室早的危險(xiǎn)分層及治療選擇

室早的危險(xiǎn)分層及治療選擇第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容室早的危險(xiǎn)分層及治療選擇惡性心律失常的治療第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日PartI

室早的危險(xiǎn)分層及治療選擇第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日定義室早是指起源于心室肌或心室肌內(nèi)浦肯野纖維的提前出現(xiàn)的異常電激動。分類：單發(fā)和成對發(fā)放（成對室早），還可成串連發(fā)3~5次（成串室早）偶發(fā)和頻發(fā)（頻發(fā)室早，>30次/h）單形和多形單源和多源第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日室早的流行病學(xué)發(fā)病率：居首位一般人群：高達(dá)70%~90%方法：采用不同的檢測方法，VPB的檢出率不同。健康人中室早的檢出率為常規(guī)心電圖法：5%

動態(tài)心電圖法：24h：50%48h：75%年齡：隨年齡增長VPB的發(fā)生率也逐步增加?jì)胗變簙11歲1%<30歲50%~55%

中年64~73%

老年75~85歲：一次24小時(shí)的Holter檢查90%以上的人有室早，性別：男性>女性第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日疾病與室早室早與冠心?。盒募」Ｋ溃∕I）最初2~3天中VPB的發(fā)生率可達(dá)85%~91%，隨病程的后延VPB的發(fā)生率顯著下降10%左右。1月后~1年內(nèi)室早發(fā)生率約為6.8%有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病人的VPB檢出率隨心功能減退而增加，當(dāng)EF小于40%時(shí)VPB的發(fā)生率為15%~18%，而心功能正常者僅5%~7%。室早與左心功能不全：Holter顯示隨著LVEF下降，室早和短陣室速發(fā)生率上升，CHD伴LVEF正?；颊呤以绨l(fā)生率5%，伴LVEF<40%患者室早發(fā)生率升至15%，Holter發(fā)現(xiàn)心衰患者室早二聯(lián)律或多形性可達(dá)71~95%室早的流行病學(xué)第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日高血壓與室早：伴LVH心功能正常者，室早和短陣室速發(fā)生率2%~10%風(fēng)心病與室早：無心功能不全發(fā)生率7%肥厚型心肌病與室早：Holter：47%~64%，與心肌肥厚程度有關(guān)擴(kuò)張型心肌病與室早：幾乎所有的患者都有，且近50%患者有短陣室速，隨疾病的惡化而增加，二尖瓣脫垂與室早：室早發(fā)生率43%~56%（乳頭肌異常張力、腱索增厚而導(dǎo)致心內(nèi)膜機(jī)械性激惹、血兒茶酚胺的異常增高和復(fù)極異常）先心病與室早：法樂氏四聯(lián)征術(shù)后室早頻發(fā)室早的流行病學(xué)第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日晝夜節(jié)律：全天24h的室早有兩個(gè)高峰清晨

下午3~5點(diǎn)

這兩個(gè)時(shí)段都是交感經(jīng)興奮性較高的時(shí)間。運(yùn)動反應(yīng)性：

多數(shù)功能性室早在運(yùn)動后減少，而病理性室早則在運(yùn)動后新出現(xiàn)或數(shù)量增多室早的流行病學(xué)第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日自然變異率

自然情況下，不同時(shí)間的室早可能有增加或減少，這種現(xiàn)象稱為室早的自然變異率

室早的自然變異率50~70%室早的流行病學(xué)第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日危險(xiǎn)分層一、Lown氏分級1971年由Lown提出，該分級法是針對心肌梗死患者伴發(fā)室早的危險(xiǎn)分層

Ⅲ級以下：輕度室早，

≥Ⅲ級：室早危險(xiǎn)度高，有著較高的猝死預(yù)警意義，

并應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)性治療。等級定義0無室早Ⅰ室早<30/hⅡ室早≥30/hⅢ多形性室早Ⅳa成對、連發(fā)的室早Ⅳb≥3個(gè)連發(fā)的室早(短陣室速)ⅤRonT室早第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日危險(xiǎn)分層二、Myerburg分級

