普外科微創(chuàng)進展

普外科微創(chuàng)進展

InnovativeHighlightsofMedicinein21stCentury21世紀醫(yī)學三大創(chuàng)新亮點

腔鏡（微創(chuàng)）技術

試管嬰兒生物醫(yī)學工程一、微創(chuàng)外科的涵義

外科的煩惱1.疼痛2.創(chuàng)傷3.瘢痕1983年，英國泌尿內(nèi)鏡外科醫(yī)生Wickham目前對微創(chuàng)外科的定義：微創(chuàng)外科是采用與傳統(tǒng)手術相同或不同的方法與途徑，達到甚至超過傳統(tǒng)手治療的遠期效果，而在治療近期，患者的生活質量遠遠優(yōu)于傳統(tǒng)的治療手段。微創(chuàng)外科的優(yōu)點1.恢復快：2.疼痛輕：3.瘢痕少：4.住院時間短：5.切口小、美容效果好MISDerivedFromtheMicroinvasiveConceptofConventionalSurgery遵循傳統(tǒng)外科的基本原則是對傳統(tǒng)外科深刻的技術革命技術創(chuàng)新與理論創(chuàng)新不可分割不等于“小切口外科”微創(chuàng)外科源于傳統(tǒng)外科的微創(chuàng)觀念

MISToday:MoreProfoundandExtensive

核心是“以人爲本”貫穿整個醫(yī)療活動的始終保持最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)最小的組織器官創(chuàng)傷最輕的全身炎癥反應最理想的瘢痕愈合最好的醫(yī)療績效“微創(chuàng)”的概念更加深刻而廣泛

普通外科：幾乎所有手術。泌尿外科：前列腺電切，經(jīng)皮腎鏡，膀胱鏡輸尿管鏡診斷、取石、切除，腔鏡手術。婦科手術：宮腔鏡技術、子宮及其附件手術、盆腔清掃。胸科手術：肺、心、食管、縱膈腦外科：

X刀、γ刀、高能聚焦超聲、腦立體定向技術、介入治療骨外科：關節(jié)鏡、椎間盤鏡等腹腔鏡外科手術傳統(tǒng)的外科手術需要在腹壁切開一條10～20厘米長的切口，剖開腹腔，創(chuàng)傷非常大。腹腔鏡微創(chuàng)外科手術僅僅在腹壁上插入幾個0.5的細導管，將腹腔內(nèi)的圖像放大并清晰顯示于電視屏幕上，再將細長的手術器械從腹壁導管伸入腹腔進行手術操作，腹腔鏡手術與傳統(tǒng)手術相比具有以下優(yōu)點：１:術后恢復快，住院時間短。術后次日可吃半流質食物，并能下床活動，一周后可恢復正常生活、工作。２:生活質量高。傳統(tǒng)手術疤痕較長，腹腔鏡手術切口隱蔽，不留明顯疤痕，局部美觀，腹壁堅韌。３:腹腔鏡攝像頭具有放大作用，能清楚顯示體內(nèi)組織的細微結構，與傳統(tǒng)開腹手術相比，視野更清晰，因此手術更加準確、細，有效避免了手術部位以外臟器受到不必要的干擾，且術中出血少，手術更安全。４:手術創(chuàng)傷小，術后疼痛輕。一般病人術后不需用止痛藥，創(chuàng)口僅用創(chuàng)可貼即可，不需拆線。５:術后早期即可隨意翻身、活動，腸功能恢復快，大大減少了腸粘連的發(fā)生腹腔鏡手術可治療各種腹部外科和普外科疾病，包括肝膽胰脾、胃腸道外科疾病、腹壁疝和甲狀腺疾?。喝缥赴⒔Y腸癌、直腸癌、闌尾炎、腸粘連、疝氣、脾腫大、膽囊結石、膽管結石、膽囊息肉、肝囊腫、肝腫瘤、肝膿腫各種腹部疑難雜癥及甲狀腺良性腫瘤等等。腹腔鏡胃癌根治術（D2）、腹腔鏡賁門癌根治術腹腔鏡直腸癌根治術（TME）、腹腔鏡結腸癌根治術（CME）腹腔鏡全結腸切除術、腹腔鏡巨結腸切除術經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術（無疤痕）肛腸內(nèi)鏡顯微手術（TEM）雙鏡聯(lián)合（腹腔鏡、肛腸內(nèi)鏡）結直腸癌根治術（無切口疤痕）雙鏡聯(lián)合（腹腔鏡、胃鏡）治療賁門失弛緩癥雙鏡聯(lián)合（腹腔鏡、胃/腸鏡）治療胃腸早期腫瘤/良性腫瘤雙鏡聯(lián)合（腹腔鏡、膽道鏡）膽道探查取石術腹腔鏡巨脾切除術（二級脾蒂分離法）腔鏡甲狀腺切除術、腹腔鏡疝修補術、微創(chuàng)乳腺手術

