急性冠脈綜合征診治進(jìn)展

急性冠脈綜合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS）急性冠狀動(dòng)脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛(unstableangina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）共同的病理基礎(chǔ)：不穩(wěn)定型斑塊破例或糜爛導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成急性冠脈綜合征ACS的病理及影像學(xué)特點(diǎn)斑塊破裂plaquerupture斑塊侵蝕plaqueerosion鈣化結(jié)節(jié)calcifiednoduleACS的影像學(xué)特點(diǎn)非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)非ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)不穩(wěn)定斑塊ACS-病理改變QwMINQMI不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死

急性冠脈綜合征非ST段抬高急性冠脈綜合征NSTE-ACS流行病學(xué)NSTE-ACS較STEMI常見(jiàn)（占60-70%）STEMI住院死亡率高于NSTE-ACS，6個(gè)月死亡率相當(dāng)（12%vs13%），長(zhǎng)期隨訪NSTE-ACS死亡率高于STEMINSTE-ACS多見(jiàn)高齡、并發(fā)癥多（糖尿病、腎衰竭）NSTE-ACS常為多支病變不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死

定義：由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀，合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）。NSTE-ACS發(fā)病的開(kāi)始靜息型心絞痛發(fā)作于休息時(shí)，持續(xù)時(shí)間通常﹥20分鐘初發(fā)型心絞痛通常在首發(fā)癥狀1-2個(gè)月內(nèi)、很輕的體力活動(dòng)可誘發(fā)（程度至少達(dá)CCSⅢ級(jí)）惡化型心絞痛在相對(duì)穩(wěn)定的勞力性心絞痛基礎(chǔ)上心絞痛逐漸增強(qiáng)（疼痛更劇烈，時(shí)間更長(zhǎng)或更頻繁，按CCS分級(jí)至少增加Ⅰ級(jí)水平，程度至少CCSⅢ級(jí)）不穩(wěn)定型心絞痛-三種臨床表現(xiàn)形式不穩(wěn)定型心絞痛-特殊表現(xiàn)形式變異性心絞痛：特征：發(fā)作性靜息心絞痛，ECG：一過(guò)性ST段動(dòng)態(tài)抬高發(fā)病機(jī)制：冠狀動(dòng)脈痙攣硝酸甘油冠脈內(nèi)注射NSTE-ACS快速識(shí)別胸痛心肌壞死標(biāo)記物心電圖典型缺血性胸痛不典型缺血性胸痛的識(shí)別：胸痛呼吸困難異位疼痛型胃腸型低血壓/休克暈厥型胸痛急診室就診的患者中STEMI：5-10%NSTEMI：15-20%UA：10%其他心臟疾?。?5%非心臟疾?。?0%胸痛心源性肺源性血管源性胃腸源性骨源性其他心肌心包炎肺栓塞主動(dòng)脈夾層食管炎癥反流、痙攣肌肉骨骼性疾病焦慮癥快速心律失常張力性氣胸有癥狀的主動(dòng)脈瘤消化性潰瘍胃炎胸部外傷帶狀皰疹急性心力衰竭支氣管炎肺炎卒中胰腺炎肌肉損傷、炎癥貧血高血壓急診胸膜炎膽囊炎頸椎病主動(dòng)脈狹窄Tako-Tsubo心肌病冠狀動(dòng)脈痙攣心臟外傷肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸、心電圖一過(guò)性ST段（抬高或壓低）和T波（低平或倒置）心臟標(biāo)志物檢查cTnT、ICK-MBcTnT、I較傳統(tǒng)的CK、CK-MB更敏感、可靠，尤其在早期診斷方面2015-ESC指南推薦使用0h/3hhs-cTn算法進(jìn)行

早期診斷RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320急性胸痛hs-cTn<ULNhs-cTn>ULN胸痛>6h胸痛<6h3小時(shí)再次測(cè)hs-cTnhs-cTn無(wú)變化無(wú)胸痛、GRACE<140、鑒別診斷除外其他疾病出院/應(yīng)激試驗(yàn)hs-cTn變化a(I值>ULN)侵入治療hs-cTn無(wú)變化進(jìn)一步鑒別診斷高度異常hs-cTn+臨床表現(xiàn)GRACE：冠脈事件全球注冊(cè)評(píng)分；

