吞咽障礙的臨床診療

吞咽障礙吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一每天平均進(jìn)行的有效吞咽約600余次

概述

定義吞咽障礙是指食物從被認(rèn)知開(kāi)始，經(jīng)口腔、咽部、食管到達(dá)胃的全部過(guò)程中所發(fā)生的障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中患者的吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)30％－45％，顱腦損傷約為27％，腦癱為40％，帕金森病為50－70％，重癥肌無(wú)力為15－63％。美國(guó)有資料顯示：美國(guó)60歲以上一般狀況正常的老年人中，約50%有不同程度的吞咽障礙；全年因吞咽障礙噎嗆致死者超過(guò)1萬(wàn)人。吞咽障礙可能導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)科并發(fā)癥，包括脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚壓瘡、誤吸性肺炎和意識(shí)障礙；甚至可造成生命危險(xiǎn)，所以應(yīng)高度重視這一問(wèn)題。病因1、口咽部疾?。喝缪恃?、咽后壁膿腫、咽腫瘤等。2、食管疾?。喝缡彻苎?、食管瘢痕性狹窄、食管癌、賁門(mén)失弛緩癥等。3、神經(jīng)肌肉?。耗X血管意外、腦外傷、腦癱、周圍神經(jīng)病、帕金森病、各種各樣的肌?。∥s性側(cè)索硬化、萎縮性肌強(qiáng)直癥等）4、精神性疾?。喝珩〉?。吞咽障礙根據(jù)病因一般分為3類①精神性吞咽障礙②病理性吞咽困難③神經(jīng)源吞咽障礙吞咽相關(guān)解剖吞咽與吞咽相關(guān)的解剖123口腔咽部

食管口腔解剖學(xué)口腔：唇和咽之間的空間；是吞咽器官的起始部分。前部為口唇，以口裂為界與外界相通。后部經(jīng)咽頰與咽部相通。側(cè)面為臉頰。上壁為上齒列、硬腭、軟腭。下壁為下齒列、舌頭、口腔底唇封閉口腔前部，使口腔內(nèi)的食物不會(huì)漏出可緊貼牙弓將食物從口腔前庭擠入真口腔內(nèi)在攝入液體時(shí)，還可縮攏進(jìn)行啜吸頰收縮時(shí)牽拉口角向外，并使頰與牙弓緊貼以助咀嚼和吸吮咀嚼時(shí)，配合舌的活動(dòng)將食物放于上下磨牙之間，利于咀嚼頰將食物推向真口腔內(nèi)，舌將食物推向真口腔外，頰和舌互相配合和作用，將食物能基本固定在上下磨牙之間舌在咀嚼時(shí)能夠攪拌食物，使之與唾液充分混合，并將食物送至磨牙之間，利于牙齒對(duì)食物進(jìn)行切割和碾磨當(dāng)食物形成糊狀的食團(tuán)時(shí)，舌將其向口腔后部推送直至進(jìn)入咽部，隨后舌根繼續(xù)將食團(tuán)向下推進(jìn)至下咽部軟腭在咀嚼時(shí)，軟腭可隨時(shí)與舌根之間緊密接觸，形成舌腭連接，防止食物提前漏入咽部當(dāng)準(zhǔn)備吞咽時(shí)，軟腭上抬，并增厚隆起，與咽后壁接觸，封閉鼻咽與口咽之間的通道，防止食物從鼻腔里反流出來(lái)咽部解剖學(xué)咽部：為消化與呼吸的必經(jīng)通道，與吞咽、呼吸、發(fā)生關(guān)系極為密切。上方通鼻腔，前上方通口腔，下方通喉部、食管，是呼吸道的組成部分，分為上、中、下三部分。咽部鼻咽：位于軟腭以上，它與鼻腔相通?？谘剩很涬窈蟛康竭_(dá)會(huì)厭的上緣。是食物的通道，也是呼吸通道。

喉咽：位于口咽下部，自會(huì)厭上緣向下延伸至喉的環(huán)狀軟骨而與食道相接。

食管解剖學(xué)食管是與咽部相連的管腔，上端與環(huán)狀軟骨后部持平，由食管入口開(kāi)始，下端位于食管裂口下部，與胃部相連?？煞譃轭i部食管、胸部食管和腹部食管三部分，并各有其狹窄的部分。食管的生理性狹窄食管有3個(gè)生理性狹窄：第一狹窄：食管入口部，環(huán)狀軟骨下緣，因環(huán)咽肌強(qiáng)有力的收縮將環(huán)狀軟骨拉向頸椎，使其成為食管最狹窄處。第二狹窄：相當(dāng)于第四胸椎平面，是主動(dòng)脈弓和左主支氣管橫過(guò)食管前壁之處。第三狹窄：相當(dāng)于第10胸椎平面，是穿過(guò)膈食管裂孔，為膈腳壓迫處。這3個(gè)比較狹窄的部位是食管最易受傷和異物最易停留的部位，尤其第一狹窄處最為突出。環(huán)咽肌食管開(kāi)口處，為環(huán)形的骨骼肌，使食管局部形成第一個(gè)狹窄靜息狀態(tài)下處于強(qiáng)直收縮狀態(tài)，防止空氣和胃內(nèi)容物自由出入吞咽時(shí)放松，食管入口打開(kāi)，食團(tuán)進(jìn)入食管與吞咽有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)吞咽中樞位于腦干，主要與延髓有關(guān)。在吞咽活動(dòng)中，共有三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)6對(duì)腦神經(jīng)參與吞咽反射活動(dòng)。

