(yīng)該在麻醉復(fù)蘇室（PACU）就開始，證實鎮(zhèn)痛方案安全有效后才能讓患兒離開PACU。2、術(shù)前告知家長術(shù)中給予的鎮(zhèn)痛藥藥效術(shù)后會較快消失，所以患兒需要進(jìn)一步的鎮(zhèn)痛治療。疼痛在術(shù)后24~72h內(nèi)最為嚴(yán)重，個別患兒可能持續(xù)數(shù)日或更長。3、術(shù)后早期可定時給藥，后期可以根據(jù)疼痛評估結(jié)果按需給藥。4、術(shù)后宜多模式鎮(zhèn)痛（神經(jīng)阻滯和靜脈內(nèi)用藥、幾種鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用）。第四十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日5、不同患兒對鎮(zhèn)痛藥物的敏感性不同，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用應(yīng)個體化。6、必須評估鎮(zhèn)痛效果和可能的不良反應(yīng)。使用阿片類藥物的患兒，應(yīng)定時監(jiān)測呼吸頻率，最好監(jiān)測SpO2。7、應(yīng)積極預(yù)防和治療術(shù)后惡心嘔吐，而不是簡單取消鎮(zhèn)痛藥物的使用。