普外科微創(chuàng)進(jìn)展

普外科微創(chuàng)進(jìn)展

InnovativeHighlightsofMedicinein21stCentury21世紀(jì)醫(yī)學(xué)三大創(chuàng)新亮點(diǎn)

腔鏡（微創(chuàng)）技術(shù)

試管嬰兒生物醫(yī)學(xué)工程一、微創(chuàng)外科的涵義

外科的煩惱1.疼痛2.創(chuàng)傷3.瘢痕1983年，英國泌尿內(nèi)鏡外科醫(yī)生Wickham目前對微創(chuàng)外科的定義：微創(chuàng)外科是采用與傳統(tǒng)手術(shù)相同或不同的方法與途徑，達(dá)到甚至超過傳統(tǒng)手治療的遠(yuǎn)期效果，而在治療近期，患者的生活質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)的治療手段。微創(chuàng)外科的優(yōu)點(diǎn)1.恢復(fù)快：2.疼痛輕：3.瘢痕少：4.住院時間短：5.切口小、美容效果好MISDerivedFromtheMicroinvasiveConceptofConventionalSurgery遵循傳統(tǒng)外科的基本原則是對傳統(tǒng)外科深刻的技術(shù)革命技術(shù)創(chuàng)新與理論創(chuàng)新不可分割不等于“小切口外科”微創(chuàng)外科源于傳統(tǒng)外科的微創(chuàng)觀念

MISToday:MoreProfoundandExtensive

核心是“以人爲(wèi)本”貫穿整個醫(yī)療活動的始終保持最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)最小的組織器官創(chuàng)傷最輕的全身炎癥反應(yīng)最理想的瘢痕愈合最好的醫(yī)療績效“微創(chuàng)”的概念更加深刻而廣泛

普通外科：幾乎所有手術(shù)。泌尿外科：前列腺電切，經(jīng)皮腎鏡，膀胱鏡輸尿管鏡診斷、取石、切除，腔鏡手術(shù)。婦科手術(shù)：宮腔鏡技術(shù)、子宮及其附件手術(shù)、盆腔清掃。胸科手術(shù)：肺、心、食管、縱膈腦外科：

X刀、γ刀、高能聚焦超聲、腦立體定向技術(shù)、介入治療骨外科：關(guān)節(jié)鏡、椎間盤鏡等腹腔鏡外科手術(shù)傳統(tǒng)的外科手術(shù)需要在腹壁切開一條10～20厘米長的切口，剖開腹腔，創(chuàng)傷非常大。腹腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)僅僅在腹壁上插入幾個0.5的細(xì)導(dǎo)管，將腹腔內(nèi)的圖像放大并清晰顯示于電視屏幕上，再將細(xì)長的手術(shù)器械從腹壁導(dǎo)管伸入腹腔進(jìn)行手術(shù)操作，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：１:術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短。術(shù)后次日可吃半流質(zhì)食物，并能下床活動，一周后可恢復(fù)正常生活、工作。２:生活質(zhì)量高。傳統(tǒng)手術(shù)疤痕較長，腹腔鏡手術(shù)切口隱蔽，不留明顯疤痕，局部美觀，腹壁堅(jiān)韌。３:腹腔鏡攝像頭具有放大作用，能清楚顯示體內(nèi)組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，視野更清晰，因此手術(shù)更加準(zhǔn)確、細(xì)，有效避免了手術(shù)部位以外臟器受到不必要的干擾，且術(shù)中出血少，手術(shù)更安全。４:手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕。一般病人術(shù)后不需用止痛藥，創(chuàng)口僅用創(chuàng)可貼即可，不需拆線。５:術(shù)后早期即可隨意翻身、活動，腸功能恢復(fù)快，大大減少了腸粘連的發(fā)生腹腔鏡手術(shù)可治療各種腹部外科和普外科疾病，包括肝膽胰脾、胃腸道外科疾病、腹壁疝和甲狀腺疾?。喝缥赴?、結(jié)腸癌、直腸癌、闌尾炎、腸粘連、疝氣、脾腫大、膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、膽囊息肉、肝囊腫、肝腫瘤、肝膿腫各種腹部疑難雜癥及甲狀腺良性腫瘤等等。腹腔鏡胃癌根治術(shù)（D2）、腹腔鏡賁門癌根治術(shù)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（TME）、腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)（CME）腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)、腹腔鏡巨結(jié)腸切除術(shù)經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（無疤痕）肛腸內(nèi)鏡顯微手術(shù)（TEM）雙鏡聯(lián)合（腹腔鏡、肛腸內(nèi)鏡）結(jié)直腸癌根治術(shù)（無切口疤痕）雙鏡聯(lián)合（腹腔鏡、胃鏡）治療賁門失弛緩癥雙鏡聯(lián)合（腹腔鏡、胃/腸鏡）治療胃腸早期腫瘤/良性腫瘤雙鏡聯(lián)合（腹腔鏡、膽道鏡）膽道探查取石術(shù)腹腔鏡巨脾切除術(shù)（二級脾蒂分離法）腔鏡甲狀腺切除術(shù)、腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)、微創(chuàng)乳腺手術(shù)