腹腔鏡小腸切除術、胃十二指腸穿孔修補術、肝膿腫/囊腫切開

引流術、腸粘連松解術等……我科已開展的主要微創(chuàng)技術二.腹腔鏡在普外科的應用現(xiàn)狀已被廣泛接受的手術：膽道系統(tǒng)手術胃腸外科疾病手術脾臟手術部分肝臟、胰腺手術乳腺、甲狀腺、甲狀旁腺手術

腹腔鏡手術的發(fā)展無可估量

剖婦產(chǎn)？

1.金標準：LC、LR……

2.暫時未被公認為金標準的手術：

3.臨床試驗階段手術：

微創(chuàng)外科是21世紀外科的發(fā)展方向，伴隨隨微創(chuàng)外科手術技術的成熟和手術器械的不斷進步，大部分手術將可以在腔鏡下完成，微創(chuàng)外科在外科中的地位將會越來越重要。三代外科手術的劃分？傳統(tǒng)開放手術腹腔鏡手術機器人手術？ⅢⅡⅠ第一代（傳統(tǒng)開放手術）：18世紀80年代沿用至今，自然的手眼協(xié)調(diào)，直接控制手術視野。不精細、細微結構看不清、創(chuàng)傷大。

第二代（腹腔鏡手術）：

20世紀80年代以腹腔鏡膽囊切除術為標志，在許多領域取代傳統(tǒng)手術。二維平面、配合控制、創(chuàng)傷較小。

第三代（daVinci機器人）：21世紀開始，成功應用于幾乎所有腹部外科手術。三維立體高清圖像、術者直接控制、比人手靈活、微創(chuàng)。昂貴、機械故障概率較大。三.普外科微創(chuàng)三個重要進展(一).單孔腹腔鏡手術(LESSlaparoendoscopicsinglesitesurgery)(二).經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科(NOTESnaturalorificetransluminalendoscopicsurgery)(三).達芬奇機器人手術(daVinciroboticsurgery)(一)單孔腹腔鏡手術命名:1.腹腔鏡內(nèi)鏡單切口手術(LESS)

laparoendoscopicsinglesitesurgery2.單切口腹腔鏡手術(SILS)

singleincisionlaparoscopicsurgery

3.單通道手術(SAS:singleaccesssurgery)

4.單孔入路手術(SPS)

singleportaccesssurgery

5.單通道臍部手術(OPUS)

oneportumbilicalsurgery

6.經(jīng)臍內(nèi)鏡手術(TUES)

transumbilicalendoscopicsurgeryLessismore?單孔腹腔鏡技術難點

違背了三角分布原則：表現(xiàn)為所謂的“筷子效應”。暴露不佳：由于不能增加額外的套管，使單孔腹腔鏡的操作視野更加不盡人意，對術者是一個極大的挑戰(zhàn)。器械的碰撞干擾：單一通道必然造成擁擠現(xiàn)象。單孔腹腔鏡技術難點

體形的限制：由于通道位置相對固定，遇到較高或較胖時，視野過遠，操作難度加大?？p合難度大：由于器械多在交叉狀態(tài)下操作，其難度必然較傳統(tǒng)腹腔鏡加大；由于只有兩把器械，無法增加牽拉暴露，也在一定程度上增加了操作難度。隨著器械的改進和操作技術的熟練，單孔腹腔鏡會得到快速的發(fā)展和普及。

適應證1.還在臨床探索階段，尚無充分循證醫(yī)學證據(jù)證實其安全性和有效性。2.已經(jīng)開展：膽囊、闌尾、脾、胰體尾、肝葉、結腸、回盲部、疝修補等。3.現(xiàn)階段應遵循原則(腹腔鏡組專家共識)(1)主要適應證為良性疾??；

(2)應為切除標本較小，可經(jīng)臍部切口取出，且不破壞臍部的美觀；

(3)盡量選用無需放置引流管的手術。展望如今我們正處在科技爆炸的年代，外科技術的飛躍為我們帶來了單孔腹腔鏡技術，雖然其尚處于探索階段，但具有明確的優(yōu)勢：無瘢痕，加強了美容效果，同時因切口減少使術后疼痛減輕，康復快，戳孔疝和戳孔感染發(fā)生的幾率降低等。

(二)經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科(NOTES)概念：

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術（NOTES）是以軟式內(nèi)鏡為治療工具，不經(jīng)皮膚切口，而經(jīng)口腔、尿道、陰道、結直腸等自然腔道置人軟性內(nèi)鏡，分別穿刺空腔臟器如胃、直腸、膀胱及陰道后壁等到達腹膜腔，到達腹腔進行消化道壁外的腹腔疾病的微創(chuàng)外科治療方法.優(yōu)點：減少或隱藏手術瘢痕、減少腹腔內(nèi)粘連。與腹腔鏡手術相比，術后疼痛更輕、更加微創(chuàng)、美觀的效果.通道：臍？口腔、肛門、陰道、尿道。動物試驗階段