hs-cTn：高敏肌鈣蛋白；ULN：正常值上限a變化值依賴于分析方法；高度異常hs-cTn定義為超過(guò)正常上限5倍。診斷典型心絞痛癥狀心肌損傷標(biāo)記物典型缺血心電圖改變?cè)\斷急性冠脈綜合征ECGST段和（或）T波異常ECG正?；虿淮_定肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白正常非ST段抬高心肌梗塞（NSTEMI）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）胸痛鑒別診斷急性肺栓塞主動(dòng)脈夾層急性心包炎主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、心肌橋、X綜合征肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾?。合詽?、反流性食道炎、膽道疾病等危險(xiǎn)分層不穩(wěn)定型心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗塞的短期危險(xiǎn)分層治療原則抗缺血治療抗血栓治療根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行有創(chuàng)治療治療目的：即刻緩解缺血和預(yù)防死亡或心肌梗死一般治療臥床休息、消除緊張情緒，保持環(huán)境安靜吸氧心電監(jiān)護(hù)積極處理可能引起心肌耗氧量增加的疾病，如肺部感染、貧血、低血壓、低氧血癥、快速心律失常等。硝酸酯類藥物β-受體拮抗劑鈣通道阻滯劑抗缺血治療藥物治療目的是減少心肌耗氧量或擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解心絞痛阿司匹林ADP受體拮抗劑（替格瑞洛、氯吡格雷）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班）藥物治療抗血小板治療普通肝素低分子肝素磺達(dá)肝葵鈉（選擇性Xa間接抑制劑）：出血風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)首選比伐盧定（凝血酶抑制劑）：PCI術(shù)中抗凝抗凝治療藥物治療調(diào)脂治療：他汀類藥物抗炎；穩(wěn)定斑塊降低冠狀動(dòng)脈疾病死亡率和心肌梗死的發(fā)生率無(wú)論血脂基線水平，UA/NSTEMI盡早使用他汀類藥物治療目標(biāo)：LDL-C<70mg/dl(1.8mmol/L)藥物治療ACEI/ARBNSTE-ACS介入干預(yù)

策略臨床狀況心肌壞死標(biāo)記物心電圖ST-T改變?nèi)毖e分Grace出血評(píng)分CRUSADE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估NSTE-ACS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估GRACE評(píng)分出血風(fēng)險(xiǎn)-CRUSADE評(píng)分NSTE-ACS早期介入干預(yù)策略風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危和極高?；颊邔?duì)侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建的推薦推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的極高?；颊?，推薦立即侵入治療（<2h）：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克再發(fā)性或藥物治療難于緩解的持續(xù)性胸痛危及生命的心律失?；蛐奶E停心肌梗死的機(jī)械性并發(fā)癥急性心衰ST-T動(dòng)態(tài)改變，特別是間歇性ST段抬高IC存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的高危患者，推薦早期侵入治療（<24h）：肌鈣蛋白水平升高或降低與心梗一致動(dòng)態(tài)ST-或T波改變（有或無(wú)癥狀）GRACE評(píng)分>140IA存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的中?；颊撸扑]侵入治療（<72h）：糖尿病腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%或充血性心力衰竭梗死后早期心絞痛近期PCI史之前CABG史GRACE評(píng)分>109且<140IA無(wú)上述風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)且無(wú)再發(fā)癥狀的患者，推薦在決定侵入性檢查前行缺血的非侵入性檢查（首選影像檢查）。IA2015-ESC新指南細(xì)化侵入治療風(fēng)險(xiǎn)分層，

強(qiáng)調(diào)高?；颊邞?yīng)在24小時(shí)內(nèi)盡早行侵入治療2015-ESC新指南首次以流程圖形式

將危險(xiǎn)分層/轉(zhuǎn)運(yùn)策略/介入時(shí)機(jī)有機(jī)結(jié)合癥狀發(fā)作首次醫(yī)療接觸→診斷NSTE-ACSPCI中心EMS或非PCI中心極高危極高危立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心高危高危同一天內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心轉(zhuǎn)運(yùn)中危中危低危低危可選轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)分層治療選擇立即介入（<2h）早期介入（<24h)介入（<72h)如果合適行非侵入性檢查

NSTE-ACS可從當(dāng)前無(wú)癥狀到出現(xiàn)的缺血癥狀、心電異常或血流動(dòng)力學(xué)異?；蛐呐K驟停?？偨Y(jié)急性ST段抬高型心肌梗死