Myerburg根據(jù)室早的頻率和形態(tài)提出的危險(xiǎn)度分級稱為Myerburg分級，是一種較好的對慢性心臟病患者室早危險(xiǎn)度的分級法。室早的頻率分級室早的形態(tài)分級0無A單形、單源1少見（1次/h）B多形、多源2偶發(fā)（1~9次/h）C連發(fā)、成對（2次連發(fā)）；成串或連發(fā)（3~5次連發(fā)）3常見（10~29次/h）D非持續(xù)性室速（6~30次連發(fā)）4頻發(fā)（≥30次/h）E持續(xù)性室速（≥30次連發(fā)）第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日危險(xiǎn)分層三、Schamaroth室早的分類根據(jù)室早的QRS-ST-T形態(tài)，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心電圖鑒別要點(diǎn)，其也適用于動態(tài)心電圖。心電圖表現(xiàn)功能性病理性QRS波群

振幅≥20mm<10mm

時(shí)限<0.14s>0.14s

切跡少見多見ST段

等電位線無存在T波非對稱性呈高尖第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日危險(xiǎn)分層四、室早指數(shù)：室早危險(xiǎn)分層的指標(biāo)1968年，Buechner提出定義：早搏指數(shù)（Prematurityindex,PI）是指早搏的聯(lián)律間期

與前次心律QT間期的比值。公式：室早指數(shù)（PI）=RR′（聯(lián)律間期）/QT間期。判定：一般認(rèn)為，室早指數(shù)與室速和室顫的發(fā)生相PI＜0.85：容易引發(fā)室速或室顫>0.85：相對安全。第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日危險(xiǎn)分層同一患者同次或不同次心電圖記錄中，室早的指數(shù)可能不同。A條：室早的聯(lián)律間期400ms，室早指數(shù)0.95B條：室早的聯(lián)律間期350ms，室早指數(shù)0.83，該次室早誘發(fā)了室顫。四、室早指數(shù)：第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日危險(xiǎn)分層機(jī)制：室早指數(shù)越小就越靠近心室收縮期的近側(cè)，使其搏出量銳減，動脈壓下降明顯，引發(fā)升壓反射時(shí)交感神經(jīng)的活性則高，越容易引發(fā)惡性心律失常。收縮期舒張期AB第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日危險(xiǎn)分層五、心室的易顫指數(shù)有學(xué)者進(jìn)一步根據(jù)室早的聯(lián)律間期計(jì)算心室的易顫指數(shù)該指數(shù)=RR′×QT/RR判定：易顫指數(shù)＞1.4的室早易引發(fā)室顫

易顫指數(shù)為的室早易引發(fā)室速。第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日危險(xiǎn)分層六、RonT室早在室早的危險(xiǎn)分層中，RonT室早是最具潛在危險(xiǎn)的室早T波的峰頂是心室兩種不應(yīng)期的分界線，其前為有效不應(yīng)期，其后為相對不應(yīng)期。在相對不應(yīng)期，心室肌的興奮性從零正在逐漸恢復(fù)到100%，而T波峰頂前20~30ms被稱為心室易顫期落入此期的室早如同導(dǎo)火索，可引發(fā)室顫，ERPRERP第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日危險(xiǎn)分層六、RonT室早發(fā)生率很低，急性心梗前24小時(shí)：RonT室早僅占2%。而且不是所有RonT室早都能引發(fā)室速和室顫急性冠脈綜合征發(fā)生后10min內(nèi)：RonT室早的發(fā)生率為8%，但此期僅有4%的室速或室顫被RonT室早引發(fā)。RonT室早是否能引發(fā)室速與室顫與多種因素有關(guān)，尤其與心臟基礎(chǔ)狀態(tài)、交感神經(jīng)的活性，以及患者室顫發(fā)生的閾值等相關(guān)。第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日治療的選擇一、功能性室早：常見但不需要治療是指不伴器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏?；颊呖赡艽嬖谧灾魃窠?jīng)功能的異常，尤其是交感神經(jīng)的興奮性增高。特征：①多為青年人，而老年或兒童的室早常有病因可尋；