與吞咽有關(guān)的腦神經(jīng)腦神經(jīng)功能損傷后臨床表現(xiàn)Ⅴ三叉神經(jīng)（運(yùn)動(dòng)）面部牙齒感覺(jué)，咀嚼活動(dòng)輕微咀嚼無(wú)力Ⅶ面神經(jīng)控制味覺(jué)，面部表情肌肉食團(tuán)控制能力輕微下降，嘴唇閉合無(wú)力Ⅸ舌咽神經(jīng)（感覺(jué)）喉部感覺(jué)，舌乳頭上味蕾，吞咽動(dòng)作，唾液分泌吞咽時(shí)。咽期啟動(dòng)不能，食物由口進(jìn)入呼吸道。Ⅸ舌咽神經(jīng)（運(yùn)動(dòng)）Ⅹ喉上神經(jīng)（感覺(jué)）咽喉的肌肉感覺(jué)失去聲門(mén)關(guān)閉和咳嗽反射的保護(hù)，無(wú)法防止食物由聲門(mén)上進(jìn)入呼吸道Ⅹ迷走神經(jīng)（運(yùn)動(dòng)）腭咽關(guān)閉不全，鼻反流；咽下殘留食物清除不全，聲帶水平以上食物滯留，聲帶開(kāi)放時(shí)誤吸；喉部轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)聲門(mén)關(guān)閉不全Ⅺ副神經(jīng)協(xié)助迷走神經(jīng)活動(dòng)常與迷走神經(jīng)一同損傷，引起喉及咽肌癱瘓而出現(xiàn)發(fā)音和吞咽障礙。Ⅻ舌下神經(jīng)舌肌運(yùn)動(dòng)食團(tuán)控制問(wèn)題，兩側(cè)損傷將吞咽不能。吞咽反射咽反射(Swallowingreflex)咳嗽反射