腹腔鏡小腸切除術(shù)、胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、肝膿腫/囊腫切開

引流術(shù)、腸粘連松解術(shù)等……我科已開展的主要微創(chuàng)技術(shù)二.腹腔鏡在普外科的應(yīng)用現(xiàn)狀已被廣泛接受的手術(shù)：膽道系統(tǒng)手術(shù)胃腸外科疾病手術(shù)脾臟手術(shù)部分肝臟、胰腺手術(shù)乳腺、甲狀腺、甲狀旁腺手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展無可估量

剖婦產(chǎn)？

1.金標(biāo)準(zhǔn)：LC、LR……

2.暫時未被公認(rèn)為金標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)：

3.臨床試驗(yàn)階段手術(shù)：

微創(chuàng)外科是21世紀(jì)外科的發(fā)展方向，伴隨隨微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)的成熟和手術(shù)器械的不斷進(jìn)步，大部分手術(shù)將可以在腔鏡下完成，微創(chuàng)外科在外科中的地位將會越來越重要。三代外科手術(shù)的劃分？傳統(tǒng)開放手術(shù)腹腔鏡手術(shù)機(jī)器人手術(shù)？ⅢⅡⅠ第一代（傳統(tǒng)開放手術(shù)）：18世紀(jì)80年代沿用至今，自然的手眼協(xié)調(diào)，直接控制手術(shù)視野。不精細(xì)、細(xì)微結(jié)構(gòu)看不清、創(chuàng)傷大。

第二代（腹腔鏡手術(shù)）：

20世紀(jì)80年代以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為標(biāo)志，在許多領(lǐng)域取代傳統(tǒng)手術(shù)。二維平面、配合控制、創(chuàng)傷較小。

第三代（daVinci機(jī)器人）：21世紀(jì)開始，成功應(yīng)用于幾乎所有腹部外科手術(shù)。三維立體高清圖像、術(shù)者直接控制、比人手靈活、微創(chuàng)。昂貴、機(jī)械故障概率較大。三.普外科微創(chuàng)三個重要進(jìn)展(一).單孔腹腔鏡手術(shù)(LESSlaparoendoscopicsinglesitesurgery)(二).經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科(NOTESnaturalorificetransluminalendoscopicsurgery)(三).達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)(daVinciroboticsurgery)(一)單孔腹腔鏡手術(shù)命名:1.腹腔鏡內(nèi)鏡單切口手術(shù)(LESS)

laparoendoscopicsinglesitesurgery2.單切口腹腔鏡手術(shù)(SILS)

singleincisionlaparoscopicsurgery

3.單通道手術(shù)(SAS:singleaccesssurgery)

4.單孔入路手術(shù)(SPS)

singleportaccesssurgery

5.單通道臍部手術(shù)(OPUS)

oneportumbilicalsurgery

6.經(jīng)臍內(nèi)鏡手術(shù)(TUES)

transumbilicalendoscopicsurgeryLessismore?單孔腹腔鏡技術(shù)難點(diǎn)

違背了三角分布原則：表現(xiàn)為所謂的“筷子效應(yīng)”。暴露不佳：由于不能增加額外的套管，使單孔腹腔鏡的操作視野更加不盡人意，對術(shù)者是一個極大的挑戰(zhàn)。器械的碰撞干擾：單一通道必然造成擁擠現(xiàn)象。單孔腹腔鏡技術(shù)難點(diǎn)

體形的限制：由于通道位置相對固定，遇到較高或較胖時，視野過遠(yuǎn)，操作難度加大?？p合難度大：由于器械多在交叉狀態(tài)下操作，其難度必然較傳統(tǒng)腹腔鏡加大；由于只有兩把器械，無法增加牽拉暴露，也在一定程度上增加了操作難度。隨著器械的改進(jìn)和操作技術(shù)的熟練，單孔腹腔鏡會得到快速的發(fā)展和普及。