2003年，Tsin等聯(lián)合內(nèi)鏡經(jīng)陰道膽囊切除術。2004年，美國JohnsHopkins醫(yī)院首次報道動物實驗，口→內(nèi)鏡切開胃壁→探查腹腔和肝臟活檢。相關動物研究：闌尾、膽囊、脾、肝等切除、疝修補、胃空腸吻合、卵巢切除及次全子宮切除、輸卵管部分切除等。

臨床應用印度學者Rao等首先進行了腹腔鏡輔助的內(nèi)鏡經(jīng)胃、闌尾切除術。法國斯特拉斯堡大學醫(yī)院Marescaux小組于2007年4月2日完成了世界首例臨床腹部無瘢痕的經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術，術中除了在臍部插入氣腹針維持氣腹外，腹部無任何手術切口，這是人類第一次真正意義上的臨床NOTES手術。該手術計劃被Marescaux命名為Anubis。隨后NOTES手術在臨床的應用越來越廣泛。NOTES手術程序1一般準備從目前的研究報道來看，試驗動物于術前均禁食、預防性應用抗生素并給予鎮(zhèn)靜劑，動物麻醉采用氣管插管全身麻醉，內(nèi)鏡常規(guī)行嚴格消毒處理。NOTES手術程序2術前準備經(jīng)胃途徑手術開始時通常先吸盡胃內(nèi)容物并洗胃，經(jīng)食道放置一無菌操作通道管。而經(jīng)結腸手術則多使用抗生素，灌腸排盡大便，并使用活力碘擦洗腸道完成準備。這種腸道準備技術是否合理目前尚無研究報道。NOTES手術程序3手術步驟以經(jīng)胃手術為例，通道準備完成后，治療內(nèi)鏡通過操作通道管送入胃腔，通常選擇在胃前壁用針狀刀切開作為入腹通道，氣囊擴張切口使內(nèi)鏡順利通過并進入腹腔。建立并維持氣腹，經(jīng)操作孔中插入所需操作器械(如:活檢鉗、抓鉗等)完成探查及治療，放氣腹，撤除器械，切除組織通常和操作內(nèi)鏡一起取出，胃壁穿刺口縫合或閉合器等方式關閉。NOTES發(fā)展需要解決的問題尚有許多關鍵的問題要解決，如進入腹腔技術、閉合技術、感染預防、縫合和吻合技術及器械、腹腔內(nèi)并發(fā)癥、全身反應、操作系統(tǒng)、多學科合作等等。1縫合技術與吻合設備2空間定位及維持視野的裝置3手術機器人的開發(fā)應用4教育及培訓

經(jīng)臍最可行。中國：

2008-5-28，友誼醫(yī)院經(jīng)臍單孔LC.

全國：闌尾、肝囊腫開窗、疝修補、膽道探查、脾切除、左外葉肝切除等(臍或臍緣。

2009-8-1，中華醫(yī)學會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡學組，C-NOTES成立（中國經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科研究小組）NOTES技術的未來展望和腹腔鏡手術相比，NOTES仍是襁褓中的嬰兒，大量的手術尚處于動物試驗階段，從動物試驗到人體上的實施尚需要一定時間摸索和檢驗，仍有許多問題亟待解決，但它代表著即將到來的微創(chuàng)治療的新時代，是繼腹腔鏡手術開展以來又一次外科領域的革命。技術挑戰(zhàn)、設備挑戰(zhàn)、觀念挑戰(zhàn)可以預言的是:隨著技術的進步和設備、器械的改進，NOTES必將成為微創(chuàng)外科領域的一朵奇葩，為微創(chuàng)手術迎來新紀元。(三).達芬奇機器人手術

(daVinciroboticsurgery)汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院普通外科陳維榮三.達芬奇機器人手術

(daVinciroboticsurgery)手術技術特點仿真器械有7個自由度，比人手更靈活.