(Coughreflex)嘔吐反射

(Gagreflex)吞咽的生理過(guò)程及

病理表現(xiàn)吞咽運(yùn)動(dòng)過(guò)程認(rèn)知期

準(zhǔn)備期

口腔期

咽期

食管期

認(rèn)知期、口腔準(zhǔn)備期、口腔期處于隨意控制下；咽期和食管期是自動(dòng)完成的。認(rèn)知期（口腔前期、先行期）生理：對(duì)食物和工具的感知和認(rèn)知、對(duì)攝食程序的計(jì)劃和攝食動(dòng)作的執(zhí)行。大腦皮層接受食物信息并進(jìn)行分析，認(rèn)識(shí)食物的硬度、粘稠度、溫度、氣味和一口量等信息，決定進(jìn)食速度與食量，同時(shí)預(yù)測(cè)口腔內(nèi)處理方法，還可以反射性引起唾液和胃液等分泌增加。這個(gè)階段以食物入口為止。這一階段是下一階段要進(jìn)行食物咀嚼、吞咽的必要前提。然而這一階段常常被忽視。病理：任何影響到食物認(rèn)知和攝食動(dòng)作的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)損傷都會(huì)引起先行期攝食障礙。在腦損傷方面常見(jiàn)有以下幾種情況：額葉損傷：主要是執(zhí)行功能障礙，對(duì)攝食產(chǎn)生以下一項(xiàng)或多項(xiàng)影響：①行為啟動(dòng)障礙：可以是進(jìn)食的內(nèi)驅(qū)力降低，也可以出現(xiàn)言行不一致的“病理性慣性”，即患者可以說(shuō)出應(yīng)該如何正確攝食，但卻不能真正實(shí)施，嚴(yán)重者表現(xiàn)為淡漠、無(wú)反應(yīng)或緘默；②行為切換障礙：出現(xiàn)持續(xù)現(xiàn)象或刻板行為，例如患者持續(xù)不斷地進(jìn)行攝食動(dòng)作，即便將餐具和食物取走之后仍然不停止，或者患者對(duì)不同的食物和進(jìn)餐環(huán)境始終執(zhí)行同一套刻板的攝食動(dòng)作；③終止障礙：通常被家屬描述為進(jìn)食失去控制，狼吞虎咽和暴飲暴食；④自我覺(jué)知能力障礙：患者不能意識(shí)到自己的缺陷，行為不考慮場(chǎng)合和社會(huì)習(xí)俗，甚至出現(xiàn)極端化的人格。非優(yōu)勢(shì)半球皮質(zhì)受損：尤多見(jiàn)于頂葉下部受損患者。對(duì)右利手的右側(cè)半球損傷患者而言，常出現(xiàn)左側(cè)空間忽略，左側(cè)進(jìn)食忽略和左側(cè)食物殘留。顳葉、頂葉和枕葉受損：尤其是涉及多種感覺(jué)信息加工的皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)受損，出現(xiàn)失認(rèn)和失用，從而影響正確的食物認(rèn)知和食具使用。椎體系受損：典型的是損傷到皮質(zhì)脊髓束的內(nèi)囊血管病變。早期肢體軟癱，隨后出現(xiàn)痙攣性偏癱和反射亢進(jìn)，上肢隨意運(yùn)動(dòng)受累導(dǎo)致攝食動(dòng)作無(wú)法完成。椎體外系受損：典型的是基底節(jié)病變，例如帕金森病或亨廷頓氏舞蹈病，主要表現(xiàn)為協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙，由于不能正常抓取食物而影響攝食功能。前庭-小腦病變：出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，并且伴有眼球震顫、平衡障礙、步行困難或構(gòu)音障礙。攝食時(shí)無(wú)法準(zhǔn)確地將食物送入口中。腦干和多腦神經(jīng)功能障礙：臨床表現(xiàn)多樣，從輕度意識(shí)障礙和肢體運(yùn)動(dòng)障礙到嚴(yán)重危及生命體征穩(wěn)定的病變均可發(fā)生。不僅可影響先行期的攝食功能，而且還常常影響到吞咽的其他階段。正常病態(tài)癥狀清醒，注意力集中輕度意識(shí)障礙，注意力低下攝食開(kāi)始困難，攝食行為中斷空腹感，食欲形成厭食，食欲不振食欲低下，異常食物的認(rèn)知半側(cè)空間忽略一側(cè)進(jìn)食殘留攝食動(dòng)作的開(kāi)始執(zhí)行1、失用2、感情失禁3、吞咽猶豫1、使用食具方法失用2、進(jìn)食時(shí)強(qiáng)迫哭笑3、吞咽開(kāi)始困難正常姿勢(shì)控制運(yùn)動(dòng)性震顫、肌陣攣不能抓取食物，不能納食其他口腔過(guò)敏討厭口內(nèi)入物生理：食物進(jìn)入口中得到咀嚼的階段，其關(guān)鍵在于形成大小和粘稠度適于下咽的食團(tuán)。唇、顎和舌部肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、正常的味覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)和本體覺(jué)是完成這一過(guò)程的必要條件。唇部閉合保證食物不從口腔溢出，舌根與軟腭相接避免食物落入咽部，由此而使口腔形成一個(gè)封閉空間。顳下頜關(guān)節(jié)是咀嚼運(yùn)動(dòng)的重要關(guān)節(jié)。在咀嚼和研磨運(yùn)動(dòng)中，下頜在兩側(cè)輪流進(jìn)行前伸和后縮運(yùn)動(dòng)，并伴有升降運(yùn)動(dòng)。因此而使得下頜牙齒可以呈對(duì)角線方式磨過(guò)上顎牙齒，食物得到充分研磨。在這個(gè)過(guò)程中，所有咀嚼肌都被動(dòng)員起來(lái)。這些肌肉有節(jié)律地輪流收縮而配合完成咀嚼運(yùn)動(dòng)。翼內(nèi)肌是產(chǎn)生對(duì)角斜線運(yùn)動(dòng)的主要肌肉。為了能夠?qū)⑹澄锉３衷谘例X之間并防止其落入齒頰溝中，頰肌和舌肌都分別要在咀嚼中起到相應(yīng)的作用。頰肌運(yùn)動(dòng)負(fù)責(zé)將存在于齒頰溝內(nèi)食物擠出。舌肌運(yùn)動(dòng)負(fù)責(zé)將食物攪拌成食團(tuán)，并且將食團(tuán)推向前外側(cè)與硬腭擠壓研磨?？谇粶?zhǔn)備期病理：影響上述生理環(huán)節(jié)的多種因素均可引起口腔準(zhǔn)備期的功能障礙?？谇磺安块]合不良：唇部閉合不良導(dǎo)致食物溢出口腔。唇齒部的抿合動(dòng)作是觸發(fā)吞咽的要素之一?；颊呒幢愦嬖谕萄史瓷?，也有可能因?yàn)槊蚝蟿?dòng)作不良而產(chǎn)生嗆咳?？谇缓蟛块]合不良：舌根與軟腭之間閉合不良，導(dǎo)致食物容易向后落入氣道引起誤吸。齒頰溝內(nèi)食物殘留：通常由頰肌癱瘓導(dǎo)致，而舌肌運(yùn)動(dòng)障礙則導(dǎo)致患者無(wú)法將食物從頰齒溝中舔出。常見(jiàn)于偏癱患者鼻唇溝變淺一側(cè)，伴有鼓腮漏氣，提唇和露齒動(dòng)作障礙。殘留的于齒頰溝的食物未得到充分咀嚼，并且容易在不進(jìn)食的時(shí)候漏入口腔并造成誤吸。食團(tuán)形成障礙：水分、半流質(zhì)食物不需要咀嚼，但也不容易形成適宜的食團(tuán)。半固體食物較易形成食團(tuán)，但需要舌部的攪拌和擠壓。固體食物需要咀嚼。選擇了不適于患者咀嚼能力的食物，舌部的運(yùn)動(dòng)的障礙以及唾液分泌功能異常等因素均可引起食團(tuán)形成障礙。顳下頜關(guān)節(jié)咬合障礙：常見(jiàn)于患者因鼻飼導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)長(zhǎng)期制動(dòng)引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍障礙和疼痛。咀嚼肌由三叉神經(jīng)下頜支支配，因此三叉神經(jīng)損傷也可引起咬合障礙。例如一側(cè)三叉神經(jīng)下頜支損傷，張口時(shí)下頜歪向患側(cè)，咬合無(wú)力。此外，腦損傷患者還可能出現(xiàn)咬肌無(wú)力或痙攣。認(rèn)知功能障礙或精神異常：可以引起誤吸、食物殘留和咀嚼不利等多種問(wèn)題?？谇黄?/p>