適應(yīng)證1.還在臨床探索階段，尚無充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)其安全性和有效性。2.已經(jīng)開展：膽囊、闌尾、脾、胰體尾、肝葉、結(jié)腸、回盲部、疝修補(bǔ)等。3.現(xiàn)階段應(yīng)遵循原則(腹腔鏡組專家共識)(1)主要適應(yīng)證為良性疾病；

(2)應(yīng)為切除標(biāo)本較小，可經(jīng)臍部切口取出，且不破壞臍部的美觀；

(3)盡量選用無需放置引流管的手術(shù)。展望如今我們正處在科技爆炸的年代，外科技術(shù)的飛躍為我們帶來了單孔腹腔鏡技術(shù)，雖然其尚處于探索階段，但具有明確的優(yōu)勢：無瘢痕，加強(qiáng)了美容效果，同時因切口減少使術(shù)后疼痛減輕，康復(fù)快，戳孔疝和戳孔感染發(fā)生的幾率降低等。

(二)經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科(NOTES)概念：

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）是以軟式內(nèi)鏡為治療工具，不經(jīng)皮膚切口，而經(jīng)口腔、尿道、陰道、結(jié)直腸等自然腔道置人軟性內(nèi)鏡，分別穿刺空腔臟器如胃、直腸、膀胱及陰道后壁等到達(dá)腹膜腔，到達(dá)腹腔進(jìn)行消化道壁外的腹腔疾病的微創(chuàng)外科治療方法.優(yōu)點(diǎn)：減少或隱藏手術(shù)瘢痕、減少腹腔內(nèi)粘連。與腹腔鏡手術(shù)相比，術(shù)后疼痛更輕、更加微創(chuàng)、美觀的效果.通道：臍？口腔、肛門、陰道、尿道。動物試驗(yàn)階段

2003年，Tsin等聯(lián)合內(nèi)鏡經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)。2004年，美國JohnsHopkins醫(yī)院首次報(bào)道動物實(shí)驗(yàn)，口→內(nèi)鏡切開胃壁→探查腹腔和肝臟活檢。相關(guān)動物研究：闌尾、膽囊、脾、肝等切除、疝修補(bǔ)、胃空腸吻合、卵巢切除及次全子宮切除、輸卵管部分切除等。

臨床應(yīng)用印度學(xué)者Rao等首先進(jìn)行了腹腔鏡輔助的內(nèi)鏡經(jīng)胃、闌尾切除術(shù)。法國斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)院Marescaux小組于2007年4月2日完成了世界首例臨床腹部無瘢痕的經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中除了在臍部插入氣腹針維持氣腹外，腹部無任何手術(shù)切口，這是人類第一次真正意義上的臨床NOTES手術(shù)。該手術(shù)計(jì)劃被Marescaux命名為Anubis。隨后NOTES手術(shù)在臨床的應(yīng)用越來越廣泛。NOTES手術(shù)程序1一般準(zhǔn)備從目前的研究報(bào)道來看，試驗(yàn)動物于術(shù)前均禁食、預(yù)防性應(yīng)用抗生素并給予鎮(zhèn)靜劑，動物麻醉采用氣管插管全身麻醉，內(nèi)鏡常規(guī)行嚴(yán)格消毒處理。NOTES手術(shù)程序2術(shù)前準(zhǔn)備經(jīng)胃途徑手術(shù)開始時通常先吸盡胃內(nèi)容物并洗胃，經(jīng)食道放置一無菌操作通道管。而經(jīng)結(jié)腸手術(shù)則多使用抗生素，灌腸排盡大便，并使用活力碘擦洗腸道完成準(zhǔn)備。這種腸道準(zhǔn)備技術(shù)是否合理目前尚無研究報(bào)道。NOTES手術(shù)程序3手術(shù)步驟以經(jīng)胃手術(shù)為例，通道準(zhǔn)備完成后，治療內(nèi)鏡通過操作通道管送入胃腔，通常選擇在胃前壁用針狀刀切開作為入腹通道，氣囊擴(kuò)張切口使內(nèi)鏡順利通過并進(jìn)入腹腔。建立并維持氣腹，經(jīng)操作孔中插入所需操作器械(如:活檢鉗、抓鉗等)完成探查及治療，放氣腹，撤除器械，切除組織通常和操作內(nèi)鏡一起取出，胃壁穿刺口縫合或閉合器等方式關(guān)閉。NOTES發(fā)展需要解決的問題尚有許多關(guān)鍵的問題要解決，如進(jìn)入腹腔技術(shù)、閉合技術(shù)、感染預(yù)防、縫合和吻合技術(shù)及器械、腹腔內(nèi)并發(fā)癥、全身反應(yīng)、操作系統(tǒng)、多學(xué)科合作等等。1縫合技術(shù)與吻合設(shè)備2空間定位及維持視野的裝置3手術(shù)機(jī)器人的開發(fā)應(yīng)用4教育及培訓(xùn)