急性ST段抬高型心肌梗死定義：

急性心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。1型：自發(fā)性心肌梗死。2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死。3型：心臟性猝死。4a型：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)相關(guān)心肌梗死4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。5型：外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)相關(guān)心肌梗死。急性心肌梗死分型不穩(wěn)定型斑塊破例或糜爛導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成病理急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁等前驅(qū)癥狀，其中以初發(fā)心絞痛或惡化性心絞痛為最突出。臨床表現(xiàn)—先兆癥狀1.最先出現(xiàn)胸骨上、中段疼痛多發(fā)生于清晨，常發(fā)生于安靜時(shí)，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，休息和含用硝酸甘油不能緩解。2.常煩躁不安，出汗或有瀕死感。3.部分疼痛可放射至下頜、頸部、背部上方。(壓榨性或窒息性)主要由于壞死物質(zhì)吸收引起梗死后24-48h出現(xiàn)發(fā)熱38℃左右，如>39℃考慮合并感染W(wǎng)BC增加，血沉加快心動(dòng)過(guò)速全身癥狀1.表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹脹痛腸脹氣、呃逆2.原因主要為壞死心肌刺激迷走神經(jīng)致使心排血量降低，從而引起組織灌注不足胃腸道癥狀1.起病1-2天內(nèi)，以24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)2.室性心律失常最多見(jiàn)（室性期前收縮、短陣室速及心室顫動(dòng)）3.下壁心肌梗死多見(jiàn)于完全性房室傳導(dǎo)阻滯心律失常75%-95%1.表現(xiàn)收縮壓<80mmHg，尿量<20ml/h2.原因：疼痛（起病時(shí)）心排血量下降--心源性休克有些患者可能存在血容量不足低血壓和休克心肌廣泛壞死（40%以上）表現(xiàn)：急性左心衰；右室梗塞表現(xiàn)為右心衰原因：梗死后心臟舒張力顯著減弱或收縮不協(xié)調(diào)所致發(fā)生率約32%-48%，病初幾天內(nèi)發(fā)生心力衰竭心力衰竭AMI引起的心力衰竭按Killip分級(jí)法：Ⅰ：尚無(wú)心力衰竭Ⅱ：有左心力衰竭，肺部羅音50%肺野Ⅲ：有急性肺水腫，全肺大、小、干濕羅音Ⅳ：有心原性休克等不同程度或階段的血流動(dòng)力學(xué)變化1.視心尖搏動(dòng)不明顯，彌散2.觸心尖搏動(dòng)減弱3.叩心界輕至中度擴(kuò)大4.聽(tīng)心率增快，少數(shù)可慢S1減弱，可聞S3、S4心包摩擦音—心包炎心尖部粗糙收縮期雜音—二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟體征血壓早期血壓可增高后來(lái)一般都降低有高血壓史者血壓可正常無(wú)高血壓史者血壓低于正常其它

與心律失常、休克、心力衰竭有關(guān)的體征其他體征心電圖：特征性改變1、ST段增高呈弓背向上型2、寬而深的病理性Q波：面向心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)3、T波倒置心電圖檢查心電圖檢查

心電圖檢查心電圖定位

IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6V7V8Anteroseptal +++Anterior

+++Anterolateral+++Extensive+++++Inferior -++-+Inferoseptal-++-++++Inferolateral-++-+ ++++High-lateral+--+-Posterior ++血清酶升高心肌壞死標(biāo)記物增高：肌紅蛋白增高、肌鈣蛋白T/I實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間CK6hr24hr3-4dCK-MB4hr16-24hr3-4dcTnI*3-4hr11-24hr7-10dcTnT*24-48hr10-14dMYO2hr12hr24-48hLDH8-10hr2-3d1-2wk心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)：缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化心絞痛主動(dòng)脈夾層急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥急性非特異性心包炎鑒別診斷主動(dòng)脈夾層

Aorticdissection

1.臨床特征:劇烈胸痛，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，偶有意識(shí)模糊和偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀

2.ECG:

無(wú)特征性變化3.酶學(xué):

無(wú)典型變化4.增強(qiáng)CT,MRI鑒別診斷磁共振及造影有重要鑒別診斷價(jià)值急性心包炎AcutePericarditis

1.臨床特征:

心包炎的疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音

2.ECG:

心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，無(wú)異常Q波出現(xiàn)

3.心肌酶:

沒(méi)有變化鑒別診斷超聲心動(dòng)圖有重要鑒別診斷價(jià)值急性肺動(dòng)脈栓塞AcutePulmonaryInfarction1.臨床特征:

胸痛伴咯血、呼吸困難及肺淤血表現(xiàn)2.ECG:S-I,Q-III,T-III3.酶學(xué):cTnT鑒別診斷充盈缺損肺動(dòng)脈CT造影可鑒別主動(dòng)脈夾層

Aorticdissection

1.臨床特征:劇烈胸痛，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，偶有意識(shí)模糊和偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀

2.ECG:

無(wú)特征性變化3.酶學(xué):

無(wú)典型變化4.增強(qiáng)CT,MRI鑒別診斷磁共振及造影有重要鑒別診斷價(jià)值急性心包炎AcutePericarditis

1.臨床特征:

心包炎的疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音

2.ECG:

心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，無(wú)異常Q波出現(xiàn)

3.心肌酶:

沒(méi)有變化鑒別診斷超聲心動(dòng)圖有重要鑒別診斷價(jià)值乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂<1周，少見(jiàn)心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞發(fā)生率1%-6%起病后1-2周心室壁瘤5%～20%，主要見(jiàn)于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：

總發(fā)生率高達(dá)50%，多發(fā)生在后乳頭肌，見(jiàn)于下壁心梗，造成不同程度的二尖瓣脫垂或關(guān)閉不全。并發(fā)癥-乳頭肌功能失調(diào)或斷裂并發(fā)癥-心臟破裂心臟破裂:發(fā)生率3%，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂,

也有室間隔破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。心臟破裂栓塞:發(fā)生率為1-6%左室附壁血栓全身動(dòng)脈栓塞右室或深靜脈血栓肺動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥-栓塞室壁瘤室壁瘤:發(fā)生率5%～20%ST段持續(xù)抬高;X線,超聲心動(dòng)圖。并發(fā)癥-室壁瘤心肌梗死后綜合征:發(fā)生率為10%

為炎癥性并發(fā)癥，數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、發(fā)熱、胸痛并發(fā)癥-心肌梗死后綜合征急性心肌梗死的治療時(shí)間是心肌，時(shí)間就是生命1.盡快恢復(fù)心肌血液灌注，挽救瀕死的心肌2.防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能3.及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和并發(fā)癥4.預(yù)防猝死的發(fā)生處理原則治療策略選擇治療策略藥物治療血運(yùn)重建其他治療介入治療溶栓治療CABG二級(jí)預(yù)防用藥解除疼痛心衰治療并發(fā)癥治療監(jiān)護(hù)和一般治療

休息吸氧監(jiān)測(cè)護(hù)理建立靜脈通道解除疼痛哌替啶50-100mgIM嗎啡2-4mgIH/IV硝酸酯類藥物β受體拮抗劑：無(wú)以下情況，盡早使用心力衰竭低心輸出量狀態(tài)心源性休克PR間期>0.24s，二、三度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘發(fā)作期、反應(yīng)性氣道疾病抗血小板治療聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和ADP受體拮抗劑（氯吡格雷）負(fù)荷劑量：阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg維持劑量：阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg2014年ECS血運(yùn)重建指南2015中國(guó)急性STEMI指南2016年中國(guó)PCI治療首選替格瑞洛凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白是最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?？鼓钢委煼浅Ｖ匾??？鼓委熎胀ǜ嗡氐头肿痈嗡鼗沁_(dá)肝葵鈉（選擇性Xa間接抑制劑）：出血風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)首選比伐盧定（凝血酶抑制劑）：PCI術(shù)中抗凝，可取代肝素和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時(shí)間就是心肌!時(shí)間就是生命!STEMI應(yīng)盡早迅速進(jìn)行再灌注治療最佳時(shí)間：12小時(shí)內(nèi)

?Percutaneouscoronaryintervention(PCI)?Thrombolytictherapy溶栓?緊急冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)（CABG）Reperfusiontherapy再灌注心肌

心肌梗死的再灌注治療原則：盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能方法：

1.溶栓治療(thrombolysistherapy)2.介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)3.緊急冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（coronaryarterybypassgraft，CABG）溶栓治療適應(yīng)癥1.2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高/新發(fā)LBBB2.起病時(shí)間小于12小時(shí)3.年齡小于75歲4.發(fā)病已達(dá)24小時(shí)，但仍有缺血性胸