生理將食團(tuán)送至咽部的過(guò)程食團(tuán)在口腔傳遞的時(shí)間應(yīng)在1～1.25s將食物磨碎在唾液分泌的幫助下，唇、舌、頰將食物形成食團(tuán)病理：可以出現(xiàn)與口腔準(zhǔn)備期障礙相同的病理因素，另外還可能因舌根部無(wú)力而導(dǎo)致食物向咽部推送不利。咽期標(biāo)志著吞咽反射的開(kāi)始無(wú)折返：一旦開(kāi)始，就會(huì)繼續(xù)兩個(gè)基本的生理?xiàng)l件：咽腔是吞咽和呼吸共用的通道，因此這一期必須快速、有效，使呼吸僅有短暫的中斷：1/3～2/3s必須保護(hù)氣道，防止食團(tuán)進(jìn)入肺生理：食團(tuán)通過(guò)吞咽反射由咽部向食管轉(zhuǎn)移的階段。整個(gè)階段正常情況下不超過(guò)1秒鐘，并伴有呼吸運(yùn)動(dòng)的瞬間停止。這個(gè)階段在食團(tuán)通過(guò)腭舌弓時(shí)開(kāi)始，在喉部上抬后結(jié)束。在食團(tuán)越過(guò)腭舌弓之后，舌根部向上向后繼續(xù)推擠食物，軟腭的感受器首先受到刺激，引發(fā)軟腭上抬，咽后壁向前與軟腭相接，封鎖鼻咽與口咽的間隙，閉合腭咽部以防止食物倒流入鼻腔。食團(tuán)被舌根、軟腭和咽壁包圍。咽縮肌收縮，食物向環(huán)咽肌方向推擠，出現(xiàn)向下的咽蠕動(dòng)波。與此同時(shí)，喉部通過(guò)關(guān)閉聲門(mén)和杓狀會(huì)厭皺襞而封閉喉腔，防止食物落入氣道。在喉部上提的同時(shí)，環(huán)咽?。ㄊ彻苌侠s?。┦艿綘坷S之松弛，食管開(kāi)放，吞咽過(guò)程進(jìn)入食管期。病理：

軟腭異常：軟腭上抬無(wú)力導(dǎo)致腭咽部無(wú)法閉合，吞咽過(guò)程中口咽與鼻咽仍然相通，食物向鼻腔倒流，從而在吞咽后發(fā)生誤吸。同樣的情況也可以發(fā)生在顎裂患者，或者因鼾癥等疾病接受了懸雍垂切除術(shù)的患者。咽喉部上提異常：甲狀舌骨肌和腭咽肌功能障礙以及舌骨上提障礙均可導(dǎo)致咽和喉部的上提異常，氣道在吞咽過(guò)程中未能及時(shí)關(guān)閉，導(dǎo)致誤咽。咽縮肌無(wú)力：可導(dǎo)致會(huì)厭谷和梨狀隱窩食物殘留，在吞咽結(jié)束后產(chǎn)生誤吸。環(huán)咽肌功能障礙：環(huán)咽肌松弛障礙、張力異常、纖維化或增生肥大均有可能導(dǎo)致吞咽協(xié)調(diào)障礙。延髓麻痹：可以分為真性延髓麻痹和假性延髓麻痹，兩者的病因和鑒別在本章中另有獨(dú)立介紹。食管期食團(tuán)通過(guò)食道上１/３處平滑肌和橫紋肌的收縮產(chǎn)生的蠕動(dòng)波食道下２/３平滑肌的收縮送入胃內(nèi)不受吞咽中樞控制食道長(zhǎng)度約有25cm從食團(tuán)離開(kāi)環(huán)咽肌進(jìn)入食道再進(jìn)入胃約需8～20s生理：食團(tuán)由食管向胃部移送的階段。這個(gè)階段受腦干（第IX和第X對(duì)顱神經(jīng)）和肌間神經(jīng)叢的控制。從咽部開(kāi)始的蠕動(dòng)波逐漸向下行進(jìn)，推動(dòng)食團(tuán)跨越食管的三處生理性狹窄，最終到達(dá)胃部。此階段以食物跨越食管上括約肌為開(kāi)始，以食物跨越食管下括約肌為結(jié)束。食管下括約肌與食管上括約肌不同，其在食物向下行進(jìn)過(guò)程中不需要其他肌肉的牽拉就能主動(dòng)松弛。一旦食物跨越食管下括約肌，該肌保持一定的張力以維持食管下口閉合，防止食物從胃部反流入食管。病理：食管運(yùn)動(dòng)障礙：彌漫性食道痙攣、食道失弛癥、硬皮病、老年性食管功能紊亂、環(huán)咽肌功能障礙；食管炎：胃食管反流癥、食管感染（HIV的并發(fā)癥，念珠菌或皰疹等）、放療引起的放射性食管炎、藥物引起的藥物性食管炎（尤見(jiàn)于膠囊或糖衣片在食道內(nèi)破裂或拆開(kāi)服用、鉀鹽溶液、奎尼丁、維生素和礦物質(zhì)片）。結(jié)構(gòu)異常：異物嵌頓、腫瘤或淋巴結(jié)腫大等因素均可導(dǎo)致吞咽異物感和吞咽困難。Zenker憩室可導(dǎo)致吞咽困難，食物在其內(nèi)殘留還可能導(dǎo)致夜間誤吸。吞咽障礙臨床評(píng)估