經(jīng)臍最可行。中國：

2008-5-28，友誼醫(yī)院經(jīng)臍單孔LC.

全國：闌尾、肝囊腫開窗、疝修補(bǔ)、膽道探查、脾切除、左外葉肝切除等(臍或臍緣。

2009-8-1，中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡學(xué)組，C-NOTES成立（中國經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科研究小組）NOTES技術(shù)的未來展望和腹腔鏡手術(shù)相比，NOTES仍是襁褓中的嬰兒，大量的手術(shù)尚處于動物試驗(yàn)階段，從動物試驗(yàn)到人體上的實(shí)施尚需要一定時間摸索和檢驗(yàn)，仍有許多問題亟待解決，但它代表著即將到來的微創(chuàng)治療的新時代，是繼腹腔鏡手術(shù)開展以來又一次外科領(lǐng)域的革命。技術(shù)挑戰(zhàn)、設(shè)備挑戰(zhàn)、觀念挑戰(zhàn)可以預(yù)言的是:隨著技術(shù)的進(jìn)步和設(shè)備、器械的改進(jìn)，NOTES必將成為微創(chuàng)外科領(lǐng)域的一朵奇葩，為微創(chuàng)手術(shù)迎來新紀(jì)元。(三).達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)

(daVinciroboticsurgery)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普通外科陳維榮三.達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)

(daVinciroboticsurgery)手術(shù)技術(shù)特點(diǎn)仿真器械有7個自由度，比人手更靈活.

比人手更穩(wěn)，不震顫。直視三維立體高清，放大10~15倍。自行調(diào)節(jié)，直接更清看到術(shù)野。術(shù)者做姿，完成長時間手術(shù)，不易疲勞微創(chuàng)、恢復(fù)快。手術(shù)機(jī)器人的定義手術(shù)機(jī)器人，是一種自動的、位置可控的、具有可編程能力的多功能機(jī)械手。在人的控制下，機(jī)械手借助計(jì)算機(jī)，施行外科手術(shù)、靶點(diǎn)定位、藥物注入、損毀病灶等任務(wù)

RobertSurgery手術(shù)機(jī)器人的發(fā)展簡史AESOP手術(shù)機(jī)器人

1994年，F(xiàn)DA首次批準(zhǔn)ComputerMotion公司的AESOP1000手術(shù)機(jī)器人進(jìn)行手術(shù)。1996年，AESOP2000手術(shù)機(jī)器人加入聲控裝置。AESOP3000手術(shù)機(jī)器人的活動度增大。到1999年底，已完成AESOP手術(shù)80000例。ZEUS機(jī)器人2000年初，ComputerMotion公司發(fā)展出了ZEUS機(jī)器人Da

vinci

手術(shù)機(jī)器人2000年6月德國法蘭克福大學(xué)醫(yī)院秘尿外科醫(yī)生利用Da

vinci手術(shù)機(jī)器人完成世界上首例內(nèi)窺鏡下前列腺切除根治術(shù)2001年6月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)Intuitivesurgical公司的Da

vinci

手術(shù)機(jī)器人用于腹腔鏡的前列腺切除術(shù)（前列腺根除術(shù)）

手術(shù)機(jī)器人應(yīng)用現(xiàn)狀美國僅去年一年，機(jī)器人就成功完成了從各種外科手術(shù)2萬例。其中前列腺切除（前列腺癌根治）8000余例，占所有前列腺切除的10％左右。目前，全世界已經(jīng)有超過240臺達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人投入使用。手術(shù)機(jī)器人國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀2003年1月，深圳市羅湖區(qū)醫(yī)院完成AESOP手術(shù)機(jī)器人輔助小兒腹外疝修補(bǔ)術(shù)。