比人手更穩(wěn)，不震顫。直視三維立體高清，放大10~15倍。自行調(diào)節(jié)，直接更清看到術野。術者做姿，完成長時間手術，不易疲勞微創(chuàng)、恢復快。手術機器人的定義手術機器人，是一種自動的、位置可控的、具有可編程能力的多功能機械手。在人的控制下，機械手借助計算機，施行外科手術、靶點定位、藥物注入、損毀病灶等任務

RobertSurgery手術機器人的發(fā)展簡史AESOP手術機器人

1994年，F(xiàn)DA首次批準ComputerMotion公司的AESOP1000手術機器人進行手術。1996年，AESOP2000手術機器人加入聲控裝置。AESOP3000手術機器人的活動度增大。到1999年底，已完成AESOP手術80000例。ZEUS機器人2000年初，ComputerMotion公司發(fā)展出了ZEUS機器人Da

vinci

手術機器人2000年6月德國法蘭克福大學醫(yī)院秘尿外科醫(yī)生利用Da

vinci手術機器人完成世界上首例內(nèi)窺鏡下前列腺切除根治術2001年6月，F(xiàn)DA批準Intuitivesurgical公司的Da

vinci

手術機器人用于腹腔鏡的前列腺切除術（前列腺根除術）

手術機器人應用現(xiàn)狀美國僅去年一年，機器人就成功完成了從各種外科手術2萬例。其中前列腺切除（前列腺癌根治）8000余例，占所有前列腺切除的10％左右。目前，全世界已經(jīng)有超過240臺達芬奇手術機器人投入使用。手術機器人國內(nèi)應用現(xiàn)狀2003年1月，深圳市羅湖區(qū)醫(yī)院完成AESOP手術機器人輔助小兒腹外疝修補術。

2004年4月，深圳市人民醫(yī)院借助Zeus手術機器人，完成中國內(nèi)地第一臺機器人膽囊切除術。二炮總醫(yī)院：肝膽等手術、培訓基地Da

vinci手術機器人的構成控制臺：3D成像系統(tǒng)，影像控制腳踏，機械手操作桿；機械臂平臺：控制機械臂；成像系統(tǒng)：將攝像頭信號轉化為圖像信號顯示器Da

vinci機器人Da

vinci機器人的控制臺Da

vinci機器人的控制桿

Da

vinci機器人的機械臂平臺Da

vinci機器人的攝像機械臂

Da

vinci機器人的3D攝像頭

Da

vinci機器人的不同機械手Da

vinci機器人機械手的“內(nèi)腕”Da

vinci機器人的“內(nèi)腕”為IntuitiveSurgical的專利技術，它保證了機械手的7自由度，使其靈活度達到或超過了人手的活動度。醫(yī)生操作Da

vinci機器人Da

vinci機器人手術示意圖機器人手術相對腹腔鏡的優(yōu)點操作者坐著完成手術，不易疲乏，可以更輕松的完成長時間高難度手術。避免了因為長期手術導致的疲倦和手腕顫抖。通過軟件濾除了人手的震顫，減少粗糙操作造成的損傷。避免了人類心情、情感因素對手術的影響。三維成像系統(tǒng)，從而使手術變得容易，縮短學習曲線。機器人手術相對腹腔鏡的優(yōu)點內(nèi)腕系統(tǒng)，靈活度接近并在某些方面超過人手，可以完成腹腔鏡所不能完成的動作，甚至可以完成人手所不能到達的生理曲度?？梢赃B續(xù)完成精密動作而不會產(chǎn)生失誤.可以完成人類無法完成的超精密動作。手術時間縮短，術后感染幾率<0.1%機器人手術相對腹腔鏡的優(yōu)點結合影像學三維重建技術，可以對復雜手術在術前進行模擬手術，保證手術的成功率?？梢酝ㄟ^軟件預設定手術區(qū)域，預防手術誤損傷?？梢酝ㄟ^記憶，準確返回上次操作區(qū)域和手術位置。可以通過Internet，實現(xiàn)遠程手術。具有很強的軍事意義。手術機器人的不足之處沒有觸覺,無法分辨組織的韌度,觸摸血管搏動。沒有溫熱覺,無法分辨不同體內(nèi)組織間的溫度差異.對大的動作有“力反饋（forcefeedback）”作用，但對精細動作卻不起作用。需要助手更換機械臂?？刂婆_與機械臂之間的無線通訊易受到干擾。問題器械問題觸覺反饋體系缺失系統(tǒng)技術負雜、機械故障多整套設備體積龐大，安裝調(diào)試比較復雜術前準備及術中更換器械等耗時較長醫(yī)生與系統(tǒng)需要較長時間磨合問題費用問題

1.購置費用高：目前國內(nèi)普遍購置的四臂高清型daVinci，總體大于2000萬RMB2.手術成本高：術中專用的操作器械每10次就需強制性更換,約3500~4500美元

3.維修費用高：定期維修在腹部外科的應用幾乎成功用于所有腹部手術與腹腔鏡手術對比，分為三類：

1.相同效果：膽囊、闌尾、疝修補、良性胃腸腫瘤、捆扎帶胃減容術等。

2.提高效果：機器人肝葉切除、復雜膽道重建、脾切除、胃結直腸癌根治、胰部分切除和胰十二指腸切除等。在腹部外科的應用3.目前腹腔鏡下難于完成，唯有機器人能精準完成的一些手術。如內(nèi)臟動脈瘤切除吻合、細口徑的膽管空腸吻合、復雜的腹