吞咽障礙臨床評(píng)估目的明確是否存在吞咽障礙及其嚴(yán)重程度提供吞咽障礙的解剖和生理依據(jù)確定患者有關(guān)誤吸的危險(xiǎn)因素，防止誤吸發(fā)生明確是否需要改變營(yíng)養(yǎng)方式，以改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)為進(jìn)一步檢查和治療提供依據(jù)吞咽障礙臨床評(píng)估儀器檢查錄像x造影吞鋇檢查、電視內(nèi)窺鏡吞咽檢查、肌電圖、超聲、脈沖血氧定量法、吞咽動(dòng)作儀客觀評(píng)估主觀評(píng)估攝食-吞咽過(guò)程評(píng)估主觀評(píng)估1、主訴（詢問(wèn)要點(diǎn)）發(fā)生的部位和時(shí)間口內(nèi)：咀嚼、食團(tuán)聚集、吞咽起始等方面有困難咽：癥狀出現(xiàn)在吞咽時(shí)；或噎嗆發(fā)生于吞咽完成后，提示為咽內(nèi)殘余食物的再誤吸食管：癥狀由吞咽引起；胸骨后痛發(fā)病，頻度，進(jìn)程

持續(xù)時(shí)間：與某種事件（如腦卒中、服食藥丸時(shí)梗堵）有關(guān)的突然發(fā)病頻度：間斷還是持續(xù)癥狀的進(jìn)程和嚴(yán)重程度誘發(fā)因素和代償機(jī)制

食物硬度：固體/半固體和（或）液體愿意接受的食物溫度，冷熱的影響是否用吸吮法，有無(wú)頭頸部轉(zhuǎn)動(dòng)或傾斜癥狀出現(xiàn)是間隔性或經(jīng)常性，是否出現(xiàn)在疲勞時(shí)

主訴（詢問(wèn)要點(diǎn)）合并癥狀

語(yǔ)言或聲音的改變衰弱：肌肉控制力缺失，特別在頭部噎嗆或咳嗽反復(fù)多次吞咽，或“清嗓”動(dòng)作增加嘔吐：咽性、鼻性、食管性或胃性；進(jìn)食后即刻或延遲發(fā)生；嘔吐物為未消化的食物，腐爛物質(zhì)或分泌物咽喉部梗阻感，粘貼感疼痛：局部性或放射性吞咽痛（食團(tuán)通過(guò)時(shí)痛感）次要癥狀或發(fā)生并發(fā)癥的證據(jù)

體重減輕，缺乏活力，包括因脫水而致者對(duì)食物的態(tài)度、食欲等較差呼吸癥狀：咳嗽，痰量增多，氣短，呼吸道感染，反復(fù)肺炎睡眠障礙（繼發(fā)于清理分泌物或反嘔）唾液分泌：流涎過(guò)多或口干主觀評(píng)估—主訴

吞咽障礙診斷流程圖主觀評(píng)估—主訴

口咽性吞咽障礙：又稱“高位”吞咽障礙

口腔期：常表現(xiàn)為流涎，主訴食物在口中，嚼來(lái)嚼去不下咽。

咽期：患者常主訴吞咽時(shí)嗆咳或作嘔、泛酸，進(jìn)食時(shí)咽部異物感，食物梗在咽喉部，不能吐出口內(nèi)或咽內(nèi)的分泌物；進(jìn)食時(shí)或進(jìn)食后立刻出現(xiàn)呼吸異常；吞咽時(shí)疼痛等。

①梗阻感：常見(jiàn)主訴?；颊叱３⑦@種感覺(jué)描述為食物或液體黏附在咽部或胸部；或使用“飽滿感”，偶爾會(huì)用“窒息”一詞描繪同樣的感覺(jué)。

②咳嗽或嗆咳：這是對(duì)起源于咽喉部或肺部各種刺激的一種非特異性反應(yīng)。當(dāng)咳嗽發(fā)生在吞咽時(shí)或吞咽即刻，則強(qiáng)烈提示有吞咽問(wèn)題。