2004年4月，深圳市人民醫(yī)院借助Zeus手術(shù)機(jī)器人，完成中國內(nèi)地第一臺機(jī)器人膽囊切除術(shù)。二炮總醫(yī)院：肝膽等手術(shù)、培訓(xùn)基地Da

vinci手術(shù)機(jī)器人的構(gòu)成控制臺：3D成像系統(tǒng)，影像控制腳踏，機(jī)械手操作桿；機(jī)械臂平臺：控制機(jī)械臂；成像系統(tǒng)：將攝像頭信號轉(zhuǎn)化為圖像信號顯示器Da

vinci機(jī)器人Da

vinci機(jī)器人的控制臺Da

vinci機(jī)器人的控制桿

Da

vinci機(jī)器人的機(jī)械臂平臺Da

vinci機(jī)器人的攝像機(jī)械臂

Da

vinci機(jī)器人的3D攝像頭

Da

vinci機(jī)器人的不同機(jī)械手Da

vinci機(jī)器人機(jī)械手的“內(nèi)腕”Da

vinci機(jī)器人的“內(nèi)腕”為IntuitiveSurgical的專利技術(shù)，它保證了機(jī)械手的7自由度，使其靈活度達(dá)到或超過了人手的活動度。醫(yī)生操作Da

vinci機(jī)器人Da

vinci機(jī)器人手術(shù)示意圖機(jī)器人手術(shù)相對腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)操作者坐著完成手術(shù)，不易疲乏，可以更輕松的完成長時間高難度手術(shù)。避免了因?yàn)殚L期手術(shù)導(dǎo)致的疲倦和手腕顫抖。通過軟件濾除了人手的震顫，減少粗糙操作造成的損傷。避免了人類心情、情感因素對手術(shù)的影響。三維成像系統(tǒng)，從而使手術(shù)變得容易，縮短學(xué)習(xí)曲線。機(jī)器人手術(shù)相對腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)內(nèi)腕系統(tǒng)，靈活度接近并在某些方面超過人手，可以完成腹腔鏡所不能完成的動作，甚至可以完成人手所不能到達(dá)的生理曲度?？梢赃B續(xù)完成精密動作而不會產(chǎn)生失誤.可以完成人類無法完成的超精密動作。手術(shù)時間縮短，術(shù)后感染幾率<0.1%機(jī)器人手術(shù)相對腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合影像學(xué)三維重建技術(shù)，可以對復(fù)雜手術(shù)在術(shù)前進(jìn)行模擬手術(shù)，保證手術(shù)的成功率?？梢酝ㄟ^軟件預(yù)設(shè)定手術(shù)區(qū)域，預(yù)防手術(shù)誤損傷?？梢酝ㄟ^記憶，準(zhǔn)確返回上次操作區(qū)域和手術(shù)位置。可以通過Internet，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程手術(shù)。具有很強(qiáng)的軍事意義。手術(shù)機(jī)器人的不足之處沒有觸覺,無法分辨組織的韌度,觸摸血管搏動。沒有溫?zé)嵊X,無法分辨不同體內(nèi)組織間的溫度差異.對大的動作有“力反饋（forcefeedback）”作用，但對精細(xì)動作卻不起作用。需要助手更換機(jī)械臂?？刂婆_與機(jī)械臂之間的無線通訊易受到干擾。問題器械問題觸覺反饋體系缺失系統(tǒng)技術(shù)負(fù)雜、機(jī)械故障多整套設(shè)備體積龐大，安裝調(diào)試比較復(fù)雜術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中更換器械等耗時較長醫(yī)生與系統(tǒng)需要較長時間磨合問題費(fèi)用問題

1.購置費(fèi)用高：目前國內(nèi)普遍購置的四臂高清型daVinci，總體大于2000萬RMB2.手術(shù)成本高：術(shù)中專用的操作器械每10次就需強(qiáng)制性更換,約3500~4500美元

3.維修費(fèi)用高：定期維修在腹部外科的應(yīng)用幾乎成功用于所有腹部手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)對比，分為三類：

1.相同效果：膽囊、闌尾、疝修補(bǔ)、良性胃腸腫瘤、捆扎帶胃減容術(shù)等。

2.提高效果：機(jī)器人肝葉切除、復(fù)雜膽道重建、脾切除、胃結(jié)直腸癌根治、胰部分切除和胰十二指腸切除等。在腹部外科的應(yīng)用3.目前腹腔鏡下難于完成，唯有機(jī)器人能精準(zhǔn)完成的一些手術(shù)。如內(nèi)臟動脈瘤切除吻合、細(xì)口徑的膽管空腸吻合、復(fù)雜的腹