②發(fā)生時(shí)常伴交感神經(jīng)的興奮高或有交感興奮的誘因

③發(fā)生時(shí)主訴多而離奇、描述形象而富有戲劇化

④抗心律失常藥物的療效差；

⑤心電圖不伴有房室或室內(nèi)阻滯、無左室肥大等異常

⑥心電圖室早的QRS波振幅高而時(shí)限窄，相反病理性室早的形態(tài)常是“胖而矮”，即QRS波又寬又低。第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日二、治療要慎重：CAST試驗(yàn)的啟示CAST試驗(yàn)：心律失常藥物抑制試驗(yàn)

正式試驗(yàn)（1987-1992年）

藥物:英卡胺、氟卡胺、乙嗎噻嗪入組：①心梗后6d-2年；②<80歲；③EF值：6-90d≦55%，90d–2年<40%④室早>6次/h或短陣室速(<15次)

結(jié)果：（1）入組人數(shù)：1455例（2）CASTI：1989年4月公布中期試驗(yàn)結(jié)果（英卡胺和氟卡胺）死亡率7.7%vs3%，英卡胺、氟卡胺停止試驗(yàn)（3）CASTII：1991年8月公布中期試驗(yàn)結(jié)果（乙嗎噻嗪）死亡率2.3%vs0.3%，乙嗎噻嗪停止試驗(yàn)結(jié)論：I類抗心律失常藥物能有效控制心梗后室早，卻明顯增加死亡率

治療的選擇第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日二、治療要慎重：CAST試驗(yàn)的啟示（1）CAST試驗(yàn)的意外結(jié)果震驚中外，是心臟病學(xué)史的里程碑，也是心律失常藥物治療領(lǐng)域安全性研究最重要的事件之一。（2）藥物增加死亡率的機(jī)制至今不清，可能與負(fù)性肌力、致命性心律失常有關(guān)（3）美國FDA規(guī)定：I類藥物不能用于心梗后無癥狀的室性心律失常患者，僅限于治療威脅生命的惡性室性心律失常

抗心律失常藥物，尤其是I類藥物臨床應(yīng)用的安全性受到了質(zhì)疑與挑戰(zhàn)治療的選擇第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日治療的選擇三、多數(shù)室早不需積極的抗心律失常藥物治療

多數(shù)室早不需治療，對偶發(fā)室早如此，對頻發(fā)室早也同樣；即使室早頻發(fā)并已形成三聯(lián)律、二聯(lián)律時(shí)也是如此。此外，對功能性室早是這樣，對病理性室早也同樣，青年人的病理性室早多見于病毒性或風(fēng)濕性心肌炎，老年人的病理性室早多見于冠心病、高血壓、心力衰竭伴發(fā)的室早。即使病理性室早數(shù)量較多，甚至伴有癥狀時(shí)，也不針對室早進(jìn)行抗心律失常藥物治療，而是針對病因?qū)W治療。例如改善心功能、降壓、擴(kuò)冠、改善心肌供血等。

選擇藥物時(shí)，首選β受體阻滯劑第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日治療的選擇四、心肌炎后室早：多數(shù)治療過度

病毒性心肌炎臨床分4期：①急性期：病毒感染伴心臟癥狀，病程6個(gè)月內(nèi)；②恢復(fù)期：心臟癥狀逐漸改善，病程1年以內(nèi)；③慢性期：病情反復(fù)遷延不愈，超過1年以上；④后遺癥期：無心臟癥狀，僅有穩(wěn)定的心律失常。第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日治療的選擇四、心肌炎后室早：多數(shù)治療過度少數(shù)癥狀嚴(yán)重者：針對性藥物治療癥狀消失后：繼續(xù)治療2~3個(gè)月隨后進(jìn)行動態(tài)心電圖再次檢查決定下一步治療，還存在復(fù)雜性室早時(shí)，需繼續(xù)治療2~3個(gè)月。一般情況下，急性期6個(gè)月后不再進(jìn)行抗心律失常藥物治療，

第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日五、需要格外重視的室早①有眩暈、黒朦或暈厥等②有器質(zhì)性心臟病，如冠心病、AMI、心肌病、瓣膜病等；③已有心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，如心臟擴(kuò)大、LVEF<40%或心衰表現(xiàn)等；④有遺傳性心律失常病史或家族史者；⑤存在多源、成對、成串的室早，以及在AMIsh或QT延長的基礎(chǔ)上存在RonT室早治療的選擇第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無造成早搏的誘因心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。Β受體阻滯劑首選，有效率