③隱性誤吸：臨床上很難確認(rèn)，其原因是食物、液體或唾液滲透到聲門(mén)下而未引發(fā)咳嗽。如果患者有肺炎病史，咳嗽無(wú)力或無(wú)咳嗽，進(jìn)食后聲音濕潤(rùn)嘶啞，出現(xiàn)低熱等癥狀應(yīng)注意有隱性誤吸的可能。隱性誤吸—吞咽障礙的臨床表現(xiàn)很典型，但有些患者即使食物進(jìn)入氣管，仍然一點(diǎn)癥狀也沒(méi)有。主觀評(píng)估—主訴

食管性吞咽障礙：又稱“低位”吞咽障礙患者特征性主訴包括：胸痛、胸部堵塞感、延遲反流胃內(nèi)容物、慢性燒心感。其中，進(jìn)食后嘔吐，有鼻腔返流史是最重要的主訴。①反流：是指食物或液體已通過(guò)口腔或咽以后再返回去或返至鼻腔的現(xiàn)象。②其他問(wèn)題：除反流外，還有3個(gè)問(wèn)題應(yīng)引起足夠重視。

1）是否僅為進(jìn)食固體食物困難還是進(jìn)食液體食物時(shí)也有困難

2）吞咽障礙呈間歇性還是進(jìn)展性

3）是否與燒心感關(guān)聯(lián)主觀評(píng)估—主訴

合并癥

1、呼吸系統(tǒng)

2、神經(jīng)系統(tǒng)主觀評(píng)估—主訴其他表現(xiàn)：氣管插管、氣管切開(kāi)、鎮(zhèn)靜、麻醉類藥品使用的患者無(wú)法主訴，可通過(guò)家屬、照顧者了解是否存在下列提示吞咽障礙的表現(xiàn)：

①進(jìn)食時(shí)擺弄食物、咬下食物塊的大小不適當(dāng)、試圖吞咽時(shí)有情緒變化。

②進(jìn)食環(huán)境和選擇食物的變化：不愿在公共場(chǎng)所用餐；偏食；進(jìn)食時(shí)間很長(zhǎng)或進(jìn)食時(shí)停頓、中斷；進(jìn)食時(shí)頭頸部常做某種運(yùn)動(dòng)。

③咀嚼費(fèi)力，反復(fù)多次吞咽。

④發(fā)音困難，聲音嘶??；面部?jī)蓚?cè)不對(duì)稱等。主觀評(píng)估—主訴繼發(fā)癥狀：體重減輕肺部感染飲食習(xí)慣改變食欲改變味覺(jué)變化

主觀評(píng)估2、病史詢問(wèn)側(cè)重于收集與吞咽有關(guān)的既往病史及其相應(yīng)的檢查、治療情況。包括：①一般情況；②家庭史；③以前的吞咽檢查；④神經(jīng)病學(xué)狀況；⑤肺部情況；⑥外科情況；⑦X線檢查；⑧精神/心理病史；⑨現(xiàn)在和既往的服藥情況（處方藥、非處方藥）

主觀評(píng)估3、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)由于患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足，常用貧血、營(yíng)養(yǎng)不良及體重下降。主觀評(píng)估4、心理問(wèn)題

吞咽是對(duì)于生理和心理健康都有著重大影響的復(fù)雜運(yùn)動(dòng)功能?？陀^評(píng)估一、篩查可以間接了解患者是否有吞咽障礙，以及障礙所導(dǎo)致癥狀、體征目的：找出吞咽障礙的高危人群，是否需要作進(jìn)一步診斷性的檢查篩查方法（一）反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)由日本學(xué)者才藤榮以在1996年提出，是一種評(píng)定吞咽反射誘發(fā)功能的方法。方法：檢查者將手指放在被檢查者喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽,喉結(jié)和舌骨隨吞咽運(yùn)動(dòng)越過(guò)手指，向前上方移動(dòng)再?gòu)?fù)位，確認(rèn)這種上下運(yùn)動(dòng)，下降時(shí)刻為吞咽完成。結(jié)果：觀察30s反復(fù)吞咽唾液,通過(guò)喉頭上抬次數(shù)評(píng)價(jià)；30s少于3次確認(rèn)為吞咽困難（二）飲水試驗(yàn)由日本人洼田俊夫在1982年設(shè)計(jì)后提出，主要通過(guò)飲水來(lái)篩查患者有無(wú)吞咽障礙及其程度。操作條件：患者Glasgow昏迷量表小于13分或即使在幫助下也不能維持坐位的患者不適于采用此法進(jìn)行吞咽評(píng)估。方法（分為兩個(gè)階段）：第一個(gè)階段：先用茶匙讓患者喝水（每茶匙約5～10毫升），如果患者在這個(gè)階段即發(fā)生明顯噎嗆，則無(wú)需進(jìn)入下一階段，直接判斷為飲水吞咽測(cè)試異常。第二個(gè)階段：如在第一階段無(wú)明顯嗆咳，則讓患者采取坐位姿勢(shì)，將30毫升溫水一口咽下，記錄飲水情況。

分級(jí)及診斷標(biāo)準(zhǔn)：

I級(jí)：可一口喝完，無(wú)噎嗆。5秒內(nèi)喝完為正常，超過(guò)5秒，為可疑吞咽障礙。

II級(jí)：分兩次以上喝完，無(wú)噎嗆。可疑吞咽障礙。

III級(jí)：能一次喝完，但有噎嗆。確定有吞咽障礙。

IV級(jí)：分兩次以上喝完，且有噎嗆。確定有吞咽障礙。

V級(jí)：常常嗆住，難以全部喝完。確定有吞咽障礙。（三）染料測(cè)試

對(duì)于氣管切開(kāi)的患者，可以利用藍(lán)色染料（一種無(wú)毒的藍(lán)色食物色素）測(cè)試，是篩查有無(wú)誤吸的一種方法。

方法：給患者一定量的藍(lán)色染料混合食物，吞咽后觀察或用吸痰器在氣管套中抽吸，確認(rèn)是否有藍(lán)色染料食物。

結(jié)果：若有咳出藍(lán)色染料食物或從氣管套中吸出藍(lán)色染料食物，應(yīng)安排做吞咽造影檢查?？陀^評(píng)估二、功能評(píng)估（一）口顏面功能評(píng)估

主要包括唇、下頜、軟腭、舌等與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)、力量及感覺(jué)檢查。面部：表情和口輪匝肌觀察面部肌肉的對(duì)稱性、表情動(dòng)作的完成：-示齒

-微笑

-噘嘴

-吹口哨

-唇歪向側(cè)面

-吮唇

唇感覺(jué)力量閉上雙眼用棉簽尖輕刷、壓唇，部用銳物輕壓唇部

囑患者用力縮攏雙唇沿著唇的全長(zhǎng)用壓舌板盡力抬起縮攏的上唇確定上唇肌力，同樣方法檢查下唇

下頜囑患者盡力張口注意是否對(duì)稱及其張開(kāi)的寬度(正常成人門(mén)齒之間距離45-50mm)

難以將食物放入口中患者可能咀嚼固體食物而選擇液體飲食，這樣可以用吸管吸入舌運(yùn)動(dòng)力量靜息時(shí)情況、伸舌運(yùn)動(dòng)、舌抬高運(yùn)動(dòng)、舌向雙側(cè)的運(yùn)動(dòng)、舌的交替運(yùn)動(dòng)，言語(yǔ)時(shí)舌的運(yùn)動(dòng)。將棉棒放于上頜牙齦內(nèi)側(cè)，囑患者用舌將棉棒抵于牙齒和硬腭，同時(shí)向外抽出棉棒軟腭張口發(fā)“a”音，觀察軟腭抬高；言語(yǔ)時(shí)是否有鼻漏氣；刺激腭弓是否有嘔吐反射出現(xiàn)喉觀察發(fā)音的音高、音量、言語(yǔ)的協(xié)調(diào)性、空吞咽時(shí)喉上抬的運(yùn)動(dòng)做空吞咽檢查喉上抬運(yùn)動(dòng)的檢查方法治療師將手放于患者下頦下方，手指張開(kāi)，示指輕放于下頜骨下方的前部，中指放在舌骨，環(huán)指放于甲狀軟骨的上緣，小指放于甲狀軟骨下緣，囑患者吞咽時(shí)，環(huán)指的甲狀軟骨上緣能否接觸到中指來(lái)判斷喉上抬的能力。正常吞咽時(shí)，甲狀軟骨能碰及中指（2cm）。聲音嘶啞:有漏氣及聲帶不規(guī)律的振動(dòng)，音量、音調(diào)下降，柔和性減弱濕性發(fā)音困難:斷續(xù)的、嘶啞的、發(fā)音過(guò)弱發(fā)音過(guò)弱:有呼吸音、強(qiáng)度低、周期性出現(xiàn)發(fā)音時(shí)耳語(yǔ)失音:持續(xù)性耳語(yǔ)樣聲音鼻音過(guò)重:口爆破音減少，氣流從鼻噴出客觀評(píng)估（三）體檢

主要包括：全身檢查、呼吸道情況檢查（呼吸狀態(tài)、氣管套管檢查、插管狀態(tài)等）攝食-吞咽過(guò)程評(píng)估先行期（對(duì)食物的認(rèn)識(shí)）：意識(shí)狀態(tài)、腦高級(jí)功能障礙（注意力、語(yǔ)言、知覺(jué)、記憶、運(yùn)用、情感、智力）、食欲。準(zhǔn)備期（進(jìn)食和咀嚼/食塊形成）：牙齒狀態(tài)、口部開(kāi)合、口唇閉鎖、食物從口中灑落、舌部運(yùn)動(dòng)（前后、上下、左右）、下頜（上下、旋轉(zhuǎn)）、咀嚼運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食方式、有無(wú)流涎變化?？谇黄冢嚎谇粌?nèi)知覺(jué)、味覺(jué)、吞送（量、方式、所需時(shí)間）、口腔內(nèi)殘留。咽部期：喉部運(yùn)動(dòng)、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化（開(kāi)鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶?。郝晭喜坑型僖旱葰埩簦?、痰量有無(wú)增加。食管期：胸口憋悶、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。吞咽障礙儀器檢查錄像吞咽造影內(nèi)窺鏡（電視）超聲波吞咽壓檢查體表肌電……