25–50%

鈣拮抗劑有效率20–30%

IC類抗心律失常藥物有效率25–50%

III類藥物和胺碘酮更有效

治療的選擇六、藥物治療第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日七、導(dǎo)管消融：更好的選擇1.室早數(shù)量過多：>10000次/分，不耐受、不依從2.室早介導(dǎo)性心律失常性心肌病3.室早誘發(fā)室速4.室早誘發(fā)室顫治療的選擇第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日病例第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日動態(tài)心電圖檢查第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日治療的選擇第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日小結(jié)室性早搏是常見的心律失常正確評估室早的臨床危害，避免過度治療，積極處理危害性室早器質(zhì)性心臟病室早RonT室早>10000次/24h，損害心功能引發(fā)室速/室顫的室早第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日PartII：

惡性心律失常的治療第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日惡性室性心律失常定義：惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括①頻率在230bpm以上的單形性室性心動過速。②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動的趨勢③室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭④多形性室性心動過速，發(fā)作時(shí)伴暈厥⑤特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動。

第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日急診心律失常處理程序第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日室顫/無脈搏室速處理程序第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日惡性心律失常長期治療的經(jīng)驗(yàn)第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應(yīng)該認(rèn)真評價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評價(jià)預(yù)后的方法之一第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

電生理檢查進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)可以誘發(fā)持續(xù)室速：安裝ICD（MADIT適應(yīng)癥）無條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速：藥物治療第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應(yīng)用β-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日ICD在一級預(yù)防中的應(yīng)用

冠心病、既往心梗、左室功能不全。電生理試驗(yàn)中誘發(fā)持續(xù)VT,不能被I類抗心律失常藥物所終止（I，證據(jù)級別A)心肌梗死后1個(gè)月或冠狀動脈搭橋手術(shù)后3個(gè)月左室射血分?jǐn)?shù)小于等于30%(IIa，證據(jù)級別B)推測由室顫造成的心臟驟停，由于其他醫(yī)療原因不能行電生理檢查(IIb.證據(jù)級別C)有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遺傳史的高?；颊撸鏠T延長綜合征或肥厚性心肌病。(IIb，證據(jù)級別B)冠心病、既往MI、左室功能不全的患者在電生理試驗(yàn)中誘發(fā)出持續(xù)室顫或室速（IIb，證據(jù)級別B)第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日ICD在一級預(yù)防中的應(yīng)用

存在心功能不全，電生理試驗(yàn)誘發(fā)室性心律失常的反復(fù)暈厥患者，不能用其他原因解釋（IIb，證據(jù)級別C)不可解釋的暈厥或有不可解釋的猝死家族史，伴有典型或不典型的RBBB和ST抬高(Brugadasyndrome)(IIb，證據(jù)級別C)晚期器質(zhì)性心臟病的暈厥患者，創(chuàng)傷或無創(chuàng)檢查不能確定原因(IIb，證據(jù)級別C)第四十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日ICD在二級預(yù)防中的應(yīng)用

非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟停(I.證據(jù)級別A)與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)持續(xù)性室速(I.證據(jù)級別B)暈厥原因不明，電生理試驗(yàn)誘發(fā)與臨床相關(guān)的有血流動力學(xué)意義的室速，藥物治療無效，不可耐受或不優(yōu)先考慮(I.證據(jù)級別B)無器質(zhì)性心臟病的自發(fā)持續(xù)室速，不服從其他治療(I.證據(jù)級別C)第四十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日抗心律失常藥物在維持治療中的地位

Ⅰ類藥物在治療中的地位明顯下降Ⅰa類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他Ⅰa藥物若無明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用。Ⅰb類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時(shí)可考慮與美西律合用。Ⅰc類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認(rèn)為屬Ⅰc類。由于明顯的負(fù)性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時(shí)耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用。第四十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日其他藥物在維持治療中的地位β-阻滯劑的應(yīng)用日益增多β-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用。在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用β-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨(dú)胺碘酮療效不理想者。不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實(shí)哪一種有特殊的優(yōu)越性。第四十