三、康復(fù)措施

基本康復(fù)目標(biāo)：避免食物誤入肺部做到經(jīng)口進(jìn)食，或者盡量減少非經(jīng)口途徑的營(yíng)養(yǎng)供給。改善病人對(duì)不同性狀食物的吞咽能力。（一）基礎(chǔ)訓(xùn)練（二）攝食訓(xùn)練（三）輔助訓(xùn)練技術(shù)（四）中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理（一）基礎(chǔ)訓(xùn)練

直接治療：利用食物進(jìn)行吞咽訓(xùn)練間接治療：沒(méi)有利用食物的吞咽訓(xùn)練直接訓(xùn)練適應(yīng)對(duì)象：不受刺激也處于清醒的意識(shí)狀態(tài)，全身狀態(tài)穩(wěn)定，能產(chǎn)生吞咽反射，少量誤咽能通過(guò)隨意咳嗽咳出。安全管理：注意有無(wú)誤咽和肺炎，觀察痰、咳嗽、嘶啞、呼吸等變化。1、食物形態(tài)適宜吞咽障礙患者的食物：

易于口腔內(nèi)移送和吞咽，不易誤咽，柔軟、密度及形狀均一，有適當(dāng)粘度、不易松散，通過(guò)口腔和咽部時(shí)容易變形，不易粘在粘膜上。危險(xiǎn)、難以吞咽的食物：

干硬、難嚼或容易粘在粘膜上的食物，難以形成食塊，不易移送，難以吞食。太滑溜的食物有窒息危險(xiǎn)。不同形狀混合的食物不僅難以形成食塊，液體部分還會(huì)先流入咽部，極易導(dǎo)致誤咽的危險(xiǎn)。食物形態(tài)的調(diào)整：固體、液體2、攝食訓(xùn)練1．體位一般讓患者取軀干30°，半坐臥位，頭部前屈的姿勢(shì)。這種體位可以防止食物從口中漏出，有利于食塊向舌根運(yùn)送，還可以減少向鼻腔逆流及誤咽的危險(xiǎn)。實(shí)際操作中應(yīng)因人而異。2．食物的性狀一般選擇密度均勻，膠凍樣，易于通過(guò)咽及食道且不易發(fā)生誤咽的食物。3．?dāng)z食一口量即最適于吞咽的每次入口量。一般先以少量試之(3－4m1），然后酌情增加。4．培養(yǎng)良好的進(jìn)食習(xí)慣養(yǎng)成定時(shí)、定量的飲食習(xí)慣。3、輔助吞咽和減少食物殘留的代償動(dòng)作

1）空吞咽：每次吞咽食物后，再反復(fù)做幾次空吞咽，使滯留的食物全部咽下，然后再進(jìn)食；2）交替吞咽：讓患者交替吞咽固體食物和流食，或每次吞咽后飲少許水（1～2ml），這樣既有利于激發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到去除咽部滯留食物的目的；3）點(diǎn)頭樣吞咽：頸部后仰時(shí)會(huì)厭谷變窄，可擠出滯留食物，隨后低頭并做吞咽動(dòng)作，反復(fù)數(shù)次，可清除并咽下滯留的食物。4）側(cè)方吞咽：又稱為轉(zhuǎn)頭吞咽，主要用于去除梨狀隱窩內(nèi)殘留的食物。以頦部的指向作為頭部轉(zhuǎn)動(dòng)的方向。單側(cè)受損導(dǎo)致單側(cè)梨狀隱窩內(nèi)殘留的食物時(shí)，當(dāng)頭部向受損側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)并做點(diǎn)頭樣吞咽動(dòng)作的時(shí)候，同側(cè)梨狀隱窩受到擠壓，而對(duì)側(cè)喉部空間相對(duì)變大，利于食物從對(duì)側(cè)通過(guò)；同時(shí)，同側(cè)的受損聲帶也受到壓力而向中線部位移動(dòng)，有利于氣道閉合。雙側(cè)受損時(shí)，通過(guò)反復(fù)的左右轉(zhuǎn)動(dòng)頭部進(jìn)行側(cè)方吞咽，可去除并咽下滯留于兩側(cè)梨狀隱窩的食物。5）傾斜吞咽：主要是指向健側(cè)傾斜頭部并吞咽的動(dòng)作，有利于食團(tuán)隨重力進(jìn)入口腔和咽部的健側(cè)，適用于單側(cè)舌部功能障礙和單側(cè)咽部功能障礙。6）屈頸縮下頜吞咽：讓患者做屈頸同時(shí)頭部后縮的動(dòng)作，即通常所做的擠出雙下巴的動(dòng)作。這個(gè)動(dòng)作縮短了舌根部與咽后壁的距離，也就增加了咽部期向下推擠食物的力量。同時(shí)，該動(dòng)作還使氣道更為狹窄，并且增加會(huì)厭部的空間，使食物可以在會(huì)咽部停留更長(zhǎng)的時(shí)間，有利于吞咽反射遲緩的患者產(chǎn)生充分的吞咽，從而減少食物侵入氣道的可能性